Fałszywie dodatni wynik troponiny i
u kobiety w ciąży. opis przypadku
False positive cardiac troponin I in pregnant woman. A case report
lek. Małgorzata Waszkiewicz, lek. Izabela Nawrocka,
dr n. med. Anna Kaczyńska, dr n. med. Piotr Abramczyk
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong
Opis przypadku
30-letnia kobieta w 24. tygodniu pierwszej ciąży o
pra-widłowym przebiegu, nielecząca się dotychczas
z powo-du chorób przewlekłych, z wywiadami palenia tytoniu,
została przyjęta do szpitala z powodu utrzymującego się
od ok. 1,5 h uczucia kołatania serca z towarzyszącymi
za-wrotami głowy i niespecyficznymi bólami w klatce
pier-siowej. Podobne dolegliwości występowały u pacjentki od
kilku lat – średnio 2 razy w roku, ustępowały samoistnie,
zwykle w ciągu kilkudziesięciu minut. W badaniu
przed-miotowym przy przyjęciu do szpitala: ciśnienie tętnicze
130/80 mmHg, czynność serca ok. 210/min, SatO2 (FiO2
0,21) 97%. W badaniu elektrokardiograficznym
stwier-dzono częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi
zespoła-mi QRS z czynnością zespołów komorowych 215/zespoła-min.
W badaniach laboratoryjnych – stężenie hemoglobiny
Tabela 1. Wyniki badań laboratoryjnych.
data/
godzina
stężenie Tni [ng/ml]
(wartości
referen-cyjne: 0,000–0,056)
Ck – kinaza kreatynowa
[u/l] (wartości referen-
cyjne: 26–192)
Ck-MB – aktywność
Ck-MB – masa [ng/ml]
(wartości referen-
cyjne: 0,0–3,6)
Mioglobina [ng/ml]
(wartości
referen-cyjne: 10–92)
07.09/
05.58
1,542
–
–
–
–
07.09/
14.52
1,780
–
–
–
–
08.09/
06.05
1,580
–
–
–
–
09.09/
05.58
1,660
–
–
–
–
09.09/
12.51
1,854
26
Wynik niemiarodajny
– interferencja
enzy-mów niespecyficznych
0,0
12
14.09/
12.41
0,369
31
Wynik niemiarodajny
– interferencja
enzy-mów niespecyficznych
Vol. 9/Nr 1(31)/2015
25
11,9 g/dl, potas 4,64 mmol/l, magnez 0,81 mmol/l,
kre-atynina 0,54 mg/dl. Chorej podano 6 mg adenozyny bez
efektu, następnie stosowano dożylnie metoprolol
w daw-ce 2,5 mg, po czym ponownie zastosowano 6 mg
adeno-zyny, uzyskując powrót rytmu zatokowego. Po ok. 10 h
od wystąpienia napadu częstoskurczu oznaczono stężenie
troponiny I (cTnI) w surowicy, które wynosiło 1,542 ng/
ml (wartości prawidłowe: 0–0,056 ng/ml); w kolejnych
badaniach wykonywanych w odstępach kilku-,
a następ-nie kilkunastogodzinnych a następ-nie obserwowano
dynami-ki wartości stężeń cTnI, maksymalna wartość wynosiła
1,854 ng/ml.
W spoczynkowym badaniu elektrokardiograficznym,
wy-konanym po ustąpieniu częstoskurczu, nie stwierdzono
cech niedokrwienia ani zaburzeń przewodnictwa.
W ba-daniu echokardiograficznym nie uwidoczniono
zabu-rzeń kurczliwości miokardium, cech przeciążenia prawej
komory, istotnych zmian strukturalnych ani obecności
płynu w worku osierdziowym. Rozpoczęto leczenie
me-toprololem o przedłużonym uwalnianiu, nie
obserwowa-no nawrotu dolegliwości. Pacjentkę wypisaobserwowa-no do domu.
W kontrolnym oznaczeniu, wykonanym ambulatoryjnie
(badanie w tym samym laboratorium, przy użyciu
jed-nakowych odczynników laboratoryjnych) po 5 dniach
od wypisu pacjentki ze szpitala, stwierdzono
utrzymy-wanie się podwyższonego stężenia cTnI – 0,369 ng/ml.
Aktywność całkowita kinazy kreatynowej (CK) oraz
stę-żenie izoenzymu sercowego kinazy kreatynowej (CK-MB
masa) były prawidłowe. Jednocześnie oznaczono
aktyw-ność izoenzymu sercowego kinazy kreatynowej (CK
-MB-aktywność), co dało wynik niemiarodajny z uwagi
na interferencję izoenzymów niespecyficznych. Wynik
oznaczenia cTnI uznano za fałszywie dodatni, związany
najprawdopodobniej z obecnością przeciwciał
wchodzą-cych w interferencję z odczynnikiem laboratoryjnym.
kOMenTarz
Oznaczenie stężenia troponin sercowych (cTn) w
su-rowicy jest czułym i specyficznym wskaźnikiem
uszko-dzenia miokardium, wynikającego z jego niedotlenienia
wtórnego do niedokrwienia (jak w zawale serca, w tachy-
i bradyarytmiach, niewydolności serca), lub uszkodzenia
niezwiązanego z niedotlenieniem (jak m.in. w zapaleniu
mięśnia sercowego czy stłuczeniu serca).
Podwyższo-ne stężenie troponin sercowych obserwuje się również
Zapis EKG wykonany w izbie przyjęć był bardzo złej jakości. Ponadto
błędnie podłączono elektrody na kończynach, co uniemożliwiło analizę
odprowadzeń I, III, aVR, aVL i aVF. Oceniając odprowadzenia
przedserco-we (ryc. 1a), stwierdzono miarowy częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS
o częstości 200/min. W odprowadzeniu V1, a także – nieco mniej
wyraź-nie – w V6, za zespołem QRS w obrębie odcinka ST, stwierdzono obecność
załamka P’ (ryc. 1b). Odstęp RP’ wynosił 100–110 ms. Przemawiało to za
rozpoznaniem częstoskurczu nawrotnego przedsionkowo-komorowego
ortodromowego. Ponadto widoczna była naprzemienność elektryczna
zespołów QRS. Jest ona bardzo charakterystyczna dla częstoskurczu
na-wrotnego przedsionkowo-komorowego, gdy jego częstość przekracza
220/min. Przy wolniejszych częstoskurczach traci jednak swoje znaczenie
patognomoniczne. Ponadto stwierdzono poziome obniżenie odcinka ST
w odprowadzeniach V4–V6 i obecność małej, dodatniej fali U, zlewającej
się z załamkiem T w odprowadzeniach V1 i V2 (ryc. 1c).
rycina 1. Częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy
ortodromowy.
a
b
c
M. Waszkiewicz, I. Nawrocka, A. Kaczyńska, P. Abramczyk
Fałszywie dodatni wynik troponiny I u kobiety w ciąży. Opis przypadku
rycina 2. Powrót rytmu zatokowego.
Po podaniu adenozyny i metoprololu uzyskano
po-wrót rytmu zatokowego o częstości 100/min (ryc. 2a).
Odstęp PR wynosił 140 ms (ryc. 2b). Szerokość
zespo-łów QRS była prawidłowa, ale w odprowadzeniu III
obserwowano przemijające, niespecyficzne
zabu-rzenia przewodzenia śródkomorowego. W zapisie
obecny był 1 zespół QRS o nieprawidłowej morfologii
(ryc. 2c). Był on poprzedzony załamkiem P rytmu
za-tokowego. Odstęp PR był skrócony (80 ms), a zespół
QRS – poszerzony (130 ms) z wtórnymi zmianami
ST-T (ryc. 2d). Pobudzenie to nie zmieniło kroku rytmu
zatokowego (ryc. 2e). Mogło być ono zsumowanym
pobudzeniem komorowym, ale wobec niedawno
przebytego napadu częstoskurczu nawrotnego
na-leży je także różnicować z intermitującym zespołem
preekscytacji. Pacjentka otrzymała leczenie
β-ad-renolitykiem i w kolejnych zapisach utrzymywał się
rytm zatokowy początkowo 70/min, a następnie 60/
min, z wyraźną falą U w odprowadzeniach
przedser-cowych, wraz ze zwalnianiem się rytmu coraz bardziej
oddaloną od załamka T.
a
b
c
d
e
w wielu innych stanach klinicznych, takich jak:
zatoro-wość płucna, niewydolność nerek, niewydolność
odde-chowa, sepsa czy znacznego stopnia wysiłek fizyczny [1].
Uważa się, że stężenie sercowej troponiny I w ciąży
o pra-widłowym przebiegu nie jest podwyższone, a co za tym
idzie – oznaczenie to jest wykorzystywane w diagnostyce
ostrych zespołów wieńcowych u ciężarnych [2, 3].
Pod-wyższone stężenie cTnI w surowicy obserwowano
u ko-biet ze stanem przedrzucawkowym oraz nadciśnieniem
tętniczym indukowanym ciążą [4].
Jedną z najczęstszych przyczyn fałszywie dodatnich
wy-ników oznaczeń cTn, opartych na metodach
immunolo-gicznych, może być obecność przeciwciał – heterofilnych
[5] lub antyzwierzęcych. Przeciwciała heterofilne są
endo-gennymi ludzkimi przeciwciałami o niskim
powinowac-twie do antygenów zwierzęcych bądź autoantygenów,
po-siadającymi zdolność do wiązania z immunoglobulinami
obcymi gatunkowo, w tym z przeciwciałami stosowanymi
jako reagenty w testach immunoenzymatycznych.
W od-różnieniu od przeciwciał heterofilnych, wysokim
powino-wactwem do antygenów zwierzęcych charakteryzują się
ludzkie przeciwciała antyzwierzęce, w tym przeciwciała
antymysie (HAMA). Układ odpornościowy wytwarza je
m.in. w odpowiedzi na wcześniejszy kontakt
z immuno-globulinami zwierzęcymi (np. immunoterapia
nowotwo-rów), przetoczenia krwi, szczepienia ochronne czy
ekspo-zycję (np. zawodową) na antygeny zwierzęce [6].
Metodyka większości testów laboratoryjnych służących
oznaczeniom stężeń cTn opiera się na tzw. metodzie
kanapkowej, w której dwa różne przeciwciała łączą
się z różnymi epitopami tej samej substancji. Pierwsze
przeciwciało unieruchamia cząsteczkę, a drugie
umoż-liwia jej detekcję, generując mierzalny sygnał. Obecność
Vol. 9/Nr 1(31)/2015
27
przeciwciał heterofilnych czy też przeciwciał
antyzwie-rzęcych i ich wiązanie z którymś z przeciwciał
wykorzy-stywanych w metodzie badawczej będzie prowadzić do
uzyskania fałszywie dodatniego wyniku oznaczenia,
po-mimo nieobecności substancji – w tym przypadku cTn
– w badanej próbce.
Ocenia się, że przeciwciała heterofilne odpowiadają za
fałszywie dodatni wynik oznaczeń troponin sercowych
u jednej na 2000 badanych osób [7].
Tabela 2. Możliwe przyczyny fałszywie dodatnich wyników
onaczenia cTn [5, 8, 9].
– przeciwciała heterofilne
– ludzkie przeciwciała antymysie (HAMA)
– autoprzeciwciała
– czynnik reumatoidalny [10]
– hemoliza
– agregaty fibryny
– interferencja z substancjami endogennymi (bilirubina,
hemo-globina, lipidy)
– wysoka aktywność fosfatazy alkalicznej.
W jednej z analiz wyników pacjentów, u których
ozna-czano stężenie cTnI z powodu podejrzenia zawału mięś-
nia sercowego, wykazano, iż podwyższone stężenie cTnI
w 5,5% przypadków było spowodowane obecnością
prze-ciwciał heterofilnych, zaś odsetek ten wynosił 14% wśród
rycina 3. Schemat obrazujący możliwy wpływ endogennych
przeciwciał obecnych w próbce na wynik oznaczenia.
pacjentów z podwyższonym stężeniem cTnI i jednocześ-
nie prawidłową aktywnością kinazy kreatynowej [11].
Brak dowodów na to, aby u kobiet ciężarnych częściej
niż w populacji ogólnej należało się spodziewać
fałszy-wie dodatnich wyników oznaczenia cTn wynikających
z obecności przeciwciał heterofilnych. W jednym
z ba-dań populacyjnych przeprowadzonych wiele lat temu,
w których surowice 2829 uczestników testowano
w kie-runku obecności przeciwciał heterofilnych, przeciwciała
te stwierdzono w 9,8% próbek surowic pobranych od
ko-biet i w 12,4% próbek uzyskanych od mężczyzn.
U męż-czyzn częstość ich występowania wzrastała wraz
z wie-kiem, u kobiet zaś nie stwierdzano takiej zależności.
Czę-ściej niż w populacji ogólnej przeciwciała te występowały
jednak u wieloródek i osób poddawanych w przeszłości
transfuzjom krwi [12].
Niewłaściwie zinterpretowany nieprawidłowy wynik
oznaczenia cTn u kobiety ciężarnej niesie ryzyko
nara-żenia na zbędną diagnostykę nie tylko samej kobiety, ale
także płodu. Fakt potencjalnej ekspozycji zwłaszcza na
promieniowanie rentgenowskie jest silnym argumentem
za tym, aby w przypadku podwyższonego wyniku cTn
brać pod uwagę możliwość wyniku fałszywie dodatniego,
mogącego mieć związek z obecnością przeciwciał
hete-rofilnych. Zgłoszenie do laboratorium diagnostycznego
braku korelacji obrazu klinicznego z wynikiem badania
daje możliwość wykluczenia obecności przeciwciał
he-terofilnych jako jednej z częstszych przyczyn wyniku
fał-szywie dodatniego. W takim przypadku warto wykonać
oznaczenie cTnI w innym laboratorium (przy użyciu
in-nych odczynników) bądź oznaczenie z użyciem
odczyn-ników blokujących przeciwciała heterofilne.
adres dO kOrespOndenCJi
dr n. med. piotr abramczyk
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego
i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a
e-mail: piotr.abramczyk@wum.edu.pl
M. Waszkiewicz, I. Nawrocka, A. Kaczyńska, P. Abramczyk
Fałszywie dodatni wynik troponiny I u kobiety w ciąży. Opis przypadku
Vol. 9/Nr 1(31)/2015
sTreszCzenie
30-letnia kobieta w 24. tygodniu ciąży została przyjęta do szpitala z powodu uczucia kołatania serca. Nie
stwier-dzono objawów świadczących o rzucawce. Rozpoznano częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami QRS. Po
zastosowaniu leczenia antyarytmicznego uzyskano ustąpienie dolegliwości i powrót rytmu zatokowego, jednak
w badaniach laboratoryjnych stwierdzono utrzymujące się podwyższone stężenie troponiny I (cTnI), o wartościach
1,5–1,8 ng/ml (wartości referencyjne: 0,000–0,056 ng/ml), przy prawidłowym wyniku kinazy kreatynowej
i izoen-zymu sercowego kinazy kreatynowej (CK-MB) oraz niemiarodajnym wyniku CK-MB-aktywności. Po wykluczeniu
stanów chorobowych mogących odpowiadać za nieprawidłowy wynik oznaczenia wysunięto podejrzenie wyniku
fałszywie dodatniego, prawdopodobnie związanego z obecnością przeciwciał heterofilnych, interferujących
z od-czynnikami laboratoryjnymi metody oznaczenia stężenia cTnI. Niewłaściwa interpretacja nieprawidłowego wyniku
cTnI u kobiety ciężarnej niesie ryzyko narażenia na powikłania wskutek zbędnej diagnostyki, w tym inwazyjnej, nie
tylko dla samej kobiety, ale także dla płodu.
słowa kluczowe:
troponina, fałszywie dodatni wynik troponiny, ciąża, przeciwciała heterofilne
aBsTraCT
A 30-year-old woman in the 24th week of pregnancy was admitted to the hospital because of palpitations. There
was no symptoms or signs for eclampsia. She was diagnosed with supraventricular narrow QRS-complex
tachycar-dia. After antiarrhythmic treatment, resolution of symptoms and sinus rhythm restoration were achieved, but serum
cardiac troponin I (cTnI) concentration was repeatedly elevated, with the values range 1.5–1.8 ng/ml (the reference
range: 0.000–0.056 ng/ml), normal values of creatine kinase and heart type creatine kinase isoenzyme (CK-MB), as
well as nondiagnostic result of CK-MB activity. After exclusion of states that might have been responsible for
myo-cardial injury, the elevation of cTnI was regarded as false positive and probably associated with the presence of
heterophile antibodies, interfering with immunoassays. This case focuses attention on the importance of elevated
cTnI interpretation, particularly during pregnancy, because of the risk of side effects of the unnecessary diagnostic,
especially invasive procedures, to the mother and the fetus.
key words:
cardiac troponin, false positive troponin, pregnancy, heterophilic antybiodies
piśmiennictwo:
1. Jeremias A., Gibson C.M.: Narrative review: alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded. Ann. Intern. Med. 2005; 142(9): 786-791.
2. Pacheco L.D., Saade G.R., Hankins G.D.: Acute myocardial infarction during pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 2014; 57(4): 835-843. 3. Janion M., Sielski J., Janion-Sadowska A.: Myocardial infarction in pregnant woman – case reports. Int. J. Cardiol. 2007; 121: 207-209. 4. Fleming S.M., O’ Gorman T., Finn J. et al.: Cardiac troponin I in pre-eclampsia and gestational hypertension. BJOG 2000; 107(11): 1417-1420. 5. Vafaie M., Biener M., Mueller M. et al.: Analytical false or true positive elevations of high sensitivity cardiac troponin: a systematic approach. Heart
2012; 100: 508-514.
6. Levinson S.S., Miller J.J.: Towards a better understanding of heterophile (and the like) antibody interference with modern immunoassays. Clin. Chem. 2005; 51: 208-210.
7. Petrie C.J., Weir R.A.P., Reid A. et al.: A cautionary tale – false positive troponin I in pregnancy. QJ Med. 2011; 104: 439-440.
8. Lippi G., Aloe R., Meschi T. et al.: Interference from heterophilic antibodies in troponin testing. Case report and systematic review of the literature. Clinica Chimica Acta 2013: 79-84.
9. Bjerner J., Børmer O.P., Nustad K.: The war on heterophilic antibody interference. Clin. Chem. 2005; 51(1): 9-11.
10. Krahn J., Parry D.M., Leroux M. et al.: High percentage of false positive cardiac troponin I results in patients with rheumatoid factor. Clin. Biochem. 1999; 32: 477-480.
11. Fleming S.M., O’Byrne L., Finn J. et al.: False-positive cardiac troponin I in a routine clinical population. Am. J. Cardiol. 2002; 89: 1212-1215. 12. Hawkins B.R., Saueracker G.C., Dawkins R.L. et al.: Population study of heterophile antibodies (Abstract). Vox Sang. 1980; 39(6): 339-342.
www.apo-zdrowie.pl
Apo-Valsart (walsartanum) Postać farm.: tabletki powlekane; 80 mg, 160 mg. Wskazania: Nadciśnienie tętnicze Leczenie pierwotnego nadciśnienia u dorosłych i nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży w wieku od 6 do 18 lat. Stan po niedawno przebytym zawale
mięśnia sercowego. Leczenie dorosłych pacjentów w stabilnym stanie klinicznym z objawową niewydolnością serca lub bezobjawową niewydolnością skurczową lewej komory po niedawno przebytym (12 h do 10 dni) zawale mięśnia sercowego. Niewydolność serca Leczenie
objawowej niewydolności serca u dorosłych pacjentów, w przypadku kiedy nie można zastosować inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub jako leczenie skojarzone z inhibitorami ACE, jeśli nie można użyć leków blokujących receptory β-adrenergiczne. Dawkowanie:
Stan po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego: U pacjentów w stabilnym stanie klinicznym leczenie może być rozpoczęte już po 12 h od rozpoznania zawału mięśnia sercowego. Po zastosowaniu dawki początkowej 20 mg dwa razy na dobę, przez następnych kilka
tyg. należy stopniowo zwiększać dawkę walsartanu do 40 mg, 80 mg i 160 mg, dwa razy na dobę. Maks. dawką docelową jest 160 mg podawane dwa razy na dobę. Zwykle zaleca się, aby po rozpoczęciu leczenia pacjenci przez 2 tyg. otrzymywali dawkę 80 mg dwa razy na dobę, a maksymalną dawkę docelową 160 mg podawaną dwa razy na dobę należy wprowadzić w ciągu 3 miesięcy, w zależności od tolerancji produktu leczniczego przez pacjenta. Jeśli wystąpi objawowe niedociśnienie tętnicze lub zaburzenie czynności nerek, należy rozwa-żyć zmniejszenie dawki. Niewydolność serca: Zalecana dawka początkowa to 40 mg dwa razy na dobę. Zwiększanie dawki kolejno do 80 mg i 160 mg podawanych dwa razy na dobę powinno być przeprowadzane w odstępach co najmniej dwutygodniowych, do uzyskania największej dawki tolerowanej przez pacjenta. W przypadku jednoczesnego stosowania leku moczopędnego należy rozważyć zmniejszenie jego dawki. Maksymalna dawka dobowa zastosowana w badaniach klinicznych wynosiła 320 mg walsartanu w dawkach podzielonych.
Nadciśnienie tętnicze: Zalecana dawka początkowa produktu leczniczego Apo-Valsart to 80 mg raz na dobę. Działanie przeciwnadciśnieniowe jest wyraźnie zauważalne w ciągu 2 tygodni, a maksymalne działanie w ciągu 4 tygodni. W przypadku niektórych pacjentów,
u których nie uzyska się odpowiedniej kontroli ciśnienia tętniczego, dawkę można zwiększyć do 160 mg, a maksymalnie do 320 mg. Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży: Dzieci i młodzież w wieku od 6 do 18 lat: Dawka początkowa wynosi 40 mg raz na dobę w przypadku dzieci o masie ciała mniejszej niż 35 kg oraz 80 mg raz na dobę w przypadku dzieci o masie ciała 35 kg lub większej. Dawkę produktu leczniczego należy dostosować w zależności od uzyskanego działania przeciwnadciśnieniowego. Maksymalne dawki produktu leczniczego oceniane w badaniach klinicznych: ≥18 kg do <35 kg 80 mg; ≥35 kg do <80 kg 160 mg; ≥80 kg do ≤160 kg 320 mg. Dawki większe od wymienionych nie były oceniane w badaniach klinicznych i z tego względu nie są zalecane. Należy ściśle kontrolować czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy. Sposób podania: Produkt leczniczy Apo-Valsart może być przyjmowany niezależnie od posiłków i powinien być przyjmowany wraz z wodą. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, marskość żółciowa wątroby i cholestaza. Drugi i trzeci trymestr ciąży. Jednoczesne stosowanie leków z grupy antagonistów receptora angiotensyny (włącznie z walsartanem) lub leków z grupy ACE inhibitorów oraz aliskirenu u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek (GFR<60 mL/min/1,73 m2). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: Hiperkaliemia: Produkt leczniczy nie jest zalecany w przypadku jednoczesnego stosowania suplementów potasu, leków moczopędnych oszczędzających potas,
zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych produktów leczniczych, które mogą powodować zwiększenie stężenia potasu (heparyna itp.). Należy zapewnić odpowiednią kontrolę stężenia potasu. Zaburzenia czynności nerek: Ponieważ jak dotąd brak doświad-czeń dotyczących bezpiedoświad-czeństwa stosowania produktu leczniczego u pacjentów z klirensem kreatyniny <10 ml/min i pacjentów dializowanych, dlatego należy zachować ostrożność stosując walsartan w tej grupie. Nie ma konieczności dostosowania dawki u dorosłych pa-cjentów z klirensem kreatyniny >10 ml/min. Jednoczesne stosowanie leków z grupy antagonistów receptora angiotensyny (włącznie z walsartanem) lub leków z grupy ACE inhibitorów oraz aliskirenu u papa-cjentów z niewydolnością nerek (GFR<60 mL/min/1,73 m2).
Zaburze-nia czynności wątroby: Produkt leczniczy Apo-Valsart należy stosować ostrożnie u pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeZaburze-niami czynności wątroby przebiegającymi bez cholestazy. Pacjenci z niedoborem sodu i (lub) odwodnieni: Na początku leczeZaburze-nia produktem
leczniczym Valsart u pacjentów ze znacznym niedoborem sodu i (lub) odwodnionych, np. z powodu przyjmowania dużych dawek leków moczopędnych, może rzadko wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem leczenia produktem leczniczym Apo--Valsart należy wyrównać niedobór sodu i (lub) objętość krwi krążącej, np. zmniejszając dawkę leku moczopędnego. Zwężenie tętnicy nerkowej: W przypadku pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki bezpieczeństwo stosowania walsartanu nie zostało ustalone. Przeszczep nerek: Dotychczas brak jest doświadczeń w zakresie bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego Apo-Valsart u pacjentów, którym niedawno przeszczepiono nerkę. Hiperaldosteronizm pierwotny: Produktu leczni-czego Apo-Valsart nie należy stosować u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem z uwagi na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna u tych osób. Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu
z lewej komory: Podobnie jak w przypadku innych produktów leczniczych rozszerzających naczynia, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów, u których występuje zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej lub kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem
drogi odpływu z lewej komory (HOCM). Ciąża: W trakcie ciąży nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA). Jeśli dalsze leczenie AIIRA nie jest nieodzowne, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciw-nadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w trakcie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży leczenie AIIRA należy natychmiast przerwać i, jeśli to właściwe, rozpocząć alternatywne leczenie. Stan po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego: Jedno-czesne stosowanie kaptoprylu z walsartanem nie wykazało żadnej dodatkowej korzyści klinicznej, natomiast zwiększyło ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w porównaniu z jednym lub drugim produktem leczniczym stosowanym w monoterapii. Z tego względu jednoczesne stosowanie walsartanu i inhibitora ACE nie jest zalecane. Należy zachować ostrożność na początku leczenia u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Ocena stanu pacjenta po przebytym zawale mięśnia sercowego powinna zawsze zawierać ocenę czynności nerek. Stosowanie produktu leczniczego Apo-Valsart u pacjentów po zawale mięśnia sercowego zwykle powoduje pewne obniżenie ciśnienia tętniczego, ale przerwanie leczenia ze względu na utrzymujące się objawowe niedociśnienie tętnicze nie jest zwykle konieczne, pod warunkiem, że pacjent przestrzega zaleceń dawkowania. Niewydolność serca: U pacjentów z niewydolnością serca jednoczesna terapia inhibitorem ACE, lekiem blokującym receptory β-adrenergiczne i produktem leczniczym Apo-Valsart nie wykazała żadnej klinicznej korzy-ści. Takie leczenie skojarzone wyraźnie zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i z tego powodu nie jest zalecane. Należy zachować ostrożność na początku leczenia u pacjentów z niewydolnością serca. Ocena stanu pacjenta z niewydolnością serca powinna zawsze zawierać ocenę czynności nerek. Stosowanie produktu leczniczego Apo-Valsart u pacjentów z niewydolnością serca zwykle powoduje pewne obniżenie ciśnienia tętniczego, ale przerwanie leczenia ze względu na utrzymujące się objawowe niedociśnienie tętnicze nie jest zwykle konieczne, pod warunkiem, że pacjent przestrzega zaleceń dawkowania. U pacjentów, u których czynność nerek może zależeć od aktywności układu renina-angiotensyna (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca), leczenie inhibitorami konwertazy an-giotensyny związane było z oligurią i (lub) postępującą azotemią oraz, w rzadkich przypadkach, z ostrą niewydolnością nerek i (lub) zgonem. Ponieważ walsartan jest antagonistą receptora anan-giotensyny II, nie można wykluczyć, że stosowanie produktu leczniczego Apo-Valsart może być związane z zaburzeniami czynności nerek. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie: U pacjentów leczonych walsartanem raportowano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni, powodujący obturację dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, ust, gardła i/lub języka; u niektórych z tych pacjentów obrzęk naczynioruchowy wystąpił już wcześniej podczas stosowania innych leków, w tym inhibitorów ACE. Należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego Apo-Valsart u pacjentów, u których wystąpił obrzęk naczynioruchowy i Apo-Valsart nie powinien być ponownie podawany takim pacjentom. Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) U pacjentów raportowano hipotensję, omdlenia, udar, hiperkaliemię i zmiany w funkcjonowaniu nerek (włącznie z niewydolnością nerek), szczególnie w przypadku łączenia produktów leczniczych, które mają wpływ na ten układ. Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania leków z grupy antagonistów receptora angiotensyny (włącznie z walsartanem) z innymi produktami medycznymi blokującymi układ RAAS takimi jak ACE inhitory lub aliskiren. Jednoczesne stosowanie leków z grupy antagonistów receptora angiotensyny (włącznie z walsartanem) lub leków z grupy ACE inhibitorów oraz aliskirenu u pacjentów z cukrzycą lub niewydolnością nerek (GFR<60 mL/min/1,73 m2). Dzieci i młodzież Zaburzenia czynności nerek: Nie badano stosowania produktu leczniczego u dzieci i młodzieży z klirensem kreatyniny <30 ml/min oraz tych, u których stosowana jest dializoterapia, dlatego w tej grupie
pacjentów nie zaleca się stosowania walsartanu. Nie ma konieczności dostosowania dawki u dzieci i młodzieży z klirensem kreatyniny >30 ml/min. Należy ściśle kontrolować czynność nerek oraz stężenie potasu w surowicy podczas leczenia walsartanem. Dotyczy to zwłasz-cza sytuacji, gdy walsartan jest stosowany podzwłasz-czas występowania innych zaburzeń (gorączka, odwodnienie), które mogą wpływać na czynności nerek. Zaburzenia czynności wątroby: podobnie jak u dorosłych pacjentów, produkt leczniczy Apo-Valsart jest przeciwwskazany do stosowania u dzieci i młodzieży z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, żółciową marskością wątroby oraz u pacjentów z cholestazą. Doświadczenie kliniczne z podawaniem produktu leczniczego Apo-Valsart dzieciom i młodzieży z łagodnymi do umiarkowanych za-burzeniami czynności wątroby jest ograniczone. U tych pacjentów dawka walsartanu nie może być większa 80 mg. Działania niepożądane: W kontrolowanych badaniach klinicznych z udziałem dorosłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ogólna częstość występowa-nia działań niepożądanych w grupie leczonej walsartanem była porównywalna z częstością występującą w grupie otrzymującej placebo i odpowiadała jego właściwościom farmakologicznym. Działawystępowa-nia niepożądane zostały sklasyfikowane według częstości ich występowawystępowa-nia w następujący sposób: często (≥1/100 do <1/10), niezbyt często (≥1/1000 do <1/100). Nie dla wszystkich działań niepożądanych zgłoszonych po wprowadzeniu produktu leczniczego do obrotu i w badaniach laboratoryjnych możliwe jest ustalenie częstości ich występo-wania, dlatego wymienione są z określeniem częstości jako „nieznana”. Nadciśnienie tętnicze. Częstość nieznana: Zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zmniejszenie hematokrytu, neutropenia, małopłytkowość. Nadwrażliwość, w tym choroba posurowicza. Zwiększenie stęże-nia potasu w surowicy, hiponatremia. Zapalenie naczyń. Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zwiększenie stężestęże-nia bilirubiny w surowicy. Obrzęk naczynioruchowy, wysypka, świąd. Bóle mięśni. Niewydolność i zaburzestęże-nia czynności nerek, zwiększenie stężestęże-nia kreatyniny w surowicy. Niezbyt często: Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego. Kaszel. Bóle brzucha. Uczucie zmęczenia. Dzieci i młodzież Nadciśnienie tętnicze. Za wyjątkiem pojedynczych zaburzeń żołądka i jelit (takich jak bóle brzucha, nudności, wymioty) oraz zawrotów głowy, nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do rodzaju, częstości i nasilenia działań niepożądanych pomiędzy profilem bezpieczeństwa w populacji pacjentów pediatrycznych w wieku od 6 do 18 lat, a wcześniej zgłaszanym profilem bezpieczeństwa u pacjentów dorosłych. U dzieci i młodzieży ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek częściej obserwowano hiperkaliemię. Stan po zawale mięśnia sercowego i (lub) niewydolność serca (badane wyłącznie u dorosłych pacjentów). Częstość nieznana: Małopłytkowość. Nadwrażliwość, w tym choroba posurowicza. Zwiększenie stężenia potasu w surowicy, hiponatremia. Zapalenie naczyń. Zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Wysypka, świąd. Bóle mięśni. Zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi. Niezbyt często: Hiperkaliemia. Omdlenie, bóle głowy. Zawroty głowy pochodzenia błędnikowego. Niewydolność serca. Kaszel. Nudności, biegunka. Obrzęk naczynioruchowy. Ostra niewydolność nerek, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy. Osłabienie, uczucie zmęczenia. Często: Zawroty głowy, za-wroty głowy związane z pozycją ciała. Niedociśnienie tętnicze, niedociśnienie ortostatyczne. Niewydolność i zaburzenia czynności nerek. Podmiot odpowiedzialny: Apotex Europe B.V. Darwinweg 20 2333 CR Leiden Holandia. Informacji udziela: Apotex Polska Sp. z o.o., ul. Ostrobramska 95, 04-119 Warszawa, Tel. 22 311-20-00. Nr pozwoleń: 18286, 18287. Kategoria dostępności: Rp – lek wydawany na receptę. Cena detaliczna: Apo-Valsart 80 i 160 mg wynosi odpowiednio*: 14,65 zł; 27,82 zł. Wysokość dopłaty świadczeniobiorcy wynosi odpowiednio: 5,15 zł i 8,82 zł. Szczegółowe informacje dostępne na życzenie.
* Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2014 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 stycznia 2015 r. (Dz. Urz. Min. Zdrow. 14.80).
ApoValsart HCT (walsartanum + hydrochlorotiazydum) Postać farm. Tabl. powl. 160 mg + 25 mg. Wskazania: Leczenie samoistnego nadciśnienia tętniczego u dorosłych. Złożony produkt leczniczy ApoValsart HCT o ustalonej dawce jest wskazany do stosowania
u pacjen-tów, u których ciśnienie tętnicze krwi nie jest wystarczająco wyrównane podczas leczenia walsartanem lub hydrochlorotiazydem, stosowanymi w monoterapii. Dawkowanie: Zalecana dawka produktu leczniczego ApoValsart HCT, 160 mg + 25 mg to 1 tabl. powl. raz na dobę. Zaleca się indywidualne dostosowanie poszczególnych substancji czynnych produktu leczniczego. W każdym przypadku należy stopniowo zwiększać dawkę poszczególnych substancji, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipotonii i innych działań niepożądanych. Jeśli ciśnienie tętnicze nadal pozostaje niewyrównane, dawkę produktu leczniczego można zwiększyć poprzez zwiększenie dawki każdego ze składników, aż do uzyskania dawki maksymalnej połączenia walsartanu z hydrochlorotiazydem, wynoszącej 320 mg + 25 mg. Zauważal-ne działanie hipotensyjZauważal-ne występuje w ciągu 2 tygodni. U większości pacjentów działanie maksymalZauważal-ne występuje w okresie 4 tygodni. U niektórych pacjentów może być jednak konieczZauważal-ne leczenie trwające od 4 do 8 tygodni, co należy wziąć pod uwagę przy dostosowaniu dawki. Sposób podawania: ApoValsart HCT można przyjmować niezależnie od posiłków; produkt leczniczy należy popijać wodą. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na walsartan, hydrochlorotiazyd, inne produkty lecznicze będące pochodnymi sulfonoamidów lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Drugi i trzeci trymestr ciąży. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, marskość wątroby i zastój żółci. Ciężkie zaburzenia czynności nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 30 ml/min), bezmocz. Oporna na leczenie hipokaliemia, hiponatremia, hiperkalcemia i objawowa hiperurykemia. Ostrzeżenia i środki ostrożności: Zmiany stężenia elektrolitów w surowicy Walsartan: Nie zaleca się jednoczesnego stosowania z suplementami potasu, lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas lub z innymi produktami, które mogą zwiększać stężenie potasu (m.in. z heparyną). Należy kontrolować stężenie potasu. Hydrochlorotiazyd: Informowano o występowaniu hipokaliemii podczas leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi, w tym hyd-rochlorotiazydem. Zaleca się częste kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Leczenie tiazydowymi lekami moczopędnymi, w tym hydrochlorotiazydem, wiąże się z występowaniem hiponatremii i alkalozy hipochloremicznej. Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlo-rotiazyd, zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii. Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych zmniejsza się wydalanie wapnia, co może spowodować hiperkalcemię. Należy regularnie kontrolować stężenie elektrolitów w surowicy. Pacjenci z niedoborem sodu i (lub) odwodnieni: Należy obserwować pacjentów stosujących tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, czy nie występują u nich objawy kliniczne świadczące o zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej. Rzadko, u pacjentów ze znacznym niedoborem sodu i (lub) odwodnionych, np. z powodu stosowania dużych dawek leków moczopędnych, na początku terapii produktem leczniczym ApoValsart HCT może wystąpić objawowa hipotonia. Przed rozpoczęciem terapii produktem leczni-czym ApoValsart HCT należy wyrównać niedobory sodu i płynów. Pacjenci z ciężką przewlekłą niewydolnością serca lub innymi stanami związanymi z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron: U pacjentów, u których czynność nerek może zależeć od czynności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca), leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny wiązało się z wystąpieniem oligurii i (lub) postępującej azotemii oraz, rzadko, z ostrą niewydolnością nerek. Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania produktu leczniczego ApoValsart HCT u pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca. Nie można wykluczyć, że stosowanie produktu leczniczego ApoValsart HCT ze względu na hamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron może także powodować zaburzenia czynności nerek. U tych pacjentów nie należy stosować produktu leczniczego ApoValsart HCT. Zwężenie tętnicy nerkowej: Nie należy stosować produktu leczniczego ApoValsart HCT w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub ze zwężeniem tętnicy jedynej czynnej nerki ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy u tych pacjentów. Pierwotny hiperaldosteronizm: U pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem nie należy stosować produktu leczniczego ApoValsart HCT ze względu na zahamowanie u nich aktywności układu renina-angiotensyna. Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca: Podobnie, jak w przypadku innych leków rozsze-rzających naczynia krwionośne, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aorty, zastawki dwudzielnej lub z przerostową kardiomiopatią zawężającą. Zaburzenia czynności nerek: U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek stosujących produkt leczniczy ApoValsart HCT zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy. Zaburzenia czynności wątroby: Produkt leczniczy ApoValsart HCT należy ostrożnie stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, przebiegającymi bez cholestazy. Toczeń rumieniowaty układowy: Podczas stosowania tiazydowych leków moczopędnych, w tym hydrochlorotiazydu, odnotowano przypadki zaostrzenia lub ujawnienia tocznia rumieniowatego układowego. Inne
zaburzenia metaboliczne: Tiazydowe leki moczopędne, w tym hydrochlorotiazyd, mogą zmieniać tolerancję glukozy i zwiększać stężenie cholesterolu, triglicerydów i kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z cukrzycą może być konieczne dostosowania dawki insuliny lub
doustnych leków hipoglikemizujących. Tiazydowe leki moczopędne mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem i powodować przemijające, nieznaczne zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, bez jawnych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może świadczyć o współistniejącej nadczynności przytarczyc. Przed wykonaniem badań w celu oceny czynności przytarczyc należy odstawić tiazydowe leki moczopędne. Nadwrażliwość na światło: Informowano o przypadkach nadwrażliwości na światło związanych ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się jego przerwanie. Jeśli konieczne jest ponowne zastosowanie leku moczopędnego, zaleca się chronić skórę narażoną na światło słoneczne lub sztuczne promienio-wanie UVA. Ciąża: Podczas ciąży nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II. Jeśli kontynuacja leczenia lekiem z grupy AIIRA nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie hipotensyjne o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać stosowanie produktu leczniczego z grupy AIIRA i, jeśli jest to wskazane, rozpocząć alternatywne leczenie. Działania niepożądane: kryteria: niezbyt często (≥1/1 000 do <1/100); bardzo rzadko (<1/10 000), częstość nieznana (nie może być określona na podstawie dostępnych danych). Częstość nieznana: omdlenie, niekardiogenny obrzęk płuc, zaburzenia czynności nerek, zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, zwiększenie stężenia bilirubiny i kreatyniny w surowicy, hipokaliemia, hiponatremia, zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi, neutropenia. Bardzo rzadko: zawroty głowy, biegunka, ból stawów. Niezbyt często: odwodnienie, parestezje, niewyraźne widzenie, szumy uszne, hipotonia, kaszel, ból mięśni, uczucie zmęczenia. Podmiot odpowiedzialny: Apotex Europe B.V. Darwinweg 20 2333 CR Leiden Holandia. Informacji udziela: Apotex Polska Sp. z o.o., ul. Ostrobramska 95, 04-119 Warszawa, Tel. 22 311-20-00. Nr pozwolenia: 20759. Kategoria dostępności: Rp – lek wydawany na receptę. Cena detaliczna: ApoValsart HCT 28 tabl. 160 mg+25 mg wynosi*: 26,02 zł. Wysokość dopłaty świadczeniobiorcy wynosi odpowiednio: 7,81 zł. Szczegółowe informacje dostępne na życzenie.