Agnieszka Sieńko
Znaczenie i zakres informacji o stanie zdrowia
w kontekście instytucji zgody
na udzielenie świadczenia medycznego
Significance and Range of Information About Health Status
in the Context of Informed Consent
Zakład Medycznych Nauk Spełecznych, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Wprowadzenie. Każde działanie medyczne jest ingerencją w nietykalność cielesną i godzi w dobra osobiste
pacjen-ta. Naturalnie ingerencja ta i naruszanie dóbr są usprawiedliwiane celem, jakiemu służą. Art. 192 kodeksu karnego nakłada jednak sankcję karną na lekarza, który podejmuje działanie medyczne bez zgody pacjenta. Ustawa w powo-łanym przepisie posługuje się pojęciem „zabieg leczniczy” niemniej przyjęto, że przepis dotyczy każdego działania medycznego – także badania. Obowiązek uzyskania świadomiej – bo nie jakiejkolwiek – zgody pacjenta na dzia-łanie medyczne wynika nie tylko z prawa karnego lecz także z przepisów o prawach pacjenta, o zasadach wykony-wania zawodu lekarza a także z kodeksu etyki lekarza. Skuteczność zgody i jej świadomość pozostają w związku z uzyskaniem przez pacjenta informacji w dwóch obszarach. Pierwszy z nich dotyczy aktualnego stanu zdrowia i rzeczywistej potrzeby podjęcia proponowanych działań medycznych, drugi zaś ewentualnych powikłań mogących wyniknąć z zastosowanej procedury.
Cel pracy. Ukazanie znaczenia obu rodzajów informacji dla skuteczności zgody na leczenie.
Materiał i metody. Opracowanie powstało na podstawie analizy obowiązujących norm prawnych, literatury
przed-miotu oraz orzecznictwa.
Wyniki. Zgoda na działanie medyczne jest skuteczna jedynie w przypadku poprzedzenia jej przystępną i w miarę
wyczerpującą informacją o stanie zdrowia pacjenta. Drugim warunkiem skuteczności zgody na działanie medyczne jest zaprezentowanie pacjentowi możliwych zagrożeń i ewentualnych powikłań, jakie niesie ze sobą zastosowanie proponowanej procedury medycznej.
Wnioski. Właściwe leczenie nie wyczerpuje obowiązków lekarza wobec pacjenta. Właściwe informowanie pacjenta
o jego stanie i możliwych zagrożeniach czyni zgodę pacjenta świadomą. Zaniedbanie obowiązków lekarza w tym obszarze czyni zgodę nieskuteczną a podjęte działanie medyczne nielegalnym (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, 145–148).
Słowa kluczowe: prawa pacjenta, obowiązek lekarza, bezprawność leczenia, zgoda na działanie medyczne,
infor-mowanie o stanie zdrowia, Inforinfor-mowanie o zagrożeniach w terapii.
Abstract
Background. Every medical treatment is the intervention into personal inviolability and might be harmful for the
patient. Such intervention and possible breaching of personal rights are obviously justified by the medically defined aim. But art. 192 of the Penal Code impose on the physician the penal sanctions, if he or she will conduct medical treatment without the patent’s consent. The duty of obtaining a conscious – but not any – consent from the patient follows not only from The Penal Code, but also from regulations regarding to patient’s rights, rules for the practice of medicine, but also from Medical Code of Ethics. The formal and legal effectiveness and its consciousness are in essential relation to information provided to the patients. The first stage of the information refers to current health conditions and actual need for medical treatment. The information of potential complications are the second stage of communication between the patient and medical stuff.
Objectives. The aim of presented article is to show the significance of both types of information provided to the
patient.
Material and Methods. This article is the result of analysis of being in force legal regulations, the literature of the
subject and judicial decisions.
Results. The consent for medical treatment might be regarded as legally effective if the intelligible and – to the
Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, 145–148 ISSN 2082-9876
PrACE POgląDOWE
A. Sieńko
146
Świadczeniem medycznym jest każda czyn-ność służąca zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działanie medycz-ne wynikające z procesu leczenia lub odrębnych przepisów regulujących zasady ich wykonywania, adresowana do pacjenta, wykonywana przez oso-bę wykonującą zawód medyczny. Zaprezentowa-na definicja świadczenia medycznego jest oparta na treści art. 3 i art. 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst. jedn. Dz.U. 2007, Nr 14, poz. 89, ze zm.), dalej u.z.o.z. Świadczenie medyczne nie może być udzielone bez zgody pacjenta lub innego podmiotu upraw-nionego do jej udzielenia. Można wręcz stwierdzić, że wykonanie jakiejkolwiek procedury medycznej bez zgody pacjenta jest nielegalne i nie korzysta z ochrony prawnej. Obowiązek uzyskania zgody na udzielenie świadczenia medycznego wynika z:
– art. 32 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawo-dach lekarza i lekarza dentysty (tekst. jedn. Dz.U. 2008, Nr 136, poz. 857, ze zm.), dalej u.z.l.l.d.;
– art. 16 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009, Nr 52, poz. 417, ze zm.), dalej u.p.p.;
– art. 192 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. 1997, Nr 88, poz. 553, ze zm.), dalej k.k.;
– art. 15 Kodeksu Etyki lekarskiej.
Autorka wskazuje, że podstawy prawne wymie-nione w dwóch pierwszych punktach są w zasadzie tożsame. Okoliczność ta budzi pewne zdumienie, gdyż jest wynikiem działań reformatorskich z za-kresu ustawodawstwa dotyczącego systemu ochro-ny zdrowia. Choć jest to uwaga szerszej natury, nie można przemilczeć postulatu pilnej potrzeby zreformowania, uporządkowania i uzupełnienia regulacji prawnych normujących organizację pro-cesu udzielania świadczeń zdrowotnych.
Obowiązek uzyskania zgody pacjenta na podję-cie procedury medycznej (diagnostycznej lub lecz-niczej) jest nierozerwalnie związany z powinnością właściwego pouczenia pacjenta o stanie jego zdro-wia i rokowaniach. Ciekawie problem referuje Pa-weł Daniluk [1], stwierdzając, że między pacjentem a lekarzem powstaje szczególnego rodzaju stosu-nek oparty na braku równowagi dotyczącej wiedzy o istocie nawiązanego stosunku. Ów brak
równowa-gi polega na zderzeniu wiedzy profesjonalisty z nie-dysponującą prawie żadną wiedzą osobą korzysta-jącą z usług profesjonalisty. Autorka co do zasady podziela stanowisko cytowanego autora. Należy jednak ubogacić tę konstrukcję o wprowadzenie elementu opieki profesjonalisty nad jego „klientem” i związany z tym obowiązek dbania o dobro „pod-opiecznego”. Taka konstrukcja z pewnością koreluje z podstawową regułą zawodu lekarza – primum non nocere (przede wszystkim nie szkodzić).
W tym miejscu jest zasadne podjęcie rozważań na temat charakteru prawnego zgody pacjenta na działanie medyczne. Małgorzata Świderska defi-niuje zgodę pacjenta jako swobodnie podjęty i wy-rażony według reguł znaczeniowych dostępnych dla innych uczestników procesu medycznego akt woli pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowe-go, podjęty na podstawie przystępnie udzielonej, rzetelnej informacji co do wszelkich stadiów po-stępowania medycznego [2]. Powołana definicja koresponduje wprost z przepisem art. 16 w związ-ku z art. 9 u.p.p. Obowiązek uzyskania od pacjenta zgody na podjęcie działań medycznych nakłada na lekarza także art. 32 u.z.l. U.z.l. nie wiąże co prawda wprost obowiązku uzyskania zgody na udzielenie świadczenia od dokładnego wyjaśnienia pacjen-towi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, ale zawiera usytuowane równolegle oba te obowiązki. Uprawniona jest zatem teza, że u.z.l., podobnie jak u.p.p., nakłada na lekarza obowiązek uzyskania od pacjenta świadomej zgody na podjęcie działań me-dycznych (diagnostycznych i leczniczych). Zgoda na podjęcie działań medycznych, aby była pełna i wiążąca, musi być świadoma, a będzie taka tylko w przypadku dokładnego wyjaśnienia pacjentowi stanu jego zdrowia oraz przebiegu i znaczenia pro-ponowanej procedury medycznej. W literaturze i wśród praktyków toczy się spór na temat okre-ślenia granic informowania pacjenta o stanie jego zdrowia oraz ryzyku związanym z proponowany-mi metodaproponowany-mi diagnostyki i leczenia.
Autorka nie podziela zapatrywań, zgodnie z którymi lekarz winien poinformować wyczer-pująco pacjenta o wszelkich możliwych i najgor-szych następstwach, zdejmując z siebie całkowicie odpowiedzialność za wybór rodzaju terapii. Takie podejście niweczy charakter zawodu lekarza jako
extent possible – complete information are formerly provided to the patient. The second condition of the legal effectiveness of such a consent is presentation to the patient each potential complications ant threats, which might occur as a the result of conducted medical treatment.
Conclusions. The proper treatment does not exhaust the physician duties towards patients. The appropriate
infor-mation about patient’s state of health and its possible threats make his/her consent conscious. The failure to comply with the aforementioned obligation shall result in ineffectiveness of the consent and illegibility of the procedure (Piel. Zdr. Publ. 2011, 1, 2, 145–148).
Key words: the patient’s rights, lawlessness of treatment, the duty of the physician, the consent for the treatment,
Znaczenie i zakres informacji o stanie zdrowia w kontekście instytucji zgody 147
należącego do grupy zawodów wolnych. Cechą charakterystyczną wolnego zawodu, czy – ściślej – zawodu zaufania publicznego, jest między innymi osobista odpowiedzialność za następstwa działań wykonującego czynność zawodową. Ustawodaw-stwo polskie nie zawiera jednoznacznej definicji zawodu zaufania publicznego, ograniczając się do zawartego w art. 17 Konstytucji rzeczypospolitej Polskiej prawa tworzenia przez przedstawicieli ta-kich zawodów samorządów, których zadaniem jest czuwanie nad właściwym wykonywaniem zawodu przez członków korporacji. gdyby zatem pacjent miał zdejmować z lekarza całą odpowiedzialność za wybór terapii, sens utrzymywania korporacji, nadzoru nad wykonywaniem zawodu, czuwanie nad etyką zawodową zostałby utracony. Autorka stoi na stanowisku, że pacjent winien być przed podjęciem decyzji o wyrażeniu zgody na konkret-ną procedurę medyczkonkret-ną lub przed dokonaniem wyboru terapii powiadomiony o znaczeniu decyzji dla swego zdrowia czy nawet życia. Pacjenta należy powiadamiać o jego stanie z taktem i dostosowu-jąc aparat pojęciowy do jego możliwości percep-cyjnych. Informując pacjenta, należy użyć takich słów, określeń i nazw, które pacjent ze względu na swój poziom umysłowy, wiek, wykształcenie, stopień koncentracji uwagi jest w stanie pojąć [3]. Pacjenta nie należy „straszyć” terapią. Uprawnio-ne jest jednak „straszenie” skutkami zaniechania leczenia. Takie stanowisko można oprzeć na Wy-roku Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 23 listopada 2007 r., IV CSK 240/2007, OSNC 2009/1 poz. 16, który stanowi, że: „Jeżeli istnieje koniecz-ność hospitalizacji, a pacjent się temu sprzeciwił, obowiązkiem lekarza jest udzielenie pełnej infor-macji o powziętych podejrzeniach, o konieczności poszerzenia diagnostyki w warunkach szpitalnych oraz o ewentualnych konsekwencjach zdrowot-nych, do jakich może doprowadzić odmowa lub spóźnione zastosowanie się do zaleceń”. Powołane orzeczenie dopuszcza udzielnie pełnej, nieograni-czonej informacji w przypadku braku zgody pa-cjenta na konieczne leczenie. Obowiązek informo-wania pacjenta nie służy zatem zdjęciu z lekarza odpowiedzialności, ale dobru pacjenta, dobrem pacjenta niemal zawsze będzie przeprowadzenie skutecznej diagnostyki i wdrożenie odpowiednie-go leczenia.
Zakres informacji przekazanej pacjentowi w ce-lu przygotowania go do podjęcia decyzji o wyrażeniu bądź odmowie udzielenia zgody na podjęcie okre-ślonej metody diagnostycznej lub leczniczej może, a niekiedy nie powinien, być wyczerpujący, dosad-ny. Autorka opiera swe stanowisko w sprawie zakre-su informowania pacjenta przed uzyskaniem zgody na leczenie nie tylko na doświadczeniach, ale także na orzecznictwie. Sąd Najwyższy – Izba Cywilna –
w wyroku z dnia 27 sierpnia 1968 r., I Cr 325/68, OSPiKA 1969/7–8 poz. 165, stwierdza, że: „Dla sku-teczności zgody pacjenta na zabieg w celu uzyska-nia możliwości postawieuzyska-nia prawidłowej diagnozy i zastosowania prawidłowego sposobu leczenia wy-starcza, że lekarz nie dzieląc się swym podejrzeniem, poinformuje pacjenta o rodzaju zabiegu oraz o jego bezpośrednich i zwykłych skutkach”. W wyroku Są-du Najwyższego – Izba Cywilna z dnia 28 sierpnia 1973 r. I Cr 441/73, OSNCP 1974/7–8 poz. 131 sta-nowiącym, że: „Nie można wymagać od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko. Takie uprzedzanie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu. Sposób pouczenia przy odbieraniu zgody na zabieg (operację czy też badanie) musi być uzależniony od rodzaju zabie-gu”. Sąd Najwyższy wprost więc „zwalnia” lekarza z obowiązku dosadności, dopuszcza także „miarko-wanie” zakresu informacji w zależności od rodzaju zabiegu. W wyroku Izby Cywilnej z dnia 9 listopada 2007 r. V CSK 220/2007, lexPolonica nr 2272868, Sąd Najwyższy stwierdza, że: „Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem prze-mawiają wskazania bezwzględne (chodzi o zabieg ratujący życie), czy też wskazania względne, lub jest to jedynie zabieg o charakterze kosmetycznym. Za-kres ten sięga najdalej w przypadku zabiegów prze-prowadzanych wyłącznie dla celów estetycznych. W sytuacji, w której zachodzi bezwzględna koniecz-ność operacji, a taki przypadek nastąpił w niniej-szym stanie faktycznym, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykłe jej następstwa.”. To orzeczenie pozwala na sfor-mułowanie tezy o dopuszczalności miarkowania zakresu informacji w zależności od miary potrzeby podjęcia leczenia. gdy terapia nie służy zachowaniu życia lub zdrowia (należy podkreślić, że nie każdy zabieg z zakresu medycyny estetycznej czy chirur-gii plastycznej służy wyłącznie celom estetycznym), lekarz powinien zaprezentować wszelkie możliwe następstwa. Można bowiem stwierdzić, że w takich wypadkach pacjent nie musi poddać się terapii, a je-dynie chce. gdy leczenie jest konieczne dla zacho-wania życia lub zdrowia, postępowanie lekarza musi być nacechowane taktem, wyrozumiałością i wielką rozwagą.
Powyżej wskazano na przesłanki i zakres ogra-niczenia informacji o stanie zdrowia. W literaturze możliwość takiego ograniczania informacji jest na-zwana „przywilejem terapeutycznym”. Wydaje się jednak, że „przywilej terapeutyczny” jest dedyko-wany innym sytuacjom i obejmuje nawet całkowite
A. Sieńko
148
Piśmiennictwo
Daniluk P.:
[1] Obowiązek udzielania pacjentowi informacji w związku z podejmowanymi czynnościami leczniczymi. Prawo i Medycyna 2006, 3, 72–84.
Świderska M.:
[2] Zgoda Pacjenta na Zabieg Medyczny. [W:] Ustawa o Prawach Pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. red.: Nestorowicz M., Bagińska E., Śliwka M., Świderska M., Wałachowska M., Instytut Problemów Ochrony Zdrowia, Warszawa 2009, 123–124.
Świderska M.:
[3] Prawo Pacjenta do Informacji. [W:] Ustawa o Prawach Pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz. red.: Nestorowicz M., Bagińska E., Śliwka M., Świderska M., Wałachowska M. Instytut Problemów Ochrony Zdrowia, Warszawa 2009, 79.
Adres do korespondencji:
Agnieszka Sieńko ul. gajowicka 196/16 53-150 Wrocław
e-mail: a.sienko@radca.lex.pl Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do redakcji: 10.01.2011 r. Po recenzji: 4.04.2011 r.
Zaakceptowano do druku: 4.05.2011 r. received: 10.01.2011
revised: 4.04.2011 Accepted: 4.05.2011
zaniechanie informowania pacjenta o jego stanie. gwoli rzetelności autorka wskazuje, że wzmianko-wana instytucja wynika z art. 31 ust. 4 u.z.l. i jest ugruntowana w § 17 Kodeksu Etyki lekarskiej. Za-stosowanie „przywileju terapeutycznego” wymaga od lekarza wielkiej rozwagi, wewnętrznego prze-konania oraz zdolności obiektywnego uzasadnie-nia swej decyzji. Z pewnością stanowi też przejęcie na swe barki całego ciężaru decyzji o diagnostyce i leczeniu.
W podsumowaniu niniejszych rozważań au-torka odwoła się do norm § 13 ust. 1 Kodeksu Etyki lekarskiej, który stanowi: „Obowiązkiem lekarza
jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia”. Powołany przepis Kodeksu Etyki lekar-skiej formułuje postulat udziału pacjenta w podej-mowaniu decyzji. Wyrazem kluczem w cytowanym fragmencie jest „udział”. Pacjent nie dysponując żadną wiedzą, będąc laikiem, nie jest w stanie fa-chowo decydować. Dlatego powinność lekarska w informowaniu winna umożliwiać pacjentowi udział w podejmowaniu decyzji. Fachowcem i oso-bą kierującą procesem diagnostyki i leczenia nadal pozostaje sam lekarz – profesjonalista wykonujący zawód – nomen omen – zaufania publicznego.
