26
Vol. 10/Nr 3(37)/2016: 26-28
26
FARMAKOLOGIA W PRAKTYCE KARDIOLOGICZNEJ
Pacjentka z nadciśnieniem tętniczym,
napadowym migotaniem przedsionków
i cukrzycą typu 2, po udarze mózgu
i z krwiakiem przymózgowym
Patient with hypertension, paroxysmal atrial fibrillation, type 2 diabetes mellitus, cerebral
stroke and cerebrovascular hematoma
dr n. med. Wiesława Karwowska-Polecka
Specjalistyczna praktyka lekarska w Białymstoku
Pracę otrzymano: 3.11.2016 Zaakceptowano do druku: 14.12.2016 “Copyright by Medical Education”
ANALIZA PRZYPADKU
77-letnia pacjentka z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2 i napadowym migotaniem przedsionków. Przez kilka lat stosowano peryndopryl, jednak z uwagi na nie-wyrównanie ciśnienia tętniczego – dołączono indapamid, z powodzeniem zastosowano preparat złożony. Z uwa-gi na kilkuletnie występowanie nawracających napadów migotania przedsionków włączono bisoprolol (2,5 mg) i w czasie napadu migotania – propafenon (300 mg), co przed 2 laty zmieniono na przewlekłą terapię amioda-ronem. Z powodu cukrzycy typu 2 chora przyjmowała gliklazyd 60 mg, a z powodu migotania przedsionków – acenokumarol. Rok wcześniej czuła się źle, nierzadko na-wracały dłuższe napady migotania; była osłabiona, często występowała biegunka. Ciśnienie tętnicze wynosiło ok. 130/70 mmHg. W czasie tej samej terapii hipotensyjnej kobieta obserwowała obniżenie ciśnienia rozkurczowego. W tym czasie w hipoglikemii (stężenie glukozy 60 mg%) doszło do zasłabnięcia bez utraty przytomności, z upad-kiem i urazem głowy. Nastąpiło pogorszenie, chora wy-miotowała i odczuwała silne bóle głowy. W tomografii komputerowej stwierdzono krwiak przymózgowy nad lewą półkulą; w lewej okolicy czołowej ognisko hipodensji o charakterze naczyniopochodnym – poudarowym; INR 5,8. Na oddziale neurologicznym zmodyfikowano
farma-koterapię, w nadciśnieniu tętniczym kontynuowano tera-pię lekiem złożonym peryndopryl + indapamid. Ciśnienie tętnicze wynosiło do 110/70 mmHg. Po częściowej re-sorpcji krwiaka pacjentkę wypisano z zaleceniem konty-nuowania dotychczasowej terapii nadciśnienia tętniczego, przeciwarytmicznej i cukrzycy typu 2.
Wizyta 1.
Chora zgłosiła się miesiąc od wypisu z oddziału neurolo-gicznego z powodu utrzymywania się złego samopoczu-cia, osłabienia, niepokoju, chudnięcia. Ciśnienie tętnicze wynosiło 100/70–110/60 mmHg, tętno – 55–110/min. W badaniu stwierdzono: ciśnienie tętnicze 115/65 mmHg; tętno 99/min, niemiarowe; cichy szmer skurczowy na ko-niuszku serca; powiększoną tarczycę, obrzęki na podu-dziach, wzmożoną potliwość. Zaobserwowano podwyż-szenie stężeń fT i fT przy obniżonym TSH; USG wykazało powiększenie tarczycy, niehomogenność, obniżoną ech-ogeniczność i zachowane unaczynienie. W ECHO serca stwierdzono: wymiary jam prawidłowe, przerost ścian lewej komory do 13 mm, umiarkowaną niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej, prawidłową funkcję skur-czową komór, łagodnie upośledzoną rozkurskur-czową lewej komory. Odstawiono amiodaron i bisoprolol, a włączono tiamazol (45 mg/24 h), metoprolol (100 mg/24 h) i leki
27
Vol. 10/Nr 3(37)/2016: 26-28
W. Karwowska-Polecka Pacjentka z nadciśnieniem tętniczym, napadowym migotaniem przedsionków i cukrzycą typu 2, po udarze mózgu i z krwiakiem...
StReSZcZeNIe
Leczenie nadciśnienia u osób cierpiących na inne dolegliwości stanowi problem ze względu na liczne interakcje. W opisanym przypadku pacjentka z napadowym migotaniem przedsionków i cukrzycą typu 2, po udarze mózgu i z krwiakiem wymagała terapii złożonej ze względu na wysokość ciśnienia. Zastosowanie peryndoprylu z indapa-midem uregulowało ciśnienie tętnicze i pozwoliło na zmniejszenie ryzyka kolejnego udaru, powikłań naczyniowych i wystąpienia lub nasilenia nefropatii.
Słowa kluczowe: peryndopryl, indapamid, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, udar mózgu, urazy głowy, nad-czynność tarczycy
AbStRAct
Antihypertensive treatment in patients with comorbidities is problematic due to the numerous interactions. The pa-per discusses the case of a patient with paroxysmal atrial fibrillation and type 2 diabetes, with a history of cerebral stroke and hematoma. Due to the elevated blood pressure, the patient required combined treatment. The use of per-indopril plus indapamide helped regulate her arterial blood pressure, and reduced the risk of another stroke, vascular complications and nephropathy.
Key words: perindopril, indapamide, arterial hypertension, type 2 diabetes, cerebral stroke, head trauma, hyper-thyroidism
Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
ADReS DO KOReSPONDeNcJI
dr n. med. Wiesława Karwowska-Polecka Specjalistyczna praktyka lekarska 15-003 Białystok, ul. Sienkiewicza 79a/103 e-mail: janu.klin@wp.pl
uspokajające (benzodiazepiny); w terapii hipotensyjnej zmieniono lek na peryndopryl, utrzymano zaś gliklazyd i enoksaparynę 40 mg s.c.
Wizyta 2.
Po 2 miesiącach nastąpiła poprawa samopoczucia i zmniejszyła się męczliwość, ustąpiły obrzęki kończyn dolnych, stężenia fT i fT się znormalizowały, stężenie TSH obniżyło. Endokrynolog zmniejszył dawkę tiamazo-lu i podwoił dawkę peryndoprytiamazo-lu z uwagi na nadciśnienie tętnicze (140/90 mmHg), objawiające się nawracającymi bólami głowy. W kontrolnej tomografii stwierdzono re-sorpcję krwiaka i utrzymywanie się ogniska hipodensji. Neurolog ponownie włączył leczenie przeciwkrzepliwe. Mimo to bóle głowy stresowały chorą, interpretowała je jako problem neurologiczny. Z tego powodu zmodyfiko-wano terapię nadciśnienia, włączając ponownie lek zło-żony – peryndopryl z indapamidem, i przeciwkrzepliwy – rywaroksaban (15 mg), kontynuowano metoprolol i gli-klazyd. Utrzymywało się migotanie przedsionków (prze-trwałe), jednak było ono dobrze tolerowane.
Wizyta 3.
Po miesiącu chora zgłosiła dobre samopoczucie i brak bólu, ciśnienie było wyrównane – 120/75–80 mmHg, a stężenie hormonów tarczycy – w normie (utrzyma-no tiamazol 5 mg). Migotanie samoistnie przechodziło
w rytm zatokowy, stężenie glukozy się znormalizowało. Utrzymano zalecenia ze wskazaniem przyjmowania do-raźnie propafenonu w napadzie migotania przedsionków. WNIOSKI
Zgodnie z wynikami badania PROGRESS indapamid ma rekomendację jako pierwszy wybór po udarze nie-dokrwiennym. Natomiast na podstawie wyników bada-nia ADVANCE inhibitory konwertazy angiotensyny są pierwszym wyborem w nadciśnieniu tętniczym i cukrzy-cy. Ich połączenie w leku złożonym reguluje ciśnienie tęt-nicze nawet w tak skomplikowanych przypadkach jak opi-sany i dodatkowo redukuje ryzyko kolejnego udaru, powi-kłań naczyniowych i wystąpienia lub nasilenia nefropatii.
28
Vol. 10/Nr 3(37)/2016: 26-28
W. Karwowska-Polecka
Pacjentka z nadciśnieniem tętniczym, napadowym migotaniem przedsionków i cukrzycą typu 2, po udarze mózgu i z krwiakiem...
Piśmiennictwo:
1. ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in pa-tients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-840.
2. PROGRESS Collaborative Group: Randomized trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-1041.
