• Nie Znaleziono Wyników

Mukormykoza czy aspergiloza płucna? Trudności diagnostyczno-terapeutyczne u dwojga dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Mukormykoza czy aspergiloza płucna? Trudności diagnostyczno-terapeutyczne u dwojga dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

PRACA POGLĄDOWA

MUKORMYKOZA CZY ASPERGILOZA PŁUCNA? TRUDNOŚCI

DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNE U DWOJGA DZIECI

Z OSTRĄ BIAŁACZKĄ LIMFOBLASTYCZNĄ

PULMONARY MUCORMYCOSIS OR ASPERGILLOSIS? THERAPEUTIC DIFFICULTIES

IN TWO CHILDREN TREATED FOR ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKAEMIA

NINELA IRGA-JAWORSKA

Klinika Pediatrii, Onkologii i Hematologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

STRESZCZENIE:

Inwazyjna choroba grzybicza płuc stanowi istotny problem kliniczny u dzieci le-czonych z powodu schorzeń rozrostowych układu krwiotwórczego. Różnicowa-nie pomiędzy aspergilozą i mukormykozą płucną jest Różnicowa-niezwykle istotne z uwagi na odmienną strategię terapeutyczną oraz sposób monitorowania efektów lecze-nia. W pracy przedstawiono trudności diagnostyczno-terapeutyczne u dwojga dzieci leczonych z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej, u których rozpozna-no inwazyjną chorobę grzybiczą płuc.

SŁOWA KLUCZOWE: aspergiloza, mukormykoza, ostra białaczka limfoblastycz-na, dzieci

ABSTRACT:

Invasive pulmonary fungal disease is a significant clinical problem in children treated for haematological malignancies. Differentiation between pulmonary as-pergillosis and mucormycosis is crucial due to distinctive therapeutic strategy and methods of monitoring of treatment results. This paper presents diagnostic and therapeutic difficulties in two children treated for acute lymphoblastic leu-kaemia who were diagnosed with invasive pulmonary fungal disease.

KEY WORDS: aspergillosis, mucormycosis, acute lymphoblastic leukaemia, children

m

Ninela Irga-Jaworska

Klinika Pediatrii, Onkologii i Hematologii, Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7, 80-210 Gdańsk Tel.: 58 349 28 76

nirga@gumed.edu.pl Wpłynęło: 27.11.2018 Zaakceptowano: 21.12.2018 Opublikowano on-line: 31.12.2018 Cytowanie: Irga-Jaworska Ninela. Mukor-mykoza czy aspergiloza płucna? Trudności w ich rozróżnieniu oraz leczeniu dwojga dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną. Zakażenia XXI wieku 2018;1(6):285–290.

 10.31350/zakazenia/2018/6/Z2018044

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2018. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

WSTĘP

Inwazyjna choroba grzybicza (IChG) płuc stanowi po-ważny problem kliniczny u  dzieci leczonych z  powodu schorzeń rozrostowych układu krwiotwórczego. Na  pod-stawie badań epidemiologicznych wiadomo, że u pacjentów ze  schorzeniami onkohematologicznymi oraz poddawa-nych transplantacji komórek hematopoetyczpoddawa-nych (HSCT)

najczęściej diagnozuje się zakażenia grzybami pleśniowymi, w tym inwazyjną aspergilozę. W ostatnich latach obserwuje się jednak powolny, ale stały wzrost częstości występowania mukormykoz wśród czynników etiologicznych inwazyjnej choroby grzybiczej [1, 2]. Zarówno diagnostyka, jak i lecze-nie inwazyjnej grzybicy płuc są bardzo trudne, a ostateczne efekty terapeutyczne nadal są  niezadowalające, zwłaszcza

(2)

286

Dziecko zakwalifikowano do  resekcji zmienionego za-palnie płata płuca. Dokonano lobektomii prawostronnej (ryc. 2). W  badaniu histopatologicznym płuca wykazano strzępki grzyba o morfologii Aspergillus spp. oraz nasilone zmiany martwicze. Przebieg zabiegu i okresu pooperacyjne-go był niepowikłany. Kontynuowano leczenie przeciwgrzy-bicze worykonazolem przez osiem tygodni. Następnie jako profilaktykę wtórną stosowano pozakonazol każdorazowo w okresie neutropenii po chemioterapii. Nie obserwowano nawrotu IChG.

PRZYPADEK NR 2

Dziewczynka 7-letnia została poddana leczeniu w Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Gdańskiego Uniwersyte-tu Medycznego z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej. Leczenie indukcyjne powikłane było głęboką neutropenią, cholestazą, tubulopatią oraz cukrzycą wymagającą stosowa-nia insuliny. Obserwowano znaczne trudności w utrzyma-niu prawidłowego poziomu glikemii. W 38. dobie leczenia W  pracy przedstawiono trudności

diagnostyczno-tera-peutyczne u dwojga dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną, u których zdiagnozowano inwazyjne zakażenie płuc wywo-łane przez grzyby pleśniowe.

OPIS PRZYPADKÓW

PRZYPADEK NR 1

Chłopiec 10-letni został przyjęty do  Kliniki Pediatrii, Hematologii i  Onkologii, Gdańskiego Uniwersytetu Me-dycznego z  rozpoznaniem ostrej białaczki limfoblastycznej (protokół ALL IC-BFM 2002, grupa IR). W trakcie leczenia konsolidującego u  dziecka stwierdzono neutropenię oraz cukrzycę posteroidową. Pomimo stosowania insuliny obser-wowano znaczne trudności w  utrzymaniu normoglikemii. W 16. dobie protokołu II pojawiła się gorączka oraz wzrosły parametry stanu zapalnego (CRP 136 mg/dl). Pomimo sto-sowania szerokospektralnej antybiotykoterapii empirycznej (piperacylina+tazobaktam, wankomycyna) stan ogólny pa-cjenta pogarszał się, pojawił się suchy, nieproduktywny kaszel i  duszność. W  przezklatkowym ultrasonograficznym bada-niu płuc (PUBP) stwierdzono zmiany sugerujące zakażenie grzybicze (t.j. nierówny zarys opłucnej oraz ognisko konso-lidacji podopłucnowej). Sugestię potwierdzono w  badaniu tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej (ryc.  1A). Włączono worykonazol jako „terapię opartą na diagnostyce” (diagnostic driven). W kolejnych dniach stan ogólny dziecka uległ poprawie, ustąpiła duszność, jednak pomimo leczenia przeciwgrzybiczego nadal okresowo pojawiała się gorączka. W wykonanych po 14. dniach badaniach obrazowych (PUBP, TK klatki piersiowej) uwidoczniono ewolucję nacieku zapal-nego w obrębie płata środkowego płuca prawego, z rozpadem i powietrzem wewnątrz zmiany (ryc. 1B).

W

Ryc. 1. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (przypadek 1.) z widocznym naciekiem grzybiczym w płucu prawym (strzałka): A – przed włączeniem leczenia przeciwgrzybiczego; B – ewolucja nacieku zapalnego 14 dni po wdrożeniu leczenia przeciwgrzybiczego.

W

Ryc. 2. Obraz makroskopowy usuniętego płata środkowe-go płuca praweśrodkowe-go z widocznym ropniem grzybiczym (strzałka) o etiologii Aspergillus spp. (przypadek 1.).

(3)

287 pojawiła się gorączka oraz wzrosły parametry stanu

zapal-nego (CRP 65  mg/dl). Pomimo wdrożenia empirycznej antybiotykoterapii (cefepim, wankomycyna) stan dziecka nie uległ poprawie. Przeprowadzono diagnostykę obrazo-wą płuc. W PUBP wysunięto sugestię inwazyjnej grzybicy płuc. W wykonanym badaniu TK klatki piersiowej stwier-dzono naciek zapalny w  obrębie lewego płuca o  wymia-rach 52×44  mm, dwa guzki w  płucu prawym oraz płyn w  jamie opłucnowej lewej (ryc. 3A). W  związku z  podej-rzeniem inwazyjnej aspergilozy zastosowano leczenie wy-przedzające worykonazolem. Po  krótkotrwałej poprawie stan ogólny dziecka ponownie pogorszył się, dziewczynka zaczęła gorączkować. Kontrolne badanie TK klatki piersio-wej wykazało znaczącą progresję zmian płucnych z nacie-kiem tkankowym w obrębie II przestrzeni międzyżebrowej lewej (ryc. 3B).

Z  uwagi na  szybką progresję zmian zapalnych z  zaję-ciem okolicznych tkanek wysunięto podejrzenie mukor-mykozy. Zmodyfikowano leczenie przeciwgrzybicze włą-czając liposomalną amfoterycynę B w dawce 5 mg/kg/dobę

w  skojarzeniu z  kaspofunginą. Dziecko zakwalifikowano do pilnego zabiegu operacyjnego, podczas którego usunięto fragment płuca lewego oraz martwicze tkanki ze ściany klat-ki piersiowej (ryc. 4).

Badanie mikrobiologiczne zakażonych tkanek było ujemne. Badanie histopatologiczne oraz potwierdziły mu-kormykozę; badania molekularne wykazały obecność grzy-bów z rodzaju Cunninghamella (badania wykonane zostały za  granicą w Statens Serum Institut (SSI) w  Kopenhadze i Faculty of Health and Medical Sciences na Uniwersytecie w  Kopenhadze). Pomimo skojarzonego leczenia przeciw-grzybiczego (zabieg chirurgiczny, amfoterycyna B, poza-konazol) doszło do rozsiewu zakażenia z zajęciem wątroby oraz drugiego płuca. Ponadto w rezonansie magnetycznym (MRI) jamy brzusznej wykazał uogólnioną hemochroma-tozę wątroby. Zmodyfikowano leczenie przeciwgrzybicze: do  liposomalnej amfoterycyny B dołączono izawukonazol w dawkach zależnych od stężenia leku w surowicy. W wy-niku zastosowanego leczenia uzyskano całkowitą regresję zmian zarówno w  płucach, jak i  w  wątrobie. Profilaktykę wtórną pozakonazolem stosowano bez przerw podczas che-mioterapii; planowane zakończenie profilaktyki – po odsta-wieniu leczenia podtrzymującego [3].

OMÓWIENIE

Zakażenia płuc wywołane grzybami pleśniowymi stano-wią istotny problem kliniczny u dzieci leczonych z powo-du schorzeń rozrostowych ukłaz powo-du krwiotwórczego. Jeszcze w latach dziewięćdziesiątych XX wieku najczęstszym czyn-nikiem etiologicznym inwazyjnych zakażeń grzybiczych (IZG) były grzyby z rodzaju Candida spp. W ostatnich la-tach obserwuje się jednak wyraźny trend polegający na sys-tematycznym zmniejszaniu się częstości występowania

W

Ryc. 3. Tomografia komputerowa klatki piersiowej (przypadek 2.): A – widoczny naciek zapalny w obrębie lewego płuca; B – w badaniu kontrolnym widoczna progresja zmian płucnych z naciekiem tkankowym w obrębie II przestrzeni międzyżebrowej lewej.

W

Ryc. 4. Usunięty fragment płuca lewego z naciekiem grzy-biczym (przypadek 2.).

(4)

288

zakażeń drożdżakami i wzrost częstości zakażeń grzybami pleśniowymi. Wśród nich, najczęściej obserwowana jest in-wazyjna aspergiloza. Pagano i wsp. przeanalizowali 11.802 chorych powyżej 16. roku życia leczonych w 18 ośrodkach hematologicznych z  powodu białaczek i  chłoniaków  [1]. U pacjentów rozpoznano 538 zakażeń grzybiczych w kate-goriach rozpoznania pewnego i prawdopodobnego według kryteriów EORTC/MSG (European Organization for Re-search and Treatment of Cancer/Invasive Fungi Infection Cooperative Group and National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group) [4]. W tej grupie dominującym czynnikiem etiologicznym były grzyby ple-śniowe (64%), wśród których najczęściej stwierdzano Asper-gillus spp. (90%). W ostatnim okresie obserwuje się jednak wzrost częstości występowania zakażeń grzybami pleśnio-wymi o innej etiologii niż Aspergillus. Wśród mukormykoz najczęściej izolowany jest gatunek Rhisopus  spp. (39,7%), rzadziej Lichtheimia spp. (17,5%), Mucor spp. (12,7%) oraz Cunninghamella bertholletia (6,3%) [5].

Ustalenie, który z  grzybów pleśniowych jest odpowie-dzialny za  zakażenie płuc jest trudne, zwłaszcza u  dzieci. Pobranie wiarygodnego materiału diagnostycznego wiąże się z  koniecznością wykonania inwazyjnej procedury chi-rurgicznej, która u  dziecka wymaga zawsze znieczulenia ogólnego, korekcji układu krzepnięcia oraz wyrównania liczby płytek. Udokumentowanie czynnika etiologicznego zakażenia jest jednak niezwykle istotne zarówno w kontek-ście wdrażanej terapii przeciwgrzybiczej, monitorowania jej skuteczności, kwalifikacji do  leczenia chirurgicznego, jak i czasu trwania leczenia.

W publikacji Kontoyiannis i wsp. z 2011 r. wymieniono czynniki, które mogą być pomocne w  diagnostyce różni-cowej i  wskazywać na  możliwość rozwoju mukormyko-zy [6]. Obejmują one zarówno wskazówki epidemiologiczne ze strony pacjenta, jak i przesłanki kliniczne, radiologiczne oraz laboratoryjne. Autorzy zwracają uwagę na  znaczenie znajomości lokalnej epidemiologii oddziału w przewidywa-niu możliwości wystąpienia mukormykozy. Należy podkre-ślić, że wszelkie prace renowacyjne, remonty i wyburzenia okolicznych budynków wiążą się ze  znacznym wzrostem częstości występowania tego zakażenia. Szczególnie naraże-ni na rozwój zakażenaraże-nia są pacjenci ze schorzenaraże-niami nowo-tworowymi układu krwiotwórczego, zwłaszcza poddawani transplantacji komórek krwiotwórczych. Dodatkowym czynnikiem ryzyka u tych chorych jest choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD). Mukormykoza rozwija się zdecydowanie częściej u dzieci z neutropenią, pacjentów otrzymujących leki immunosupresyjne, glikokortykoste-roidy oraz u dzieci z  cukrzycą, zwłaszcza źle kontrolowa-ną. Należy jednak podkreślić, że podobne czynniki ryzyka są wymieniane jako predysponujące do rozwoju aspergilo-zy. Szczególną uwagę w  przypadku mukormykozy należy zwrócić nie tylko na pacjentów, u których stwierdza się stan

przeładowania żelazem, ale także na poddawanych leczeniu chelatującemu deferoksaminą. Zakażenie częściej obserwu-je się u pacobserwu-jentów, u których wcześniej stosowano woryko-nazol lub echinokandyny [6].

U obojga przedstawionych pacjentów stwierdzono czyn-niki ryzyka rozwoju zarówno aspergilozy, jak i mukormyko-zy: neutropenię oraz źle kontrolowaną cukrzycę posteroido-wą. W okresie poprzedzającym zakażenie w obu opisanych przypadkach stosowano wysokodawkową steroidoterapię. U  pacjentki nr 2 stwierdzono wprawdzie uogólnioną he-mochromatozę, która zdecydowanie częściej predysponuje do wystąpienia mukormykozy, ale rozpoznanie to postawio-no już po zabiegu resekcji płuca i potwierdzeniu zakażenia Mucorales.

Podczas hospitalizacji prezentowanych pacjentów nie były prowadzone prace remontowe na oddziale ani w jego najbliższym otoczeniu. Ponadto  w okresie poprzedzają-cym zakażenie u  dzieci nie stosowano worykonazolu ani echinokandyn.

Objawy kliniczne obserwowane zarówno w  aspergi-lozie, jak i  mukormykozie płuc są  niecharakterystyczne i zazwyczaj nie są pomocne w różnicowaniu obu rodzajów zakażenia. Gorączka nieustępująca pomimo stosowania sze-rokospektralnej antybiotykoterapii, kaszel, ból w klatce pier-siowej czy krwioplucie mogą występować w  zakażeniach wywołanych przez oba patogeny  [7]. W  analizowanych przypadkach klinicznych objawy były takie same: gorączka, kaszel i duszność.

Obraz radiologiczny obu zakażeń grzybiczych płuc oce-nianych w  TK także jest bardzo podobny. Objaw „halo” w  TK płuc obserwowany jest zarówno w aspergilozie, jak i mukormykozie; wskazówkę diagnostyczną może stanowić natomiast obecność odwróconego objawu „halo”, który jest bardziej charakterystyczny dla mukormykozy. Obecność licznych (>10) guzków w  badaniu TK oraz płyn w  jamie opłucnowej również częściej stwierdzany jest w przypadku zakażenia Mucorales [8].

W obu analizowanych przypadkach klinicznych radiolog opisujący badanie TK płuc wysunął wstępne podejrzenie inwazyjnej aspergilozy płucnej. Natomiast u  dziewczynki, u  której następnie rozpoznano mukormykozę, nie zostały stwierdzone mnogie guzki ani odwrócony objaw „halo”, wy-kazano zaś obecność płynu w jamie opłucnowej, co zgod-nie z danymi z literatury jest bardziej typowe dla zakażenia grzybami pleśniowymi.

Mukormykozę płucną należy także podejrzewać, jeśli u chorego z typowymi cechami IZG w badaniu TK klatki piersiowej nie obserwuje się poprawy pomimo leczenia wo-rykonazolem. U pacjentki nr 2 podejrzenie mukormykozy wysunięto na podstawie tej przesłanki – szybkiej, znacznej progresji zmian płucnych podczas stosowania worykonazo-lu. Niestety, w Polsce jedynie nieliczne ośrodki dysponują możliwością prowadzenia terapii monitorowanej z  oceną

(5)

289 stężenia leku w surowicy krwi (terapeutyczne stężenie leku

w surowicy wynosi > 2 μg/ml).

Zakażenie Mucorales należy także brać pod uwagę u pa-cjentów z typowymi dla aspergilozy zmianami w badaniu TK płuc, u których antygen galaktomannanowy (GM) jest ujemny. Ośrodek, który w  diagnostyce i  podejmowaniu decyzji terapeutycznych wykorzystuje wyniki GM, musi-jednak mieć możliwość codziennej oceny tego parametru w laboratorium. Należy także brać pod uwagę to, że uprzed-nio stosowana profilaktyka przeciwgrzybicza obejmująca swoim spektrum grzyby pleśniowe (np. pozakonazol, wory-konazol) może spowodować uzyskanie fałszywie ujemnego wyniku antygenu GM. W  analizowanym przypadku kli-nicznym antygen ten był ujemny, trzeba jednak podkreślić, że w ośrodku leczącym dziecko nie było możliwości seryj-nego oznaczania GM zgodnie z obowiązującymi wytyczny-mi. Niestety, dotychczas brak jest serologicznych markerów swoistych dla zakażenia Mucorales [7].

Rekomendacje dotyczące pierwszej linii leczenia różnią się istotnie dla aspergilozy i  mukormykozy. Worykona-zol jest lekiem z wyboru u chorych z aspergilozą, pacjenci z mukormykozą powinni otrzymać jedną z lipidowych form amfoterycyny B (liposomalna amfoterycyna B lub amfote-rycyna B kompleks lipidowy. W  przypadku zajęcia OUN należy zastosować liposomalną formę leku, która jest także zalecana u  pacjentów z  uszkodzeniem nerek. Z  literatury wiadomo ponadto, że  wczesne włączenie amfoterycyny B (do  piątej doby od  pojawienia się objawów) znacznie re-dukuje śmiertelność wywołaną mukormykozą u  chorych ze schorzeniami rozrostowymi układu krwiotwórczego [9]. U obojga analizowanych w niniejszej pracy dzieci w tera-pii wyprzedzającej zastosowano worykonazol, kierując się przede wszystkim obrazem radiologicznym oraz brakiem epidemiologicznych przesłanek mogących wskazywać na mukormykozę. Pojawia się pytanie: czy obecność płynu w jamie opłucnowej, stwierdzona już w pierwszym badaniu TK u pacjentki nr 2, a także rozległość procesu zapalnego powinny skłonić do zastosowania amfoterycyny B jako leku pierwszego rzutu? Wprawdzie modyfikacji leczenia doko-nano niezwłocznie po stwierdzeniu progresji nacieku płuc-nego z naciekaniem ściany klatki piersiowej w trakcie tera-pii worykonazolem, jednak podjęcie właściwej teratera-pii było opóźnione o pięć dni.

W związku z powyższym należy stwierdzić, że w przy-padku wątpliwości co  do  czynnika etiologicznego wywo-łującego inwazyjną grzybicę płuc, powinno się rozważyć zastosowanie leku obejmującego swoim spektrum zarówno aspergilozę, jak i mukormykozę, zwłaszcza u dzieci z rozle-głymi zmianami uwidocznionymi w  TK. Lekami skutecz-nymi w  obu zakażeniach są  lipidowe formy amfoterycy-ny  B, pozakonazol oraz izawukonazol. Należy podkreślić, że w przypadkach mukormykozy muszą być stosowane wy-sokie dawki amfoterycyny B (dawka dobowa powinna być

równa lub wyższa niż 5 mg/kg/dobę). Dawkowanie pozako-nazolu, a także izawukopozako-nazolu, który ma rejestrację wyłącz-nie u pacjentów dorosłych, powinno być oparte na monito-rowaniustężenia leku w surowicy.

W  dostępnych rekomendacjach dotyczących mukor-mykozy nie zaleca się stosowania terapii skojarzonej jako pierwszej linii leczenia. Jest ona zarezerwowana dla postaci opornych jako salvage therapy [10]. W opinii autorki niniej-szego opracowania, w  przypadku agresywnego przebiegu klinicznego zakażenia o tej etiologii należy rozważyć wdro-żenie terapii kombinowanej jako leczenia pierwszego rzutu. Taki sposób postępowania zastosowano u  pacjentki nr 2, u której początkowo stosowano lipidową formę amfotery-cyny B z kaspofunginą, a następnie – po udokumentowaniu etiologii zakażenia – z izawukonazolem.

Kolejnym argumentem przemawiającym za  koniecz-nością odróżnienia mukormykozy od  aspergilozy jest od-mienna strategia monitorowania pacjentów podczas terapii przeciwgrzybiczej. O  ile w  przypadku inwazyjnej aspergi-lozy nie zaleca się zbyt wczesnej kontroli obrazowej płuc podczas terapii przeciwgrzybiczej z uwagi na zjawisko „po-zornego pogorszenia obrazu radiologicznego”, o tyle w przy-padku mukormykozy eksperci rekomendują cotygodniowe kontrolne badania TK klatki piersiowej do momentu uzy-skania poprawy [7, 11]. W gdańskim ośrodku hematologii i  onkologii dziecięcej do monitorowania skuteczności te-rapii przeciwgrzybiczej od  wielu lat wykorzystywane jest przezklatkowe ultrasonograficzne badanie płuc (PUBP). Ba-danie jest bezpieczne dla dziecka, przeprowadzane przy łóż-ku pacjenta i nie wymaga znieczulenia ogólnego, w związłóż-ku z tym może być wykonywane wielokrotnie podczas terapii w celu oceny jej skuteczności.

Wydaje się, że u pacjentów, u których grzybica płuc leczo-na jest leczo-na podstawie obrazu radiologicznego, bez ustalenia czynnika etiologicznego, należy stosować schemat moni-torowania zaproponowany dla mukormykozy. Taki sposób postępowania zastosowano u pacjentki nr 2. W piątej dobie stosowania worykonazolu wykonano kontrolne PUBP oraz TK klatki piersiowej. Stwierdzono znaczną progresję zmian zapalnych z naciekiem ściany klatki piersiowej, co stało się podstawą do  modyfikacji farmakoterapii oraz kwalifikacji dziecka do pilnego zabiegu chirurgicznego.

Opracowanie chirurgiczne ogniska zapalnego jest nie-zbędne już w pierwszej linii leczenia pacjentów z mukormy-kozą; uważane jest za czynnik korzystnej prognozy, zwłaszcza w  przypadku mikroskopowo wolnego marginesu resek-cji [7]. Taki rodzaj postępowania zastosowano u pacjentki nr 2. Wskazania do interwencji chirurgicznej w aspergilozie są  bardziej ograniczone i  obejmują krwioplucie oraz brak poprawy po zastosowanym leczeniu farmakologicznym, jak u pacjenta nr 1.

W  roku 2018 w  publikacji prof.  Styczyńskiego, opu-blikowanej w  „Zakażeniach XXI wieku”, zamieszczono

(6)

290

polską wersję punktowej skali „zrównoważonej oceny” postępowania w  mukormykozie (EQUAL Mucormycosis Score 2018) [7]. Stanowi ona swoistą kontrolę jakości dzia-łań diagnostycznych i  terapeutycznych w  mukormykozie. Analogiczna karta dla aspergilozy została opracowana dla aspergilozy przez Cornely i wsp. i opublikowana w „Myco-ses” w 2018 roku [12]. Obie karty EQUAL stanowią niezwy-kle cenne narzędzie diagnostyczne i powinny zostać szeroko rozpowszechnione wśród lekarzy praktyków zajmujących się pacjentami narażonymi na oba rodzaje zakażenia.

PODSUMOWANIE

Pomimo udoskonalenia metod diagnostycznych oraz wprowadzenia nowych leków przeciwgrzybiczych dia-gnostyka i leczenie inwazyjnych zakażeń grzybiczych płuc u dzieci leczonych z powodu schorzeń onkohematologicz-nych nadal są bardzo trudne. Podsumowując przedstawione przykłady kliniczne, należy podkreślić kluczowe znaczenie wczesnej diagnostyki obrazowej w rozpoznawaniu zakaże-nia i  monitorowaniu efektywności terapii przeciwgrzybi-czej, a także rolę udokumentowania czynnika etiologiczne-go. Wydaje się, że w przypadku wątpliwości co do etiologii zakażenia należy w terapii wyprzedzającej uwzględnić leki skuteczne zarówno w aspergilozie, jak i mukormykozie. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Pagano L, Caira M, Candoni A i wsp. The epidemiology of fun-gal infections in patients with hematologic malignancies: the SEIFEM-2004 study. Haematologica 2006;91(8):1068–1075. 2. Guinea J, Escribano P, Vena A i wsp. Increasing incidence of

mucor-mycosis in a large Spanish hospital from 2007 to 2015: Epidemio-logy and microbiological characterization of the isolates. PLoS One 2017;12(6):e0179136 [doi: 10.1371/journal.pone.0179136].

3. Pomorska A, Malecka A, Jaworski R i wsp. Mycopathologia 2018. [doi: 10.1007/s11046-018-0287-0].

4. Subira M, Martino R, Rovira M i wsp. Clinical applicability of the new EORTC/MSG classification for invasive pulmonary aspergillo-sis in patients with hematological malignancies and autopsy-con-firmed invasive aspergillosis. Ann Hematol 2003;82:80–82. 5. Pana ZD, Seidel D, Skiada A i wsp. Invasive mucormycosis in

chil-dren: an epidemiologic study in European and non-European co-untries based on two registries. BMC Infect Dis 2016;16(1):667 [doi: 10.1186/s12879-016-2005-1].

6. Kontoyiannis DP, Lewis RE. How I treat mucormycosis. Blood 2011;118:1216–1224 [doi: 10.1182/blood-2011-03-316430].

7. Styczynski J. Czy to możliwe, że w Polsce nie ma mukormykoz u pacjentów hematologicznych? Propozycja algorytmu postępo-wania diagnostyczno-terapeutycznego w kierunku mukormykoz: Skala EQUAL Mucormycosis Score 2018. Zakażenia XXI wieku 2018;1(5):223–230 [doi: 10.31350/zakazenia/2018/5/Z2018025]. 8. Stefaniak MJ. Mukormykoza – obraz kliniczny, diagnozowanie

i leczenie. Zakażenia XXI wieku 2018;1(1):1–9 [doi: 10.31350/zakaze-nia/2018/1/Z2018002].

9. Chamilos G, Lewis RE, Kontoyiannis DP. Delaying amphoteri-cin B-based frontline therapy significantly increases mortality among patients with hematologic malignancy who have zygomy-cosis. Clin Infect Dis 2008;47(4):503–509 [doi: 10.1086/590004]. 10. Tissot F, Agrawal S, Pagano L i wsp. ECIL-6 guidelines for the

tre-atment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haema-tologica 2017;102(3):433–444 [doi: 10.3324/haematol.2016.152900]. 11. Caillot D, Latrabe V, Thiébaut A i wsp. Computer tomography in pul-monary invasive aspergillosis in hematological patients with neu-tropenia: an useful tool for diagnosis and assessment of outcome in clinical trials. Eur J Radiol 2010;74(3):e172–175 [doi: 10.1016/j. ejrad.2009.05.058].

12. Cornely OA, Koehler P, Arenz D. EQUAL Aspergillosis Score 2018: an ECMM score derived from current guidelines to measure QUALity of the clinical management of invasive pulmonary asper-gillosis. Mycoses 2018;61(11):833–836 [doi: 10.1111/myc.12820].

Cytaty

Powiązane dokumenty

Rozpoznanie astmy oskrzelowej u małych dzieci jest stawiane na podstawie obrazu klinicz- nego i potwierdzane poprawą po zastosowaniu le- czenia przeciwastmatycznego

W ultrasonografii naczyń kończyn dolnych układ żył głębokich i powierzchownych nie było cech zakrzepicy, natomiast widoczne były dość liczne hipoechowe guzki w obrębie

Po odstawieniu leczenia immunosupresyjnego na oddziale chirurgicznym, ze względu na nasilenie zmian w przebiegu choroby pęcherzowej, zdecydowano o włączeniu leków drugiego

Key words: patent foramen ovale, acute pulmonary embolism, paradoxical embolism, ischaemic stroke, peripheral embolism.. (Folia Cardiologica 2015; 10,

W momencie tępego urazu klatki piersiowej w przy- padku uszkodzenia ujść przedsionkowo-komorowych najczęściej uszkodzenia te dotyczą płatków zastawki mitralnej oraz

The aim of this retrospective study was to compare treatment results in children with acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated 1994–2001 according to ALL BFM-90/New York protocol

Dla poprawy wyników leczenia i zmniejszenia ryzyka występowania zagrażających życiu powikłań, niezbędna jest dalsza analiza oraz identyfikacja charakterystycznych wczesnych

Dane kliniczne obejmują oznaki i objawy zakażenia dolnych dróg oddechowych oraz uporczywą gorączkę, utrzymującą się pomimo stoso- wania antybiotyków o szerokim spektrum..