Choroba wieńcowa u chorych z POChP
Cardiovascular disease in patients with chronic pulmonary disease
lek. Piotr Sobieraj
1, dr n. med. Krzysztof Dęmbe
2,
dr n. med. Przemysław Krasnodębski
2,
dr n. med. Beata Mrozikiewicz-Rakowska
2, dr hab. n. med. Janusz Krzymień
21 Klinika Chorób Wewnętrznych, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach 2 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
WproWadzenie
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest prze-wlekłą chorobą zapalną płuc o ważnych implikacjach ogólnoustrojowych. Wśród nich wymienia się konse-kwencje sercowo-naczyniowe. Ze względu na wydłużenie średniego czasu życia i ekspozycji na czynniki ryzyka pro-gnozuje się, że już za 5 lat POChP stanie się trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów na świecie [1]. W Polsce nie przeprowadzono badań epidemiologicz-nych obejmujących reprezentatywną populację, ale czę-stość występowania POChP szacuje się na blisko 10% [2]. W codziennej praktyce lekarskiej, także kardiologicznej, odsetek chorych z obturacją jest jednak znacznie większy. Poważnym problemem klinicznym w opiece nad chorym z POChP są choroby sercowo-naczyniowe, w szczegól-ności choroba wieńcowa.
epidemiologia i przebieg
Choroba wieńcowa i POChP są jednymi z najpowszech-niejszych chorób i często współistnieją [3]. W dużym badaniu kohortowym osób leczonych w ramach Veteran Administration Medical System stwierdzono znamien-nie częstsze występowaznamien-nie choroby wieńcowej u cho-rych z POChP w stosunku do osób bez POChP (33,6% vs 27,1%; p = 0,001) [4].
POChP wiąże się z 5-krotnie wyższym ryzykiem rozwi-nięcia się choroby sercowo-naczyniowej [5]. Zwiększa także śmiertelność z powodów sercowo-naczyniowych [5]. W 3-letniej obserwacji chorych w badaniu Toward
a Revolution in COPD Health wykazano na grupie ponad
6000 chorych na POChP, że w 35% zgon był spowodo-wany przyczynami oddechowymi, w 26% chorobą ser-cowo-naczyniową, a w 21% nowotworem [6]. U chorych z łagodną lub umiarkowaną obturacją choroby sercowo -naczyniowe stanowią główną przyczynę zgonów [7]. POChP zwiększa 2–3-krotnie ryzyko hospitalizacji z powodów sercowo-naczyniowych (tj. choroby niedo- krwiennej serca, udaru, niewydolności serca) [8]. W badaniach stwierdzono także związek między natę-żoną objętością wydechową pierwszosekundową (FEV1,
forced expiratory volume in one second) a zgonem
serco-wo-naczyniowym. Spadek FEV1 o każde 10% związany jest ze wzrostem śmiertelności z powodu sercowo-na-czyniowego o 28% i wzrostem ryzyka zdarzenia serco-wo-naczyniowego niezakończonego zgonem o 20% [9]. Zmiany w tętnicach wieńcowych w trakcie koronarogra-fii stwierdza się aż u 60% chorych na POChP [10]. Zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych do-tyczy także pacjentów z objawami ze strony układu od-dechowego, ale z prawidłowymi wynikami badania
spi-rometrycznego (tzw. GOLD 0), i jest podobne jak dla chorych z GOLD 3 lub 4 [11].
Ponadto samo zaostrzenie POChP wiąże się z ponad 2-krotnie zwiększonym ryzykiem zawału (2,27; 95% CI: 1,1–4,7) bezpośrednio po zaostrzeniu [12]. Podobne wy-niki odnotowano w przypadku ryzyka udaru (1,26; 95% CI: 1,0–1,6) [12].
Na przebieg i rokowanie w POChP wpływ ma także współistnienie innych chorób. Warto pamiętać, że cho-rzy z POChP są częściej narażeni na: nowotwór płuc [6], depresję [13], osteoporozę [14], zaćmę [15], nadciśnienie tętnicze [11] i cukrzycę [11].
Wśród chorych na POChP na wystąpienie cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i choroby sercowo-naczyniowej szczególnie narażone są osoby starsze, z wyższym BMI, z niższym poziomem wykształcenia [11]. POChP jest także czynnikiem ryzyka nadkomorowych i komoro-wych zaburzeń rytmu [16].
etiologia
Pewnych faktów dotyczących zwiększonego ryzyka ser-cowo-naczyniowego w przebiegu POChP nie da się wy-tłumaczyć w sposób najbardziej oczywisty – wspólnym czynnikiem ryzyka, jakim jest palenie tytoniu. Poniżej przedstawiono kilka mechanizmów, które próbują tłu-maczyć zwiększoną zapadalność i śmiertelność z powo-dów sercowo-naczyniowych w tej grupie chorych.
tradycyjne czynniki ryzyka
Spośród czynników ryzyka chorób sercowo-naczynio-wych, uznawanych za tradycyjne u chorych z POChP, wymienia się częstsze w porównaniu ze zdrowymi oso-bami występowanie takich chorób jak cukrzyca [11] czy nadciśnienie tętnicze [11], w szczególności w stopniu 3 i 4 według GOLD. Co ciekawe, w POChP obserwuje się podobne stężenie lipidów odpowiedzialnych za przyspie-szony rozwój miażdżycy jak u osób zdrowych [17].
Systemowe zapalenie
Wśród czynników, które wydają się tłumaczyć częstsze występowanie choroby wieńcowej, należy wymienić to, że POChP wiąże się z systemowym zapaleniem. Wykaza-no zwiększone stężenie markerów zapalnych, takich jak CRP, IL-6, i fibrynogenu u chorych z POChP
w porów-naniu z palaczami tytoniu [18]. Nasilenie zapalenia jest związane z zaawansowaniem choroby i śmiertelnością [19, 20].
Hipoksja
Pacjenci z POChP są narażeni na funkcjonowanie w sta-nie hipoksji, czy to przewlekle, czy w trakcie wysiłku lub zaostrzeń. Hipoksja jest czynnikiem nasilającym atero-genezę w kilku mechanizmach. Wśród nich wymienia się systemowe zapalenie, stres oksydacyjny (reaktywne formy tlenu), zwiększoną regulację cząstek adhezyjnych, stres hemodynamiczny oraz zwiększoną produkcję ko-mórek piankowych [21–24].
aktywacja układu współczulnego
Zwiększona aktywacja układu współczulnego w POChP jest uznanym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowe-go [25]. Pacjenci z POChP narażeni są często w sposób przewlekły na spoczynkową tachykardię. Ponadto wyka-zano u nich zmniejszoną rozpiętość częstości rytmu ser-ca, co wskazuje na upośledzenie autonomicznej autore-gulacji serca [26].
Uszkodzenie naczyń
W badaniu oceniającym grubość kompleksu
intima-me-dia tętnic szyjnych (CIMT, carotid intima-meintima-me-dia thick-ness) pacjentów z POChP wykazano korelację między
roz-ległością blaszki miażdżycowej a FEV1 i CRP [27]. W tym samym badaniu stwierdzono większą CIMT u chorych z ograniczeniem przepływu przez drogi oddechowe niż wśród osób palących i niepalących. Wykazano korelację CIMT ze śmiertelnością z powodów sercowo-naczynio-wych i zgonem z jakiejkolwiek przyczyny [28]. Sugeruje to dodatkową, niezależną od palenia papierosów, przyczynę rozwoju miażdżycy u pacjentów z POChP.
Uszkodzenie naczyń u chorych z obturacją nie dotyczy jedynie tętnic szyjnych. FMD (flow-mediated dilatation) jest uznaną metodą badania funkcji śródbłonka. FMD ocenia stopień rozszerzenia tętnicy szyjnej po wcześniej-szej okluzji naczyń tętniczych znajdujących się w prze-dramieniu lub bliższej części ramienia. Prawidłowe war-tości FMD wynoszą 7–10%. Wśród chorych z uszkodzo-ną funkcją śródbłonka FMD jest mniejsze. U pacjentów z POChP wartości FMD są niższe niż u palaczy [29, 30]. POChP wiąże się z uszkodzeniem także naczyń większe-go kalibru. Metodą pozwalającą ocenić podatność naczyń
jest pomiar prędkości fali tętna (PWV, peak flow velocity). Stwierdzono zwiększoną sztywność aorty ocenioną meto-dą PWV u pacjentów z POChP w porównaniu z osobami palącymi [31]. Zwiększona sztywność tętnic koreluje z ry-zykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych zarówno u osób zdrowych, jak i z niedokrwienną chorobą serca.
W badaniu PET znakowanym fludeoksyglukozą wykaza-no zwiększone nasilenie zapalenia w ścianie aorty u cho-rych z POChP w porównaniu z palaczami [32].
przyspieszone starzenie się
POChP może być traktowana jako stan przyspieszonego starzenia się. W badaniach krwi obwodowej pacjentów z POChP udowodniono, że telomery w ich leukocytach są krótsze niż te występujące u osób z grupy kontrol-nej [33]. Podobne zmiany dotyczą komórek płuc [34], w szczególności u osób z rozedmą. Skrócenie telomerów do pewnej krytycznej wartości wiąże się z zatrzymaniem cyklu komórkowego lub apoptozą. Starzenie się na po-ziomie komórkowym jest ekwiwalentem starzenia się całego organizmu. Mechanizmy kompensacyjne, mające zapobiegać powstawaniu tych zmian lub chociaż je spo-wolnić, wiążą się z procesem włóknienia. Wykazano, że skrócenie telomerów leukocytów koreluje ze zwiększoną sztywnością tętnic oraz aterogennością [35, 36], co z ko-lei wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej.
rozpoznanie
Diagnostyka choroby wieńcowej u pacjentów z POChP wymaga szczególnej czujności i doświadczenia ze strony lekarza. Zmniejszona tolerancja wysiłku może prowadzić do nieujawnienia dolegliwości ze strony serca. Objawy takie jak uczucie ucisku, gniecenia klatki piersiowej czy duszność mogą często być błędnie interpretowane jako niedomoga układu oddechowego, a nie krążenia. Niejed-noznaczny obraz kliniczny sprawia, że lekarz opiekujący się chorym na POChP powinien aktywnie poszukiwać choroby wieńcowej, zlecając dodatkowe badania.
Określenie, która z chorób wymaga pilnego leczenia, może być wyzwaniem dla klinicysty i pacjenta.
Na zaostrzenie POChP jako przyczynę nasilenia lub ujawnienia się objawów wskazywać będzie pozytyw-ny wywiad w kierunku kaszlu, odpluwania wydzielipozytyw-ny,
świszczący oddech. Z kolei badanie elektrokardiogra-ficzne może zasugerować jako przyczynę chorobę nie-dokrwienną serca.
Wcale nierzadką przyczyną objawów jest nakładanie się obu chorób. Istnienie takiego scenariusza klinicznego po-twierdza badanie weryfikujące przydatność NT-pro BNP i troponiny T w diagnostyce różnicowej – wykazano, że aż u 31% pacjentów współistniały zaostrzenie niewydol-ności serca i zaostrzenie POChP [37].
Zwiększone stężenie troponiny jest często wiązane z cho-robą wieńcową. Należy jednak pamiętać, że u chorych z zaostrzeniem POChP stężenie troponiny także może być zwiększone. W niewielkim badaniu, w którym wzię-ło udział 242 pacjentów z zaostrzeniem POChP, stwier-dzono podwyższone stężenie troponiny w 10% przypad-ków, a występowanie bólu w klatce piersiowej lub zmian w badaniu elektrokardiograficznym u 8,3% chorych [38]. W tym samym badaniu ani ból w klatce piersiowej, ani zmiany w EKG nie korelowały z podwyższonym stęże-niem troponin w sposób istotny statystycznie. Sugeruje to, że zwiększone stężenie troponiny u pacjentów z POChP nie zawsze wskazuje na uszkodzenie mięśnia sercowego. W innym badaniu wykazano, że stężenie troponiny cjentów z zaostrzeniem POChP było większe niż u pa-cjentów ze stabilną POChP [39].
W wytycznych Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease 2015 (GOLD) [1] podkreśla się
niedodia-gnozowanie chorych z POChP pod kątem choroby nie-dokrwiennej serca. W jednym z badań wykazano w gru-pie prawie 900 chorych przyjętych z powodu zaostrzenia POChP, że ok. 50% osób przebyło wcześniej zawał, ale nie był on rozpoznany [40]. W aktualnych wytycznych GOLD nie zamieszczono jednak szczegółowych zaleceń dotyczących badań przesiewowych w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, prawdopodobnie ze względu na brak badań zgodnych z zasadami EBM dotyczących sku-teczności każdej z metod w tej grupie chorych. Wśród badań weryfikujących tolerancję wysiłku oprócz testu sześciominutowego chodu wskazuje się w wytycznych GOLD także próbę wysiłkową.
W polskiej praktyce najczęściej wykonywanym badaniem nieinwazyjnym przy podejrzeniu choroby wieńcowej jest elektrokardiograficzna próba wysiłkowa na ergometrze.
Następnie na podstawie jej wyniku rozważa się wykona-nie koronarografii lub badania obrazowego.
Dla pacjentów z POChP wykonanie próby wysiłkowej na bieżni lub cykloergometrze i uzyskanie miarodaj-nego wyniku może być jednak niemożliwe – chociażby z powodu ograniczenia tolerancji wysiłku. Alternatywę może stanowić wykonanie próby farmakologicznej, np. echokardiograficznej. W grupie osób bez POChP czułość i swoistość farmakologicznej echokardiograficznej próby wysiłkowej w wykrywaniu choroby wieńcowej ocenia się odpowiednio na 71–97% i 64–100%.
Niestety wykonanie próby farmakologicznej u pacjentów z POChP także może być problematyczne.
Wśród względnych przeciwwskazań do wykonania far-makologicznej próby wysiłkowej, zarówno z adenozyną, jak i dipirydamolem, wymienia się POChP, argumentu-jąc to wysokim ryzykiem wywołania obturacji oskrzeli. U pacjentów z POChP lepszym, bezpieczniejszym wybo-rem będzie próba obrazowa z dobutaminą.
Ze względu na duże ryzyko wystąpienia choroby wieńco-wej wszyscy pacjenci z POChP powinni być szczegółowo badani w kierunku chorób sercowo-naczyniowych. Standardem w diagnostyce inwazyjnej choroby wieńco-wej pozostaje koronarografia.
leczenie nieinWazyjne
Ani w wytycznych GOLD [1] dotyczących POChP, ani w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicz-nego (ESC, European Society of Cardiology) [42] doty-czących choroby niedokrwiennej serca nie zamieszczo-no szczegółowych informacji na temat leczenia chorych w przypadku współwystępowania tych chorób. Przyczyną jest brak badań o odpowiedniej metodyce, z których moż-na byłoby wysnuć jednozmoż-naczne wnioski.
Leczenie niefarmakologiczne odgrywa podstawową rolę w opiece nad chorymi z POChP i chorobą niedokrwienną serca. Pomaga zredukować objawy i poprawić jakość życia u pacjentów zarówno z POChP, jak i chorobą wieńcową. Chorzy z POChP i z chorobą niedokrwienną serca odno-szą bezpośrednie korzyści z zaprzestania palenia tytoniu. Udowodniono, że ryzyko zdarzeń
sercowo-naczynio-wych u pacjentów z POChP leczonych nikotynową tera-pią zastępczą jest niższe niż w grupie placebo.
Zarówno pacjentom z chorobą wieńcową, jak i chorym na POChP zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie. Zmniejszają one częstość zaostrzeń, hospitalizacji oraz śmiertelność u chorych na POChP. Aktualne wytyczne Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące POChP nie zalecają szczepienia przeciwko pneumokokom. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i chorzy z POChP odnoszą korzyści z rehabilitacji [43].
Ze względu na brak badań dotyczących wpływu hipo- ksemii związanej z POChP na ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego u osób z chorobą wieńcową wydaje się, że wskazania do stosowania tlenoterapii pozostają ta-kie jak dla osób z POChP bez choroby wieńcowej. Według zaleceń GOLD i ESC leczenie objawowej choro-by niedokrwiennej serca u chorych z POChP jest podob-ne jak u pacjentów bez POChP.
Wpływ leków antycholinergicznych (ipratropium, tiotro-pium), powszechnie stosowanych w POChP, na zdarze-nia sercowo-naczyniowe był ocezdarze-niany w wielu badazdarze-niach. Ich wyniki są jednak sprzeczne; część wskazuje brak wpływu na ryzyko sercowo-naczyniowe, a pozostałe – na zwiększone ryzyko [44–46]. Wyniki tych badań nie po-zwoliły jednoznacznie wskazać, który lek jest bezpiecz-niejszy.
Obawy przed stosowaniem β-mimetyków u chorych na POChP z chorobą wieńcową dotyczą prowokowania arytmii przez stymulowanie receptorów β-adrenergicz-nych, pogłębienie niewydolności serca przez down-regu-lację receptorów β2 znajdujących się w miokardium oraz odruchowej aktywacji układu adrenergicznego z powodu obwodowego rozszerzenia naczyń.
Krótko działające β-mimetyki są lekami stosowanymi w przypadku ostrych objawów POChP. W grupie ponad 12 000 chorych udowodniono, że ich stosowanie nie wią-że się z większym ryzykiem zawału [47]. Podobnie jest w przypadku długo działających β-mimetyków [48]. W badaniu Toward a Revolution in COPD Health [6, 49] w trakcie 3-letniej obserwacji nie stwierdzono wzrostu
częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych w przypadku stosowania salmeterolu czy salmetorolu w połączeniu z flutikazonem.
Wykazano, że roflumilast, inhibitor fosfodiesterazy 4, nie wpływa na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych [50], ale może zwiększać ryzyko wystąpienia migotania przed-sionków [51].
Teofilina jest lekiem, który ze względu na wąski indeks terapeutyczny wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, do jakich zaliczamy także te do-tyczące serca: częstoskurcz, skurcze dodatkowe, komoro-we zaburzenia rytmu. Do przeciwwskazań do stosowania teofiliny zaliczamy m.in. świeży zawał mięśnia sercowe-go, zaburzenia rytmu serca o charakterze tachyarytmii (w przeszłości lub obecnie), niestabilną dławicę piersiową, ciężkie nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatię przerostową ze zwężeniem drogi odpływu.
W przypadku współistnienia choroby wieńcowej i POChP należy unikać nieselektywnych antagonistów re-ceptora β-adrenergicznego ze względu na istotne klinicz-nie ryzyko sprowokowania skurczu oskrzeli. Bezpieczklinicz-niej- Bezpieczniej-szym wyborem w tej grupie chorych są kardioselektywne β-blokery, takie jak atenolol czy metoprolol, którym wcze-śniej poświęcono wiele badań [52–60]. Rozpoczynając leczenie selektywnym β-blokerem u chorych na POChP, warto uczulić ich na ryzyko wystąpienia nowych obja-wów, takich jak duszność, nietolerancja wysiłku, kaszel, albo zmiany w używaniu leków, np. zwiększoną potrzebę podawania β-mimetyków.
Istnieją dowody na to, że pacjenci z POChP i chorobą wieńcową odnoszą korzyść ze stosowania β-blokerów. W badaniu z udziałem 2230 pacjentów wykazano pozy-tywny wpływ β-blokerów na zmniejszenie śmiertelno-ści i zaostrzeń POChP (odpowiednio HR 0,68; 95% CI: 0,56–0,83 i HR 0,71; 95% CI: 0,60–0,83) [53]. Także wśród pacjentów przyjętych do szpitala z powodu zaostrzenia POChP stwierdzono, że stosowanie β-adrenergicznych antagonistów wiązało się ze zmniejszeniem śmiertelności [62]. Podobnie było w przypadku pacjentów poddawa-nych zabiegom naczyniowym – zmniejszenie wczesnej śmiertelności (OR 0,37; 95% CI: 0,19–0,72) i długotermi-nowej (HR 0,73; 95% CI: 0,60–0,88) [61].
Efekt stosowania kardioselektywnych β-blokerów był przedmiotem oceny w metaanalizie randomizowanych badań, w których stosowano pojedynczą dawkę leku lub był on stosowany przewlekle. W grupie 400 pacjentów z astmą, POChP lub odwracalnym skurczem oskrzeli wykazano, że pojedyncza dawka leku wiązała się z 8-pro-centowym spadkiem FEV1, ale i 5–9-procentowym wzro-stem odpowiedzi na leki rozkurczające oskrzela [60]. Przewlekłe stosowanie nie było związane ze znaczącą zmianą w FEV1 i nie wiązało się z nasileniem objawów oddechowych ani nie zmieniało użycia β-mimetyków. Badano także wpływ karwedilolu, labetalolu i celipro-lolu u pacjentów z POChP. Zbyt małe grupy pacjentów w tych badaniach nie pozwalają jednak wyciągnąć jed-noznacznych wniosków. Szczególnie korzystne działanie w tej grupie wykazuje nebiwolol. Konieczne są dalsze prace nad ewentualnymi korzyściami ze stosowania tych leków u chorych na POChP.
Wpływ stosowania statyn w POChP także wymaga do-datkowych badań – aktualne doniesienia są sprzeczne.
leczenie inWazyjne
Współwystępowanie POChP z chorobą wieńcową ma wpływ na podejmowanie decyzji przed pomostowaniem aortalno-wieńcowym ze względu na pooperacyjną cho-robowość i śmiertelność w tej populacji.
W grupie pacjentów z POChP poddanych pomosto-waniu aortalno-wieńcowemu (CABG, coronary artery
bypass graft) upośledzenie FEV1 koreluje ze zwiększoną częstością powikłań pooperacyjnych, a stopień obtura-cji według GOLD związany jest ze zwiększoną wczesną śmiertelnością [63]. W odróżnieniu od pacjentów z za-awansowaną POChP śmiertelność pacjentów z łagod-ną i umiarkowałagod-ną POChP jest podobna jak tych bez POChP [64–66].
Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI, percutaneous
coronary intervention) u pacjentów z POChP i
choro-bą wieńcową jest związana ze zwiększoną śmiertelno-ścią i zwiększonym odsetkiem rewaskularyzacji w ciągu pierwszego roku w porównaniu z pacjentami bez POChP [67]. W tym badaniu na podstawie National Heart, Lung
and Blood Institut Dynamic Registry stwierdzono, że
pacjenci z POChP poddani PCI obciążeni są większym ryzykiem zgonu niż pacjenci bez POChP. Co ciekawe,
znacząco rzadziej przy wypisie ze szpitala chorym na POChP zalecano przyjmowanie β-blokerów.
Wybór między CABG a PCI u pacjenta z POChP powi-nien wynikać z decyzji zespołu specjalistów oraz świa-domej decyzji pacjenta.
podSUmoWanie
Choroba wieńcowa u pacjentów z POChP jest częstym problemem klinicznym. Obecny stan wiedzy dotyczący wspólnej etiologii, optymalnej diagnostyki oraz leczenia tych chorób jest zdecydowanie niewystarczający i te-matyka ta wymaga dalszych badań. Leczenie chorych z POChP i chorobą wieńcową jest podobne do leczenia, które zostałoby zastosowane, gdyby te choroby były le-czone niezależnie. Niemniej jednak opieka nad chorym z POChP i chorobą wieńcową wymaga szczególnej
StreSzczenie
Przewlekła choroba obturacyjna płuc (POChP) jest chorobą, która występuje coraz częściej. Według szacunkowych danych POChP w krótkim czasie stanie się trzecią pod względem częstości przyczyną zgonów na świecie. Choro-ba wieńcowa jest prawdopodobnie najczęstszą i najpoważniejszą chorobą u chorych z POChP. Na występowanie i przebieg choroby wieńcowej w tej grupie wpływa częstsze występowanie tradycyjnych czynników ryzyka choroby wieńcowej, systemowe zapalenie, narażenie na hipoksję, aktywacja układu współczulnego, uszkodzenie naczyń oraz przyspieszenie procesu starzenia. Podobieństwo objawów, potencjalne trudności w wykonaniu testów wysiłkowych oraz przeciwwskazania do stosowania leków używanych podczas wysiłkowych testów farmakologicznych sprawiają, że diagnostyka choroby wieńcowej u chorych z POChP wymaga szczególnego zaangażowania i czujności lekarza. Wytyczne GOLD i ESC nie opisują w sposób szczegółowy optymalnych metod leczenia pacjentów z POChP i chorobą wieńcową. Niniejszy artykuł przedstawia dane dotyczące epidemiologii i etiologii choroby wieńcowej u pacjentów z POChP oraz wpływu leków i innych metod leczenia typowo stosowanych w chorobie wieńcowej i POChP.
Słowa kluczowe: POChP, choroba wieńcowa, etiologia, rozpoznanie, leczenie, β-blokery, PCI, CABG abStract
The prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease is still increasing. Probably, in a very short period COPD will become the third leading cause of death worldwide. Cardiovascular disease is major comorbidity in COPD and probably the most frequent and most important disease coexisting with COPD.
Morbidity and development of coronary artery disease in patients with COPD are influenced by traditional risk ftors, systemic inflammation, hypoxic stress, activation of the sympathetic nervous system, vascular dysfunction, ac-celerated aging. The similarity of symptoms, potential difficulty during stress test and contraindications for use of several agents during pharmacological stress cause that diagnosis of coronary artery disease in patients with COPD requires special engagement and vigilency from a doctor.
uwagi i zaangażowania lekarza oraz dobrej współpracy z chorym.
Wkład autorów/Authors’ contributions: Wszyscy autorzy mają równy wkład w powstanie artykułu.
Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
adreS do koreSpondencji
lek. piotr Sobieraj Klinika Chorób Wewnętrznych, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach 25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45 e-mail: piotrsob@vp.pl
piśmiennictwo:
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015 [online: http://www.goldcopd.org/].
2. Niepsuj G., Kozielski J., Niepsuj K. et al.: Przewlekła obturacyjna choroba płuc wśród mieszkańców Zabrza. Wiad. Lek. 2002; 55(supl. 1): 354-359. 3. Enriquez J.R., de Lemos J.A., Parikh S.V. et al.: Association of chronic lung disease with treatments and outcomes patients with acute myocardial
infarction. Am. Heart J. 2013; 165: 43.
4. Mapel D.W., Dedrick D., Davis K.: Trends and cardiovascular co-morbidities of COPD patients in the Veterans Administration Medical System, 1991- -1999. COPD 2005; 2(1): 35-41.
5. Feary J., Rodrigues L., Smith C. et al.: Prevalence of major comorbidities in subjects with COPD and incidence of myocardial infarction and stroke: a comprehensive analysis using data from primary care. Thorax 2010; 65: 95.
6. Calverley P.M., Anderson J.A., Celli B. et al.: Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 775.
7. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P. et al.: Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1: the Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
8. Sidney S., Sorel M., Quesenberry C.P. Jr et al.: COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program. Chest 2005; 128: 2068-2075.
9. Sin D.D., Man S.F.: Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc. Am. Thorac. Soc. 2005; 2: 8. 10. Reed R.M., Eberlein M., Girgis R.E. et al.: Coronary artery disease is under-diagnosed and under-treated in advanced lung disease. Am. J. Med. 2012;
125: 1228.
11. Mannino D.M., Thorn D., Swensen A. et al.: Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD Eur. Respir. J. 2008; 32: 962-969.
12. Donaldson G.C., Hurst J.R., Smith C.J. et al.: Increased risk of myocardial infarction and stroke following exacerbation of COPD. Chest 2010; 137: 1091. 13. Di Marco F., Verga M., Reggente M. et al.: Anxiety and depression in COPD patients: the roles of gender and disease severity. Respir. Med. 2006; 100:
1767-1774.
14. Sin D.D., Man J.P., Man S.F.: The risk of osteoporosis in Caucasian men and women with obstructive airways disease. Am. J. Med. 2003; 114: 10-14. 15. Ernst P., Baltzan M., Deschenes J. et al.: Low-dose inhaled and nasal corticosteroid use and the risk of cataracts. Eur. Respir. J. 2006; 27: 1168-1174. 16. Shih H.T., Webb C.R., Conway W.A. et al.: Frequency and significance of cardiac arrhythmias in chronic obstructive lung disease. Chest 1988; 94(1):
44-48.
17. Basili S., Ferroni P., Vieri M., et al.: Lipoprotein(a) serum levels in patients affected by chronic obstructive pulmonary disease. Atherosclerosis 1999; 147(2): 249-252.
18. Gan W.Q., Man S.F.P., Senthilselvan A. et al.: Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis. Thorax 2004; 59(7): 574-580.
19. de Torres J.P., Cordoba-Lanus E., López-Aguilar C. et al.: C-reactive protein levels and clinically important predictive outcomes in stable COPD patients. Eur. Respir. J. 2006; 27(5): 902-907.
20. Dahl M., Vestbo J., Lange P. et al.: C-reactive protein as a predictor of prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(3): 250-255.
21. Lattimore J.-D.L., Wilcox I., Nakhla S. et al.: Repetitive hypoxia increases lipid loading in human macrophages-a potentially atherogenic effect. Athe-rosclerosis 2005; 179(2): 255-259.
22. Ichikawa H., Flores S., Kvietys P.R. et al.: Molecular mechanisms of anoxia/reoxygenation-induced neutrophil adherence to cultured endothelial cells. Circ. Res. 1997; 81(6): 922-931.
23. Hartmann G., Tschöp M., Fischer R. et al.: High altitude increases circulating interleukin-6, interleukin-1 receptor antagonist and C-reactive protein. Cytokine 2000; 12(3): 246-252.
24. Savransky V., Nanayakkara A., Li J. et al.: Chronic intermittent hypoxia induces atherosclerosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(12): 1290-1297. 25. Cook S., Togni M., Schaub M.C. et al.: Hess OM High heart rate: a cardiovascular risk factor? Eur. Heart. J. 2006; 27(20): 2387-2393.
26. Volterrani M., Scalvini S., Mazzuero G. et al.: Decreased heart rate variability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1994; 106(5): 1432-1437.
27. Iwamoto H., Yokoyama A., Kitahara Y. et al.: Airfl ow limitation in smokers is associated with subclinical atherosclerosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 179(1): 35-40.
28. van Gestel Y.R.B.M., Flu W.J., van Kuijk J.P. et al.: Association of COPD with carotid wall intima-media thickness in vascular surgery patients. Respir. Med. 2010; 104(5): 712-716.
29. Barr R.G., Mesia-Vela S., Austin J.H. et al.: Impaired flowmediated dilation is associated with low pulmonary function and emphysema in ex-smokers: the Emphysema and Cancer Action Project (EMCAP) Study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 176(12): 1200-1207.
30. Eickhoff P., Valipour A., Kiss D. et al.: Determinants of systemic vascular function in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178(12): 1211-1218.
31. Sabit R., Bolton C.E., Edwards P.H. et al.: Arterial stiffness and osteoporosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(12): 1259-1265.
Actual guidelines prepared by GOLD and ESC do not contain detailed information about established optimal treat-ment of patients with COPD and coronary artery disease. This paper reveals information about epidemiology, etiolo-gy of coronary artery disease in patients with COPD and commonly used in these diseases medicaments and invasive treatment according to the outcome.
32. Coulson J.M., Rudd J.H., Duckers J.M. et al.: Excessive aortic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease: an 18 F-FDG PET pilot study. J. Nucl. Med. 2010; 51(9): 1357-1360.
33. Savale L., Chaouat A., Bastuji-Garin S. et al.: Shortened telomeres in circulating leukocytes of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 179(7): 566-571.
34. Tsuji T., Aoshiba K., Nagai A.: Alveolar cell senescence in patients with pulmonary emphysema. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174(8): 886-893. 35. Minamino T., Miyauchi H., Yoshida T. et al.: Endothelial cell senescence in human atherosclerosis: role of telomere in endothelial dysfunction.
Circula-tion 2002; 105(13): 1541-1544.
36. Bürrig K.F.: The endothelium of advanced arteriosclerotic plaques in humans. Arterioscler. Thromb. 1991; 11(6): 1678-1689.
37. Abroug F., Ouanes-Besbes L., Nciri N. et al.: Association of left-heart dysfunction with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic performance of cardiac biomarkers. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 990.
38. McAllister D.A., Maclay J.D., Mills N.L. et al.: Diagnosis of myocardial infarction following hospitalisation for exacerbation of COPD. Eur. Respir J. 2012; 39: 1097.
39. Søyseth V., Bhatnagar R., Holmedahl N.H. et al.: Acute exacerbation of COPD is associated with fourfold elevation of cardiac troponin T. Heart 2013; 99: 122.
40. Brekke P.H., Omland T., Smith P. et al.: Underdiagnosis of myocardial infarction in COPD – Cardiac Infarction Injury Score (CIIS) in patients hospitalised for COPD exacerbation. Respiratory Medicine 2008; 102: 1243-1247.
41. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc. Pneumonologia i Alergo-logia Polska 2014; 3(82): 227-263.
42. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal 2013; 34: 2949-3003.
43. Reid W.D., Yamabayashi C., Goodridge D. et al.: Exercise prescription for hospitalized people with chronic obstructive pulmonary disease and comor-bidities: a synthesis of systematic reviews. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2012; 7: 297.
44. Celli B., Decramer M., Kesten S. et al.: Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009; 180: 948.
45. Celli B., Decramer M., Leimer I. et al.: Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest 2010; 137: 20.
46. Hilleman D.E., Malesker M.A., Morrow L.E. et al.: A systematic review of the cardiovascular risk of inhaled anticholinergics in patients with COPD. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2009; 4: 253.
47. Suissa S., Assimes T., Ernst P.: Inhaled short acting beta agonist use in COPD and the risk of acute myocardial infarction. Thorax 2003; 58: 43. 48. Ferguson G.T., Funck-Brentano C., Fischer T. et al.: Cardiovascular safety of salmeterol in COPD. Chest 2003; 123: 1817.
49. Calverley P.M., Anderson J.A., Celli B. et al.: Cardiovascular events in patients with COPD: TORCH study results. Thorax 2010; 65: 719.
50. White W.B., Cooke G.E., Kowey P.R. et al.: Cardiovascular safety in patients receiving roflumilast for the treatment of COPD. Chest 2013; 144: 758. 51. Oba Y., Lone N.A.: Efficacy and safety of roflumilast in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis.
Ther. Adv. Respir. Dis. 2013; 7: 13.
52. Foresi A., Cavigioli G., Signorelli G. et al.: Is the use of β-blockers in COPD still an unresolved dilemma? Respiration 2010; 80: 177.
53. Rutten F.H., Zuithoff N.P., Hak E. et al.: Β-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Intern. Med. 2010; 170: 880.
54. Au D.H., Bryson C.L., Fan V.S. et al.: Β-blockers as single-agent therapy for hypertension and the risk of mortality among patients with chronic obstruc-tive pulmonary disease. Am. J. Med. 2004; 117: 925.
55. Benson M.K., Berrill W.T., Cruickshank J.M. et al.: A comparison of four β-adrenoceptor antagonists in patients with asthma. Br. J. Clin. Pharmacol. 1978; 5: 415.
56. Fogari R., Zoppi A., Tettamanti F. et al.: Comparative effects of celiprolol, propranolol, oxprenolol, and atenolol on respiratory function in hypertensive patients with chronic obstructive lung disease. Cardiovasc. Drugs. Ther. 1990; 4: 1145.
57. Chazan R.: Atenolol in the treatment of patients with airway obstruction. Pol. Merkur. Lek. 1998; 4: 89.
58. Salpeter S., Ormiston T., Salpeter E.: Cardioselective β-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst. Rev. 2005; CD003566.
59. Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E. et al.: Cardioselective β-blockers for chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respir. Med. 2003; 97: 1094.
60. Salpeter S.R., Ormiston T.M., Salpeter E.E.: Cardioselective β-blockers in patients with reactive airway disease: a meta-analysis. Ann. Intern. Med. 2002; 137: 715.
61. van Gestel Y.R., Hoeks S.E., Sin D.D. et al.: Impact of cardioselective β-blockers on mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease and atherosclerosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178: 695.
62. Dransfield M.T., Rowe S.M., Johnson J.E. et al.: Use of beta blockers and the risk of death in hospitalised patients with acute exacerbations of COPD. Thorax 2008; 63: 301.
63. Saleh H.Z., Mohan K., Shaw M. et al.: Impact of chronic obstructive pulmonary disease severity on surgical outcomes in patients undergoing non -emergent coronary artery bypass grafting. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 42: 108.
64. Samuels L.E., Kaufman M.S., Morris R.J. et al.: Coronary artery bypass grafting in patients with COPD. Chest 1998; 113: 878.
65. Michalopoulos A., Geroulanos S., Papadimitriou L. et al.: Mild or moderate chronic obstructive pulmonary disease risk in elective coronary artery bypass grafting surgery. World J. Surg. 2001; 25: 1507.
66. Fuster R.G., Argudo J.A., Albarova O.G. et al.: Prognostic value of chronic obstructive pulmonary disease in coronary artery bypass grafting. Eur. J. Car-diothorac. Surg. 2006; 29: 202.
67. Enriquez J.R., Parikh S.V., Selzer F. et al.: Increased adverse events after percutaneous coronary intervention in patients with COPD: insights from the National Heart, Lung, and Blood Institute dynamic registry. Chest 2011; 140: 604.
