3 CZY TE ZMIANY WEJDĄ W ŻYCIE?
Stanowisko PARPA dotyczące rozporządzenia Ministra Zdrowia z 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień.
5 PACJENCI SĄDOWI Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI Katarzyna Wiśniewska
Z naszego doświadczenia wynika, że osoby kierowane przez sąd w ramach środków zabezpieczających, w chwili trafienia do naszej placówki nie kwalifikują się do leczenia ambulatoryjnego. Trudnością w prowadzeniu leczenia tych pacjentów jest, oprócz występowania innych zaburzeń psychicznych obok uzależnień, ich aktualny stan psychiczny.
8 PODWÓJNA DIAGNOZA W WARUNKACH DETENCJI Justyna Kotowska
Budowanie relacji terapeutycznej z pacjentem z podwójnym rozpoznaniem, który popełnił czyn zabroniony, jest bardzo trudne z wielu powodów.
10 WIETRZENIE MAGAZYNÓW Joanna Wawerska–Kus
Pomysł na tytuł niniejszego tekstu zaczerpnęłam z reklamy jednej z firm oferującej sprzęt elektroniczny. Uznałam, że jest adekwatny do rodzaju wątpliwości, jakimi chciałam się podzielić z Czytelnikami TUiW.
Spis treści
Sezon urlopowy, ale niew lecznictwie. Otwie-ramy numer stanowi-skiem PARPA w sprawie rozporządzenia Mini-sterstwa Zdrowia doty-czącego funkcjonowa-nia lecznictwa, a ściślej zatrudniania pielęgnia-rek w systemie. Odsy-łam do tekstu. Rozpo-rządzenie nie dotyczy jedynie tej kwestii, dlatego zachęcam do lektury dokumentu na stronie minisaterialnej. Zapewne wiele placówek czeka na rozstrzygnięcie w nim zawarte, gdyż to kwestia być albo nie być dla części z nich. Przedstawiciele całego środowiska intensywnie rozmawiają na ten temat z autorami rozporządzenia. Czekamy na efekty.
W numerze ponadto przynajmniej dwa ważne tematy: „problemy ambulatoryjnych placówek lecznictwa uzależnień przy realizacji środków za-bezpieczających stosowanych wobec sprawców czynów zabronionych z jednoczesnymi zaburze-niami psychicznymi”, a druga to praca z pacjen-tami, o których wiadomo, że stanowili zagrożenie dla innych. Jaki i czyj to problem? Superwizyjny? Prawny? Etyczny? Pracowniczy?
Obawiam się, że w tym numerze nie znajdziemy jednoznacznej odpowiedzi. W zespołach trwa
za-pewne dyskusja na ten temat nie od dziś. Artykuł Katarzyny Wiśniewskiej otwiera tę debatę na na-szych łamach, czekamy na kolejne głosy.
W czerwcu w Krakowie odbyła się ogólnopolska konferencja naukowa pt. „Kiedy dziecko przej-muje kontrolę – o roli kontroli w życiu i terapii osób z syndromem DDA”, którą objęliśmy patronatem i z której relację prezentujemy. Organizatorem konferencji był Ośrodek Psychoterapii Dorosłych Dzieci Alkoholików prowadzony przez Krakowskie Stowarzyszenie Terapeutów Uzależnień.
Przez jakiś czas media żyły informacją, że znaj-dujemy się na drugim miejscu w Europie pod względem liczby samobójstw wśród dzieci i mło-dzieży. Staramy się wiązać w swojej świadomości różne zjawiska, które mogą wpływać na te i wszel-kie inne zagrożenia społeczne i psychologiczne. Jeśli zwiększa się ilość wypijanego w Polsce
alko-holu, zwiększa się również ryzyko traum w rodzinie. Jeśli jest ich więcej, zwiększa się zagrożenie
uży-waniem i nadużyuży-waniem substancji wśród dzieci i młodzieży. Zwiększa się również ryzyko samo-bójstw i destrukcyjnych zachowań. Nawet jeśli to spekulacje, to wspólne dla wszystkich tych zjawisk czynniki ryzyka wydają się niepodważalne.
W tym numerze sporo więc o dorosłych osobach, które wyszły z rodzin naruszonych alkoholem, o traumie i jej skutkach. Do refleksji.
15 KOBIETA PIJĄCA ABSYNT Ryszard Romaniuk
Patrząc na znany obraz Picassa myślę, jak pomóc tej kobiecie. Można jej wytłumaczyć, że nie musi pić, że tylko jej się zdaje, że to działa jej ciało ... ale czy jesteśmy w stanie wytłumaczyć, co robi jej ciało, a tak naprawdę, co ciało „mówi” do niej?
19 PETRYFIKACJA SELF, CZYLI OPOSA METODA NA PRZETRWANIE Serafin Olczak
Motto: „Trauma to doświadczenie psychofizjologiczne, nawet jeśli doświadczenie traumatyczne nie powoduje bezpośredniego zagrożenia ciała.” [Babette Rothschild]
24 DZIEL I RZĄDŹ – ARCHAICZNA WŁADZA UMYSŁU Agnieszka Duda
Traumatyczne doświadczenia nie istnieją w historii danej osoby, lecz są stale obecne w jej przeżywaniu.
26 PROCES PARENTYFIKACJI W RODZINIE Z PROBLEMEM ALKOHOLOWYM (cz. 2) Ewa Miturska
Przyjmuje się, że im wcześniej w życiu dziecka dochodzi do parentyfikacji, tym skutki dla jego rozwoju są poważniejsze.
29 DSM –5 W PRAKTYCE. GŁÓD ALKOHOLOWY – ROZUMIENIE I ROZPOZNAWANIE OBJAWÓW
Robert Modrzyński, Adrianna Jastkowiak–Styła
Od zawsze jednym z najważniejszych objawów uzależnienia było upośledzenie kontroli. Celem niniejszej publikacji jest opisanie tego zjawiska, które również dzisiaj odgrywa kluczową rolę w rozpoznawaniu uzależnienia.
31 CZY ABSTYNENCJA JEST NIEZBĘDNA W SYTUACJI UZALEŻNIENIA OD ALKOHOLU?
Dariusz Zwierzchowski
Dla niepijących alkoholików zagadnienie picia kontrolowanego w sytuacji uzależnienia jest próbą zburzenia ustalonego i utrwalonego porządku myślowego. Niniejszy artykuł prezentuję jako głos w sprawie dotyczący osób uzależnionych od alkoholu.
34 Propozycje czytelnicze
35 KIEDY DZIECKO PRZEJMUJE KONTROLĘ – O ROLI KONTROLI W ŻYCIU I TERAPII OSÓB Z SYNDROMEM DDA – Relacja z konferencji naukowej Anna Zadarnowska, Serafin Olczak
36 Informacje. Ważne i Ciekawe.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 501 437 046, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018 – 2020.
nasze rozmowy
TUiW: – W rozporządzeniu Mini-stra Zdrowia z dnia 19 czerwca 2019 r pojawiło się sporo zapisów, które zapewne interesują naszych Czytelników. Możemy je nieco przybliżyć? Mowa w nim między innymi o zatrudnieniu pielęgnia-rek w dziennych i całodobowych placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu…
Jadwiga Fudała, kierownik działu lecznictwa odwykowego i progra-mów medycznych: – Tak. Pojawił się zapis mówiący o tym, że świadczenio-dawcy udzielający świadczeń w warun-kach stacjonarnych psychiatrycznych, stacjonarnych leczenia uzależnień, dziennych psychiatrycznych, dziennych leczenia uzależnień są zobowiązani do 31 grudnia 2020 r. zapewnić;
1. Równoważnik etatów pielęgnia-rek o odpowiednich kwalifikacjach w odniesieniu do świadczeń gwa-rantowanych określonych w niku 1 do rozporządzenia, załącz-niku 2 do rozporządzenia w lp. 1–11 i 14 oraz załączniku nr 4 do rozpo-rządzenia;
2. Personel pielęgniarski wraz z równo-ważnikiem etatów pielęgniarek o od-powiednich kwalifikacjach w odnie-sieniu do świadczeń gwarantowa-nych określogwarantowa-nych w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
– Brzmi tajemniczo, co się tu zmienia? – Trzeba powiedzieć precyzyjnie, jakich
placówek ta zmiana dotyczy:
• oddziałów leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (dotych-czasowy zapis w warunkach reali-zacji świadczenia gwarantowanego brzmiał „pielęgniarki”, obecny za-pis brzmi: „pielęgniarki – równoważ-nik co najmniej 0,6 etatu na łóżko, w tym równoważnik 1 etat: pielę-gniarka specjalista w dziedzinie pie-lęgniarstwa psychiatrycznego lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa psychia-trycznego, lub pielęgniarka po kur-sie kwalifikacyjnym w dziedzinie pie-lęgniarstwa psychiatrycznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwali-fikacyjnego w dziedzinie pielęgniar-stwa psychiatrycznego”),
• oddziałów leczenia uzależnień i od-działów terapii uzależnienia od al-koholu (dotychczasowy zapis w wa-runkach realizacji świadczenia gwa-rantowanego brzmiał „pielęgniarki”, obecny zapis brzmi: „pielęgniarki – równoważnik co najmniej 0,4 etatu na łóżko, w tym równoważnik 1 etat: pielęgniarka specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa psychia-trycznego, lub pielęgniarka po kur-sie kwalifikacyjnym w dziedzinie pie-lęgniarstwa psychiatrycznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwali-fikacyjnego w dziedzinie pielęgniar-stwa psychiatrycznego”),
• oddziałów dziennych terapii uza-leżnienia od alkoholu i oddzia-łów dziennych leczenia uzależnień (dotychczas w warunkach realiza-cji świadczenia gwarantowanego nie wymieniano pielęgniarek, zaś obecny zapis brzmi: „pielęgniarki – równoważnik co najmniej 4,5 etatu, w tym równoważnik 1 etat: pielę-gniarka specjalista w dziedzinie pie-lęgniarstwa psychiatrycznego lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa psychia-trycznego, lub pielęgniarka po kur-sie kwalifikacyjnym w dziedzinie
pie-lęgniarstwa psychiatrycznego, lub pielęgniarka w trakcie kursu kwali-fikacyjnego w dziedzinie pielęgniar-stwa psychiatrycznego”).
– To zapewne kosztowne zmiany… – W ocenie skutków regulacji uznano,
że „projektowana zmiana nie będzie miała wpływu na budżet państwa i bu-dżety samorządu terytorialnego oraz inne jednostki sektora finansów pu-blicznych, w tym plan finansowy Naro-dowego Funduszu Zdrowia”, co ozna-cza, że koszty zmiany mają ponieść świadczeniodawcy w ramach kontrak-tów zawartych z NFZ.
– Co to w praktyce oznacza dla tych placówek? I szerzej dla lecz-nictwa?
– Konsekwencją aktualnych zapisów jest: • Konieczność zatrudnienia w
placów-kach leczenia uzależnienia od al-koholu ponad 1.400 pielęgniarek, co obciąża placówki dodatkowym kosztem wynagrodzeń w wysokości około stu milionów złotych, co sta-nowi ok. 20% wysokości aktualnych kontraktów. Placówek leczenia uza-leżnienia od alkoholu, już teraz bo-rykających się z poważnymi proble-mami finansowymi, nie stać (przy obecnej taryfikacji świadczeń w za-kresie leczenia uzależnień i obecnej wysokości kontraktów) na taki wyda-tek. Grozi to zamknięciem większo-ści oddziałów dziennych i całodobo-wych. Oczywistą konsekwencją jest ograniczenie dostępności do lecze-nia alkoholowych zespołów abs-tynencyjnych oraz całodobowych i dziennych programów terapeutycz-nych.
• Ograniczenie dostępności cało-dobowych oddziałów terapeutycz-nych zwiększy prawdopodobieństwo wzrostu liczby nielegalnych, niereje-strowanych w Urzędach Wojewódz-kich podmiotów gospodarczych nie-będących podmiotami leczniczymi, oferujących leczenie osobom uza-leżnionym poza wszelkimi normami i bez nadzoru.
Stanowisko PARPA dotyczące rozporządzenia Ministra Zdrowia z 19 czerwca 2019 r. w sprawie świadczeń
gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień
nasze rozmowy
• Pielęgniarki nie wykonują wplaców-kach leczenia uzależnienia od al-koholu pełnego zakresu pracy pie-lęgniarskiej. Zwiększenie zatrudnie-nia pielęgzatrudnie-niarek musi poskutkować ograniczeniem zatrudnienia pod-stawowych wykonawców świadczeń w obszarze leczenia uzależnień – specjalistów psychoterapii uzależ-nień i instruktorów terapii uzależuzależ-nień, a to grozi pogorszeniem jakości od-działywań psychoterapeutycznych.
• Nieuzasadniony merytorycznie
wzrost zatrudnienia pielęgniarek zwiększy rozdźwięk między nimi a znacznie gorzej zarabiającymi specjalistami psychoterapii uza-leżnień, którzy, jako grupa mniej liczna zawodowo, nie mają możli-wości wywierania równie skutecz-nego wpływu na zagwarantowanie sobie „właściwego miejsca w syste-mie opieki zdrowotnej”.
• Pozyskanie pielęgniarek chętnych do zatrudnienia w leczeniu uzależnień w wymiarze ponad 1.400 etatów (w tym 278 posiadających specjalizację lub będących w trakcie specjalizacji psychiatrycznej) wydaje się niereali-styczne. Już teraz świadczeniodawcy mają problem z pozyskaniem pielę-gniarek do pracy w oddziałach ca-łodobowych.
– Czy te problemy są przedmiotem merytorycznej dyskusji zaintereso-wanych?
– 25 lipca bieżącego roku w Mini-sterstwie Zdrowia odbyło się spotka-nie przedstawicieli środowiska lecz-nictwa uzależnień z przedstawicielami Izb Pielęgniarskich i Ogólnopolskiego Związku Pielęgniarek i Położnych, na którym, omawiano powyższe zapisy oraz ich konsekwencje.
Doszło do ustnego porozumienia pole-gającego na tym, że normy zatrudnie-nia pielęgzatrudnie-niarek nie będą tak drastycz-nie zawyżone w podmiotach realizują-cych leczenie uzależnień w trybie od-działów dziennych oraz w oddziałach stacjonarnych i całodobowych innych niż szpitalne.
Oznaczałoby to, że normy pielęgnia-rek zapisane obecnie w rozporządze-niu dotyczyłyby całodobowych od-działów szpitalnych, zarówno terapeu-tycznych, jak i leczenia zespołów abs-tynencyjnych, a w pozostałych pod-miotach byłyby zmniejszone. Ta część świadczeniodawców, która
prowa-dzi odprowa-działy prowa-dzienne i odprowa-działy cało-dobowe inne niż szpitalne, odetchnęła z ulgą, ale takie rozwiązanie nie roz-wiązuje problemu.
– Dlaczego?
– Zdecydowana większość oddziałów leczenia alkoholowych zespołów absty-nencyjnych i całodobowych oddziałów leczenia uzależnienia od alkoholu oraz leczenia uzależnień pracuje w struk-turach szpitali. Mają one w koszyku świadczeń gwarantowanych identycz-nie określone warunki i wskazania do realizacji świadczeń oraz są jednakowo wycenione przez AOTM i podlegają ta-kim samym warunkom kontraktowania z NFZ jak jednostki pozaszpitalne. Za-tem pozostawienie obecnych w rozpo-rządzeniu koszykowym norm zatrudnie-nia pielęgzatrudnie-niarek dla oddziałów szpital-nych byłoby nieuzasadnione i dyskrymi-nujące.
– Co na to Agencja?
– Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych wystosowała stanowisko, wnioskując o:
• Skreślenie zapisu o obowiązku za-trudnienia pielęgniarek w dziennych oddziałach terapii uzależnienia od alkoholu.
• Wprowadzenie równoważnika co najmniej 1 etatu pielęgniarki w cało-dobowych oddziałach
terapeutycz-nych pozaszpitalterapeutycz-nych i równoważ-nika co najmniej 3,5 etatu pielę-gniarki w całodobowych oddziałach terapeutycznych szpitalnych.
• Wprowadzenie przelicznika 0,4 etatu pielęgniarki na łóżko w po-zaszpitalnych oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynen-cyjnych i 0,5 etatu pielęgniarki na łóżko w szpitalnych oddziałach le-czenia alkoholowych zespołów abs-tynencyjnych.
• Rezygnacji z warunku zatrudnie-nia we wszystkich oddziałach lecze-nia uzależnielecze-nia od alkoholu pielę-gniarki specjalisty w dziedzinie pie-lęgniarstwa psychiatrycznego lub pielęgniarki w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa psychia-trycznego, lub pielęgniarki po kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie pielę-gniarstwa psychiatrycznego, lub pie-lęgniarki w trakcie kursu kwalifika-cyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego.
Podobne stanowisko zgłosił Ogólno-polski Związek Pracodawców Podmio-tów Leczenia Uzależnień. Nie wiemy, jaki będzie ostateczny rezultat trwają-cych rozmów i nacisków wszystkich za-interesowanych środowisk.
– Dziękuję za wyjaśnienia.
akcent
ważne dla profesjonalisty
Ambulatoryjne placówki leczenia uzależnień pomagają profesjonalnie osobom kierowa-nym doń przez sądy. Realizacja orzeczeń są-dów związanych z kierowaniem na leczenie uzależnień z ustawy o wychowaniu w trzeź-wości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi oraz ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii jest powszechnie stosowana od wielu lat, a pro-cedury postępowania są znane.
Jednak obecnie pojawił się nowy (przynaj-mniej w naszej placówce) problem z pewną grupą potencjalnych pacjentów kierowa-nych przez sąd. Należą do nich osoby, które mają orzeczenie zastosowania wobec nich środków zabezpieczających po opuszczeniu placówki penitencjarnej lub internacji są-dowo–psychiatrycznej (93a i nast. kodeksu karnego, 354a kodeksu postępowania kar-nego i 199b kodeksu karkar-nego wykonaw-czego) oraz w ramach realizacji obowiązku poddania się postępowaniu terapeutycz-nemu w przypadku zastosowania nadzoru prewencyjnego, na podstawie ustawy z dnia 22 listopada 2013 r. o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarza-jących zagrożenie życia, zdrowia lub wolno-ści seksualnej innych osób (art. 16).
Środki zabezpieczające to środki przy-musu państwowego, niebędące karą, sto-sowane wobec sprawców czynów zabro-nionych z jednoczesnymi zaburzeniami psychicznymi, które sąd lub organ admi-nistracyjny uznał za niebezpieczne dla po-rządku prawnego. Istotą tych środków za-bezpieczających jest nałożenie na sprawcę przestępstwa obowiązku stawiennictwa we wskazanej przez sąd placówce w usta-lonym terminie i poddaniu się terapii.
Rodzaje środków zabezpieczających określono w art. 93a. kodeksu karnego (Dz.U.2018.1600 t.j.). Należą do nich:
1. elektroniczna kontrola miejsca po-bytu;
2. terapia;
3. terapia uzależnień;
4. pobyt w zakładzie psychiatrycznym.
Orzekanie i uchylanie środka zabezpie-czającego określono w art. 93b kodeksu karnego. W myśl tych przepisów sąd może orzec środek zabezpieczający, gdy jest to konieczne, aby zapobiec ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabro-nionego, a inne środki prawne określone w tym kodeksie lub orzeczone na pod-stawie innych ustaw nie są wystarczające. Środek zabezpieczający, o którym mowa w art. 93a rodzaje środków zabezpieczają-cych § 1 pkt 4, można orzec jedynie, aby zapobiec ponownemu popełnieniu przez sprawcę czynu zabronionego o znacznej społecznej szkodliwości. Sąd uchyla śro-dek zabezpieczający, gdy dalsze jego stoso-wanie nie jest już konieczne.
Ponadto środek zabezpieczający i spo-sób jego wykonywania powinien być od-powiedni do stopnia społecznej szkodli-wości czynu zabronionego, który sprawca może popełnić, oraz prawdopodobień-stwa jego popełnienia, a także uwzględ-niać potrzeby i postępy w terapii lub te-rapii uzależnień. Sąd może zmienić orze-czony wobec sprawcy środek zabezpie-czający lub sposób jego wykonywania, jeżeli poprzednio orzeczony środek stał się nieodpowiedni lub jego wykonywanie nie jest możliwe.
Ważne dla lecznictwa uzależnień i psy-chiatrycznego jest, iż wobec tego samego sprawcy można orzec więcej niż jeden środek zabezpieczający. Środki zabezpie-czające w postaci terapii określa się bez-terminowo, ponieważ w momencie ich orzekania nie jest znany sposób reakcji skazanego na terapię. Nie ma też możli-wości określenia, kiedy terapia się zakoń-czy. W momencie, gdy terapia nie jest już konieczna, sąd orzeka o uchyleniu posta-nowienia o jej zastosowaniu.
* * *
Wyżej wymienione możliwości legisla-cyjne implikują wiele problemów dla placówek ambulatoryjnych, zarówno dla
innych pacjentów korzystających już ze świadczeń zdrowotnych/usług terapeu-tycznych jak i dla pacjenta skierowanego przez sąd. Na szczególne podkreślenie zasługuje możliwość występowania po-czucia zagrożenia wśród pozostałych pacjentów leczących się w placówkach ambulatoryjnych. Placówki te, moim zdaniem, nie są przygotowane ani pod względem merytorycznym, ani organiza-cyjnym do kompetentnego prowadzenia kompleksowej terapii dla osób będących sprawcami czynów zabronionych z jed-noczesnymi zaburzeniami psychicznymi.
Poważnym problemem okazuje się również poczucie zagrożenia personelu placówki, począwszy od pracowników rejestracji, poprzez terapeutów i leka-rzy – z poziomu metodyki pracy oraz zapewnienia bezpieczeństwa, skończyw-szy na pracownikach administracji. Pra-codawca zaś ma obowiązek zapewnić bezpieczeństwo i jak najlepszy komfort pracy pracownikom.
Z naszego doświadczenia wynika, że osoby kierowane przez sąd w ramach środków zabezpieczających w chwili tra-fienia do naszej placówki nie kwalifikują się do leczenia ambulatoryjnego. Trudno-ścią w prowadzeniu leczenia tych pacjen-tów jest, oprócz występowania innych zaburzeń psychicznych obok uzależnień, ich aktualny stan psychiczny, który może pogorszyć się po opuszczeniu placówki penitencjarnej lub izolacji sądowo–psy-chiatrycznej. Osoby te zazwyczaj nie chcą się leczyć lub wykazują chęć podjęcia te-rapii jedynie na poziomie deklaratyw-nym, nie mają krytycyzmu wobec cho-roby lub chorób (to często osoby z tzw. podwójną diagnozą), mogą stanowić za-grożenie dla siebie i otoczenia.
Jako przykład przytoczę przypadek pacjenta, który otrzymał środek zabez-pieczający w postaci terapii uzależnień za czyn w postaci uśmiercenia ze
szcze-Z naszego doświadczenia wynika, że osoby kierowane przez sąd w ramach środków zabezpieczających, w chwili
trafienia do naszej placówki nie kwalifikują się do leczenia ambulatoryjnego. Trudnością w prowadzeniu
leczenia tych pacjentów jest, oprócz występowania innych zaburzeń psychicznych obok uzależnień, ich aktualny
stan psychiczny
Katarzyna Wiśniewska
PACJENCI SĄDOWI Z ZABURZENIAMI
PSYCHICZNYMI
ważne dla profesjonalisty
gólnym okrucieństwem zwierzęcia. Czyn dokonany został w stanie chorobowym określonym jako ostre, wielopostaciowe objawy psychotyczne, które miały zwią-zek z długotrwałym nadużywaniem sub-stancji psychoaktywnej. Obserwację są-dowo–psychiatryczną pacjent zakończył z opinią biegłych sądowych, że jego stan psychiczny jest stabilny.Gdy pacjent zgłosił się do nas, ponow-nie był w staponow-nie psychozy, pozostawał cał-kowicie bezkrytyczny wobec spożywania substancji psychoaktywnej oraz nie miał krytycznego wglądu wobec doznawa-nych objawów psychotyczdoznawa-nych. W tym przypadku sąd pozytywnie rozpatrzył nasz wniosek o zmianę miejsca reali-zacji środka zabezpieczającego na pla-cówkę stacjonarną.
Inną kwestią jest zasądzanie dwóch lub trzech równoległych terapii w kilku róż-nych placówkach. W przypadku jednego z pacjentów były to: terapia zaburzeń dysso-cjalnych w poradni zdrowia psychicznego, terapia zaburzeń preferencji seksualnych w poradni seksuologicznej oraz terapia uza-leżnień w poradni leczenia uzauza-leżnień.
Dodajmy, że leczenie zaburzeń prefe-rencji seksualnych jest prowadzone w po-radniach leczenia tychże zaburzeń (a nie w poradniach stricte seksuologicznych), których w Polsce jest pięć (najbliższa pla-cówka dla województwa pomorskiego znajduje się w Koszalinie). Założenia programu terapii preferencyjnych spraw-ców seksualnych oraz kryteria wyłączenia z terapii zostały opisane w „Seksuologii“ (1). Ponadto w artykule zamieszczonym w „Seksuologii Polskiej“ 2017, 15, 1, 17–26 opisany jest autorski program psychotera-pii dla sprawców czynów pedofilnych (2).
* * *
Ośrodek jako ambulatoryjna placówka leczenia uzależnień nie jest przygoto-wany ani pod względem merytorycznym ani organizacyjnym do kompetentnego prowadzenia tego rodzaju terapii. Współ-chorobowość, czyli współistnienie uza-leżnienia z inną lub innymi chorobami psychicznymi, wymaga szczególnego po-dejścia terapeutycznego w zakresie sys-tematycznej opieki psychiatrycznej oraz programu terapeutycznego uzależnień, który byłby adekwatny do wymagań po-trzeb i deficytów osób chorych psychicz-nie i/lub z zaburzeniami psychicznymi (w tym zaburzeń preferencji seksualnych).
Warto też nadmienić, że osoby z roz-poznaniem ciężkich zaburzeń osobowo-ści mają przeciwskazanie do udziału w
te-rapii dla preferencyjnych sprawców prze-stępstw seksualnych (2).
Również inni pacjenci z zaburzeniami osobowości dyssocjalnej bez zaburzeń preferencji seksualnych, w zależności od ciężkości zaburzenia mogą mieć przeciw-wskazania do udziału w terapii grupo-wej. Wielokroć takich pacjentów musie-liśmy wycofywać z grupy terapeutycznej po tym, jak destrukcyjnie wpływali na innych pacjentów i na pracę grupy, sami nie odnosząc z terapii żadnych korzyści.
Inną kwestię stanowi gotowość do pod-jęcia terapii przez osobę po odbyciu kary pozbawienia wolności za przestępstwa przeciwko wolności i obyczajności sek-sualnej. Badania autorstwa Aleksandry Dymowskiej (doktorantki Uniwersytetu Gdańskiego, kierownika Działu Profilak-tyki w naszym Ośrodku), które zostały pokazane i wyróżnione na sekcji plaka-towej podczas tegorocznej Międzynaro-dowej Konferencji Seksuologicznej w Po-znaniu, stanowią doniesienie o potrzebie objęcia specjalistycznym leczeniem osób opuszczających środowisko izolacyjne.
Autorka przeprowadziła wywiady w grupie trzynastu sprawców przestępstw, którzy posiadali diagnozę zaburzenia preferencji seksualnych pod postacią pe-dofilii. Badania te wskazują na chęć kon-tynuacji leczenia przez badane osoby przy jednoczesnym braku wiedzy, gdzie mogą oni uzyskać taką specjalistyczną pomoc po powrocie do społeczeństwa. Przy-toczone wyniki nie wyczerpują w pełni problematyki leczenia sprawców czynów
pedofilnych, ale stanowią wyraźny sygnał do tego, by dostrzec brak systemowych rozwiązań w tym zakresie.
Każdy trafiający do nas pacjent skie-rowany przez sąd przechodzi proces dia-gnostyczny, w tym obligatoryjnie mini-mum jedną konsultację u specjalisty psy-chiatry. Po postawieniu diagnozy, która czasami różni się od diagnoz stawianych przez biegłych sądowych, pacjenci kie-rowani byli przez naszych specjalistów do placówek stacjonarnych leczących podwójne diagnozy. Problem w tym, że w przypadku współistniejących zaburzeń preferencji seksualnych nie ma takich ośrodków, które jednocześnie leczyłyby wszystkie współistniejące zaburzenia.
Jeden z pacjentów z zaburzeniami pre-ferencji seksualnych o innym charakterze niż pedofilia, przebywał wcześniej w Kra-jowym Ośrodku Leczenia Zaburzeń Dy-ssocjalnych w Gostyninie. Ośrodek ten przejął kompetencje Krajowego Ośrodka Seksuologii Sądowej. Tam otrzymał in-formację, że nie wymaga dalszego lecze-nia w oddziale dla sprawców przestępstw seksualnych, ponieważ dalszy pobyt w tym oddziale nie będzie skutkował po-prawą w zakresie uzależnienia czy terapii zaburzeń osobowości. NFZ nie przewi-duje terapii osobowości oraz odwykowej na takim oddziale oraz nie przewiduje zatrudniania personelu właściwego dla takiej terapii. Biegli sądowi informo-wali, że problem jest w tym, gdzie osoba z takimi współistniejącymi zaburzeniami powinna znaleźć właściwą terapię.
ważne dla profesjonalisty
Moim zdaniem, placówki leczeniauza-leżnień nie mają takich możliwości (w tym statutowych), a z kolei leczenie pacjenta w dwóch lub trzech placówkach ambula-toryjnych jednocześnie jest niezgodne ze standardami prowadzenia psychoterapii.
* * *
Ośrodek Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Gdyni zwrócił się do prezesów sądów okręgowych w Gdyni i Gdańsku, z któ-rych przysyłani są pacjenci, z informacją o problemie oraz prośbą o rozważenie, aby zabezpieczenie w postaci terapii uza-leżnień stosować wyłącznie w przypadku stwierdzenia tylko uzależnienia od alko-holu lub substancji psychoaktywnych in-nych niż alkohol, bez współistniejących zaburzeń psychicznych, które uniemożli-wiają leczenie uzależnienia w warunkach ambulatoryjnych. Prezesi obu sądów od-pisali, że treść pisma przekazano do sę-dziów odpowiednich wydziałów celem odpowiedniego wykorzystania.
Zainicjowałam również spotkanie z pre-zesem Sądu Okręgowego w Gdyni oraz kierownikiem wydziału wykonawczego wydziału karnego, w którym uczestni-czyła również prezes Poradni Zdrowia Psychicznego w Gdyni. Poradnie zdrowia psychicznego mają podobne problemy, ale na większą skalę, ponieważ do tych po-radni kierowanych jest więcej pacjentów w ramach realizacji środków zabezpiecza-jących. Spotkanie przebiegło w atmosferze zrozumienia i budowania współpracy, jed-nak wniosek dotyczący ogromnych trud-ności z realizacją środków zabezpieczają-cych w postaci terapii lub terapii uzależ-nień wyraziły wszystkie strony.
Uznano, że w sytuacji, gdy sąd musi wykonać postanowienie o środku zabez-pieczającym, a placówka ambulatoryjna nie może sprostać temu zadaniu, sytuacja staje się patowa i jedynie rozwiązania na poziomie systemowym, merytorycz-nym i legislacyjmerytorycz-nym, mogą cokolwiek tu zmienić. Każda z osób zobowiązała się do wszelkich możliwych działań ze swo-jej strony, które mogłyby przyczynić się do wypracowania skutecznych rozwiązań.
W związku z tym dyrektor OPiTU wy-stosowała pisma do dyrektorów PARPA oraz KBdsPN z prośbą o pomoc w roz-wiązaniu tego bardzo trudnego problemu. W ramach kontroli zarządczej obowiązu-jącej w SPZOZ, dyrektor OPiTU zawia-domiła Prezydenta Miasta, oceniając ry-zyko wystąpienia zdarzenia jako poten-cjalnie wysokie, wymagające poinformo-wania o nim organu założycielskiego.
Opisane ryzyko: „Kierowanie przez sąd osób, które są niebezpiecznymi prze-stępcami a jednocześnie osobami uzależ-nionymi, stanowiącymi zagrożenie dla pozostałych pacjentów oraz personelu OPiTU, które nie kwalifikują się do le-czenia ambulatoryjnego (ośrodek nie jest merytorycznie przygotowany ani nie ma specjalnych zabezpieczeń przed mo-gącymi wystąpić agresywnymi zachowa-niami pacjentów)” (3).
Innym problemem jest to, że delegowa-nie pracowników (psychiatrów i psycho-logów) do zadań wykraczających poza za-kres ich obowiązków określonych w umo-wie o pracę, wiąże się z różnymi stratami. Należą do nich między innymi: utrata czasu pracy przeznaczonego na pracę z pa-cjentem w czasie obligatoryjnego uczest-nictwa w rozprawach sądowych. Bardzo istotnym problemem jest duże obciąże-nie stresem, którego pracownicy doświad-czają jako świadkowie w czasie rozpraw.
* * *
Byłam niedawno świadkiem w sprawie pacjenta wpisanego na listę osób z ustawy o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie ży-cia, zdrowia lub wolności seksualnej innych osób. Nadmienię, iż w tej sprawie wcześniej zwróciłam się do sądu z pismem o zmianę środka zabezpieczającego. Sąd przed roz-poznaniem treści pisma i przed udziele-niem odpowiedzi na nie, wezwał mnie na świadka z urzędu w tej sprawie.
W trakcie rozprawy, w której uczest-niczył pacjent, musiałam podać m.in. miejsce zamieszkania i wiek, co było dla mnie dodatkową trudnością. W trakcie rozprawy trwającej półtorej godziny (by-łam jedyną przesłuchiwaną osobą) prze-żyłam ogromny stres. Nawet w którymś momencie poczułam się jak osoba oskar-żona, która musi bronić się i tłumaczyć ze wszystkich niemal działań podjętych przez pracowników OPiTU wobec pa-cjenta. Przyczyniły się do tego pytania, przytaczam niektóre: dlaczego w Ośrodku
został przeprowadzony proces diagno-styczny, skoro biegli postawili swoją dia-gnozę; dlaczego podważamy opinię bie-głych [choć nie podważaliśmy, tylko
na-sza diagnoza różniła się od diagnozy bie-głych]. Tych pytań było wiele i stawiano je w różnych kontekstach przez osoby biorące udział w rozprawie. Byłam tym przesłuchaniem psychicznie bardzo wy-czerpana. Pomyślałam, że może powinny być jakieś szkolenia uczące nas, w jak za-chować się w czasie rozpraw sądowych,
również w kontekście ochrony siebie oraz placówek, które reprezentujemy.
Sąd już po rozprawie, nadal na etapie bez rozpoznania mojego pisma, ponow-nie skierował pacjenta na badaponow-nie dia-gnostyczne do naszej placówki. Pacjent w czasie kolejnej wizyty diagnostycznej wysuwał listy zarzutów wobec placówki i systemu sądownictwa.
* * *
Podsumowując, zdecydowałam się na napisanie tego artykułu w akcie pewnego rodzaju bezradności wobec obowiązują-cych przepisów prawnych. Na poziomie systemowym nie dają one wystarczająco skutecznych narzędzi do rozwiązywania najtrudniejszych problemów związanych z leczeniem złożonych zaburzeń i chorób psychicznych u osób, które dopuściły się czynów zabronionych. Wśród nich pro-blemy z używaniem substancji psychoak-tywnych stanowią jeden z bardzo waż-nych aspektów.
Liczę na to, że artykuł, jak również zwrócenie się o pomoc do agencji rządo-wych zajmujących się rozwiązywaniem problemów uzależnień, może przyczynić się do dyskusji na temat poszukiwania optymalnych rozwiązań. Po rozmowach z kierownikami innych placówek w wo-jewództwie pomorskim wynika, że wiele placówek takich problemów nie zgłasza, ponieważ nie trafiają do nich pacjenci w ramach realizacji środka zabezpiecza-jącego. Jednak, moim zdaniem, problem będzie narastał i coraz więcej placówek będzie stawało przed tego typu wyzwa-niami, które wiążą się z zapewnieniem właściwego poziomu leczenia wszystkich ich dysfunkcji w opisywanej grupie pa-cjentów przy jednoczesnym zapewnieniu poczucia bezpieczeństwa dla personelu oraz innych pacjentów.
Bibliografia
1. „Seksuologia” (red. naukowa Michał Lew Starowicz, Zbigniew Lew Starowicz, Violetta Skrzypulec – Plinta), Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2017
2. „Psychoterapia grupowa preferencyjnych sprawców czynów pedofilnych w nurcie poznaw-czo–behawioralnym Cognitive–behavioural group therapy for paraphilic child molesters”; Dorota Baran, Wiesław Czernikiewicz; Seksu-ologia Polska 2017, 15, 1 , 17–26
3. „Kwestionariusz identyfikacji i oceny ryzyka realizacji wybranych istotnych celów w 2019 roku” – Ośrodek Profilaktyki i Terapii Uzależ-nień w Gdyni
Autorka jest dyrektorem Ośrodka Profilaktyki i Terapii Uzależnień, lekarzem medycyny pracy,
certyfikowanym specjalistą psychoterapii uzależnień zajmuje się medycyną uzależnień.
ważne dla profesjonalisty
Omówienie zaburzeń używania alkoholu, ze względu na szerokie spektrum zakłó-ceń czynności psychicznych występują-cych pod wpływem upicia (od psychozy po inne zaburzenia psychiczne), wydaje się istotne dla oddziaływań terapeutycz-nych w przypadku pacjentów, wobec któ-rych zastosowano środek zabezpieczający w postaci umieszczenia w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym.
Jednym z trudniejszych zagadnień do-tyczących opiniowania sądowego w ta-kich przypadkach jest ocena zdolności pokierowania zachowaniem w stanie upojenia alkoholowego, gdyż każde upi-cie wywiera wpływ na stopień poczytal-ności (3). Jednak nie we wszystkich przy-padkach stan upojenia alkoholowego w trakcie wystąpienia czynu zabronio-nego stanowi podstawę do zniesienia po-czytalności w stopniu całkowitym czy też znacznym.
Z dobrodziejstwa, jakie niesie dla sprawcy ograniczenie bądź zniesienie poczytalności, mogą korzystać te osoby, u których wystąpiło tzw. upicie niezwy-kłe, czyli patologiczne, na podłożu uszko-dzenia ośrodkowego układu nerwowego bądź atypowe.
Kontrowersje występują w przypadku sprawców, którzy okazali się uzależnieni od alkoholu. W przypadku tych osób istotne jest zbadanie, na ile byli oni w sta-nie przewidzieć, że wprawiając się w stan upojenia alkoholowego, mogą dokonać szkód społecznych (3).
Kryterium ograniczonej poczytalno-ści – nawet w stopniu znacznym – można uzasadnić przy współwystępowaniu głę-bokich zmian określanych w starszej li-teraturze jako tzw. charakteropatyczne. Podstawy do całkowitego zniesienia po-czytalności występują przy „podwójnej diagnozie” (współwystępowanie uzależ-nienia i choroby psychicznej) oraz przy postępujących cechach otępienia intelek-tualnego. Chorzy z podwójnym rozpo-znaniem przebywający na internacji
wy-magają oddziaływań terapeutycznych zo-rientowanych na uzyskiwanie przez nich wglądu w związek przyczynowo–skut-kowy pomiędzy zaburzeniem używania alkoholu a nasilającymi się objawami choroby i popełnionym czynem zabro-nionym (1,2).
Z raportu Krajowego Biura do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii wiadomo, że odsetek pacjentów, u których oprócz choroby psychicznej rozpoznano uza-leżnienie, z roku na rok rośnie. Nie ma dokładnych danych epidemiologicznych na temat skali zjawiska „podwójnej dia-gnozy” w detencji, jednak ze wstępnych obserwacji wynika, że dotyczy to około trzydziestu do sześćdziesięciu procent pacjentów.
Poniżej przedstawiony został przypa-dek pacjentki z rozpoznaniem schizo-frenii paranoidalnej oraz uzależnieniem mieszanym.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka Daria L., lat 38, panna, wy-kształcenie średnie. Obecnie przebywa w związku narzeczeńskim, partnera po-znała, przebywając w zamkniętym zakła-dzie psychiatrycznym. Opiniowana po-chodzi z rodziny pełnej, matka nie żyje od około pięciu lat, ojciec obecnie przebywa na emeryturze, pozostaje w stałym kon-takcie z córką. Pani Daria jest jedynaczką, szkołę rozpoczęła o czasie. Z relacji pa-cjentki wiadomo, że jej pierwszy kontakt z psychiatrą miał miejsce w wieku dzie-więtnastu lat.
W tym czasie pacjentka pierwszy raz przyjęła benzodiazepiny.
Po zdaniu matury podejmowała próby kontynuowania nauki w ramach studiów: po jednym semestrze porzucała naukę ze względu na nasilające się objawy uza-leżnienia. Nigdy nie była aktywna zawo-dowo, środki finansowe pozyskiwała od rodziców.
Czyn zabroniony: Daria L. podej-rzana o to, że 14 listopada 2012 roku w W.
wbrew woli osób powołanych do opieki nad małoletnim K. , tj. jego rodziców A. i J. , uprowadziła małoletniego poni-żej piętnastu lat w ten sposób, że zapro-wadziła go do zajmowanego przez nią mieszkania i tam przetrzymywała wbrew jego woli, pozbawiając go w ten sposób wolności. Została oskarżona o czyn z art. kk. i art. 189 par 1 kk . w zw. z art.11 par 3 kk.
PRZEBIEG DETENCJI
Jak wynika z dokumentacji medycznej, pacjentka była w okresie od 2011 do 2012 roku ośmiokrotnie hospitalizo-wana psychiatrycznie z rozpoznaniem: schizofrenia paranoidalna, zaburzenia osobowości, uzależnienie mieszane (al-kohol, benzodiazepiny, substancje sty-mulujące).
Pacjentka była poddana ocenie przez biegłych psychiatrów i psychologa, któ-rzy w opinii stwierdzili, że cierpi ona na przewlekłą chorobę psychiczną z kręgu schizofrenii i uzależnienie mieszane. W odniesieniu do aktualnie stawianego zarzutu miała zniesioną zdolność rozpo-znania znaczenia czynu i pokierowania swoim postępowaniem, w aktualnym stanie zdrowia zachodzi wysokie praw-dopodobieństwo popełnienia przez opi-niowaną czynów prawnie zabronionych związanych z jej chorobą psychiczną.
W związku z postanowieniem Sądu opiniowana odbywała detencję w latach 2013–2014 r. w Szpitalu B. , ale w związku z zaniechaniem leczenia psychiatrycznego i ponownym używa-niem substancji psychoaktywnych Sąd wydał postanowienie o ponownym za-stosowaniu środka zabezpieczającego w postaci umieszczenia w zamkniętym zakładzie psychiatrycznym. W okresie od sierpnia 2015 do czerwca 2016 roku przebywała na Oddziale Psychiatrii Są-dowej o wzmocnionym stopniu zabez-pieczenia w Szpitalu w L., następnie w Oddziale o podstawowym stopniu
za-Budowanie relacji terapeutycznej z pacjentem z podwójnym rozpoznaniem, który popełnił czyn zabroniony, jest
bardzo trudne z wielu powodów
Justyna Kotowska
PODWÓJNA DIAGNOZA
W WARUNKACH DETENCJI
ważne dla profesjonalisty
Autorka jest psychologiem, asystentem w Klinice Psychiatrii Sądowej IPiN w Warszawie, doktorantką w Zakładzie Psychologii Lekarskiej Katedry Psychiatrii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego.
bezpieczenia w R. w okresie od czerwca 2016 do czerwca 2017 r., następnie kon-tynuowała detencję w szpitalu w Ch. – w oddziale o podstawowym stopniu za-bezpieczenia w okresie od czerwca 2017 do grudnia 2017 r., a następnie w Szpi-talu im B. od grudnia 2017 do czerwca 2018 r.
W związku ze znalezieniem przy pa-cjentce substancji psychoaktywnej, wy-kryto obecność leków z grupy benzo-diazepin w moczu, które nie były stoso-wane w trakcie leczenia, wnioskowano o zmianę stopnia zabezpieczenia z pod-stawowego na wzmocniony.
Pacjentka podjęła terapię uzależnień, korzystała z innych form terapii, jed-nak zastosowane oddziaływania nie przyniosły poprawy stanu psychicznego i funkcjonowania opiniowanej.
Pacjentka pozostaje niekrytyczna wo-bec swojej choroby, uzależnienia, za-chowania oraz czynu. Niechętnie nasta-wiona do farmakoterapii mimo braku działań niepożądanych stosowanych le-ków, domaga się zmiany stosowanych dawek, dopytuje o możliwość odstawie-nia leków. Nie stosuje się do zasad panu-jących w oddziale, łamie regulamin, nie przyjmuje odmowy ze strony personelu, próbuje mimo zakazów osiągnąć za-mierzony cel. W relacjach z personelem nadmiernie ugrzeczniona. Pozostaje w powierzchownych relacjach z innymi pacjentami, wykazuje tendencje do ma-nipulacji zarówno innymi pacjentami, jak i personelem.
Dąży do natychmiastowego zaspoka-jania swoich potrzeb, nie posiada umie-jętności odraczania gratyfikacji. Nie ra-dzi sobie z frustracją. Wykazuje trudno-ści z przyjęciem odmowy, mimo uzasad-nień ze strony personelu.
Podczas rozmów pacjentka ujawniała ograniczone myślenie przyczynowo– skutkowe. Początkowo opiniowana pro-siła o przyspieszenie terapii bądź moż-liwość odbywania leczenia w warun-kach wolnościowych. Niedojrzały spo-sób interpretowania faktów oraz życze-niowe postrzeganie rzeczywistości po-wodują, że pacjentka nierealnie ocenia swoje możliwości.
OMÓWIENIE
Przedstawiony powyżej przypadek pa-cjentki obrazuje, jak długą drogę mogą (choć nie muszą) przechodzić pacjenci z „podwójną diagnozą”. Ze względu na dwa jednocześnie toczące się procesy
chorobowe (schizofrenia oraz uzależ-nienie mieszane) nabywanie wglądu może być wydłużone w czasie. Czyn-nikami, które mogą spowalniać proces nabywania wiedzy, samoświadomości oraz umiejętności, mogą być okresowo występujące objawy psychozy oraz uza-leżnienie w stopniu ciężkim (pacjentka w warunkach przepustek łamała absty-nencję). Mimo wycofujących się obja-wów psychotycznych przy stosowanej farmakoterapii obserwowano bardzo silne zniekształcenia poznawcze wyni-kające z przyjmowania substancji psy-choaktywnych oraz tendencje do im-pulsywnego reagowania (4,5,6,7,8).
Budowanie relacji terapeutycznej z pacjentem z podwójnym rozpozna-niem, który popełnił czyn zabroniony, jest bardzo trudne ze względu na kilka czynników:
• Psycholog występuje w podwójnej roli – jest biegłym w sprawie pa-cjenta – tworzy opinie okresowe do-tyczące funkcjonowania pacjenta, które wysyłane są do sądu oraz jest terapeutą pacjenta.
• Psycholog powinien mieć wiedzę z zakresu psychopatologii oraz psy-choterapii – układając indywidualny plan terapii, należy dostosowywać interwencje terapeutyczne do możli-wości pacjenta.
• Ze względu na okresowo występu-jące zachowania agresywne bądź au-toagresywne pacjenta konieczne jest modyfikowanie planu terapii (1,2). W przypadku pacjentów chorych psychicznie i uzależnionych jest nie tylko ważne widzenie związku pomię-dzy objawami choroby a czynem, ale także przyjmowaniem substancji psy-choaktywnych, objawami choroby i czynem (1,2).
Badając historie chorych, zdarza się, że pacjenci odstawiają leki przed popeł-nieniem czynu zabronionego (zwłasz-cza uzależnieni), zatem motywowanie do regularnego stosowania farmakote-rapii wydaje się być bardzo istotne. Nie jest to jednak proste, gdyż chorzy naj-częściej piją alkohol bądź przyjmują narkotyki w celu złagodzenia objawów choroby psychicznej (samoleczenie).
Kolejnym elementem utrudniającym proces zdrowienia jest niejednokrot-nie występujące zubożeniejednokrot-nie wynika-jące z postępuwynika-jącej choroby psychicz-nej oraz ewentualne uszkodzenie o.u.n. będące rezultatem przyjmowania
sub-stancji psychoaktywnych, które może prowadzić do trudności z przerzutno-ścią uwagi, sztywnoprzerzutno-ścią w myśleniu, męczliwością procesów (9) poznaw-czych, itp.
W związku z powyższym zasadne wydaje się pytanie, w jakim stopniu chory z podwójną diagnozą po czynie zabronionym (uznawany za osobę grażającą – stąd stosowanie środka za-bezpieczającego w postaci umieszcze-nia w zamkniętym zakładzie psychia-trycznym) jest w stanie nabyć wgląd w to, co zrobił.
Odpowiedź w przypadku każdego pacjenta jest inna. Zależy od zasobów pacjenta, przebiegu choroby, głęboko-ści uzależnienia, stopnia uszkodzenia o.u.n., tolerancji leczenia itp. Powta-rzalną zasadą jest, że to pacjent wyma-gający od psychologa szerokiej wiedzy oraz umiejętności. Trzeba przyznać, że, niestety, to typ pacjenta, z którym co-raz częściej specjaliści terapii uzależ-nień będą mieli do czynienia.
Bibliografia
1. Gierowski J. K., (2017). Ekspertyza psycho-logiczna. W: Ekspertyza sądowa. Zagadnienia wybrane. red. naukowa Kała M., Wilk D., Wój-cikiewicz J., wyd. Wolters – Kluwer. 762–881
2. Gierowski J.K., Paprzycki L., (2013). Niepo-czytalność i psychiatryczne środki zabezpiecza-jące. Zagadnienia prawno–materialne, proce-sowe, psychiatryczne i psychologiczne. Wyd. C.H. Beck
3. Heitzman J. (2017). Ekspertyza psychia-tryczna. W: Ekspertyza sądowa. Zagadnienia wybrane. red. naukowa Kała M., Wilk D., Wój-cikiewicz J., wyd. Wolters – Kluwer. 882–957
4. Kandel I., (2007). Program terapeutyczny dla pacjentów z podwójną diagnozą, nadużywa-jących substancji psychoaktywnych. Psychiatria Polska, tom XLI, 5, 727–736
5. Kerner B. (2015). Comorbid substance use disorders in schizophrenia: A latent class appro-ach. Psychiatry Research. 395–401
6. Marleen M., Carolien Ch., J. J.M. Dekker, M. J. Kikkert , N. M. Lommerse, W. van den Brink, A. E. Goudriaan. (2018). Factors associated with victimization in dual diagnosis patients . Journal of Substance Abuse Treatment. 68–77
7. Meder J., (2004) Pacjenci z podwójną dia-gnozą – problemy diagnostyczne i terapeutyczne. wyd. Biblioteka Psychiatrii Polskiej
8. Meder J., Kałwa A., Rosenfeld M., (2006). Podwójna diagnoza – “podwójne” problemy, aktualne koncepcje terapeutyczne, Psychiatria, 3,4,154–159
9. Torrens M., Mestre–Pinto? J., Montanari L., Vicente. J., Domingo–Salvany A (2017). Dual Diagnosis: a European perspective. Adicciones. 29,1, 3–6
nasze doświadczenia
W magazynach naszej wiedzy i umie-jętności, tworzących rozbudowane sys-temy przekonań, znajdują się bardzo cenne elementy, ale jest tam także sporo tzw. prawd objawionych, niepopartych dowodami, sporo przekłamań poznaw-czych, które inercyjnie od lat stosujemy w oddziaływaniach terapeutycznych i za-miast dziwić się ich niskiej skuteczności, dziwimy się pacjentom, że nie korzystają z tego, co im proponujemy.
Wątpliwości powstałe w wyniku mojej pracy zarówno z pacjentami, jak i z super-wizantami na różnych etapach rozwoju zawodowego, dotyczą podstaw teoretycz-nych, metod i form terapii, jaką upra-wiamy, pomagając osobom uzależnionym w ramach systemu opieki nad nimi.
* * *
Środowisko tzw. lecznictwa odwykowego stoi u progu zmian, których kierunku oraz krótko i długofalowych skutków nie jesteśmy w stanie przewidzieć. Jednym ze sposobów na przetrwanie może okazać się ugruntowanie, poddanie krytycznej ocenie tego, co robimy – przyglądanie się temu, co wiemy na pewno, co tylko nam się wydaje, że wiemy, a czego nie wiemy. Nie mam ambicji obalania starych teo-rii i proponowania nowych koncepcji, jestem przede wszystkim praktykiem i na ten aspekt naszej pracy chcę zwró-cić uwagę.
Często zadaję sobie pytania o cel na-szej pracy: po co robimy coś, a czegoś nie robimy; jaki wpływ chcemy wywrzeć na pacjencie; co chcemy osiągnąć my – te-rapeuci – a co chce osiągnąć nasz pacjent i czy to jest to samo.
Tak stawiane pytania, spowodowały, że ja i osoby, które superwizuję, zwró-ciliśmy uwagę na niespójności w pro-gramach skierowanych do osób uzależ-nionych, na intencje, które rozmijają się w nich z osiąganym efektem, a czasami na zwykłe nieporozumienia, przekłama-nia jakby z gatunku „lost in translation”, tyle, że tłumaczenie dotyczy bardziej ro-zumienia problemu czy specyficznego języka opisu zjawiska.
Moją intencją jest pobudzenie do dys-kusji na temat praktyki psychoterapii uzależnień – w ferworze dyskusji orga-nizacyjno–prawnych warto zatrzymać się nad pytaniami: co, jak i po co robimy, a nie tylko nad tym, w jakich warunkach i pod czyją egidą. Nadal powinniśmy ro-bić swoje i dbać o merytoryczny poziom naszego działania.
MOTYWACJA
Zacznę od tego, co widzimy u pacjenta na początku kontaktu z nim i przez pryzmat naszych spostrzeżeń jakoś go oceniamy. Chodzi mi o motywację do podjęcia le-czenia. Przyjęło się uważać, że pacjent uzależniony zgłasza się na terapię zmoty-wowany zewnętrznie. W związku z tym, celem pierwszego etapu leczenia po-winno być przekierowanie jego motywa-cji na korzystniejszą, czyli wewnętrzną. Zatem nieco schodząc z poziomu ogólno-ści na poziom konkretu – pacjent uzależ-niony trafia na terapię w wyniku ostrego kryzysu lub sytuacji instytucjonalnego przymusu. Tym samym zakładamy, że nie jest zainteresowany zmianą w sensie pracy nad sobą, a wyłącznie doraźnym zażegnaniem kryzysu (żeby żona jednak nie odeszła, żeby nie zabrano dzieci, żeby nie wyrzucili z pracy itp.) lub zaspokoje-niem wymagań instytucji kierującej go na leczenie (żeby kurator się nie czepiał, żeby OPS wypłacił zasiłek, żeby oddali prawo jazdy, itp.).
Najczęściej taka motywacja jest przez terapeutów trywializowana. Odbiera jej się znaczenie rozwojowe, uznając, że wła-ściwa motywacja do leczenia to przeko-nanie pacjenta, że decyzję o abstynencji i jej utrzymywaniu podjął „dla siebie”, że uczestniczenie w terapii powinno być oparte na wewnętrznej, autonomicz-nej potrzebie i osobistej determinacji do jej zaspokojenia.
Spróbujmy przyjrzeć się jednej z sy-tuacji, która ma charakter przymusu ze-wnętrznego. Częstym powodem podję-cia leczenia jest interwencja zewnętrzna zakończona np. zabraniem dzieci do
pla-cówki. To bardzo poważny kryzys. Zdarza się częściej rodzinom, w których uzależ-niona jest matka lub oboje rodzice. Czę-sto rodzice w wyniku takiej interwencji dostają zalecenie, odczytywane jako na-kaz lub warunek powrotu dzieci do domu, podjęcia leczenia w związku z uzależnie-niem. Długo jednak utrzymują się w roli osoby pokrzywdzonej, niesłusznie ukara-nej, przyłapanej na epizodycznym byciu pod wpływem alkoholu. Traktujemy ich jako zmotywowanych zewnętrznie.
W placówkach leczenia uzależnień dość powszechna jest opinia, że osoby, które rozpoczęły terapię w wyniku ta-kiego zewnętrznego kryzysu, nie są wy-starczająco zdeterminowane do podjęcia prawdziwej decyzji o zaprzestaniu picia. Opinia ta wydaje się być raczej wynikiem uprzedzeń wśród terapeutów niż faktycz-nym odzwierciedleniem efektów pracy z pacjentami w kryzysie, wynikającym z interwencji zewnętrznej. Wśród tych pacjentów znajdują się osoby, dla których zabranie dzieci czy wizyta policji w domu, czy nawet wezwanie na rozmowę z peda-gogiem szkolnym, jest szokiem. Zacho-wują się tak, jakby to kryzysowe wyda-rzenie spowodowało ich przebudzenie się, w takim potocznym rozumieniu – otrzeźwienie.
Nie ma się co dziwić, że w początko-wej fazie terapii pacjent skierowany na te-rapię przez instytucję traktuje placówkę i jej przedstawicieli (czyli terapeutów) jak wrogów – właśnie został wrogo potrakto-wany przez innych reprezentantów władzy i przez nich został przysłany do placówki leczenia uzależnień, która w tej sytuacji identyfikowana jest przez pacjenta jako kolejna instytucja uprzykrzająca mu życie. Zanim zrozumie, że może liczyć na naszą pomoc, że sojusz z terapeutą jest dla niego korzystny, a nie zagrażający, musi się uporać z własnym szokiem, po-czuciem krzywdy i popo-czuciem winy, ale także z ogromnym wstydem.
Szczególnie dotyczy to kobiet – matka, której odebrano dzieci, gdyż nie dbała, bo piła, w postrzeganiu społecznym godna
Pomysł na tytuł niniejszego tekstu zaczerpnęłam z reklamy jednej z firm oferującej sprzęt elektroniczny. Uznałam,
że jest adekwatny do rodzaju wątpliwości, jakimi chciałam się podzielić z Czytelnikami TUiW
Joanna Wawerska–Kus
nasze doświadczenia
jest najwyższego potępienia inapiętno-wania. Niełatwo z takim bagażem zaufać, otworzyć się i współpracować. Niełatwo także, z takim bagażem emocjonalnym, nie pić – wbrew wieloletniemu zazwyczaj nawykowi radzenia sobie z cierpieniem za pomocą alkoholu. Wśród takich matek większość będzie traktowana w placówce jako osoby bez wewnętrznej motywacji do trzeźwienia. Tymczasem wewnętrzna potrzeba odzyskania dziecka, chęć zreha-bilitowania się w oczach opinii społecznej, niejako „zmazania winy”, to reakcja na do-świadczenie graniczne, na kryzys mogący być siłą napędową zdrowienia.
Przyjrzyjmy się jeszcze innemu przy-kładowi dotyczącemu motywacji. Liczba pacjentów uzależnionych w placówkach prowadzących leczenie ambulatoryjne podlega pewnym cyklicznym tenden-cjom zwyżkowym. „Przypływy” nastę-pują po wakacjach, po Bożym Narodze-niu i Wielkanocy oraz po okresie Pierw-szych Komunii. Wszystkie te okresy ko-jarzone są w naszej obyczajowości z cele-browaniem życia rodzinnego.
Jednak pacjenci nie zgłaszają się przed uroczystością, aby przygotować się do by-cia z rodziną, nie podejmują decyzji o za-przestaniu picia profilaktycznie – zgła-szają się po tych ważnych momentach. Dlaczego? Ponieważ to, co w zamierze-niu miało być rodzinnym świętem, oka-zało się kolejnym dowodem na upośle-dzenie kontroli nad piciem i zachowa-niem pod wpływem alkoholu. Skończyło się np. kompromitacją przed własnymi dziećmi, niejako ujawnieniem destrukcji własnego picia.
Kryzys ten dotyka czasami osoby uza-leżnione tzw. wysoko funkcjonujące – to jednostki dobrze radzące sobie zawo-dowo, budujące swój prestiż na pozy-cji społecznej, długo oszukujące siebie i najbliższe otoczenie, że „z moim piciem jest wszystko w porządku”. Kompromita-cja przed własną rodziną bywa dla nich doświadczeniem niszczącym ich dobre mniemanie o sobie, burzącym mur iluzji na temat siebie i własnego picia.
To mogą być różne wydarzenia. Przy-kładowo, w czasie wakacji najczęściej do-chodzi do jakiegoś spektakularnego aktu narażenia rodziny na niebezpieczeństwo lub kompromitacji towarzyskiej przyno-szącej wstyd dzieciom i żonie. Tymcza-sem wakacje są dla takich osób jednym z elementów budowania prestiżu – mają być udane, na luzie i wszyscy powinni być z nich zadowoleni.
Boże Narodzenie może zakończyć się niewytrzeźwieniem do wigilijnej wiecze-rzy, odmową kogoś z bliskich podziele-nia się opłatkiem, upiciem się w tajemnicy, popijanym alkoholem, mimo deklaracji abstynencji podczas Wigilii i całych Świąt.
Analogicznie powstają kryzysy wielka-nocne – szczególnie dotkliwe i trudne do zniesienia dla osób prawdziwie wierzą-cych i religijnych. Czy więc osoba, której w wyniku takiego kryzysu rodzina po-stawiła jakieś warunki, a ona te warunki przyjęła, a wręcz skorzystała z nich – jest zmotywowana zewnętrznie?
Kontekst społeczny podjęcia i konty-nuowania terapii, moim zdaniem, nie po-winien być traktowany jako „gorsza” mo-tywacja – ani początkowa, ani na tzw. eta-pie pogłębionym. Zawsze warto dopytać o to, co stoi za deklaracjami pacjenta: ten, który dał się przekonać, że trzeźwienie jest ważne dla niego samego, może oka-zać się motywowany narcystyczną kon-centracją na sobie. Proponując mu „za-jęcie się sobą”, możemy wzmacniać jego schematy osobowościowe odcinające go od empatii i altruizmu.
Tymczasem osoba, która deklaruje, że nie pije dla żony, dzieci czy nawet kura-tora i dla nich uczestniczy w terapii, może w ten sposób odnosić się do świata war-tości, do ładu społecznego, który chcia-łaby respektować.
Należy pamiętać o dwóch ważnych aspektach związanych z kryzysem jako motywacją do podjęcia leczenia. Po pierwsze: wywołany sztucznie kryzys, a więc sprowokowany przez kogoś, kto chciałby przyspieszyć decyzję osoby uza-leżnionej o podjęciu leczenia, nie musi być doświadczany jako kryzys, ale jako próba wywierania nacisku i sprawowa-nia kontroli nad osobą uzależnioną. Nie spełni więc swojej roli pozytywnej dezin-tegracji. Okoliczności tego rodzaju mo-żemy uznać za motywację zewnętrzną.
Po drugie: uzależnienie dotyka głębo-kich warstw tożsamości osoby uzależnio-nej. Tym samym doświadczenie kryzysu zawsze, w przebiegu uzależnienia, może zaowocować podtrzymaniem jego me-chanizmów, a nie ich rozbrojeniem. Z po-wodu groźby rozpo-wodu, kłopotów wycho-wawczych z synem lub córką czy wresz-cie interwencji zewnętrznej albo osobi-stej kompromitacji można zacząć trzeź-wieć – ale można także z tego samego powodu jeszcze więcej i bardziej destruk-cyjnie pić. Tym samym reakcja na kryzys w postaci podjęcia leczenia, moim
zda-niem, w większości przypadków jest au-tonomiczną decyzją, strategią wynikającą z motywacji wewnętrznej.
Jeśli człowiek podejmuje decyzję o pró-bie zmiany – czy to będzie zgłoszenie się na leczenie, czy odstawienie alkoholu – dokonał jakiegoś wyboru, a wybór jest osobisty, wewnętrzny. Nawet pacjent przebywający w zakładzie karnym lub doprowadzony na leczenie przez policję ma możliwość wyboru, choć oczywiście to wybór bardzo ograniczony.
GRUPA
Przyjęło się uważać, że w psychoterapii uzależnienia główną formą pracy po-winna być grupa terapeutyczna. Wiemy, że uczestniczenie w psychoterapii gru-powej jest niepowtarzalnym doświad-czeniem osobistym opartym na relacjach interpersonalnych o niespotykanej w in-nych warunkach intensywności. Wiemy, że osoba uzależniona bardzo potrzebuje „lustra” terapeutycznego, jakim są inne
osoby uzależnione w grupie, które po-przez podobne lub odrębne doświadcza-nie własnego uzależdoświadcza-nienia, konfrontują i jednocześnie wspierają osobę leczącą się. Na tych dwóch pewnikach oparto większość programów w placówkach le-czenia uzależnień w Polsce.
Jeśli się jednak zastanowić, to filary psychoterapii grupowej – doświadczanie siebie i innych w interakcjach interperso-nalnych poprzez możliwość konfronta-cji i wsparcia – nie mają szansy zaistnieć w ogóle lub funkcjonują w nieznacznym stopniu w placówkach leczenia uzależ-nień. Dlaczego tak się dzieje?
Po pierwsze, głównie dlatego, że grupy terapeutyczne są grupami w pełni otwar-tymi. Rotacyjny system naboru pacjen-tów z jednej strony zwiększa dostępność do leczenia, z drugiej jednak powoduje, że do grup nieustająco dochodzą nowe osoby. To oczywiście umożliwia prowa-dzenie grup na poziomie możliwym do rozliczenia (uznawana przez NFZ liczeb-ność grupy wynosi od sześciu do dwuna-stu osób), ale, moim zdaniem, ten czyn-nik zwiększa jednocześnie liczbę pacjen-tów rezygnujących z terapii.
W grupach otwartych przebieg pro-cesu grupowego zahamowany jest na po-ziomie nieustającego konstytuowania się grupy. Nowe osoby, wchodząc do grupy, przeżywają własny lęk – tym samym zwiększają poziom lęku grupy przed de-stabilizacją, naruszeniem poczucia bez-pieczeństwa. Grupa nie wytwarza takiego
nasze doświadczenia
poziomu bezpieczeństwa, aby konstruk-tywnie przejść przez konflikt, więc samo-istnie wszelkie przejawy konfliktu wyga-sza na poziomie zarzewia.Terapeuci prowadzący grupy otwarte często są zmęczeni wysokim poziomem napięcia w grupie, ukrytymi konfliktami, które wprowadzone w treść pracy grupo-wej zamiast ją stabilizować, raczej grożą rozpadem. Grupy otwarte nie tworzą tego, co nazywamy spójnością grupy. Bardzo rzadko, raczej epizodycznie, wchodzą w fazę głębokiej współpracy (zazwyczaj to efekt determinacji jednego z uczestni-ków niż interakcji pomiędzy wszystkimi członkami), a nigdy nie mają okazji pra-cować w fazie kończenia grupy, bo grupa otwarta jest swoistym perpetum mobile – nigdy się nie kończy. Ci terapeuci, którzy mieli okazje prowadzić lub uczestniczyć kiedykolwiek w grupie zamkniętej lub półotwartej, wiedzą, jak cennym etapem pracy jest faza kończenia grupy – dyna-micznym, domykającym, intensywnym.
Po drugie, w placówkach leczenia uza-leżnień funkcjonuje niewiele grup, które w pracy opierają się na procesie grupo-wym. Większość to grupy zadaniowe i psychoedukacyjne. Szczególnie oddziały stacjonarne i dzienne preferują metody oparte na dostarczaniu pacjentom wie-dzy i rozliczaniu ich z tej wiewie-dzy w postaci zadań pisemnych. OPT–y, wbrew nazwie (Osobisty Plan Terapii), rzadko odnoszą się do osobistych potrzeb i preferencji pa-cjenta wykraczających poza tematy z ob-szaru rozpoznania objawów uzależnienia, radzenia sobie z głodem, rozpoznania de-strukcji alkoholowej, itp.
Programy są przeładowane treściami poznawczymi – w grupach jedyne inte-rakcje, które mają miejsce, to informa-cje zwrotne dotyczące prac odczytywa-nych w grupie. Powiedzmy sobie szcze-rze – informacje te niewiele mają wspól-nego z tym, co w psychoterapii przyjęło się definiować w ten sposób. W napiętych programach nie ma czasu na trenowanie posługiwania się komunikatem „ja”, roz-różnianiem oceny od tego, co nią nie jest, koncentrowaniu się na podmiocie, czyta-niu sygnałów niewerbalnych i ćwiczenie ich werbalizowania.
W pierwotnym założeniu wprowadze-nia zadań pisemnych do grup terapeu-tycznych dominowało myślenie o ich wa-lorze wglądowym. Praca miała skoncen-trować pacjenta na konkretach, umoż-liwić mu adekwatne odniesienie się do tych konkretów poprzez autorefleksję
i informacje zwrotne grupy. Jeśli tematy prac są wspólne dla wszystkich uczestni-ków grupy a informacje zwrotne są po-wierzchownymi komentarzami do pracy, trudno mówić o autorefleksji czy wglą-dzie. Jeśli jeszcze w ciągu godziny takich prac uczestnicy czytają kilka, to bardziej koncentrują się na kolejności czytania niż ich treści – nie mają przestrzeni na przeżycie własnej pracy, a tym bardziej pracy współuczestnika grupy.
Od czasów, kiedy powstawały pierw-sze programy leczenia uzależnień, wiele zmieniło się w możliwościach pozy-skiwania informacji i wiedzy. W latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych XX wieku książki były towarem luksuso-wym, zachodnie publikacje stanowiły ra-rytas powielany na ksero, nie było inter-netu. Wówczas funkcję psychoedukacji określano jako dostarczanie wybiórczej wiedzy umożliwiającej odniesienie jej do siebie. Obecnie dostarczanie wiedzy przestało być zadaniem psychoterapeuty. Należy mówić raczej o jej selekcji, oce-nie informacji pod kątem wiarygodności. Nie wiedza stanowi o zdrowieniu z uza-leżnienia, na co dowodem jest wzrasta-jąca liczba pacjentów, którzy po raz ko-lejny zgłaszają się na leczenie w oddzia-łach i poradniach.
Jeśli oferujemy psychoterapię grupową, niech to będzie grupa z prawdziwego zdarzenia – oparta na procesie grupo-wym, gdzie zadania będą w pełni zindy-widualizowane i będą stanowiły uzupeł-nienie procesu; gdzie prac nie będzie się „zaliczać”, ale o nich rozmawiać, przeży-wać emocje związane z pisaniem i pre-zentacją zadania w grupie.
W końcu stwórzmy przestrzeń na to, aby każdy z pacjentów w grupie miał możliwość doświadczenia tego, jak jest odbierany prze inne osoby, w jakie role wchodzi wobec nich, jak rozwiązuje kon-flikty, jaki ma model współpracy i co w tych obszarach może zmienić.
Obecny model terapii grupowej, do-minujący w terapii uzależnień, teoretycz-nie uznaje, że uzależteoretycz-nieteoretycz-nie często łączy się z deficytami umiejętności intrapsychicz-nych i interpersonalintrapsychicz-nych, ale w praktyce nie proponuje pracy nad wyrównaniem tych deficytów w najprostszy z możliwych spo-sobów – poprzez psychoterapię grupową.
Warto przypomnieć, że grupy oparte na procesie grupowym nie są tożsame z pracą metodą tzw. społeczności tera-peutycznej. To, co w procesie terapii uza-leżnienia w trybie stacjonarnym i
dzien-nym (oddziały) nazywa się społecznością, jest raczej zebraniem ogólnym uczestni-ków terapii. Wielu terapeutów uważa, że na tych zebraniach właśnie powinny być załatwiane sprawy dotyczące relacji in-terpersonalnych, organizacyjnych itp. To „upychanie” trudnych spraw w konwen-cję zebrania ani nie pomaga uporać się z tymi sprawami, ani nie wzmacnia pro-cesu terapii.
Na jednym ze szkoleń, w którym uczestniczyłam, prowadzący wprowadził zasadę „zakłócenia przed planem”. To w praktyce oznaczało, że jeżeli pojawił się w grupie jakiś problem relacyjny, napię-cie interpersonalne, należało go rozwią-zać i wnieść w pracę grupy, żeby ta mo-gła pracować dalej. A to była grupa szko-leniowa. Czy więc grupy terapeutyczne nie powinny stosować takiej zasady, aby móc w pełni spełniać kryteria psychote-rapii grupowej?
Wiem, że praca grupowa oparta na procesie, a nie na strukturze, wymaga większego wysiłku od terapeutów, więk-szej wiedzy i umiejętności, bogatszego warsztatu pracy. Może warto chociaż spróbować? Tak jak warto spróbować pracy z pacjentami uzależnionymi bez grupy – tylko w oparciu o proces psycho-terapii indywidualnej. Wiem, że w obo-wiązującym paradygmacie leczenia to niemal herezja. Jednak czyż nie było kie-dyś analogiczną herezją proponowanie pacjentom kontroli (ograniczania) picia? Skoro najważniejszymi czynnikami le-czącymi w psychoterapii (a psychoterapia uzależnienia aspiruje do uznania jej za formę psychoterapii) są relacja oraz pro-cesy motywacyjne i decyzyjne po stronie pacjenta, to dlaczego nie próbować?
TREŚĆ
Odkąd w leczeniu uzależnień pojawiła się „moda” na dialog motywujący, pojawił się także trend pracy na zasobach. Trudno pogodzić filozofię takiej pracy z tym, co wcześniej było uznawane za dominującą treść pracy z osobą uzależnioną – mam na myśli tzw. destrukcję alkoholową (cza-sami ten obszar nazywany jest pracą nad bezsilnością czy obszarem strat alkoholo-wych).
Znów powołam się na zasady psycho-terapii – jej głównym zadaniem na po-czątku powinno być wzbudzenie w pa-cjencie nadziei na zmianę, na poprawę, na polepszenie, na wyzdrowienie. A co my proponujemy pacjentom uzależnio-nym na początek? Bilans zysków i strat
nasze doświadczenia
z picia – kiedy jasne jest, że straty sąre-alne, zazwyczaj dotkliwe, czasami nie-odwracalne, a zyski iluzoryczne, subiek-tywne, czasami wstydliwe (choćby po-czucie zwiększenia libido, pozbycie się nieśmiałości, radzenie sobie z lękiem, chwilowy wzrost poczucia mocy itp.).
Zamiast dać pacjentowi nadzieję, że to, co dotychczas osiągał poprzez picie alkoholu, możliwe jest, przynajmniej w jakimś stopniu, do osiągnięcia na trzeźwo, my go konfrontujemy z tym, jak bardzo jego życie odbiega od tego, o czym marzył i do czego dążył. Pomija-nie przyczyn sięgania po alkohol, a zaj-mowanie się tylko skutkami jego używa-nia to pułapka.
Nie twierdzę, że urealnienie sytuacji pacjenta, rozpoznanie szkód w różnych
obszarach życia nie działa – pytanie, czy działa to zgodnie z intencją, jaką mamy w tej kwestii wobec pacjenta. Warto zadać sobie kilka prostych pytań: czy praca w obszarze destrukcji wzmacnia pacjenta czy osłabia, skłania go do za-ufania terapeucie i współpracy czy bu-dzi opór, zawstydzenie i poczucie winy, czy konfrontując pacjenta ze skutkami jego uzależnienia, robimy to, aby go zła-mać, upokorzyć, „nauczyć pokory” czy też obniżyć jego „pychę”, czy też chcemy go wesprzeć, wyrazić współczucie, zro-zumienie dla trudu, jaki będzie musiał włożyć w odbudowanie swojego świata, towarzyszyć mu w żałobie po tym, co stracił i czego już być może nie odzyska.
Intencja naszych działań musi być ja-sna. Sami musimy wiedzieć, czy chcemy
pacjentom ułatwić zdrowienie, czy utrudnić życie.
Dobrym przykładem takiego dylematu jest kwestia tzw. zaleceń dla zdrowieją-cych z uzależnienia. Wielu terapeutów egzekwując ich przestrzeganie, zapomina, że to tylko jeden ze sposobów na ułatwie-nie życia osobie, która podjęła decyzję o abstynencji. Mało tego, wielu terapeu-tów zapomina, a czasami chyba po pro-stu nie wie, że zalecenia nie są sposobem na całe życie – warto ich przestrzegać dla wygody w pierwszym roku abstynencji.
Trwała izolacja pacjenta od bodźca za-grażającego osłabia jego zdolność do bu-dowania osobistej strategii radzenia sobie z tym zagrożeniem. Namawiam terapeu-tów, którzy sami nie są uzależnieni, do sprawdzenia na sobie, na ile możliwe jest
