Joanna H. Żółtańska
1, A–D, Tadeusz Łukieńczuk
2, A–C, E, FAlkohol jako czynnik ryzyka złamań
kości kończyn u osób starszych
Alcohol as a Risk Factor for the Extremities Bone Fractures
Among the Elderly
1 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Witelona w Legnicy, Legnica
2 I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej, Uniwersytet Medyczny
im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław
A – koncepcja i projekt badania; B – gromadzenie i/lub zestawianie danych; C – analiza i interpretacja danych; D – napisanie artykułu; E – krytyczne zrecenzowanie artykułu; F – zatwierdzenie ostatecznej wersji artykułu
Streszczenie
Wprowadzenie. Spożywanie alkoholu nasila ryzyko złamań, ponieważ powoduje zmniejszenie masy kostnej,
zwiększa ryzyko upadku. W okresie starości 30% populacji ludzkiej nadużywa alkoholu (w tym: 20% mężczyzn i 10% kobiet).
Cel pracy. Próba odpowiedzi na pytania: jakie są przyczyny złamań kości kończyn u osób pod wpływem alkoholu?,
jakie złamania występują najczęściej?, jaki jest charakter picia alkoholu u osób, które miały złamania?, czy pacjenci uważają alkohol za czynnik ryzyka osteoporozy?
Materiał i metody. Badaną grupę stanowili pacjenci ze złamaniami kości kończyn przyjęci na Oddział Ortopedyczny
Szpitala Miejskiego w Bolesławcu. Zawartość alkoholu w wydychanym powietrzu mierzono alkomatem LifeGuard. Pacjenci wypełniali Test AUDIT – test przesiewowy do rozpoznawania zaburzeń związanych ze spożywaniem alko-holu. Chorym zakładano dokumentację i wykonywano badania zgodnie z obowiązującą procedurą. Analizowano badania radiologiczne pod kątem zaawansowanej osteoporozy. Wyniki poddano analizie statystycznej.
Wyniki. Wśród wszystkich 723 przypadków stwierdzono następujące złamania: 222 kości udowej (30,7%),
196 kości podudzia (27,1%), 19 kości stopy (2,6%), 95 kości ramiennej (13,1%), 178 kości przedramienia (24,6%) i 13 kości dłoni (1,8%). Do złamań u osób będących pod wpływem alkoholu dochodziło najczęściej na skutek upad-ków. 106 osób będących pod wpływem alkoholu doznało urazu w godzinach 18–24 (54,92%). U osób trzeźwych największą liczbę złamań odnotowano między godziną 12 a 18 (47,17%). Na 723 respondentów tylko 94 wiedziało, że alkohol jest czynnikiem ryzyka osteoporozy.
Wnioski. Najczęstszą przyczyną złamań kości kończyn u osób będących pod wpływem alkoholu są upadki na ulicy.
Największą liczbę złamań odnotowano w soboty i niedziele w godzinach 18–24. U ludzi starszych będących pod wpływem alkoholu najczęściej dochodzi do złamań w obrębie kości udowej, a u osób młodszych – kości podudzia. Respondenci nie uważają, że alkohol jest czynnikiem ryzyka złamań kości. U osób starszych, które piją przewlekle alkohol stwierdzono zaawansowaną osteoporozę (Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 3, 265–274).
Słowa kluczowe: czynniki ryzyka, alkohol, złamania kości kończyn.
Abstract
Background. Alcohol consumption increases the risk of fractures as a result of its influence on bone mass
reduc-tion and increased risk of falling. Alcohol demonstrates direct, toxic effect on osteoblasts, especially in the elderly.
Objectives. The aim of the study was to answer the following questions: What are the reasons of fractures in people
under the influence of alcohol? What kinds of fractures occur most frequently among the elderly under the influ-ence of alcohol? Were the people treated because of fractures previously screened for osteoporosis?
Material and Methods. The studied group were patients admitted to the Orthopaedic Ward of the Hospital in
Bolesławiec with fractures of limbs in the years 2010–2012. In total, 723 patients were divided into two groups. One hundred ninety three people, who at the moment of hospitalization were under the influence of alcohol and 530 people who were sober. And groups – under 60 years – 426 people, and a group over 60 years – 297 people.
Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 3, 265–274 ISSN 2082-9876
PRACE ORYGINALNE
Nieuchronnym następstwem rozwoju cywili-zacji jest starzenie się społeczeństwa. Dane staty-styczne podają, że w 2000 r. 18% społeczeństwa stanowili ludzie po 60. r.ż. Proces ten postępuje, a odsetek ludzi starszych wciąż się zwiększa. Stwa-rza to wiele problemów społecznych, bardzo istot-nych, zwłaszcza w wymiarze ekonomicznym, psy-chologicznym i biologicznym [1].
Starość z punktu widzenia medycyny jest nie-uniknionym skutkiem starzenia się organizmu, podczas którego procesy biologiczne, psychiczne i społeczne oddziałują względem siebie w taki spo-sób, że dochodzi do naruszenia biologicznej i psy-chicznej równowagi bez możliwości przeciwdziała-nia temu zjawisku [2]. Jest to proces powstawaprzeciwdziała-nia zmian wstecznych, inwolucyjnych [3]. Wiek de-finiowany jako starość jest różnie przedstawiany w piśmiennictwie. Instytut Pracy i Spraw Socjal-nych w raporcie na temat sytuacji osób starszych w Polsce cytuje za WHO i podaje podział starości na 3 fazy [4]:
1. 60–75 r.ż. – wiek podeszły (wczesna starość), 2. 75–90 r.ż. – wiek starczy (późna starość), 3. 90. r.ż. i powyżej – wiek sędziwy (długo-wieczność).
Problemem zdrowotnym ludzi starszych sta-ją się złamania kości kończyn, które prowadzą do ograniczenia wydolności oraz samodzielności, co w znaczący sposób obniża ich jakość życia i sprzyja izolacji społecznej. Rodziny starszych osób często stają się niezdolne do sprawowania opieki nad nie-pełnosprawnymi seniorami, co skutkuje umiesz-czaniem ich w zakładach opiekuńczo-leczniczych, domach pomocy społecznej i innych instytucjach sprawujących opiekę nad osobami niewydolnymi społecznie.
Najczęstszą przyczyną złamań kości kończyn u ludzi starszych są: upadki, wypadki komunika-cyjne, potrącenia przez pojazdy mechaniczne. Pi-śmiennictwo medyczne podaje, że przynajmniej raz w roku upada 30% osób powyżej 65. r.ż. mieszka-jących samotnie, chorzy hospitalizowani z różnych powodów stanowią 20%, a 50% to pensjonariusze domów pomocy społecznej [5]. Skutki upadków osób starszych są istotnym problemem w lecze-niu, pielęgnacji i rehabilitacji. Najbardziej
nara-żeni na nie z jednej strony są przewlekle chorzy, mało aktywni i niepełnosprawni, a z drugiej zdro-wi, ruchliwi seniorzy, niestety często będący pod wpływem alkoholu. Do upadków dochodzi najczę-ściej podczas wykonywania normalnych czynności życiowych. Przyczyną jest pogarszająca się z wie-kiem sprawność ruchowa, osłabienie wzroku, za-burzenia równowagi, osteoporoza, choroby towa-rzyszące, zażywanie leków, alkohol [5]. Na skutek wydłużonego czasu reakcji i przyczyn wymienio-nych wyżej osoby starsze często stają się ofiarami lub sprawcami wypadków komunikacyjnych, które stanowią kolejną częstą przyczynę urazów.
U ludzi starszych częściej występują złamania kości, głównie w następstwie nawet niewielkich urazów. Jest to związane z osłabieniem struktury kości i ewentualną osteoporozą. Najpoważniejszy-mi typowyNajpoważniejszy-mi złamaniaNajpoważniejszy-mi są złamania bliższej na-sady kości udowej. Śmiertelność u tych osób prze-kracza 20%, a śmiertelność wśród osób po 55. r.ż. zawiera się w przedziale między 2,3 a 6,0% [6]. 50% chorych nigdy nie odzyskuje sprawności sprzed wypadku, w wielu przypadkach dochodzi do po-wtórnych złamań tej samej okolicy [7].
Zwiększająca się liczba złamań osteoporotycz-nych jest głównie związana ze starzeniem się spo-łeczeństwa. Złamania szyjki kości udowej, złama-nia przez- i podkrętarzowe są tak częste, że mówi się o ich epidemii. Wśród osób starszych 30% męż-czyzn i 20% kobiet umiera rocznie z powodu po-wikłań po złamaniach osteoporotycznych. Osteo-poroza jest definiowana jako uogólniona choroba szkieletu polegająca na zmniejszeniu gęstości mi-neralnej kości oraz występowaniu zmian w ich mikroarchitekturze, które prowadzą do wzmożo-nej łamliwości oraz do zwiększonego ryzyka zła-mań [8]. Tkanka kostna ulega ciągłej przebudowie. Usuwanie starych elementów kości i tworzenie na jej miejscu nowych jest w dynamicznej równowa-dze i przebiega równocześnie. Przebudowa tkan-ki kostnej podlega kontroli przez hormony, któ-re docierają z krwią do komóktó-rek kości. Hormony płciowe (kobiece – estrogeny, męskie – androge-ny), hormon wzrostu i kalcytonina wpływają na budowę tkanki kostnej. Nadmiar parathormonu i hormony kory nadnerczy (kortykosteroidy)
ma-Results. Among all 723 cases the authors reported 222 fractures of thigh bone, 196 fractures of shin bone, 19
frac-tures of foot bone, 95 fracfrac-tures of arm bone, 178 fracfrac-tures of forearm bone and 13 fracfrac-tures of palm bone. Among drunk patients changes were observed among 156 people.
Conclusions. The most frequent causes of bone fractures in people under the influence of alcohol are falls in the
street. The greatest number of fractures was noted on Saturdays and Sundays between 6 a.m. and 12 p.m. In elderly people over 60, who are under the influence of alcohol, fractures most often occur in the area of the femur and in younger people in the bones of the lower leg. People over 60 who drink alcohol chronically have significantly advanced osteoporosis. Among patients who are under the influence of alcohol, data indicate that they drink in a hazardous or harmful manner, or that they are alcohol-dependent (Piel. Zdr. Publ. 2015, 5, 3, 265–274).
ją niszczący wpływ na strukturę tkanki kostnej. Wraz z wiekiem zmienia się masa tkanki kostnej. W ciągu pierwszych 20 lat życia jej ilość stopnio-wo się zwiększa i w wieku 30–35 lat osiąga sstopnio-wo- swo-je maksimum – szczytową masę kostną. Następne 10–15 lat to okres, w którym gęstość tkanki kostnej tylko niewiele się zmienia. Po tym okresie w wie-ku około 45 lat zaczynają przeważać procesy ko-ściogubne [9].
Etanol i jego metabolity wykazują toksycz-ne działanie na organizm człowieka. U osób nad-używających alkoholu występuje obniżenie od-porności, większa podatność na choroby zakaźne, zwiększona wypadkowość, częstsze urazy mó-zgowo-czaszkowe, złamania kości, osteoporoza i samo bójstwa. Nadużywanie alkoholu często łą-czy się z niedożywieniem, co prowadzi do niedo-borów i zaburzeń wchłaniania witamin i innych składników odżywczych, których brak wywołuje różne powikłania somatyczne [10].
Długotrwałe spożywanie alkoholu negatyw-nie wpływa na wzrost kości oraz na regenerację tkanki kostnej, co skutkuje zmniejszoną gęstością kości i zwiększeniem ryzyka złamań. Spożywa-nie alkoholu już w okresie dojrzewania ogranicza szczytową masę kostną i przez to zwiększa ryzy-ko złamań w wieku dojrzałym. U osób dorosłych nadmierne spożywanie alkoholu powoduje zakłó-cenie równowagi między rozkładem a regenera-cją tkanki kostnej. Jest to związane z toksycznym działaniem etanolu na osteoblasty. Przez wpływ na hormony alkohol zaburza prawidłową gospo-darkę wapniową. Powoduje wzmożone wydzie-lanie parathormonu (PTH). Zahamowane zosta-ją przemiany kostne. Obniża się tworzenie kości, proliferencja osteoblastów się zmniejsza. Obser-wuje się zmniejszone różnicowanie komórek ma-cierzystych szpiku do komórek układu kostnego, powstają adipocyty [11]. Zwiększa się wydzielanie cytokin. W uszkodzonej z powodu nadużywania alkoholu wątrobie może zwiększyć się wytwarzanie interleukiny 1 oraz czynnika martwicy nowotworu (TNF-alfa), które zasadniczo obniżają masę kost-ną zarówno u kobiet w okresie pomenopauzalnym, jak i u mężczyzn. Wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego jest odwrotnie proporcjonalne do ilości spożywanego alkoholu. Zmniejszona aktyw-ność fizyczna u osób nadużywających alkoholu jest również definiowana jako czynnik ryzyka osteo-porozy. Spożywanie umiarkowanych ilości alko-holu nie wpływa na zwiększenie ryzyka złamania bliższego końca kości udowej, spożywanie alkoho-lu w ilości większej niż 2 drinki dziennie zwięk-sza natomiast ryzyko złamań osteoporotycznych, w tym bliższego końca kości udowej oraz wszyst-kich złamań łącznie, głównie u mężczyzn. U męż-czyzn pijących alkohol w dużych ilościach
opisy-wano zwiększone ryzyko złamań kręgosłupa oraz obniżenie gęstości kości w okolicy krętarza i od-cinka lędźwiowego kręgosłupa [12].
W algorytmie diagnostycznym osteoporozy ryzyko względne (RW) dla alkoholu ma wartość 1,7 RW. Ryzyko względne jest wyrażone w licz-bach i informuje, ile razy przy obecności danego czynnika ryzyka złamania kości zwiększa się ry-zyko złamania w porównaniu z populacją, w któ-rej czynnik ten nie występuje. Im wyższy wskaźnik RW, tym większe ryzyko złamania [13].
Nadużywanie alkoholu jest w Polsce proble-mem społecznym. Około 1 mln osób jest zareje-strowanych jako osoby uzależnione od alkoholu. Około 4,5 mln osób ma problemy alkoholowe. Co trzecia umierająca osoba między 35. a 50. r.ż. jest ofiarą alkoholizmu. Polska jest w grupie państw o największym spożyciu czystego alkoholu przypa-dającym na dorosłego mieszkańca. Dane zawarte w raporcie WHO podają, że przy średniej świato-wej 6,13 l w Polsce wypija się 13,3 l czystego alko-holu na dorosłą osobę rocznie [14].
Celem pracy jest podjęcie próby odpowie-dzi na pytania: Jakie są przyczyny złamań kości kończyn u osób starszych pod wpływem alkoho-lu?, jakie złamania występują najczęściej?, jaki jest charakter picia alkoholu u osób, które miały zła-mania?, czy osoby leczone z powodu złamań mia-ły wcześniej prowadzoną diagnostykę w kierun-ku osteoporozy?, czy pacjenci uważają alkohol za czynnik ryzyka osteoporozy?
Materiał i metody
Badaną grupę stanowili pacjenci ze złamania-mi kości kończyn, którzy zostali przyjęci na Od-dział Ortopedyczny Szpitala Miejskiego w Bole-sławcu.
Badania przeprowadzono po uzyskaniu po-zytywnej opinii Komisji Bioetycznej przy Akade-mii Medycznej we Wrocławiu. Wszyscy pacjen-ci wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniach oraz na przetwarzanie danych osobowych w zakre-sie niezbędnym do realizacji projektu badawcze-go, w którym brali udział, zostali także szczegóło-wo poinformowani o celu, przebiegu i warunkach projektu badawczego.
Pacjenci byli badani w dwóch grupach. Pierw-szą stanowiły osoby, które spożyły alkohol, a drugą była grupa kontrolna (osoby trzeźwe).
Oceniano następujące dane: wiek, płeć, porę roku, porę dnia i okoliczności wypadku, ilość al-koholu w chwili przyjęcia do szpitala, styl i poziom picia alkoholu oraz rodzaj złamania kończyn.
U pacjentów w czasie przyjęcia do szpita-la były wykonywane badania w kierunku
spoży-cia alkoholu. Metoda polegała na ocenie ilości al-koholu mierzonej alkomatem LifeGuard, który pokazuje wynik w promilach, a zakres pomiaru to 0,008–5,008 promila w wydychanym powietrzu. Badanie jest nieinwazyjne, nie ma żadnych dzia-łań ubocznych i jest w pełni bezpieczne. Polega na wdmuchiwaniu do otworu alkomatu wydychane-go powietrza. Powietrze należy rozpocząć wdmu-chiwać po wyświetleniu się na wyświetlaczu napi-su „BLOW” i zaświeceniu symbolu „C”. Powietrze należy wdmuchiwać dopóty, dopóki na wyświetla-czu świeci się symbol „C”. Po zniknięciu „C” z wy-świetlacza pojawia się wynik testu.
Pacjenci wypełniali Test AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) rekomendowany przez WHO do stosowania jako test przesiewowy do rozpoznawania zaburzeń związanych ze spoży-waniem alkoholu [15]. Test służy do oceny na ile ryzykowny (lub bezpieczny) jest obecny poziom i styl picia. Składa się z 10 pytań, a za każdą od-powiedź otrzymuje się określoną liczbę punktów, tj. 0–40. Jeśli po podliczeniu punktów ich suma jest mniejsza niż 8, można uznać obecne spożywa-nie alkoholu za mało ryzykowne. Liczba punktów 8–15 może wskazywać na picie ryzykowne, 16–19 na picie szkodliwe, 20 i więcej punktów sugeruje możliwość uzależnienia.
Wszystkim chorym zakładano historię choro-by i wykonywano badania zgodnie z obowiązującą na oddziale procedurą.
Analizowano badania radiologiczne pod ką-tem osteoporozy. Korzystano z oceny radiologicz-nej dokonaradiologicz-nej przez NZOZ Centrum Diagnostyki Obrazowej Voxel w Jeleniej Górze, pracowni w Bo-lesławcu. Zdjęcia służyły tylko do oceny, czy u pa-cjentów leczonych na oddziale z powodu złamań są widoczne zaawansowane zmiany osteoporotyczne. Na zdjęciach RTG oceniano: strukturę i kształt ko-ści korowej i beleczkowej. W koko-ści korowej analizie poddano obrysy trzonu i grubość warstwy korowej kości długich – struktura powinna być niewidocz-na, może pojawić się gąbczenie. W kości belecz-kowej analizowano obraz beleczkowania – ścień-czenie, pogrubienie, rozmycie, zmiany ułożenia przestrzennego. Na podstawie oceny grup belecz-kowania określono stopień zaniku masy kostnej. Wykorzystano sześciostopniowy wskaźnik Singha:
– 6. stopień – obecne wszystkie grupy belecz-kowania, struktura idealna,
– 5. stopień – zanik w trójkącie Warda, – 4. stopień – zanika wtórne beleczkowanie kompresyjne, ale pasmo beleczek rozciągowych nie jest jeszcze przerwane; początkowa osteoporoza,
– 3. stopień – beleczkowanie rozciągowe prze-rwane, ale jeszcze widoczne; osteoporoza,
– 2. stopień – brak beleczkowania rozciągo-wego; osteoporoza,
– 1. stopień – resztki beleczkowania kompre-syjnego; osteoporoza [13].
Analizowane zmienne miały charakter jako-ściowy, dlatego wykonano analizę częstościową. Sporządzono tabelki dwudzielcze, w których poda-no wartości bezwzględne oraz procentowe. Wyko-rzystano test niezależności χ² Pearsona. Hipotezy weryfikowano na poziomie istotności p = 0,05. Dla zmiennych typu ilościowego, tj. wieku, zastosowa-no test AUDIT, określozastosowa-no promile alkoholu, obli-czono wartości średnie i odchylenia standardowe w podgrupach, biorąc pod uwagę rodzaje złamań i przyczyny urazów. Porównanie średnich warto-ści w podgrupach wykonano z użyciem testu ana-lizy wariancji oraz testu NIR (najmniejsza istotna różnica) jako testu post-hoc.
Wyniki
Analizowano przyczyny złamań kości koń-czyn u hospitalizowanych pacjentów. Stwierdzo-no, że do złamań u osób będących pod wpływem alkoholu dochodziło najczęściej na skutek upad-ków. 37,31% pacjentów będących pod wpływem alkoholu upadło na ulicy, 22,28% z wysokości, a 20,21% spadło ze schodów (tab. 1).
Analizowano zależność między liczbą złamań w kolejnych dniach tygodnia. Stwierdzono, że wśród nietrzeźwych pacjentów, w przeciwieństwie do trzeźwych, dzień tygodnia ma wpływ na liczbę urazów. Biorąc pod uwagę piątki, do złamań do-szło u 33 nietrzeźwych pacjentów, w soboty u 39, a w niedziele u 32 (tab. 2).
Badano, czy istnieje związek między liczbą złamań a porą dnia, w której dochodzi do ura-zów z uwzględnieniem stanu trzeźwości hospita-lizowanych pacjentów. Stwierdzono, że osoby nie-trzeźwe częściej niż osoby nie-trzeźwe ulegają urazom w godzinach wieczornych i nocnych. Między go-dziną 18.00 a 24.00 doszło do złamań u 54,92% nietrzeźwych pacjentów. Wśród osób trzeźwych najwięcej hospitalizacji odnotowano w godzinach 12.00–18.00 (tab. 3).
Analizie poddano rodzaj złamania kości koń-czyn w odniesieniu do stanu trzeźwości badanych pacjentów. Respondentów podzielono na 2 grupy wiekowe – osoby starsze po 60. r.ż. i takie, które nie ukończyły 60 lat. W grupie osób nietrzeźwych do 60. r.ż. przeważały złamania kości podudzia – 46,15%, a wśród osób trzeźwych odnotowano najwięcej złamań kości przedramienia – 38,87% (tab. 4).
U pacjentów powyżej 60. r.ż. dominują zła-mania szyjki kości udowej zarówno u pacjen-tów nietrzeźwych 58,00%, jak i trzeźwych 59,92% (tab. 5).
Tabela 1. Przyczyny złamań kości kończyn u pacjentów trzeźwych i po spożyciu alkoholu
Table 1. Causes of the extremities bone fractures in sober patients and patients after alcohol consumption
Przyczyny złamań Razem
(n) upadł
na ulicy upadł w domu pieszy uczest-nik ruchu drogowego wypadek komunika-cyjny uraz podczas uprawiania sportu upadek z wyso-kości spadł ze schodów Trzeźwi n 80 82 96 68 65 90 49 530 % 15,09 15,47 18,11 12,83 12,26 16,98 9,25 Nietrzeźwi n 72 11 9 19 0 43 39 193 % 37,31 5,70 4,66 9,84 0,00 22,28 20,21 Razem n 152 93 105 87 65 133 88 723 c² Pearsona p = 0,00000.
Tabela 2. Złamania kości kończyn a dzień tygodnia
Table 2. Fractures of the extremities bone and the day of the week
Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Sobota Niedziela Razem (n)
Trzeźwi n 98 95 68 82 72 60 55 530 % 18,49 17,92 12,83 15,47 13,58 11,32 10,38 Nietrzeźwi n 23 19 28 19 33 39 32 193 % 11,92 9,84 14,51 9,84 17,1 20,21 16,58 Razem n 121 114 96 101 105 99 87 723 c² Pearsona p = 0,00015.
Tabela 3. Złamania kości kończyn a pora dnia
Table 3. Fractures of the extremities bone and the time of the day
Przedział godzinowy 0–6 6–12 12–18 18–24 razem (n) Trzeźwi n 11 137 250 132 530 % 2,08 25,85 47,17 24,91 Nietrzeźwi n 25 14 48 106 193 % 12,95 7,25 24,87 54,92 Razem n 36 151 298 238 723 c² Pearsona p = 0,00000.
Tabela 4. Rodzaj urazu u osób w wieku poniżej 60 lat Table 4. Type of injury in people under 60 years of age
Kość
udowa Kośćpodudzia Kośćstopy Kośćramienia Kość przed - ramienia Kośćdłoni Razem (n)
Trzeźwi n 29 91 13 31 110 9 283 % 10,25 32,16 4,59 10,95 38,87 3,18 Nietrzeźwi n 16 66 5 20 33 3 143 % 11,19 46,15 3,50 13,99 23,08 2,10 Razem n 45 157 18 51 143 12 426 c² Pearsona p = 0,01849.
Analizowano zdjęcia RTG badanych pacjen-tów. Zaawansowaną osteoporozę widoczną na ra-diogramie stwierdzono u 317 osób. Wśród pa-cjentów nietrzeźwych zmiany te zaobserwowano u 156 osób, co stanowi 80,83%. Trzeźwi respon-denci stanowili 30,38% (tab. 6).
Badano, czy wiek ma wpływ na występowa-nie osteoporozy u występowa-nietrzeźwych pacjentów. Doko-nano analizy zdjęcia RTG pod kątem występowa-nia zaawansowanej osteoporozy i porównywano radiogramy starszych pacjentów z osobami, które nie ukończyły 60. r.ż. Z przeprowadzonych badań wynika, że u wszystkich pacjentów powyżej 60 r.ż. (100%), którzy podczas hospitalizowania byli pod wpływem alkoholu, na zdjęciach RTG stwierdzono osteoporozę. Wśród pacjentów, którzy nie ukoń-czyli 60 lat osteoporozę rozpoznano u 74%. Spo-śród wszystkich 193 nietrzeźwych pacjentów tylko u 37 (wszyscy poniżej 60. r.ż.) nie zaobserwowano zmian osteoporotycznych, co stanowi 25,87% ba-danej populacji. Powyższe dane pozwalają twier-dzić, że alkohol można traktować jako czynnik ry-zyka złamań kości (tab. 7).
Zapytano respondentów, czy przed hospitali-zacją mieli wykonywane badania densytometrycz-ne. Wśród 530 trzeźwych chorych 140 (26,42%) było diagnozowanych w kierunku osteoporozy. W przypadku 193 osób będących pod wpływem alkoholu tylko 24 (12,44%) miały przeprowadzone
badania densytometryczne. Stwierdzono, że oso-by spożywające alkohol rzadziej wykonują badania diagnostyczne w kierunku osteoporozy (tab. 8).
Badano z użyciem testu AUDIT, jaki był obec-ny poziom picia alkoholu hospitalizowaobec-nych osób. Analizy dokonano, uwzględniając wiek respon-dentów. Stwierdzono, że spośród 50 pacjentów po-wyżej 60. r.ż. przyjętych do szpitala pod wpływem alkoholu tylko 4 uzyskało mniej niż 8 punktów w teście AUDIT – 9,09% respondentów. Pozostałe 46 (30,87%) osób spożywa alkohol w sposób prze-wlekły. Dane w tabeli 9 wskazują, że picie alkoho-lu przez osoby starsze nie należy do sporadycznych
Tabela 5. Rodzaj urazu u osób starszych Table 5. Type of injury in elderly people
Kość
udowa Kośćpodudzia Kośćstopy Kośćramienia Kość przed- ramienia Kośćdłoni Razem (n)
Trzeźwi n 148 28 1 39 30 1 247 % 59,92 11,34 0,40 15,79 12,15 0,40 Nietrzeźwi n 29 11 0 5 5 0 50 % 58,00 22,00 0,00 10,00 10,00 0,00 Razem n 177 39 1 44 35 1 297 c² Pearsona p = 0,39964.
Tabela 6. Osteoporoza na zdjęciach RTG Table 6. Osteoporosis in X-rays
Osteoporoza na zdjęciach RTG Razem (n) nie tak Trzeźwi n 369 161 530 % 69,62 30,38 Nietrzeźwi n 37 156 193 % 19,17 80,83 Razem n 406 317 723 c² Pearsona p = 0,0000.
Tabela 7. Osteoporoza na zdjęciach RTG u nietrzeźwych
pacjentów z uwzględnieniem wieku
Table 7. Osteoporosis in X-rays in drunk patients in
rela-tion to their age Osteoporoza na
zdjęciach RTG Wiek < 60 lat Wiek> 60 lat Razem(n)
Nie n 37 0 37 % 25,87 0,00 Tak n 106 50 156 % 74,13 100,00 Razem n 143 50 193 c² Pearsona p = 0,00006.
Tabela 8. Badania densytometryczne przed złamaniem Table 8. Densitometric examination before the fracture
Badania densytometryczne przed złamaniem Razem(n)
nie tak Trzeźwi n 390 140 530 % 73,58 26,42 Nietrzeźwi n 169 24 193 % 87,56 12,44 Razem n 559 164 723 c² Pearsona p = 0,00007.
i stanowi 30,87% wśród nietrzeźwych hospitalizo-wanych pacjentów oraz 46,48% wśród trzeźwych.
Analizowano stan wiedzy leczonych pacjentów na temat alkoholu i jego wpływu na tkankę kostną. Na pytanie, czy wiedzą, że alkohol jest wymieniany jako czynnik ryzyka złamań kości tylko 94 na 723 re-spondentów odpowiedziało twierdząco. Wśród pa-cjentów przyjętych do szpitala po spożyciu alkoho-lu tylko 12 osób uważało alkohol za czynnik ryzyka złamań kości – stanowi to zaledwie 6,22%. Wśród trzeźwych pacjentów 15,47% wiedziało o szkod-liwym wpływie alkoholu na tkankę kostną. Nie-trzeźwi pacjenci, którzy nie uważali, że alkohol jest czynnikiem ryzyka złamań kości stanowili grupę 93,78%. Analizując powyższe dane, można stwier-dzić, że stan wiedzy hospitalizowanych pacjentów na temat alkoholu będącego czynnikiem ryzyka zła-mań kości jest zatrważająco mały (tab. 10).
Omówienie
Analizując dane demograficzne, można stwier-dzić, że nasze społeczeństwo się starzeje, a rozwój medycyny oraz lepsze warunki życia wpływają na wydłużenie okresu starości. Efektem tego procesu jest zwiększenie liczby osób starszych spożywają-cych alkohol. Piśmiennictwo medyczne poświęca niewiele uwagi spożywającym alkohol seniorom oraz jego negatywnym skutkom na stan zdrowia. Tematykę tę poruszył Jan Fedorowicz w swojej pracy „Nałóg na starość”, w której opisał proble-my uzależnień u seniorów [16]. Z zawartych tam danych wynika, że alkoholu nadużywa na starość 30% populacji – 20% mężczyzn i 10% kobiet. Da-ne te są zbliżoDa-ne do wyników uzyskanych w ba-daniach własnych, w których stwierdzono, że na 297 pacjentów po 60. r.ż. leczonych z powodu zła-mań kości kończyn 50 osób w chwili hospitaliza-cji było pod wpływem alkoholu. Wśród wszystkich hospitalizowanych respondentów u 193 wykryto alkohol w wydychanym powietrzu: 50 osób stano-wiły kobiety, 143 mężczyźni. Potwierdza to tezę, że problem alkoholowy dotyczy w większym stopniu mężczyzn niż kobiet.
Z badań dotyczących metabolizmu kości wy-nika, że masa kostna osiąga masę szczytową oko-ło 30. r.ż. Masoni et al. w swojej pracy dotyczącej osteo porozy podają, że masę kostną zaczynamy tracić około 40. r.ż. Stwierdzili oni roczny ubytek kości zbitej w granicach 0,3–0,5% oraz ubytek ko-ści gąbczastej wynoszący 0,2–2,4% [17]. Hla, Da-vis i Ross podają, że do przyspieszenia ubytku ma-sy kostnej do 2–3% rocznie dochodzi w okresie menopauzy. Po 6–8 latach utrata ta się stabilizuje i powraca do wartości około 1% rocznie [18]. Uby-tek masy kostnej ma istotny wpływ na występowa-nie złamań, zwłaszcza osteoporotycznych, które są związane z wiekiem. Bogna Drozdowska przepro-wadziła badania uwzględniające umiejscowienie złamań osteoporotycznych w zależności od wieku. Podzieliła pacjentów na 3 grupy wiekowe i stwier-dziła, że lokalizacja złamań zmienia się wraz z pro-cesem starzenia. Wykazała, że u młodszych pa-cjentów dominują złamania dalszego końca kości promieniowej, kości ramiennej i kości podudzia, następnie złamania trzonu kręgowego i bioder. Wśród starszych pacjentów na pierwszy plan wy-suwają się złamania kości udowej, następnie trzonu kręgowego i na końcu złamania dalszego końca ko-ści promieniowej, koko-ści ramienia i podudzia [19].
W przeprowadzonych badaniach własnych również stwierdzono, że lokalizacja złamań zmie-nia się wraz z wiekiem. U pacjentów do 60. r.ż., którzy nadużywali napojów alkoholowych do zła-mań dochodziło najczęściej w obrębie kości pod-udzia (46,15% badanej populacji). Osoby trzeźwe
Tabela 9. Test AUDIT u pacjentów poniżej i powyżej 60. r.ż. Table 9. The AUDIT test in patients < 60 and > 60 years
of age Wiek < 60. r.ż. Wiek> 60. r.ż. Razem (n) Trzeźwi AUDIT < 8 pkt n 245 214 459 % 53,38 46,62 AUDIT > 8 pkt n 38 33 71 % 53,52 46,48 Nietrzeźwi AUDIT < 8 pkt n 40 4 44 % 90,91 9,09 AUDIT > 8 pkt n 103 46 149 % 69,13 30,87 Razem n 426 297 723 c² Pearsona p = 0,02.
Tabela 10. Stan wiedzy pacjentów na temat alkoholu jako
czynnika ryzyka złamań kości
Table 10. The state of patients’ knowledge on the subject
of alcohol as a risk factor for bone fractures Alkohol jako czynnik
ryzyka złamań kości Razem(n) nie
wiedzieli tak, wiedzieli
Trzeźwi n 448 82 530 % 84,53 15,47 Nietrzeźwi n 181 12 193 % 93,78 6,22 Razem n 629 94 723 c² Pearsona p= 0,00106.
w tym samym przedziale wiekowym najczęściej doznawały złamań kości przedramienia – 38,87%. U osób starszych po 60. r.ż. dominowały złamania kości udowej.
W niektórych opracowaniach można się spo-tkać z teorią, że alkohol pozytywnie wpływa na układ kostny. Turner i Sibonga w swoich opraco-waniach podawali, że alkohol może zmniejszyć ry-zyko osteoporozy u starszych kobiet przez zwięk-szenie stężenia estrogenów [20]. Ganry, Baudoin i Fardellone twierdzą, że u kobiet pijących 11–29 g alkoholu dziennie, czyli około 1–3 lampki wina, zaobserwowano w okolicy krętarza wyższe warto-ści gęstowarto-ści kowarto-ści (taką ilość alkoholu uważają za spożycie umiarkowane). Twierdzą, że picie alko-holu nie ma wpływu na gęstość mineralną szyjki kości udowej [21].
Inni naukowcy uważają, że nadużywanie alko-holu zwiększa ryzyko złamań kości, ponieważ eta-nol zaburza metabolizm kostny przez bezpośredni wpływ na komórki kostne oraz pośrednio wpływa-jąc na hormony oddziałuwpływa-jące na kości: parathor-mon, kalcytoninę oraz witaminę D. Prowadzi to do zahamowania przemian kostnych. Zmniejsza się proliferencja osteoblastów, przez co proces tworze-nia kości zostaje zahamowany [22]. W rezultacie zmiany te prowadzą do zwiększenia ryzyka złamań.
Z przeprowadzonych badań wynika, że pa-cjenci, którzy ukończyli 60 lat i doznali urazów pod wpływem alkoholu w 100% mieli rozpozna-ną zaawansowarozpozna-ną osteoporozę na zdjęciach RTG. Wśród osób młodszych, których wiek nie przekra-czał 60 lat osteoporozę stwierdzono u 74,13%.
Ze względu na to, że wraz z wiekiem zmniej-sza się gęstość tkanki kostnej i zwiękzmniej-sza ryzyko złamań, zwłaszcza tych, które dotyczą kości udo-wej, urazy te stają się w Polsce ważnym proble-mem społeczno-ekonomicznym. Coraz częściej jest rozpoznawana osteoporoza, która stała się obecnie ważnym problemem klinicznym. W za-pobieganiu złamaniom istotną rolę odgrywa pro-filaktyka i wczesne rozpoznawanie osteoporozy. Ważne jest profilaktyczne wykonywanie badań densytometrycznych [23]. Z badań własnych wy-nika, że wśród 723 respondentów leczonych z po-wodu złamań tylko 164 miało wykonane badania densytometryczne. Wśród 193 osób będących pod wpływem alkoholu tylko 24 miały badanie gęsto-ści kogęsto-ści. Stanowi to zaledwie 12,44% badanej po-pulacji. Dane te sugerują, że należy zwiększyć licz-bę badań densytometrycznych i poświęcić więcej uwagi profilaktyce osteoporozy.
W przedstawionym wcześniej algorytmie dia-gnostycznym osteoporozy alkohol jest wymienia-ny jako czynnik ryzyka złamań kości, a jego ryzy-ko względne ma wartość 1,7. Z przeprowadzonych badań wynika, że stan wiedzy pacjentów na
te-mat szkodliwego wpływu alkoholu na gęstość ko-ści jest bardzo mały. Na 723 respondentów tylko 94 uważało alkohol za czynnik ryzyka złamania kości. Wśród 193 pacjentów przyjętych do szpi-tala po spożyciu alkoholu tylko 12 osób wiedziało o negatywnym wpływie alkoholu na tkankę kost-ną, co stanowi zaledwie 6,22% badanej populacji. Najmniejszy stan wiedzy wykazali pacjenci starsi, tj. po 60. r.ż., którzy przed hospitalizacją nie mie-li wykonanej diagnostyki w kierunku osteoporo-zy, a na zdjęciach RTG rozpoznano zaawansowane zmiany osteoporotyczne – w tej grupie ani jedna osoba (100%) nie wiedziała, jaki wpływ ma alko-hol na tkankę kostną.
Nadmierne spożywanie alkoholu przez oso-by starsze jest bardzo groźne, ponieważ alko-hol ma znacznie silniejsze oddziaływanie na or-ganizm seniora niż młodego człowieka. Zwiększa się podatność biologiczna na alkohol, co powodu-je, że mniejsze dawki prowadzą do silnego upoje-nia alkoholowego. Szybciej dochodzi do różnego rodzaju zaburzeń somatycznych i nawet niewiel-kie urazy mogą być przyczyną poważnych uszko-dzeń ciała, w tym złamań kości [24]. Z przeprowa-dzonych badań wynika, że u osób będących pod wpływem alkoholu do złamań kości kończyn naj-częściej dochodziło na skutek upadków. 37,31% pijanych pacjentów jako przyczynę złamania po-dało upadek na ulicy, a złamania najczęściej do-tyczyły kości udowej i kości podudzia. Z powyż-szych danych można wyciągnąć wniosek, że nawet niewielki uraz wywołany upadkiem może wywo-łać poważne uszkodzenie ciągłości tkanki kostnej.
Edward Czerwiński na Wielodyscyplinarnym Forum Osteoporotycznym podał wytyczne doty-czące profilaktyki złamań kości ze szczególnym uwzględnieniem zapobiegania upadkom. Podkreś-lił, że profilaktyka złamań kości zależy od etapu ży-cia. Rozpoczyna się już w okresie życia płodowego, trwa przez cały czas dojrzewania, okres dojrzałości aż do późnej starości. Podał ogólne zasady profi-laktyki, które mówią, że szczególny nacisk należy położyć na: redukcję ryzyka upadków, ogranicze-nie złamań, optymalizację sprawności fizycznej, poprawę jakości życia, co w rezultacie prowadzi do zapobiegania przedwczesnej śmierci. Opraco-wano zasady profilaktyki dla poszczególnych grup wiekowych. W wytycznych przygotowanych dla osób starszych podkreślono, że jest to okres poja-wiania się zaburzeń w wielu narządach, które do-prowadzają do zwiększonego ryzyka upadków. Za-uważono, jak ważna jest diagnostyka osteoporozy i wdrożenie ewentualnego leczenia. Udowodniono negatywny wpływ przewlekłego nadużywania al-koholu na gęstość kości i podkreślono zwiększają-ce się ryzyko złamań bliższego końca kości udowej na skutek upadku po spożyciu etanolu [25].
Pacjentów poddanych badaniu zapytano o przyczynę, która doprowadziła do złamania ko-ści. Respondenci wymienili 7 przyczyn urazów. Cztery stanowiły różnego rodzaju upadki, 2 przy-czyny były związane z wypadkami komunikacyj-nymi, a wśród młodszych pacjentów przyczyną złamań były kontuzje podczas uprawiania spor-tu. Najwięcej, bo aż 152 osoby doznały złamania, upadając na ulicy, 93 złamały kości kończyn pod-czas upadku w domu, z wysokości spadło 133 pa-cjentów, 88 upadło na schodach. Badania te po-twierdzają, jak ważne jest zapobieganie upadkom w profilaktyce złamań. Musimy pamiętać, że oso-by będące pod wpływem alkoholu mają problemy z koordynacją ruchową i łatwiej ulegają upadkom.
Nadużywanie alkoholu jest w Polsce proble-mem społecznym. Ze wszystkich dotychczas prze-prowadzonych badań wynika, że mężczyźni spo-żywają alkohol częściej i w większej ilości niż kobiety [14]. Różnica ta zwiększa się jeszcze bardziej przy piciu ryzykownym, szkodliwym i uzależnieniu od alkoholu (test AUDIT > 8 punktów). Spożycie alkoholu jest również uzależnione od statusu eko-nomiczno-społecznego. Prawdopodobieństwo upi-cia i uzależnienia od alkoholu jest większe dla osób o niższym statusie [26]. Statystyki policyjne poda-ją, że w 2011 r. nietrzeźwi użytkownicy dróg spo-wodowali 12,4% ogółu wypadków, śmierć poniosło 13,3% ogółu zabitych, a 12,3% doznało urazów [27]. Co czwarty pieszy uczestnik ruchu drogowego był sprawcą wypadku pod wpływem alkoholu. Główne przyczyny tych wypadków to: nieostrożne wejście na jezdnię, przekraczanie drogi w miejscu niedo-zwolonym oraz stanie lub leżenie na jezdni. Naj-więcej wypadków odnotowano w ostatnich dniach tygodnia (soboty – 20,7% i niedziele – 18,8%), w godzinach popołudniowych i nocnych, ponieważ
weekend oraz dni wolne od pracy sprzyjają różnego rodzaju spotkaniom towarzyskim, podczas których spożywa się alkohol.
Analizując wyniki badań własnych, można stwierdzić, że dzień tygodnia miał wpływ na liczbę przyjęć do szpitala wśród pacjentów nietrzeźwych, uzyskano wyniki zbliżone do podanych przez sta-tystyki policyjne. W soboty przyjęto do szpitala 39 pijanych pacjentów, co stanowi 20,21%, w nie-dziele 32 osoby, czyli 16,58% badanej populacji. Dla porównania w czwartek przyjęto 19 pijanych pacjentów (9,84%). Osoby będące pod wpływem alkoholu były najczęściej hospitalizowane między godziną 18 a 24. Przyjęto w tym przedziale czaso-wym 106 osób, co stanowi 54,92% badanej popula-cji. Wśród osób trzeźwych godzina nie miała wpły-wu na ogólną liczbę przyjęć do szpitala.
Wnioski
Złamania kości kończyn u osób starszych, a zwłaszcza w obrębie kości udowej, są poważ-nym problemem medyczpoważ-nym, społeczpoważ-nym i eko-nomicznym, a wydłużający się okres życia prowa-dzi niewątpliwie do jego narastania. Złamania te prowadzą do inwalidztwa, obniżenia jakości życia, a nawet śmierci. Nie można zapominać o alkoholu, który przyczynia się do zwiększenia liczby złamań u ludzi starszych. Przeprowadzone badania poka-zują negatywny wpływ alkoholu na zdrowie lu-dzi, ukazując jego niekorzystne oddziaływanie na układ kostny i zwiększoną liczbę urazów, ukazują mały stan wiedzy społeczeństwa na temat profilak-tyki osteoporozy i pozwalają wyciągnąć wniosek, że alkohol jest czynnikiem ryzyka złamań kości kończyn u starszych ludzi.
Piśmiennictwo
[1] Mianowany M.E., Maniecka-Bryła I., Drygas W.: Starzenie się populacji jako ważny problem zdrowotny
i spo-łeczno-ekonomiczny. Gerontol. Pol. 2004, 12, 172–175.
[2] Zielińska-Więczkowska H., Kędziora-Kornatowska K., Kornatowski T.: Starość jako wyzwanie. Gerontol. Pol.
2008, 16, 131–136.
[3] Wiatrowski Z.: Andragogika. Człowiek dorosły jako główny przedmiot zainteresowań i badań andragogicznych
– fazy dorosłości i starości człowieka. Wykład akademicki. WSHE, Włocławek 2009, 11–14.
[4] Błędowski P., Szatur-Jaworska B., Szweda-Lewandowska Z.: Raport na temat sytuacji osób starszych w Polsce.
Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa 2012, s. 16.
[5] Skalska A., Żak M.: Upadki – ocena ryzyka, postępowanie prewencyjne. Standardy Medyczne 2007, 4, 156–163. [6] Lewczuk E., Białoszewski D.: Poziom aktywności chorych na osteoporozę a upadki i ich profilaktyka. Ortop.
Traumatol. Rehabil. 2006, 8(4), 412–421.
[7] Czerwiński E.: Rozpoznanie osteoporozy a ryzyko złamania. Ortop. Traumatol. 2006, 2, 40.
[8] Włodarski K.H., Włodarski P., Galus R.: Komórki osteogenne w przebiegu starzenia się. Przegląd informacji.
Or-top. Traumatol. Rehabil. 2007, 1, 63.
[9] Olszewski K., Olszewska-Słonina D., Mątewski D., Kruczyński J.: Gęstość mineralna kości u chorych ze
złama-niami bliższego końca kości udowej. Ortop. Traumatol. Rehabil. 2006, 8(4), 395–401.
[10] Chakkalakal D.A.: Alcohol-induced bone loss and deficient bone repair. Alcohol Clin. Exp. Res. 2005, 29, 2077–2090. [11] Gong Z., Wezeman F.H.: Inhibitory effect of alkohol on osteogenic differentiation in human bone marrow-
[12] Kim M.J., Shim M.S., Kim M.K., Lee Y., Shin Y.G., Chung C.H., Kwon S.O.: Effect of chronic alcohol ingestion
on bone mineral density in males without liver cirrhosis. Korean J. Intern. Med. 2003, 18, 174–180.
[13] Lorenc R.S., Olszyński W.P.: Osteoporoza. Poradnik dla lekarzy. Biuro Gamma, Warszawa 2006.
[14] Anderson P., Baumberg B.: Alkohol w Europie: perspektywa zdrowia publicznego. Raport dla Komisji
Europej-skiej – Podsumowanie. Alkohol i Narkomania 2006, 19, 2, 121–137.
[15] Babor Thomas F., Higgins-Biddle J.C., Saunders Maristela B., Monteiro G.: Department of Mental Health and
Substance Dependence AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test Guidelines for Use in Primary Care – World Health Organization 2001, 17–20.
[16] Fedorowicz J.: Nałóg w starości. Na temat – zeszyt dla profesjonalnie pomagających 2004, czerwiec, 32–35. [17] Masoni A., Morosano M., Tomat M.F., Pezzoto S.M., Sanchez A.: Association between hip fractures and risk
fac-tors for osteoporosis. Multivariate analysis. Medicine (B Aires) 2007, 67(5), 423–428.
[18] Hla M.M., Davis J.W., Ross P.D., Yates A.J., Wasnich R.D.: The relation between lifestyle factors and
biochemi-cal markers of bone turnover among early postmenopausal women. Calcif. Tissue Int. 2001, 68, 291–296.
[19] Drozdowska B.: Złamania osteoporotyczne. Endokrynol. Pol. 2009, 6, 498–502.
[20] Turner R.T., Sibonga J.D.: Effects of alkohol use and estrogen on bone. Alcohol Res. Health 2001, 25, 276–281. [21] Ganry O., Baudoin C., Fardellone P.: Effect of alkohol intake on bone mineral density in elderly women:
The EPIDOS Study. Am. J. Epidemiol. 2000, 151, 773–780.
[22] Przedlecki J., Rell-Bakalarska M.: Osteoporoza wtórna osób dorosłych. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Jerzy
Krawczyk, Warszawa 2007.
[23] Lipiński K.: Osteoporoza – epidemiologia, problemy społeczne i medyczne. Rehabilitacja Medyczna.
Osteoporo-za. Numer specjalny 2003, 7, 2.
[24] Pruszyński J., Gross R.: Problemy alkoholowe w praktyce lekarza geriatry. Nowa Klinika 2000,7(8), 850–853. [25] Czerwiński E., Borowy P.: Wytyczne dotyczące profilaktyki osteoporozy ze szczególnym uwzględnieniem
zapo-biegania upadkom. Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne. Via Medica 2009.
[26] Pruszyński J., Gross R., Galus K.: Ocena problemów alkoholowych wieku podeszłego za pomocą testu AUDIT.
Gerontol. Pol. 2002, 10(2), 99–102.
[27] http://dlakierowcow.policja.pl/portal/dk/807/47493/.Wypadki_drogowe_raporty_roczne.html. Wypadki na
dro-gach w roku 2011. Rozdział VIII: Nietrzeźwi uczestnicy ruchu drogowego, s. 62–71 (data dostępu: 10.11.2013 r.).
Adres do korespondencji
Joanna Żółtańska ul. Narcyzów 23 59-700 Bolesławiec
e-mail: joanna.zoltanska@wp.pl Konflikt interesów: nie występuje Praca wpłynęła do Redakcji: 13.02.2015 r. Po recenzji: 11.03.2015 r.
Zaakceptowano do druku: 21.09.2015 r. Received: 13.02.2015
Revised: 11.03.2015 Accepted: 21.09.2015
