PRACA POGLĄDOWA
FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(2):123–125 © Evereth Publishing, 2017
JOANNA WŁODARCZYK-RAJSKA
DOKUMENTACJA MEDYCZNA Z UWZGLĘDNIENIEM DOKUMENTACJI
CENTRALNEJ STERYLIZATORNI
MEDICAL RECORDS, INCLUDING DOCUMENTATION FROM THE CENTRAL STERILE SERVICES
DEPARTMENT
STRESZCZENIE: Wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązane do prowadzenia dokumentacji medycznej. Dokumentacja powinna być prowadzona na bie-żąco i w sposób czytelny. W przypadku roszczeń pacjentów dokumentacja może zostać wyko-rzystana w celu udowodnienia prawidłowości przeprowadzonych działań.
SŁOWA KLUCZOWE: dokumentacja, dokumentacja medyczna, dokumentacja procesu de-kontaminacji
ABSTRACT: Medical documentation should be kept by anyone who provides medical services. Documents should be up-to-date, clear and accessible. Medical records may provide eviden-ce of correctness of the medical proeviden-cedures that were performed in case of malpractieviden-ce claims. KEY WORDS: decontamination process records, medical records, records
Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, e-mail: joannawlodarczyk@gazeta.pl Wpłynęło: 20.03.2017
Zaakceptowano: 07.04.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017020
W „Słowniku języka polskiego” termin „dokumenta-cja” został zdefiniowany jako „zbiór dokumentów mających wartość dowodową, informacyjną lub opisową” [1].
Szczegółowe wytyczne dotyczące rodzajów, wzorów i sposobu prowadzenia dokumentacji zawarto w Rozpo-rządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji me-dycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Zgodnie z tym ak-tem prawnym dokumentacja medyczna to zbiór materiałów zawierających dane i informacje medyczne, dotyczące sta-nu zdrowia pacjentów oraz udzielanych im świadczeń zdro-wotnych w czasie pobytu w szpitalu lub podczas wizyt lekar-skich w przychodniach.
Wszystkie podmioty udzielające świadczeń zdrowot-nych są zobowiązane do prowadzenia dokumentacji w for-mie tradycyjnej (papierowej) lub elektronicznej.
Wyróżnia się następujące rodzaje dokumentacji me-dycznej:
t dokumentację indywidualną, prowadzoną dla
po-szczególnych pacjentów, w tym:
– wewnętrzną – np. historia choroby, raport z indy-widualnej opieki pielęgniarskiej,
– zewnętrzną – np. skierowania do szpitala i na ba-dania, orzeczenia lekarskie i karta informacyjna; t dokumentację zbiorczą, która obejmuje ogół
cho-rych lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych w placówce medycznej (np.: księgi, rejestry, formularze itp.) [2].
Prowadząc dokumentację medyczną, należy przestrzegać kilku zasad:
t sporządzać notatki w sposób czytelny;
t umieszczać wpisy w porządku chronologicznym;
t sygnować podpisem osoby sporządzającej
adno-tacje;
t błędny zapis poprawiać poprzez skreślenie, opatrze-nie skreślenia datą i podpisaopatrze-nie przez osobę dokonu-jącą korekty wpisu;
t nie usuwać wpisów.
Wszystkie osoby/podmioty udzielające świadczeń zdro-wotnych mają obowiązek przechowywania dokumentacji przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Od tej zasady istnieją pewne wyjątki dotyczące wydłużenia lub skrócenia czasu archiwizacji [3].
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
124 © Evereth Publishing, 2017
FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(2)
W rozporządzeniu dotyczącym dokumentacji medycznej nie została scharakteryzowana dokumentacja centralnej ste-rylizatorni (CS). W związku z tym jej nazwa nie jest praw-nie zastrzeżona. Podstawą prawną do prowadzenia doku-mentacji medycznej jest Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Zgodnie z tym aktem prawnym obowiązek doku-mentowania opracowanego oraz wdrożonego nadzoru nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom, w tym nad pro-cedurą dekontaminacji, spoczywa na kierownikach zakła-dów opieki zdrowotnej oraz wszystkich osobach udzielają-cych świadczeń zdrowotnych [4].
Dokumentacja prowadzona w CS, dotycząca poszcze-gólnych etapów dekontaminacji, powinna zostać zaliczo-na do zbiorczej dokumentacji medycznej i być przechowy-wana zgodnie z terminami określonymi w rozporządzeniu. W połączeniu z dokumentacją indywidualną, opracowy-waną w trakcie dochodzenia epidemiologicznego, powin-na stanowić dowód potwierdzający zgodność przeprowa-dzenia procesu dekontaminacji z opisanymi procedurami. Dzięki dokumentacji można prześledzić całość procesu po-stępowania z narzędziami: od momentu, kiedy instrumen-ty trafiają do centralnej sterylizatorni, do użycia ich u kon-kretnego pacjenta.
Uwzględniając specyfikę roszczeń cywilnych pacjentów, rekomenduje się, aby dokumentacja powstająca w CS – do-tycząca kontroli procesów mycia, dezynfekcji i sterylizacji (wskaźniki, wydruki) – była przechowywana nie krócej niż indywidualna dokumentacja medyczna chorych.
W przypadku roszczeń zgłaszanych po wielu latach od hospitalizacji, może zaistnieć konieczność udowodnie-nia, że zastosowane procedury były skuteczne. System do-kumentacji stosowany w centralnej sterylizatorni poświad-cza wszystkie prowadzone procedury kontroli poszczegól-nych etapów dekontaminacji. Zawiera również zapis czyn-ności wykonywanych w przypadku wystąpienia jakiegokol-wiek błędu w konkretnym etapie procesu. Czytelnie i po-prawnie sporządzane zapisy zapobiegają błędom podczas ustnego przekazywania informacji oraz pozwalają odtwo-rzyć przebieg dekontaminacji na każdym jej etapie.
Stosowane obecnie w centralnych sterylizatorniach systemy dokumentacji papierowej opierają się najczę-ściej na użyciu jednej zbiorczej koperty dla danej maszy-ny na okres jednej doby/dyżuru. Zamieszczone są w niej wszystkie informacje istotne w celu potwierdzenia prawi-dłowości procesu.
W skład papierowego systemu dokumentacji wchodzą: t koperta z nadrukiem – umieszcza się na niej dane
dotyczące codziennych rutynowych czynności z za-kresu kontroli mycia, dezynfekcji i sterylizacji; we-wnątrz koperty znajdują się natomiast szczegóło-we informacje dotyczące każdego wsadu – zarówno myjni, jak i sterylizatorów;
t metkownica – umożliwia ustawienie sześciu róż-nych informacji, drukowanie tych informacji na ety-kietach i naklejanie zadrukowanych etykiet na opa-kowaniu każdego wyrobu przeznaczonego do stery-lizacji;
t etykiety podwójnie samoprzylepne z sześcioma po-lami informacji (ze wskaźnikami sterylizacji lub bez) – wklejane są do indywidualnej dokumentacji pa-cjenta, np. karty zabiegu operacyjnego. Wykorzysty-wane są w celu oznakowania systemu bariery steryl-nej i zawierają informacje o przeprowadzonym pro-cesie sterylizacji, w tym:
– numer sterylizatora/rodzaj sterylizacji, – numer cyklu,
– datę sterylizacji, – datę ważności,
– kod osoby wykonującej sterylizację, – kod klienta [5].
Dokumentacja procesu dekontaminacji obejmuje wiele punktów krytycznych, dlatego składa się z wielu dokumen-tów w formie papierowej. Alternatywę w CS stanowi elek-troniczny system wykorzystujący kod kreskowy, którym oznaczone są pojedyncze narzędzia i kompletne zestawy. Kod odczytywany jest za pomocą skanera, a wszystkie in-formacje zapisuje się na twardym dysku.
W przypadku doboru systemu dla centralnej sterylizator-ni należy pamiętać, że iststerylizator-nieją różne standardy dostępnych na rynku systemów komputerowych. Dlatego bardzo ważne jest, aby wybierać sprzęt do dekontaminacji (dezynfektory, sterylizatory, zgrzewarki) oraz system komputerowy od jed-nego wytwórcy. Pozwoli to na zapewnienie najwyższego stan-dardu dokumentacji. Istotne jest, żeby system był rozwijany i testowany, dzięki czemu będą powstawały kolejne jego wer-sje, jednoznacznie oddzielane od poprzednich. Systemy, które nie są rozwijane i udoskonalane, w pewnym momencie staną się niekompatybilne z bieżącymi standardami zarówno tech-nicznymi, jak i procedur dekontaminacji.
Na system komputerowy centralnej sterylizatorni składa-ją się:
t oprogramowanie, które uwzględnia: rejestrację przy-jęcia narzędzi od klienta, rejestrację procesów de-zynfekcji oraz sterylizacji, możliwość przyporządko-wania automatycznego wsadu myjni i sterylizatorów do konkretnych cykli, możliwość zatwierdzenia po-prawności procesów przeprowadzanych w myjniach i sterylizatorach, możliwość drukowania etykiet po-dwójnie przylepnych z kodem kreskowym i opisem, możliwość drukowania aktualnych spisów zestawów, możliwość rejestracji wydawanych narzędzi, możli-wość przyporządkowania pakietów do poszczegól-nych komórek organizacyjposzczegól-nych, możliwość wylicza-nia kosztów przygotowawylicza-nia narzędzi dla poszczegól-nych odbiorców;
Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
125
© Evereth Publishing, 2017
FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(2)
t zestawy komputerowe;
t monitory przy wybranych stanowiskach;
t skanery;
t drukarki.
Korzystanie z elektronicznego systemu dokumentacji w CS przynosi korzyści w postaci:
t wyeliminowania błędów związanych z pomyłkami
podczas ręcznej ewidencji przyjmowanych narzędzi; t automatycznego śledzenia poszczególnych etapów
dekontaminacji;
t rejestracji czasu pracy i wydajności pracowników; t usprawnienia i przyspieszenia ewidencji kontroli
ja-kości produkcji;
t dostępu do zawsze aktualnych stanów magazyno-wych w czasie rzeczywistym;
t możliwości wyliczania kosztów wytworzenia pro-duktów i obciążenia nimi poszczególnych od-biorców;
t automatycznej rejestracji procesów technologicz-nych (sterylizacja, mycie i dezynfekcja);
t rejestracji zdarzeń serwisowych maszyn, z anali-zą kosztów obsługi technicznej oraz zastosowaniem harmonogramu przeglądów technicznych.
Obecnie pacjenci coraz częściej kierują pozwy przeciwko konkretnemu lekarzowi, a także przeciwko dużym placów-kom medycznym. Takie postępowanie wynika z coraz więk-szej świadomości swoich praw, nie bez znaczenia są tak-że prężnie działające kancelarie adwokackie pomagające w uzyskiwaniu odszkodowań. Z tego też względu właściwe
prowadzenie dokumentacji jest obowiązkiem wszystkich jednostek zajmujących się działalnością leczniczą. Każdy podmiot leczniczy prowadzący dokumentację medyczną powinien robić to w sposób rzetelny i skrupulatny. W przy-padku jakichkolwiek roszczeń pacjenta dokumentacja sta-nowi źródło wiedzy na temat udzielonych świadczeń. Po-prawnie prowadzona dokumentacja, dotycząca procesów dekontaminacji w centralnej sterylizatorni, nie jest zaliczana do dokumentacji medycznej w przypadku zakażeń krwio-pochodnych (np. wirus zapalenia wątroby typu B), ale może stanowić dowód w sprawie o odszkodowanie.
Należałoby rozważyć sprecyzowanie zasad stosowania dokumentacji procesów dekontaminacji i uznanie jej za do-kumentację medyczną.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Słownik języka polskiego PWN (online); sjp.pwn.pl
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie ro-dzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej prze-twarzania. Dz.U. z 2015 r., poz. 2069.
3. Art. 29 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Tekst jednolity. Dz.U. z 2016 r., poz. 186.
4. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.
5. Ogólne wytyczne ‘2011 r. sterylizacji wyrobów medycznych i innych przed-miotów wielorazowego użycia wykorzystywanych przy udzielaniu świad-czeń zdrowotnych oraz innych czynności, podczas których może dojść do przeniesienia choroby zakaźnej lub zakażenia. SHL, Warszawa, 2001. Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
