Rola antybiotyków w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych

ROLA ANTYBIOTYKÓW W LECZENIU OSTREGO ZAPALENIA BŁONY

ŚLUZOWEJ NOSA I ZATOK PRZYNOSOWYCH

THE ROLE OF ANTIBIOTICS IN THE TREATMENT OF ACUTE RHINOSINUSITIS

STRESZCZENIE: Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZZP) jest najczę-ściej następstwem infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych. Mimo że do rozwoju zaka-żenia bakteryjnego dochodzi tylko u 5–13% dzieci i 0,5–2% dorosłych, OZZP nadal jest jedną z głównych przyczyn wdrażania antybiotykoterapii. Racjonalna antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu zatok przynosowych wymaga różnicowania między infekcją wirusową i bakteryjną oraz znajomości rekomendacji dotyczących zasad terapii przeciwbakteryjnej OZZP. Pozwala to uniknąć nieefektywnego leczenia zwiększającego ryzyko narastania lekooporności bakte-rii dróg oddechowych.

SŁOWA KLUCZOWE: amoksycylina, ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i  zatok przynosowych, ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, przeziębienie

ABSTRACT: Acute rhinosinusitis (ARS) is the most frequently followed by viral upper respirato-ry tract infection. Although only about 5–13% of children and 0,5–2% of adults develop bac-terial infection, acute rhinosinusitis is still one of the main reason for antibiotic prescription. Rational antibiotic treatment in ARS demands differential diagnosis among viral and bacte-rial infection and knowledge of recommendations for antibactebacte-rial treatment for ARS. It allows to avoid ineffective treatment that increases risk of respiratory bacteria’s resistance.

KEY WORDS: acute bacterial rhinosinusitis, acute rhinosinusitis, amoxicillin, common cold

Oddział Otolaryngologii,

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie,

al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa, Tel.: (22) 815 70 92, e-mail: t.oleniacz@czd.pl Wpłynęło: 31.05.2016 Zaakceptowano: 20.06.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016024

WSTĘP

Od początku lat 90. XX wieku – zamiast terminu „zapa-lenie zatok przynosowych” – coraz częściej zaczęło pojawiać się określenie „zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przy-nosowych” (ang. rhinosinusitis). Zostało ono oficjalnie zaak-ceptowane przez amerykańską agencję AHRQ (ang. Agen-cy for Healthcare Research and Quality) w  1999  roku  [1]. W ten sposób podkreślony został anatomiczny związek mię-dzy jamami nosa i  zatok przynosowych oraz fakt, że  pro-cesy zapalne toczące się w  tym obszarze dotyczą zarówno błony śluzowej nosa, jak i  zatok przynosowych. Ostre za-palenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych (OZZP, ang.  acute rhinosinusitis –  ARS) jest procesem zapalnym o  różnorodnej etiologii, którego objawy trwają nie dłużej

niż 12 tygodni i ustępują całkowicie. Główną patogenetycz-ną przyczypatogenetycz-ną rozwoju OZZP jest upośledzenie drenażu za-tok w związku z zamknięciem lub znacznym upośledzeniem drożności ich ujścia naturalnego.

Istnieje ścisły związek OZZP z chorobą przeziębieniową (ang.  common cold), której objawy poprzedzają wystąpie-nie ostrego zapalenia zatok przynosowych. Biorąc pod uwa-gę, że infekcje wirusowe górnych dróg oddechowych poja-wiają się u dzieci 6–8 razy w ciągu roku, a u dorosłych 2–3 razy w  roku, ARS jest schorzeniem rozpoznawanym bar-dzo często. Ocenia się, że u dzieci 5–13% infekcji górnych dróg oddechowych przechodzi w ostre bakteryjne rhinosi-nusitis (ang. acute bacterial rhinosirhinosi-nusitis – ABRS), u doro-słych jest to 0,5–2% przypadków [2, 3]. OZZP może przebie-gać łagodnie z tendencją do samoograniczania objawów, ale

może mieć też postać poważnej infekcji ze znacznie nasilo-nymi symptomami miejscowymi i ogólnasilo-nymi lub generować powikłania. Powikłania ABRS obejmują powikłania oczo-dołowe (zapalny obrzęk powiek, zapalenie tkanek oczodo-łu i ropień oczodooczodo-łu, zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej) i wewnątrzczaszkowe (ropień zewnątrz- i wewnątrzopono-wy, zapalenie zatok opony twardej, ropień mózgu oraz zapa-lenie opon mózgowo-rdzeniowych).

Zatoki sitowe i szczękowe są obecne już u ponad 90% no-worodków, natomiast wzrost zatok czołowych i  klinowych rozpoczyna się od 3.–4. roku życia. Zatoka klinowa kształtu-je się do około 15. roku życia, a czołowa – do 20. roku życia. Zatoki sitowe są rozwinięte najwcześniej, bo około 12. roku życia, a zatoka szczękowa – około 15. roku życia. Ostre zapa-lenie zatok przynosowych może wystąpić już w wieku nie-mowlęcym, chociaż nie są to częste przypadki. OZZP naj-częściej rozwija się u dzieci w wieku przedszkolnym i szkol-nym, kiedy narażenie na  wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych wzrasta. Ze  statystyk opracowanych w  Sta-nach Zjednoczonych wynika, że  ARS są  piątą w  kolejno-ści przyczyną przepisywania antybiotyków [4]. Jednakże co-raz więcej badań potwierdza, że OZZP jest często łagodnie przebiegającym procesem zapalnym z  tendencją do  samo-ograniczania się, podobnie jak ostre zapalenie ucha środ-kowego [5]. W związku z narastaniem lekooporności bak-terii, związanym głównie z powszechnym stosowaniem an-tybiotyków w  infekcjach dróg oddechowych, powstają do-kumenty opracowywane zarówno przez instytucje narodo-we, jak i  gremia międzynarodonarodo-we, zgodne z  danymi me-dycyny opartej na  dowodach (ang.  Evidence Based Medi-cine – EBM). Rekomendacje te mają stanowić przewodnik postępowania w  różnych sytuacjach klinicznych, pomagać w ustaleniu rozpoznania i we właściwym wyborze metody leczenia.

OSTRE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

– ZAKAŻENIE WIRUSOWE CZY BAKTERYJNE

Zasadnicze znaczenie podczas wyboru właściwego po-stępowania leczniczego ma odpowiedź na pytanie, czy okre-ślony przypadek jest infekcją wirusową czy zakażeniem bakteryjnym. W 2005 roku, a następnie w 2007 roku i 2012 roku, opublikowano EPOS (ang.  European Position Paper on Rhinosinusitis nad Nasal Polypus), dokument uwzględ-niający założenia EBM. Zamieszczono w  nim rekomenda-cje dotyczące diagnostyki i  leczenia różnych postaci zapa-lenia zatok przynosowych oraz polipów nosa  [6]. W  2010 roku w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybio-tyków (NPOA) ukazały się „Rekomendacje postępowania w  pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego”, wierające wytyczne rozpoznawania i  leczenia ostrego za-palenia zatok przynosowych [7]. Zaktualizowano je w 2016

roku [8]. Rekomendacje są w dużym stopniu zbieżne z za-leceniami EPOS, stanowią pomoc w  odróżnianiu etiologii wirusowej od bakteryjnej i tym samym pomagają rozstrzy-gnąć dylematy terapeutyczne. Jak wspomniano, ostre zapa-lenie zatok przynosowych rozpoczyna się od infekcji wiru-sowej, której objawy –  najbardziej nasilone w  pierwszych dniach – powinny ustępować do 10 dni od początku choro-by. W EPOS z 2012 roku wprowadzono termin „ostrego po-wirusowego zapalenia zatok”, które można rozpoznać, jeśli symptomy choroby nie ustępują w okresie 10 dni, ale wyga-sają do 12 tygodni trwania infekcji i nie nasilają się do po-ziomu charakterystycznego dla infekcji bakteryjnej. Ta faza rhinosinusitis uważana jest za  nieinfekcyjny proces zapal-ny  [6]. Jest to  istotna zmiana klasyfikacji ostrego zapale-nia zatok przynosowych, odróżzapale-niająca także w  tym punk-cie rekomendacje europejskie od amerykańskich, w których przewlekanie się objawów infekcji górnych dróg oddecho-wych powyżej 10 dni jest klasyfikowane jako ostre bakteryj-ne zapalenie zatok przynosowych.

Kryteria rozpoznania ostrego zapalenia zatok przyno-sowych obejmują nagłe wystąpienie dwóch lub więcej ob-jawów: niedrożność nosa, przebarwiony katar i/lub kaszel w ciągu dnia i w nocy u dzieci, natomiast u dorosłych nie-drożność nosa i  wydzielina z  nosa, ból głowy/twarzy oraz zaburzenia węchu.

Ostre powirusowe zapalenie zatok przynosowych moż-na rozpozmoż-nać, jeśli objawy moż-nasilają się po 5 dniach infekcji wirusowej lub trwają dłużej niż 10 dni z tym samym nasi-leniem.

Rozpoznanie ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przy-nosowych wymaga obecności co najmniej trzech z następu-jących objawów:

t
ropna wydzielina z nosa z jednostronną przewagą; t
silny ból głowy/twarzoczaszki z jednostronną

prze-wagą;

t
gorączka >39°C;

t
podwyższone wykładniki zapalne OB/CRP;

t
nawrót dolegliwości z nasileniem objawów po wstęp-nej poprawie w przebiegu infekcji górnych dróg od-dechowych [6, 7].

Ostre zapalenie zatok przynosowych może rozwijać się według czterech scenariuszy:

t
objawy infekcji górnych dróg oddechowych (prze-ziębieniowe) wygasają w ciągu 10 dni – jest to ostre wirusowe zapalenie zatok przynosowych;

t
objawy infekcji górnych dróg oddechowych nasilają się po 5 dniach lub nie ustępują w ciągu 10 dni i na-dal utrzymują się na podobnym poziomie z niedroż-nością nosa, wyciekiem z nosa o różnym charakte-rze, spływaniem wydzieliny z  nosogardła, kaszlem – są to objawy powirusowego ostrego zapalenia bło-ny śluzowej nosa i zatok przynosowych;

intensywności objawów, nagle następuje pogorsze-nie stanu ogólnego i miejscowego z drugim rzutem gorączki, nasileniem niedrożności nosa i  wycieku z nosa o charakterze śluzowym lub śluzowo-ropnym – są to objawy sugerujące ostre bakteryjne zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych;

t
od  początku infekcji występuje gorączka >39°C utrzymująca się powyżej 3 dni, bez tendencji do  ustępowania jak w  typowej infekcji wirusowej, nasilone objawy niedrożności nosa i ropna wydzie-lina z nosa, z przewagą jednostronną – są to objawy ostrego bakteryjnego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych [10] (Tabela 1).

POWIKŁANIA OSTREGO BAKTERYJNEGO

ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH

Powikłania OZZP bakteryjnego wynikają z szerzenia się procesu zapalnego na oczodół lub struktury wewnątrzczasz-kowe. Występują rzadko, ale stanowią zagrożenie dla zdro-wia i życia pacjenta.

Najczęstsze są  powikłania oczodołowe, do  których do-chodzi na  drodze zakrzepowego zapalenia naczyń żylnych lub poprzez naturalne albo pourazowe ubytki ścian kost-nych oczodołu. Szczególnie łatwo do  rozwoju powikłań oczodołowych dochodzi u  dzieci –  ze  względu na  cienkie blaszki kostne ściany oczodołu. Istotny, z punktu widzenia klinicznego, jest podział na  powikłania przedprzegrodowe i rozwijające się poza przegrodą.

Powikłania przedprzegrodowe rozwijają się przed prze-grodą oczodołową, która jest powięzią ograniczającą oczo-dół od przodu, łączącą się z tarczką i przechodzącą w okost-ną oczodołu. Powikłania przedprzegrodowe (zapalny obrzęk powiek) nie grożą utratą wzroku, w odróżnieniu od powi-kłań, które rozwijają się poza przegrodą oczodołową.

Powikłania wewnątrzczaszkowe są rzadkie, ale większość z nich wiąże się z zagrożeniem życia pacjenta. Na podstawie piśmiennictwa można wyodrębnić grupy chorych, u  któ-rych istnieje podwyższone ryzyko rozwoju komplikacji we-wnątrzczaszkowych OZZP bakteryjnego. Są to: młodzi męż-czyźni, chorzy po urazach ze złamaniami ścian zatok przy-nosowych, chorzy z  wrodzonymi i  nabytymi niedoborami odporności, a także pacjenci z zapaleniem zatok czołowych i sitowych, u których nie następuje poprawa po prawidłowo prowadzonym leczeniu zachowawczym (Tabela 2).

Podejrzenie powikłań zatokopochodnych jest wskaza-niem do: hospitalizacji, diagnostyki obrazowej w postaci to-mografii komputerowej z  kontrastem i/lub rezonansu ma-gnetycznego, pobrania z zatok materiału do badania bakte-riologicznego, antybiotykoterapii celowanej dożylnej, oraz we  wszystkich przypadkach z  wyjątkiem zapalnego obrzę-ku powiek do  przeprowadzenia odpowiedniego zabiegu

operacyjnego obejmującego zawsze otwarcie zatok przyno-sowych z ewentualną interwencją wewnątrzoczodołową lub wewnątrzczaszkową w obecności ropnia [10].

ROLA BADAŃ OBRAZOWYCH

W DIAGNOSTYCE OSTREGO ZAPALENIA

ZATOK PRZYNOSOWYCH

Rozpoznanie ostrego zapalenia zatok przynosowych bywa dla lekarza wyzwaniem, ale powinno opierać się na kryteriach klinicznych. Konwencjonalne badania radio-logiczne nie mają obecnie znaczenia w  diagnostyce cho-rób zapalnych zatok przynosowych i  nie powinny być zle-cane zarówno w przypadku pacjentów dorosłych, jak i dzie-ci. Diagnostyka radiologiczna chorób zatok przynosowych opiera się na tomografii komputerowej (TK) oraz rezonan-sie magnetycznym (MR). W przypadku OZZP nie ma ko-nieczności potwierdzenia rozpoznania badaniem tomografii komputerowej. W rozpoznaniu należy opierać się na obja-wach klinicznych, które powinny spełniać podane powyżej kryteria. Proces zapalny błony śluzowej nosa, obecny w cho-robie przeziębieniowej, dotyczy także błony śluzowej zatok przynosowych, dlatego zmiany w badaniu TK dotyczące za-tok przynosowych są obserwowane u ponad 80% pacjentów

Zalecenia Kryteria diagnostyczne Rekomendacje antybioty-koterapii

NPOPA, 2010 i 2016 [7, 8]

Objawy definiujące ostre bakteryjne rhinosinusitis

Antybiotyk zalecany przy po-ważnych objawach, pogor-szeniu po wstępnej popra-wie, powikłaniach EPOS, 2012

[6]

Objawy definiujące ostre bakteryjne rhinosinusitis

Antybiotyk zalecany przy po-ważnych objawach, współist-nieniu chorób obciążających lub w przypadku powikłań NICE, 2008

[9]

Nie podano Antybiotyk nie jest zalecany, z wyjątkiem: poważnych ob-jawów, zagrażających powi-kłań i współwystępowania chorób obciążających AAP, 2001

[2]

Przetrwałe >10 dni obja-wy infekcji górnych dróg oddechowych Poważne objawy od po-czątku infekcji

Antybiotyk zalecany w przy-padku spełnienia kryteriów rozpoznania

IDSA, 2012 [4]

Przetrwałe >10 dni obja-wy infekcji bez popraobja-wy Poważne objawy od po-czątku infekcji

Nawrót ostrych objawów po początkowej poprawie

Antybiotyk zalecany w przy-padku spełnienia kryteriów rozpoznania

Tabela 1. Rekomendacje przewodników klinicznych ze Stanów Zjedno-czonych i Europy, dotyczące antybiotykoterapii w OZZP.

NPOA – Narodowy Program Ochrony Antybiotyków; EPOS – European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps; NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence; AAP – American Academy of Pediatrics; IDSA – Infectious Di-seases Society of America.

w pierwszych dniach wirusowej infekcji górnych dróg odde-chowych. Wynik badania TK nie może mieć wpływu na wy-bór metody leczenia, ponieważ nie pozwala na różnicowa-nie między infekcją wirusową a  bakteryjną. Decyzja o  le-czeniu antybiotykiem zależy od  oceny klinicznej pacjenta. Są jednak sytuacje, kiedy w ostrym zapaleniu nosa i zatok przynosowych zaleca się wykonanie tomografii komputero-wej. Zalecenia te obejmują:

t
podejrzenie powikłań w ostrym bakteryjnym zapa-leniu nosa i zatok przynosowych;

t
grupę chorych z obniżoną odpornością [2, 4, 7].

LECZENIE OSTREGO ZAPALENIA ZATOK

PRZYNOSOWYCH

Terapia wirusowego OZZP powinna opierać się na lecze-niu objawowym, w którym stosuje się: analgetyki, płukanie nosa roztworem soli fizjologicznej, leki przeciwobrzękowe oraz fitoterapię [6]. W powirusowym ARS zalecane jest do-datkowo krótkotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów donosowych [6]. Z danych pojawiających się w piśmiennic-twie wynika, że zarówno w krajach europejskich, jak i w Sta-nach Zjednoczonych antybiotyki są  powszechnie zalecane w  OZZP: w  Wielkiej Brytanii w  92% przypadków, w  Sta-nach Zjednoczonych –  w  87–98% przypadków, w  Szwecji – w 97%, w Finlandii – w 83%, w Holandii – w 60%, w Danii – w 70%, natomiast w Polsce w około 80% przypadków [4, 11–18]. Nie sposób nie zgodzić się z tezą autorów skandy-nawskich, według której wdrażanie antybiotykoterapii u pa-cjentów z OZZP nie jest zgodne z europejskimi rekomenda-cjami [19]. Nieuzasadnione stosowanie antybiotyków w wi-rusowych infekcjach górnych dróg oddechowych jest przy-czyną narastania antybiotykooporności bakterii wywołują-cych zakażenia dróg oddechowych. Decyzja o leczeniu prze-ciwbakteryjnym powinna być poprzedzona wnikliwą anali-zą obrazu klinicznego choroby.

LECZENIE PRZECIWBAKTERYJNE

Decyzję o  leczeniu przeciwbakteryjnym w  przypad-ku bakteryjnego OZZP podejmuje się empirycznie. Nie ma wskazań do wykonywania rutynowych badań mikrobio-logicznych, dlatego ważna jest znajomość najczęściej wystę-pujących patogenów oraz profilu ich antybiotykooporności w danym regionie geograficznym [6, 8]. W ABRS zasadni-czą rolę odgrywa zakażenie Streptococcus pneumoniae oraz

Haemophilus influenzae, a u dzieci także Moraxella catarr-halis [2, 7]. Z danych KOROUN (Krajowy Ośrodek

Referen-cyjny ds. Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Ner-wowego) wynika, że w Polsce w latach 2007–2010 odnoto-wano wzrost oporności S. pneumoniae na: penicylinę, cefa-losporyny II generacji, makrolidy, tetracyklinę i kotrimoksa-zol, przy utrzymującej się ponad 90% wrażliwości na amok-sycylinę  [20]. Dane NPOA z  2012 roku wskazują, że  22% szczepów S. pneumoniae występujących w Polsce jest opor-nych na penicylinę, a 27% – na makrolidy. Oporność

Strep-tococcus pneumoniae na penicylinę wynika ze zmian

w biał-kach wiążących penicylinę PBP, nie jest wynikiem wytwarza-nia β-laktamaz, dlatego w leczeniu zakażeń tym patogenem nie jest konieczny antybiotyk z inhibitorem. Amoksycylina jest skuteczna w leczeniu zakażeń wywołanych przez

Strep-tococcus pneumoniae o  umiarkowanym stopniu oporności

na penicylinę (MIC <1 mg/l). W przypadku szczepów o wy-sokiej oporności (MIC >2 mg/l), w celu osiągnięcia skutecz-ności terapeutycznej, wymagane jest zastosowanie dwukrot-nie większej dawki. Haemophilus influenzae jest drugim naj-ważniejszym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego OZZP. Oporność na amoksycylinę w przypadku tej bakterii wyni-ka z produkcji β-laktamaz. W badaniach przeprowadzonych w Lublinie w latach 2011–2014 wykazano, że 39% szczepów

H. influenzae było opornych na ampicylinę (co oznacza

tak-że oporność na amoksycylinę), 13% – na amoksycylinę z kla-wulanianem, 23% – na cefuroksym, a 17% – na klarytromy-cynę [21].

Powikłania oczodołowe Objawy

Zapalny obrzęk powiek Obrzęk powiek, zachowana ruchomość gałki ocznej, prawidłowa ostrość wzroku

Ropień podokostnowy Ograniczona ruchomość gałki ocznej z przesunięciem do boku i przodu, prawidłowa lub nieznacznie obniżona ostrość wzroku

Zapalenie tkanek oczodołu Wytrzeszcz gałki ocznej, ograniczona ruchomość, ostrość wzroku prawidłowa lub nieznacznie obniżona Ropień oczodołu Wytrzeszcz i unieruchomienie gałki ocznej, opadnięcie powieki, znacznie obniżona ostrość wzroku

Powikłania wewnątrzczaszkowe

Ropień mózgu (płata czołowego) Bóle głowy, senność, zmiany nastroju, zaburzenia świadomości, rzadziej napady padaczkowe, sztywność karku, obrzęk tarczy nerwu II

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Gorączka, bóle głowy, zaburzenia świadomości, sztywność karku Ropień nadtwardówkowy Bóle głowy, gorączka, bolesność opukowa w rzucie zatoki czołowej Ropień podtwardówkowy Ból głowy, gorączka, objawy oponowe i ogniskowe, zaburzenia świadomości

Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej Objawy posocznicy, porażenie nerwów III, IV, VI, obrzęk powiek, wytrzeszcz i unieruchomienie gałki ocznej obustronnie

Ciekawe zestawienie zaprezentowano w  dokumencie IDSA (ang.  Infectious Diseases Society of America), ana-lizującym wyniki badań bakteriologicznych pojawiające się w publikacjach przed rokiem 2000 i w 2010 roku. Z ze-stawienia tych badań wynika, że  o  ile do  2000 roku z  za-tok najczęściej izolowano S. pneumoniae – zarówno u do-rosłych (30–43%), jak i  u  dzieci (44%) –  to  w  badaniach opublikowanych w 2010 roku odnotowano wzrost zakażeń

H. influenzae (31–32% u dzieci i 36% u dorosłych), podczas

gdy S. pneumoniae izolowano w 38% u dorosłych i 21–33% u dzieci. Ta zmiana wiązana jest przez autorów amerykań-skich z wprowadzeniem od 2000 roku w Stanach Zjednoczo-nych powszechZjednoczo-nych szczepień przeciw pneumokokom [4].

W  polskich „Rekomendacjach postępowania w  pozasz-pitalnych zakażeniach układu oddechowego” z  2016 roku, podobnie jak w dokumencie z 2010 roku, zalecane jest sto-sowanie amoksycyliny jako leczenia pierwszego wyboru zarówno u  dzieci, jak i  dorosłych  [7, 8]. Rekomendowane są wysokie dawki: 75–90 mg/kg masy ciała/dobę w dwóch dawkach podzielonych u  dzieci oraz 1500–2000  mg dwa razy dziennie u  pacjentów dorosłych i  dzieci ważących >40 kg. Leczenie powinno być kontynuowane do 10 dni. Te-rapią uzupełniającą jest glikokortykosteroidoterapia miej-scowa  [7, 8]. Amoksycylina, wprowadzona do  lecznic-twa w  1972 roku, jest aminopenicyliną o  działaniu bakte-riobójczym, wrażliwą na  działanie β-laktamazy. Jest naj-częściej stosowanym antybiotykiem w lecznictwie ambula-toryjnym, szczególnie u  dzieci. Rekomenduje się ją  do  le-czenia pierwszej linii w  ostrym zapaleniu ucha środkowe-go oraz w  ostrym bakteryjnym zapaleniu zatok przynoso-wych. Jest skuteczna w terapii zakażeń Streptococcus

pneu-moniae z wyjątkiem szczepów o bardzo wysokiej oporności

na penicylinę (MIC 90 >4 mg/l) oraz w zakażeniach szcze-pami Hemophilus influenzae nieprodukującymi β-laktamaz. W stosunku do szczepów S. pneumoniae wysoce opornych na penicylinę (MIC >2 mg/l), amoksycylina zachowuje ak-tywność przy dwukrotnym zwiększeniu dawki (w porówna-niu dawki standardowej). Biorąc pod uwagę, że ponad po-łowa szczepów Streptococcus pneumoniae opornych na pe-nicylinę to  szczepy o  wysokiej oporności, istnieją wskaza-nia do  stosowawskaza-nia wysokich dawek amoksycyliny w  lecze-niu bakteryjnego OZZP. Skuteczność tego antybiotyku za-leży także od jego biodostępności, a ta z kolei – w głównym stopniu – od wchłaniania amoksycyliny w przewodzie po-karmowym. Istnieją znaczne różnice osobnicze we  wchła-nianiu tego leku przeciwbakteryjnego. Jest to  drugi istot-ny powód stosowania wysokiej dawki antybiotyku, która zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia nie tylko z  po-wodu niewrażliwości patogenów, lecz także wskutek niete-rapeutycznego poziomu leku w związku z niedostatecznym jego wchłanianiem [22].

W  leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia zatok przynosowych, w  przypadku braku poprawy po  leczeniu

amoksycyliną, wskazane jest zastosowanie amoksycyliny z kwasem klawulanowym z utrzymaniem dawki amoksycyli-ny (u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg – 1500–2000 mg co 12 godzin przez 10 dni, a u dzieci o masie ciała <40 kg – 75–90 mg/kg masy ciała/dobę w dwóch dawkach podzie-lonych przez 10 dni). W przypadkach reakcji nadwrażliwo-ści nienatychmiastowej na penicyliny wskazany jest aksetyl cefuroksymu w  dawce 2×500  mg/dobę u  pacjentów doro-słych i dzieci o masie ciała >40 kg, a u dzieci o masie ciała <40 kg – w dawce 30 mg/kg masy ciała/dobę w dwóch daw-kach podzielonych przez 10 dni. W przypaddaw-kach nadwraż-liwości natychmiastowej na  antybiotyki β-laktamowe zale-cane jest zastosowanie klarytromycyny u dorosłych i dzie-ci o  masie i dzie-ciała >40  kg w  dawce 250–500  mg co  12 go-dzin, a u dzieci o masie ciała <40 kg – w dawce 15 mg/kg masy ciała/dobę w  dwóch dawkach podzielonych. W  ta-kich sytuacjach u  osób dorosłych można stosować rów-nież moksyfloksacynę (1×400  mg/dobę) lub lewofloksacy-nę (1×500 mg/dobę) przez 5–10 dni [7–9].

Poprawa kliniczna powinna nastąpić po  pierwszych 2–3 dniach leczenia. Pogorszenie stanu pacjenta po 48 go-dzinach terapii lub brak poprawy w ciągu 3–5 dni jest wska-zaniem do  analizy, czy przyczyną jest zakażenie niewraż-liwymi na  stosowane leczenie patogenami, czy też objawy mają inną niż zakażenie bakteryjne przyczynę (wirusową, alergiczną, strukturalną) [2,4]. Pacjenci z niepowodzeniem po  terapii pierwszej linii wymagają konsultacji laryngolo-gicznej.

Ciężki przebieg choroby z brakiem odpowiedzi na zasto-sowane leczenie przeciwbakteryjne lub podejrzenie powi-kłań jest wskazaniem do oceny endoskopowej nosa, bada-nia bakteriologicznego aspiratu pobranego z zatok oraz ba-dań obrazowych.

Zastosowanie antybiotyku w bakteryjnym OZZP z obja-wami poważnej infekcji przebiegającej z gorączką >39°C jest bezdyskusyjne. Kontrowersje dotyczą przypadków o łagod-niejszym przebiegu, ponieważ ostre zapalenie zatok przyno-sowych może mieć charakter samoograniczający, z wygasa-niem objawów bez leczenia przeciwbakteryjnego. Tenden-cja do  samowyleczenia zależy w  dużym stopniu od  czyn-nika zakażającego i wynosi 15% w zakażeniach

Streptococ-cus pneumoniae, 50% w przypadku Haemophilus influenzae

i 50–70% odnośnie Moraxella catarrhalis [23].

W  rekomendacjach NPOA, EPOS oraz w  wytycznych IDSA pojawia się rozważenie antybiotykoterapii w bakteryj-nym OZZP (NPOA, EPOS) lub odroczenie o trzy doby de-cyzji o wdrożeniu antybiotyku (IDSA), jeśli objawy choroby nie są bardzo nasilone.

Od lat prowadzone są badania, których celem jest okre-ślenie korzyści wynikających z antybiotykoterapii w bakte-ryjnym OZZP. Przegląd literatury tematu z metaanalizą wy-ników randomizowanych badań z  podwójnie ślepą próbą, porównujących skuteczność antybiotykoterapii do  placebo

u pacjentów z bakteryjnym rhinosinusitis, nie dostarcza nadal jednoznacznych danych potwierdzających konieczność obli-gatoryjnego stosowania antybiotyku w każdym przypadku.

W  przeglądzie literatury Cochrane –  opublikowanym po  raz pierwszy w  1995 roku, a  następnie w  2002 roku –  stwierdzono, że  nie ma  dowodów potwierdzających ko-nieczność zastosowania antybiotyku w  każdym przypadku bakteryjnego rhinosinusitis u dzieci [24]. Z przeglądu lite-ratury z  2013 roku dotyczącego dzieci również nie można wysnuć wniosków jednoznacznie przemawiających za  ko-rzyścią stosowania antybiotyków we  wszystkich przypad-kach bakteryjnego rhinosinusitis [25]. W przeglądzie opu-blikowanym w 2008 roku, dotyczącym stosowania antybio-tyków w OZZP u dorosłych, znaleziono ograniczone dane przemawiające za korzyścią stosowania antybiotyków [26]. W  ostatnim przeglądzie Cochrane, dotyczącym antybioty-koterapii w bakteryjnym OZZP u dorosłych, opublikowano dane, z których wynika, że antybiotykoterapia jest pomocna w  niektórych przypadkach, ale generalnie różnice w  ustę-powaniu objawów miedzy grupą antybiotykoterapii a  gru-pą placebo nie są duże [27].

PODSUMOWANIE

Antybiotykoterapia w ostrym bakteryjnym zapaleniu za-tok przynosowych jest rekomendowana we wszystkich kli-nicznych przewodnikach opublikowanych w Europie i Sta-nach Zjednoczonych. Należy podkreślić, że  rekomendacje europejskie są  bardziej konserwatywne w  podejściu do  le-czenia przeciwbakteryjnego. Wynika to  w  pierwszym rzę-dzie z różnic w klasyfikacji OZZP. EPOS wprowadził do kla-syfikacji pojęcie powirusowego ostrego zapalenia zatok przynosowych. W  klasyfikacji amerykańskiej objawy za-liczane do  powirusowego rhinosinusitis spełniają kryteria bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych. Antybiotyko-terapia w ostro przebiegającej poważnej infekcji zatok przy-nosowych nie budzi kontrowersji. W pozostałych przypad-kach bakteryjnego OZZP podejście terapeutyczne może być indywidualizowane. Bakteriologia ostrego zapalenia zatok przynosowych oraz profil lekooporności bakterii dróg od-dechowych w Polsce pozwalają na utrzymanie rekomenda-cji dla amoksycyliny jako antybiotyku pierwszego wyboru. Istotne jest przestrzeganie zaleceń odnośnie wdrażania wy-sokich dawek amoksycyliny i kontynuowanie leczenia do 10 dni. Zaakceptowanie i przestrzeganie przez środowisko le-karskie zasad antybiotykoterapii w  OZZP, z  unikaniem stosowania antybiotyków w  wirusowym i  powirusowym ostrym zapaleniu zatok przynosowych, wpłynie korzystnie na  wyniki leczenia, zmniejszy ryzyko dalszego narastania lekooporności bakterii dróg oddechowych, co w perspekty-wie będzie miało korzystny wpływ na wyniki terapii ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Lau J, Zucker D, Engels EA et al. Diagnosis and treatment of acute bacterial rhinosinusitis: summary. In: AHRQ Evidence Report Summaries. Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, 1999.

2. American Academy of Pediatrics; Subcommittee on Management of Sinusi-tis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: ma-nagement of sinusitis. Pediatrics 2001;108(3):798– 808.

3. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991;87(2):129– 133. 4. Chow AW, Benninger MS, Brook I et al. IDSA clinical practice guideline for

acu-te rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis 2012;54(8):e72– e112. 5. DeMuri GP, Wald ER. Clinical practice. Acute bacterial sinusitis in children.

N Engl J Med 2012;367(12):1128– 1134.

6. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinol Suppl 2012;23:1– 298.

7. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A et al. Rekomendacje postępowa-nia w pozaszpitalnych zakażepostępowa-niach układu oddechowego 2010. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2010; http://www.antybiotyki.edu. pl/pdf/RekomendacjeA42009.pdf

8. Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2016. Narodowy Pro-gram Ochrony Antybiotyków (online) 2016; http://antybiotyki.edu.pl/pdf/ Rekomendacje2016.pdf

9. NICE. Respiratory tract infections –  antibiotic prescribing. Prescribing of an-tibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. Clinical Guideline 69, 2008.

10. Goździk-Żołnierkiewicz T. Powikłania zapalenia zatok przynosowych. In: Krze-ski A, JanczewKrze-ski G (eds). Choroby Nosa i Zatok Przynosowych. Warszawa, Wydawnictwo Medyczne Sanmedia, 1997, pp. 239– 252.

11. Ashworth M, Charlton J, Ballard K, Latinovic R, Gulliford M. Variations in anti-biotic prescribing and consultation rates for acute respiratory infection in UK general practices 1995– 2000. Br J Gen Pract 2005;55(517):603– 608. 12. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate

antibio-tic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Emerg Med 2001;37(6):703– 710.

13. André M, Odenholt I, Schwan A et al. Upper respiratory tract infections in ge-neral practice: diagnosis, antibiotic prescribing, duration of symptoms and use of diagnostic tests. Scand J Infect Dis 2002;34(12):880– 886.

14. Venekamp RP, Rovers MM, Verheij TJ, Bonten MJ, Sachs AP. Treatment of acu-te rhinosinusitis: discrepancy between guideline recommendations and cli-nical practice. Fam Pract 2012;29(6):706– 712.

15. Hansen JG. Management of acute rhinosinusitis in Danish general practice: a survey. Clin Epidemiol 2011;3:213– 216.

16. Kuchar E, Miśkiewicz K, Szenborn L, Kurpas D. Respiratory tract infections in children in primary healthcare in Poland. Adv Exp Med Biol 2015;835:53– 59. 17. Panasiuk L, Lukas W, Paprzycki P, Verheij T, Godycki-Ćwirko M, Chlabicz S. An-tibiotics in the treatment of upper respiratory tract infections in Poland. Is there any improvement? J Clin Pharm Ther 2010;35(6):665– 669.

18. Chlabicz S, Ołtarzewska M, Pytel-Krolczuk B. Respiratory tract infections: dia-gnosis and use of antibiotics by family physicians in north-eastern Poland. Int J Antimicrob Agents 2004;23(5):446– 450.

19. Jørgensen LC, Friis Christensen S, Cordoba Currea G, Llor C, Bjerrum L. Antibio-tic prescribing in patient with acute rhinosinusitis is not in agreement with European recommendations. Scand J Prim Health Care 2013;31(2):101– 105. 20. Albrecht P, Hryniewicz W, Kuch A, Przyjałowski W, Skoczyńska A, Szenborn

L. Rekomendacje postępowania w  bakteryjnych zakażeniach ośrodkowe-go układu nerwoweośrodkowe-go. Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczno-profi-laktyczne. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2011; http:// www.antybiotyki.edu.pl/pdf/rekomendacje-ukl-nerwowy_2011.pdf 21. Kulczyński M, Łuniewski M, Olender A. Lekooporność szczepów Haemophilus

influenzae izolowanych od pacjentów ambulatoryjnych z objawami infekcji

górnych dróg oddechowych w świetle obecnych rekomendacji w antybioty-koterapii. In: Kropiwiec K, Niścior M. Praktyczne Aspekty Wykorzystania Biolo-gii. Wydawnictwo Tygiel, Lublin, 2015, pp. 17–28.

22. Pichichero ME, Reed MD. Variations in amoxicillin pharmacocinetic/pharma-codynamic parameters may explain treatment failures in acute otitis media. Pediatr Drugs 2009;11(4):243– 249.

lergy Immunol 2012;23(Suppl. 22):S27– S31.

24. Morris P, Leach A. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children. Cochrane Database Syst Rev 2002;4:CD001094.

25. Cronin MJ, Khan S, Saeed S. The role of antibiotics in the treatment of acute rhi-nosinusitis in children: a sy-stematic review. Arch Dis Child 2013;98(4):299– 303.

ulos DE. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute si-nusitis: a  meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet Infect Dis 2008;8(9):543– 552.

27. Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N et al. Antibiotics for acute ma-xillary sinusitis. Cochrane Database Syst Rev 2008;2:CD000243.