• Nie Znaleziono Wyników

Profil pacjenta przyjmującego trzy leki, u którego warto zmienić schemat leczenia na stosowanie jednego leku trójskładnikowego

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Profil pacjenta przyjmującego trzy leki, u którego warto zmienić schemat leczenia na stosowanie jednego leku trójskładnikowego"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

Pracę otrzymano: 16.05.2016 Zaakceptowano do druku: 24.08.2016 “Copyright by Medical Education”

profil pacjenta przyjmującego trzy

leki, u którego warto zmienić schemat

leczenia na stosowanie jednego leku

trójskładnikowego

Patient’s profile who takes three drugs and it is worth to alter the scheme of treatment

to one three-component pill

lek. Dominika Dąbrowska, lek. Marcin Wełnicki,

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

WPROWADZENIE

Znaczna większość pacjentów z  nadciśnieniem tętni-czym wymaga stosowania co najmniej dwóch leków hipotensyjnych, aby osiągnąć cele terapeutyczne. Głów-nym celem leczenia hipotensyjnego jest zmniejszenie ryzyka zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe i  umieralności z  ich powodu. Według wytycznych Pol-skiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z  2015 r. ok. 30% pacjentów z  nadciśnieniem tętniczym wyma-ga stosowania co najmniej trzech preparatów o różnym mechanizmie działania [1]. Najważniejszym kryterium doboru właściwej kombinacji lekowej jest uwzględnienie chorób współistniejących, tak by zoptymalizować efekt terapeutyczny i poprawić tolerancję leku. Na rynku pol-skim obecna jest szeroka gama preparatów złożonych dwuskładnikowych oraz niewielka wciąż liczba prepa-ratów trójskładnikowych. Producenci leków hipotensyj-nych wychodzą jednak naprzeciw zarówno polskim, jak i europejskim wytycznym leczenia nadciśnienia tętnicze-go, w których od kilku lat podkreśla się rolę preparatów złożonych, proponując coraz większy ich wybór.

Z rozpoczęciem terapii hipotensyjnej wiąże się niejedno-krotnie trudna decyzja dotycząca włączenia

odpowied-niego preparatu. W schemacie leczenia nadciśnienia tęt-niczego kładzie się nacisk na terapię zindywidualizowa-ną, uwzględniającą choroby współistniejące, powikłania sercowo-naczyniowe, powikłania nerkowe, uszkodzenia narządowe i  oczywiście aspekt ekonomiczny [1, 2]. Jak pokazuje praktyka, monoterapia często nie zapewnia osiągnięcia odpowiedniego celu terapeutycznego i  ko-nieczne staje się dołączenie drugiego, czasami również trzeciego preparatu. Przy doborze optymalnego prepa-ratu poza wyżej wymienionymi aspektami lekarz powi-nien wziąć pod uwagę dotychczasowe doświadczenia z danym lekiem, zarówno swoje, jak i samego pacjenta, ponadto profil działań niepożądanych i całodobową sku-teczność leku. Po uwzględnieniu wszystkich tych czynni-ków i wdrożeniu złożonego schematu leczenia pozostaje kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego, a  tym sa-mym celów terapeutycznych. Ważny problem długoter-minowej terapii hipotensyjnej stanowią nieprzestrzega-nie zaleceń lekarskich i zła relacja lekarz–pacjent. Osoby chorujące na nadciśnienie tętnicze nie mają świadomości przewlekłego charakteru schorzenia, a  także powikłań, które może ono powodować. Stąd tak wiele przypadków zaprzestania terapii hipotensyjnej po osiągnięciu norma-lizacji ciśnienia tętniczego. Według badań ok. 1/3

(2)

pacjen-23

D. Dąbrowska, M. Wełnicki, A. Mamcarz Profil pacjenta przyjmującego trzy leki, u którego warto zmienić schemat leczenia na stosowanie jednego leku trójskładnikowego

tów po 6 miesiącach przerywa terapię hipotensyjną. Po roku zjawisko to dotyczy już co najmniej połowy pacjen-tów, u których rozpoczęto leczenie przeciwnadciśnienio-we [1, 2]. Niektórzy pacjenci na stałe odstawiają terapię, inni omijają poszczególne dawki lub opóźniają przyjmo-wanie leku.

Istnieje kilka sprawdzonych sposobów na poprawę prze-strzegania zaleceń (compliance) oraz wytrwałości tera-peutycznej (persistence). Jednym z nich jest uproszczenie schematu terapii, czyli zastąpienie dotychczas stosowa-nych leków jednym preparatem złożonym.

Zaobserwowano, iż ograniczenie ilości przyjmowa-nych tabletek niesie ze sobą wiele korzyści, m.in.:

• poprawia systematyczność leczenia

• w przypadku preparatów złożonych zmniejsza ryzyko występowania działań niepożądanych

• wpływa pozytywnie na komfort życia pacjentów • zwiększa szanse na uzyskanie celu terapeutycznego

[3, 4].

Powyższe wnioski pochodzą między innymi z metaana-lizy Gupta i wsp., uwzględniającej 15 badań przeprowa-dzonych łącznie na ponad 30 tys. pacjentów [5].

Również w  stanowisku European Society of

Hyperten-sion podkreśla się pozytywną rolę stosowania

prepara-tów złożonych. Jego autorzy zwracają uwagę, że w terapii hipotensyjnej należy stosować preparaty wieloskładniko-we w jednej tabletce, jeżeli taka możliwość istnieje. Gdy konieczne jest przyjmowanie przez pacjenta co najmniej trzech leków, najbardziej optymalnym połączeniem trój-lekowym będzie stosowanie blokera układu renina–an-giotensyna–aldosteron, antagonisty wapnia i  diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego [2]. Jednak w zależności od aspektów klinicznych można też dołączać inne leki, tj. β-blokery lub α-blokery. Dziś najczęściej zalecany jest preparat złożony zawierający lek blokujący układ RAA w połączeniu z diuretykiem lub antagonistą wapnia. LEKI STOSOWANE W TERAPII NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Wśród leków najczęściej stosowanych zarówno w mono-terapii, jak i terapii skojarzonej są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I, angiotensconverting-enzyme

in-hibitors) i blokery receptora AT1. To grupy leków

prze-znaczone dla pacjentów z  wysokim ryzykiem sercowo -naczyniowym, z towarzyszącymi chorobami serca, z już odnotowanymi uszkodzeniami narządowymi, chorobą nerek czy zespołem metabolicznym. W badaniu EURO-PA udowodniono również działanie pozahipotensyjne ACE-I w prewencji chorób sercowo-naczyniowych zwią-zanych z efektem bradykininowym. Efekt bradykininowy udowodniono m.in. dla perindoprilu, w przypadku które-go efekt hipotensyjny i redukcję ryzyka sercowo-naczy-niowego podkreślano również w innych, licznych bada-niach, zwłaszcza w terapii skojarzonej [6].

Diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne to także jedna z częściej stosowanych grup leków, zarówno w monote-rapii, jak i terapii skojarzonej. W monoterapii są szczegól-nie zalecane u osób w wieku podeszłym i u pacjentów po przebytym udarze mózgu. W terapii skojarzonej leki z tej grupy mogą być stosowane u chorych ze współistniejącą upośledzoną czynnością wydalniczą nerek, niewydolno-ścią serca czy cukrzycą. Stanowią one również niezbęd-ny element hipotensyjnej terapii trójlekowej wyższych stopni. Z  uwagi na doniesienia naukowe ostatnich lat (ADVANCE, HYVET) preferowane są diuretyki tiazydo-podobne [7, 8]. Szczególnie należy podkreślić profil bez-pieczeństwa i  skuteczność długo działających pochod-nych dihydropirydynowych (ACCOMPLISH, VALUE) [9, 10]. Są to leki preferowane u osób w wieku podeszłym, u pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych, ze współ-istniejącą przewlekłą obturacyjną chorobą płuc czy z ast-mą oskrzelową. Ponadto w badaniu Syst-Eur wykazano, że leczenie izolowanego skurczowego nadciśnienia tętni-czego antagonistą wapnia u chorych w podeszłym wieku istotnie zmniejszyło ryzyko udaru mózgu oraz powikłań sercowo-naczyniowych [11].

Zastosowanie leku trójskładnikowego w terapii nadciśnienia tętniczego

Po krótkiej charakterystyce grup leków wchodzących w skład najczęściej stosowanych połączeń trójlekowych można wnioskować, że u dużej liczby pacjentów możli-we jest stosowanie tego typu preparatu złożonego. We-dług wytycznych PTNT połączenie to będzie szczególnie korzystne u osób w wieku podeszłym. U pacjentów po 80. r.ż. preferowanym lekiem pierwszego rzutu jest inda-pamid, a drugiego rzutu – ACE-I. Jednak zgodnie z prak-tyką kliniczną jako leki pierwszego rzutu w  tej grupie chorych stosuje się równie często antagonistów wapnia i połączenia antagonistów wapnia z diuretykiem

(3)

wym/tiazydopodobnym. Tego typu kombinacja lekowa jest w ich przypadku korzystna, gdyż najczęstszą postacią nadciśnienia tętniczego u osób w podeszłym wieku jest izolowane nadciśnienie tętnicze. W badaniu HYVET wy-kazano jednak, że równie skuteczną terapię stanowi po-łączenie długo działającego diuretyku tiazydopodobnego (indapamidu) z ACE-I. Jeżeli więc nie został

osiągnię-ty dostateczny efekt terapeuosiągnię-tyczny po zastosowaniu dwóch leków, warto włączyć do leczenia hipotensyj-nego leki z  wszystkich trzech wyżej wymienionych grup i  wówczas zastosować jeden z  dostępnych na rynku preparatów trójskładnikowych. Pozwoli to na zoptymalizowanie terapii poprzez lepszą kontrolę wartości ciśnienia tętniczego, zwiększenie compliance i jednocześnie obniżenie kosztów leczenia. W tej gru-pie chorych stosowanie jednego preparatu złożone-go jest niezwykle ważne również dlatezłożone-go, że osobom w  starszym wieku zazwyczaj towarzyszą zaburzenia pamięci. Terapia hipotensyjna powinna więc być uproszczona [1].

Kolejną grupą pacjentów, u  których można zastoso-wać tego typu wygodne połączenie lekowe, są osoby ze współistniejącą cukrzycą lub chorzy po przebytym uda-rze mózgu. ACE-I u chorych na cukrzycę wykazują od-legły efekt kardioprotekcyjny, a badania ACCOMPLISH i ADVANCE potwierdziły skuteczność i bezpieczeństwo terapii skojarzonej ACE-I  odpowiednio z  antagonistą wapnia i diuretykiem tiazydopodobnym [7, 9]. Ponadto badanie ADVANCE-ON potwierdziło długoterminowe korzyści wynikające ze stosowania preparatu złożonego w postaci perindoprilu z indapamidem. U tych pacjen-tów, u których współistnieje przewlekła choroba nerek, tego typu połączenie trójlekowe jest również dobrym rozwiązaniem, jeżeli eGFR wynosi powyżej 30  ml/min. Z kolei badanie PROGRESS potwierdziło rolę zarówno perindoprilu, jak i połączenia perindoprilu z indapami-dem w prewencji wtórnej udaru mózgu [13]. Z tego po-wodu połączenia zawierające te dwie substancje są pre-ferowane u pacjentów po przebytym udarze mózgu lub po incydencie przemijającego ataku niedokrwiennego (TIA, temporary ischaemic atacks). Wśród pacjentów, u  których warto zastosować terapię trójskładnikową, są chorzy z miażdżycowym zwężeniem tętnicy nerkowej. Na-leży jednak podkreślić, że ACE-I i blokery receptora AT1 są przeciwwskazane w przypadku obustronnego zwężenia

tętnic nerkowych. Przewaga ACE-I nad sartanami została udokumentowana w  trzech metaanalizach dotyczących: pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, pacjentów z nad-ciśnieniem tętniczym i/lub chorobą niedokrwienną serca i pacjentów z cukrzycą. Może ona wskazywać na istnienie dodatkowego pozahipotensyjnego działania ACE-I, zwią-zanego z  efektem bradykininowym, szczególnie wyrażo-nym w przypadku ACE-I o wysokim powinowactwie tkan-kowym (np. perindoprilu). Z kolei w badaniu ADVANCE CCB zaobserwowano zmniejszenie śmiertelności całko-witej o 28% u przyjmujących perindopril z indapamidem i antagonistą wapnia, a redukcja ta nie zależała od wysoko-ści ciśnienia tętniczego [1].

PODSUMOWANIE

Według wytycznych PTNT z 2015 r. w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym podstawową terapią trójlekową jest połączenie leku blokującego układ RAA, antagoni-sty wapnia i  diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego. Nowa trójlekowa kombinacja stanowi bezpieczne roz-wiązanie, charakteryzuje się całodobowym działaniem wszystkich 3 leków oraz dobrym uzupełnianiem się farmakokinetyki w  zakresie czasu osiągania maksymal-nego stężenia poszczególnych składowych preparatu złożonego perindopril + indapamid + amlodipina [15]. W praktyce daje całodobową kontrolę RR i niskie ryzyko hipotonii. Zastosowanie leku złożonego w postaci jednej tabletki zwiększa compliance i  persistence. Zasadniczo tego typu połączenie lekowe można również stosować u pacjentów w wieku podeszłym, po przebytym udarze mózgu lub epizodzie TIA. Korzyści z  takiego leczenia mogą również odnieść chorzy z przewlekłą chorobą ne-rek i cukrzycą. W każdej z wymienionych grup pacjen-tów trzeba zawsze wziąć pod uwagę działania niepożąda-ne i przeciwwskazania bezwzględniepożąda-ne. Ponadto wśród tych chorych mogą się znaleźć tacy, którzy nie odniosą korzy-ści ze stosowania jednej tabletki na dobę. U niektórych należy wziąć pod uwagę obecność maskowanego nocne-go nadciśnienia tętniczenocne-go, brak nocnenocne-go spadku ciśnie-nia tętniczego (non-dipping) oraz zjawisko nadmiernego porannego wzrostu ciśnienia tętniczego (morning surge). W tych przypadkach podanie nad ranem jednego długo działającego leku złożonego może nie korygować zabu-rzeń ciśnienia tętniczego w nocy. U tych chorych należy rozważyć zmianę pory podawania leków [1].

(4)

25

D. Dąbrowska, M. Wełnicki, A. Mamcarz Profil pacjenta przyjmującego trzy leki, u którego warto zmienić schemat leczenia na stosowanie jednego leku trójskładnikowego

Wkład autorów/Authors’ contributions: Dominika Dąbrowska – 60%, Marcin Wełnicki – 20%, Artur Mamcarz – 20%. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.

Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi

wymaga-niami dla czasopism biomedycznych.

ADRES DO KORESPONDENCJI

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

00-382 Warszawa, ul. Solec 93 e-mail: a.mamcarz@3med.pl

STRESZCZENIE

Terapia hipotensyjna ma na celu obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości uznanych za docelowe u danego pacjen-ta, a jeśli to niemożliwe – do wartości zbliżonych. Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności i globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych. Wybór leczenia hipotensyjnego to niejednokrotnie trudna decyzja, która powinna być zindywidualizowana. Jak pokazuje praktyka, monoterapia często jest nieskuteczna. Przy doborze preparatu złożonego obowiązują te same zasady co w przypadku leku jednoskładni-kowego, czyli uwzględnienie chorób współistniejących, powikłań sercowo-naczyniowych i wielu innych aspektów. Według najnowszych wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym podstawową terapią trójlekową jest połączenie leku blokującego układ renina–angiotensyna–aldosteron, antagonisty wapnia i diuretyku tiazydowego lub tiazydopodobnego. Niestety mimo stosowania optymalnego lecze-nia nie zawsze udaje się osiągnąć cele terapeutyczne. Wynika to głównie z nieprzestrzegalecze-nia zaleceń lekarskich przez chorych, co jest konsekwencją złej relacji lekarz–pacjent. Słaba współpraca w zakresie leczenia hipotensyjnego do-tyczy głównie nieprawidłowego stosowania leków, ale i braku zmian stylu życia. Dobrym sposobem na poprawę

compliance i persistence jest uproszczenie schematu leczenia za pomocą stosowania jednej tabletki

trójskład-nikowej.

Słowa kluczowe: terapia złożona, terapia trójskładnikowa, leki blokujące układ RAA, antagoniści wapnia, diuretyki tiazydowe/tiazydopodobne

AbSTRACT

The main goal of antihypertensive treatment is to reduce blood pressure to target values and if it is impossible to val-ues which are near target valval-ues. Lowering high blood pressure is connected with reduction of mortality and global risk of cardiovascular and kidney complications. Choosing appropriate antihypertensive therapy is a very complicat-ed decision which should be individualizcomplicat-ed. As practice shows monotherapy is usually ineffective. When we have to decide which combined drug we should use we need to apply a drug under the same rules as monotherapy, taking under consideration coexistent diseases, cardiovascular complications and a lot of different aspects. According to the latest recommendations of Polish Hypertension Society in non-complicated hypertension patients basic three-com-ponent therapy includes ACE-I, calcium antagonists, thiazide diuretics/thiazide-like diuretics. Unfortunately, even if we apply optimized treatment we cannot meet the therapeutic aim. It is usually connected with not keeping medical recommendation and is a consequence of bad doctor-patient relation. Inappropriate cooperation in hypertensive therapy regards mainly to incorrect scheme taking drugs, as well as changing lifestyle. Good solution to improve compliance and persistence of patients is simplifying therapy taking one three-component pill.

Key words: combined therapy, three-component therapy, ACE-I, calcium antagonists, thiazide diuretics/thiazide-like diuretics

(5)

Piśmiennictwo:

1. Wytyczne ESH/ESC dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym w 2013 roku. Nadciśn. Tętn. 2013; 17: 69-168.

2. Tykarski A., Narkiewicz K., Gaciong Z. et al.: Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2015 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnie-nia Tętniczego. Nadciśn. Tętn. Prakt. 2015; 1: 1-70.

3. Claxton A.J., Cramer J., Pierce C. et al.: A systemic review of the associations between dose regimens and medication compliance. Clin. Ther. 2001; 23: 1296-1310.

4. Waeber B., Burnier M., Brunner H.R.: Compliance with antihypertensive therapy. Clin. Exp. Hypertens. 1999; 21: 973-985.

5. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R.: Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension 2010; 55: 399-407.

6. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. et al.; ASCOT Investigators: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendro umethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; 366: 895-906.

7. Patel A., MacMahon S., Chalmers J., Neal B. et al.; ADVANCE Collaborative Group: Efects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-840.

8. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al.: HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1887-1898.

9. Bakris G.L., Sera dis P.A., Weir M.R. et al.; ACCOMPLISH Trial Investigators: Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with Hypertension, at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecied secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1173-1181.

10. Weber M.A., Julius S., Kjeldsen S.E. et al.: Blood pressure dependent and independent efects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet 2004; 363: 2049-2051.

11. Staessen J.A., Thijisq L., Fagard R. et al.; Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators: Effects of immediate versus delayed antihyper-tensive therapy on outcome in the Systolic Hypertension in Europe Trial. J. Hypertens. 2004; 22: 847-857.

12. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHo R.M. et al.; INVEST Investigators: A calcium antagonist vs a noncalcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. e International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2805-2816.

13. Arima H., Chalmers J., Woodward M et al.: Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J. Hypertens. 2006; 24: 1201-1208.

14. Cooper C.J., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al.: Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. CORAL Trial. N. Engl. J. Med. 2014; 370: 13-22.

15. Gorczyca-Michta I., Wożakowska-Kapłon B.: Kiedy i dlaczego w terapii hipotensyjnej wybieram połączenie trójlekowe – perindopril/indapamid/am-lodipina? Folia Cardiologica 2016; 11(1): 47-56.

pod redakcją Anny Adamskiej-Wełnickiej,

Marcina Wełnickiego, Stanisława Niemczyka

i Artura Mamcarza

Monografia omawia najważniejsze i najtrudniejsze aspek-ty postępowania w  obrzękach i  duszności u  pacjentów kardionefrologicznych. Jest przeznaczona przede wszyst-kim dla lekarzy specjalizujących się w  zakresie chorób wewnętrznych, nefrologii i  kardiologii. Pomaga podej-mować bezpieczne decyzje terapeutyczne w  oparciu o odpowiedni dobór badań diagnostycznych i umiejętną interpretację ich wyników. Przypomina o kluczowym dla efektu leczenia uwzględnieniu patofizjologii w  procesie diagnostycznym i wskazuje, jak ustrzec się błędów pod-czas ordynowania leków.

Obrzęki

i duszność

Przewodnienie u pacjenta kardionefrologicznego

Książki Medical Education do nabycia w następujących punktach:

GDAŃSK 1

ul. Korzenna 33/35, 80-851 Gdańsk tel. (58) 305 24 49; (58) 305 24 50 fax (58) 305 24 49

tel. kom. 510 111 467 ksiegarnia.gdansk@pwn.com.pl

GDAŃSK 2

ul. Narutowicza 11/12, 80-233 Gdańsk tel. (58) 347 11 25; tel. kom. 507 153 408 ksiegarnia.gdansk2@pwn.com.pl KATOWICE tel. (32) 258 13 47; fax (32) 258 13 46 tel. kom. 504 221 433 ksiegarnia.katowice@pwn.com.pl   KRAKÓW

ul. Piłsudskiego 3/1, 31-110 Kraków tel. (12) 421 75 64; fax (12) 421 54 34 tel. kom. 510 110 654 ksiegarnia.krakow@pwn.com.pl ŁÓDŹ 1 ul. Więckowskiego 13, 90-721 Łódź tel. (42) 630 67 69; fax (42) 630 67 74 tel. kom. 510 110 893 ksiegarnia.lodz@pwn.com.pl   ŁÓDŹ 2 ul. Kopcińskiego 31, 90-142 Łódź tel./fax (42) 678 39 20 tel. kom. 510 110 574 ksiegarnia.lodz2@pwn.com.pl POZNAŃ

ul. Mielżyńskiego 27/29, 61-725 Poznań tel. (61) 851 93 20; tel. kom. 510 110 719 ksiegarnia.poznan2@pwn.com.pl

WARSZAWA RESURSA

ul. Krakowskie Przedmieście 62, 00-322 Warszawa tel. (22) 828 18 16

ksiegarnia.warszawa2@pwn.com.pl WROCŁAW 1

ul. Kuźnicza 56, 50-138 Wrocław tel. (71) 343 54 52; fax (71) 372 36 69 tel. kom. 510 109 676

ksiegarnia.wroclaw@pwn.com.pl WROCŁAW 2

ul. Szczytnicka 51, 50-382 Wrocław tel. (71) 322 06 61; fax (71) 322 10 73 tel. kom. 510 109 861

ksiegarnia.wroclaw2@pwn.com.pl

Książki można zamówić:

– przez stronę internetową www.mededu.pl

– wysyłając fax fax (22) 862 36 63 wew. 30 − dzwoniąc tel. (22) 862 36 63 wew. 36

Cytaty

Powiązane dokumenty

Ponad połowa respondentów uważa, że leki OTC, które zawierają substancje silniej działają- ce o węższym indeksie terapeutycznym, powinny być wydawane wyłącznie przez

Leki inkretynowe − nowy kierunek leczenia retinopatii cukrzycowej − praca poglądowa.. Magazyn Lekarza Okulisty 11

Wobec nowych dowodów dotyczących przeszacowywania sku- teczności leków przeciwpsychotycznych i niedoceniania ich toksyczności, a także rosnącej liczby doniesień na temat

Nie opublikowano wyników badań z udziałem dużych grup chorych w pode- szłym wieku, oceniających skuteczność i bez- pieczeństwo różnych dawek poszczególnych

Wspólne podejmowanie decyzji przez chorego i prowadzącego leczenie reumatologa powin- no objąć wszystkie aspekty choroby: infor- macje o samej chorobie i ryzyku jakie niesie,

Ale nauczyciel ciągle jeszcze chciałby mieć całkowitą władzę nad wiedzą ucznia, dokładnie planować zmiany, jakie mają się w  nim dokonać i  systematycznie

Wydaje się, że dominuje przekonanie, iż to przede wszystkim uczeń powinien się dostoso- wać do nowej sytuacji, a nie nauczyciele do nowych zadań związanych z konkretną

Badania PISA pokazały też, że w  liceach ogólnokształcących umiejętności uczniów śred- nio wzrastają, a zależność wyników od poziomu wykształcenia rodziców