Zastosowanie protezy
Gore Viabahn w leczeniu
przewlekłego niedokrwienia
kończyn dolnych
Artur Pupka, Przemysław Piotr Szyber, Jan Skóra, Stanisław Pawłowski
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Streszczenie
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dol-nych ma najczęściej podłoże miażdżycowe. Po wyczerpaniu możliwości dalszego le-czenia zachowawczego jedynym sposobem uratowania kończyny jest zabieg rewaskula-ryzacyjny. Może on być przeprowadzony kla-sycznie (otwarta operacja z wszczepieniem protezy) lub wewnątrznaczyniowo (angiopla-styka i stent). Metoda wewnątrznaczyniowa jest optymalna dla pacjentów obciążonych internistycznie, ale jej ograniczeniem są dłu-goodcinkowe zmiany miażdżycowe.
Ostatnie lata przyniosły rozwiązanie te-go problemu w postaci długich powlekanych protez wewnątrznaczyniowych, nadających się do implantacji w segmencie aortalno-udowym i udowo-podkolanowym. Mają one skuteczność porównywalną do tradycyjnych protez.
Słowa kluczowe: Gore Viabahn, przewlekłe
niedokrwienie kończyn dolnych, proteza na-czyniowa, TASC
Polimery w Medycynie 2011, T. 41, Nr 3
The Use of Vascular Prothesis
Gore Viabahn in the Managment
of the Lower Limbs Ischemia
Summary
The chronic lower limbs ischaemia is caused mainly by arteriosclerosis. After in-sufficient conservative treatment only the surgical intervention can salvage the limb. The revascularisation surgery can be per-formed by open surgery with implantation of the prosthetic bypass or by endovascular angioplasty with stent. This second method seems to be the best alternative for the pa-tients with several concomitant systemic dis-eases. Nevertheless it is limited by presence of the long-distance arteriosclerotic lesions.
The resolve of that problem is use of new generation of long endovascular covered stents. They can be succesfuly used in aorto-femoral and femoro-popliteal segment. Their efficiacy is simmilar to traditional prosthetic grafts.
Key words: Gore Viabahn, chronic lower
limbs ischaemia, vascular prosthetic graft, TASC
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych w zdecydowanej większości ma podłoże miażdży-cowe. Zmiany zwykle lokalizują się na poziomie udowo-podkolanowym, biodrowo-udowym lub wie-lopoziomowo. Przebieg choroby ma charakter prze-wlekły, z okresami zaostrzeń. Choroba może być le-czona zachowawczo lub operacyjnie w zależności od nasilenia objawów i charakteru zmian zwężających tętnice. Leczenie zachowawcze jest wskazane w każ-dym stadium niedokrwienia kończyn dolnych. Ma ono na celu zwolnienie postępu miażdżycy i zapo-biegnięcie zaostrzeniu choroby. Realizuje się je naj-częściej poprzez przyjmowanie leków przeciwpłyt-kowych, leków regulujących gospodarkę tłuszczową, leków naczynioaktywnych i intensywną rehabilitację ruchową.
4
ARTUR PUPKA I INNIDo leczenia chirurgicznego względne wskazania pojawiają się wtedy, gdy dystans chromania zmniej-szy się poniżej 200 metrów (stopień IIb w skali Fon-taine’a). Podczas kwalifikacji bierze się pod uwagę między innymi stan ogólny pacjenta oraz charakter zmian miażdżycowych w naczyniach. Często okazu-je się, że ze względu na niekorzystny stosunek ryzy-ka operacyjnego do potencjalnych korzyści odwleryzy-ka się decyzję o leczeniu operacyjnym mimo znacznie krótszego dystansu chromania, albo do momentu wystąpienia bólów spoczynkowych lub zmian mar-twiczych. Skrajnym przykładem takiej strategii, jest kwalifikacja do pierwotnej amputacji obciążonego internistycznie pacjenta (wysokie ryzyko operacji na-czyniowej) z krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej (złe rokowanie co do uratowania kończyny).
W ostatnich latach obserwuje się bardzo dy-namiczny rozwój technik endowaskularnych, któ-re są znakomitą alternatywą właśnie dla pacjentów z licznymi obciążeniami internistycznymi, których nie można bezpiecznie zakwalifikować do operacji otwartej, szczególnie na poziomie aortalno-udowym. Krytyczne niedokrwienie kończyn rozpoznajemy u chorych, którzy zgłaszają ból spoczynkowy, trwają-cy od dwóch tygodni, nie ustępujątrwają-cy po podaniu tra-dycyjnych leków przeciwbólowych i naczynioaktyw-nych, któremu towarzyszy obwodowa martwica lub owrzodzenie. Leczenie chirurgiczne poprawiające dopływ krwi, jest w takim przypadku jedyną szansą na uratowanie niedokrwionej kończyny [1, 2].
Rewaskularyzację można osiągnąć stosując ope-rację tradycyjną lub wewnątrznaczyniową. Zakres dostępny chirurgii klasycznej obejmuje naczynia du-że i średnie, a dolny zakres w praktyce kończy się na tętnicy podkolanowej. Konieczność przeprowadze-nia operacji na niższym poziomie, wiąże się z dra-matycznym pogorszeniem rokowania co do skutecz-ności rewaskularyzacji. Interwencje w zakresie tętnic obwodowych obecnie są zarezerwowane dla chirur-gii endowaskularnej.
Ponieważ zabiegi wewnątrznaczyniowe są moż-liwe do przeprowadzenia na każdym poziomie loka-lizacji zmian miażdżycowych, współcześnie prefe-ruje się właśnie ten sposób rewaskularyzacji, często nawet jako metodę z wyboru. Dopiero gdy nie udaje się przeprowadzić skutecznie przezskórnej angiopla-styki lub poddane takiemu zabiegowi miejsce ulega restenozie, istnieją ewidentne wskazania do operacji klasycznej. Może ona polegać na udrożnieniu kon-kretnej tętnicy lub wszczepieniu pomostu niowego, omijającego krytyczne zwężenie naczy-nia lub jego niedrożny odcinek. Ponieważ w około 70% przypadków niedokrwienie kończyn dolnych
jest powodowane miażdżycą zlokalizowaną właśnie w tętnicy udowej powierzchownej i podkolanowej, to poszukiwanie metody gwarantującej na długi czas odpowiednie warunki hemodynamiczne stanowi ważny problem kliniczny.
Główną przeszkodą w skutecznej rewaskulary-zacji jest zakrzepica protezy lub stentu na skutek od-działywania z trombogenną powierzchnią sztucznego materiału oraz postęp choroby podstawowej – miaż-dżycy – który pogarsza przepływ krwi w miejscach zespoleń i jej odbiór w naczyniach obwodowych. W tym zakresie zdecydowaną przewagę ma żyła wła-sna pacjenta (zwykle odcinek żyły odpiszczelowej – VSM) czyli materiał autogenny, którego zastosowanie jest metodą z wyboru w przypadku pomostów na-czyniowych udowo-podkolanowych i udowo-obwo-dowych. Niestety, w wielu przypadkach nie jest moż-liwe pobranie od pacjenta wystarczającego odcinka zdrowego naczynia żylnego i powstaje konieczność użycia sztucznej protezy naczyniowej, która zwykle w ciągu 1–2 lat ulega zamknięciu. Próbą rozwiąza-nia tego problemu było wprowadzanie na przestrzeni ostatnich 20 lat kolejnych generacji protez: dakrono-wych, politetrafluoroetylenodakrono-wych, czy impregnowa-nych heparyną [1–4].
Jednym z najnowszych kierunków rozwoju in-żynierii biomedycznej jest łączenie zalet metody en-dowaskularnej (mała inwazyjność, bezpieczeństwo dla pacjenta), z zaletami najnowszych typów protez naczyniowych (bardzo gładka powierzchnia, niska trombogenność dzięki opłaszczeniu cząstkami he-paryny). Jest to realizowane poprzez połączenie pro-tezy politetrafluoroetylnowej (graft), ze związanymi na wewnętrznej powierzchni aktywnymi cząstkami heparyny z zewnętrznym rusztowaniem nitinolo-wym (stent). Otrzymany w ten sposób produkt jest klasyfikowany jako tzw. stent powlekany (wallstent, covered stent)) lub stent-graft.
Jako pierwsza taki produkt na rynek wpro-wadziła firma Gore. Wykorzystała ona swoje do-świadczenie w produkcji protez politetrafluoroety-lenowych opłaszczanych heparyną (Gore Propaten, technologia CBAS). Nowy wallstent tej firmy nosi nazwę Viabahn. Implantacja odbywa się w sposób identyczny jak tradycyjnych stentów podczas arte-riografii, wykonywanej metodą Seldingera po angio-plastyce balonowej (predylatacji) zwężonego odcinka tętnicy. Proteza wewnątrznaczyniowa dopasowuje się do przebiegu operowanej tętnicy, przez co pracuje w niedostępnych dla tradycyjnych protez, natural-nych warunkach anatomicznatural-nych. Lokalizacja tej pro-tezy w osi tętnicy zapewnia hemodynamikę taką, jak zespolenie „koniec do końca”, a więc najlepszą
moż-5
PTOTEZY NACZYNIOWE
liwą do osiągnięcia. Szczelna powłoka natomiast izo-luje rozerwane zmiany miażdżycowe, które posiadają znaczną trombogenność i w połączeniu z tradycyj-nymi stentami niepowlekatradycyj-nymi, mogą prowadzić do wczesnej zakrzepicy. Związana z protezą heparyna ma działanie lokalne – nie powoduje systemowych efektów w postaci wydłużenia czasu krzepnięcia.
Ograniczeniem do zastosowania protezy Via-bahn są zmiany miażdżycowe, nie dające się posze-rzyć balonem do zaplanowanej średnicy. W warun-kach takich powłoka ulega załamaniom i przewęże-niom, które niwelują wymienione wcześniej zalety. Przeciwwskazaniem do implantacji jest uczulenie na heparynę i przebyty incydent trombocytopenii po podaniu tej substancji (HIT) [6–8].
Proteza Viabahn posiada rekomendację do za-stosowania zarówno na poziomie aortalno-udowym i udowo-podkolanowym. Jest dostępna w zakresie średnic i długości umożliwiających wszczepienie do tętnic biodrowych, udowych powierzchownych i podkolanowych. Szczególnie dobre efekty osiąga się w przypadku implantacji w zmiany miażdżyco-we określane jako TASC B i C. Zmiany typu A nie wymagają tak długiej protezy powlekanej, natomiast typ D z uwagi na znaczną rozległość i stopień kal-cyfikacji, praktycznie nie nadają się do jakiejkolwiek procedury wewnątrznaczyniowej i powinny być ope-rowane tradycyjnie.
W przeprowadzonych do tej pory nielicznych badaniach klinicznych, Viabahn jest uważany za po-równywalnie dobry do klasycznych protez politetra-fluoroetylenowych, implantowanych jako pomosty omijające. W stosunku do nich zaletą jest brak za-mknięcia drogi do ewentualnych późniejszych kla-sycznych zabiegów rewaskularyzacyjnych, w przy-padku zamknięcia protezy wewnątrznaczyniowej. Z uwagi na minimalną inwazyjność, ta metoda wy-daje się być wskazana dla pacjentów obciążonych internistycznie, którzy nie mogą zostać bezpiecznie zoperowani tradycyjnie. Wadą jest cena protezy, któ-ra kilkakrotnie przekktó-racza wartość protezy polite-trafluoroetylenowej [9–10].
LITERATURA
[1] Weitz J. I., Byrne J., Clagett G. P. et al.: Di-agnosis and Treatment of Chronic Arterial In-sufficiency of the Lower Extremities: A Critical Review. Circulation (1996), 94, 3026–3049.
[2] Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur. J. Vasc.Surg. (1992), 6 (suppl A), 1–32.
[3] Szilagyi D., Smith R. F, Elliott J. P. et al.: In-fection in arterial reconstruction with syntetic grafts. Ann. Surg.(1972), 176, 321–333.
[4] Nevelesten A., Lacroix H., Suy R.: Autegonous reconstruction with lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac dis-ease. J. Vasc. Surg. (1995), 22, 129–134.
[5] Khan M. U., Lall P., Harris L. M. et al. Predic-tors of limb loss despite a patent endovascular-treated arterial segment. J. Vasc Surg. 2009 Jun; 49 (6),1440–1445; 1445–1446.
[6] Begovac P. C, Thomson R. C., Fisher J. L. et al.: Improvements in GORE-TEX® Vascular Graft performance by Carmeda® bioactive sur-face heparin immobilization. Eur. J. Vasc. and Endovasc. Surg. (2003), 25,(5), 432–437.
[7] Thakur S., Pigott J. P., Comerota A. J.: Hep-arin-induced thrombocytopenia after implanta-tion of a heparin-bonded polytetrafluoroethyl-ene lower extremity bypass graft: A case report and plan for management. J. Vasc. Surg. (2009), 49,1037–1040.
[8] Heyligers J. M. M., Lisman T., Verhagen H. J. M. et al.: A heparin-bonded vascular graft gen-erates no systemic effect on markers of hemo-stasis activation or detectable heparin-induced thrombocytopenia–associated antibodies in hu-mans. J. Vasc. Surg. (2008), 47.(2), 324–329. [9] Management of peripheral arterial disease
(PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). European Journal of Vascular and En-dovascular Surgery, 2000; 19: S115–S143. [10] Alimi Y. S., Hakam Z., Hartung O. et al.:
Ef-ficacy of Viabahn in the Treatment of Severe Superficial Femoral Artery Lesions: Which Fac-tors Influence Long-term Patency? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. (2008), 35, 346–352.
Adres do korespondencji
Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej
ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław Tel./fax. 071 7332009,
e-mail: apupka@chirn.am.wroc.pl
