Cystic Lesions of the Jaws Treated Surgically in the Department of Maxillofacial Surgery Wroclaw Medical University in the Years 2004–2007

W

P

, P

K

−R

, Ł

P

, R

Z

Torbiele kości szczęk leczone w Klinice Chirurgii

Szczękowo−Twarzowej Akademii Medycznej

we Wrocławiu w latach 2004–2007

Cystic Lesions of the Jaws Treated Surgically in the Department

of Maxillofacial Surgery Wroclaw Medical University

in the Years 2004–2007

1_{Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo−Twarzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu} 2_{Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu} 3_{Praktyka prywatna}

4_{Instytut Matematyki Uniwersytetu Wrocławskiego}

Dent. Med. Probl. 2009, 46, 1, 49–53 ISSN 1644−387X

PRACE ORYGINALNE

© Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Stomatological Association

Streszczenie

Wprowadzenie. Torbiel to patologiczna przestrzeń płynowa znajdująca się w tkankach miękkich lub kości, wyście−

lona nabłonkiem. Torbiele kości szczęk to jedna z najczęściej występujących patologii części twarzowej czaszki.

Cel pracy. Analiza retrospektywna przypadków torbieli kości szczęk leczonych chirurgicznie w latach 2004–2007

w Klinice Chirurgii Szczękowo−Twarzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Materiały i metody. Badaniem objęto 166 pacjentów, w tym 63 kobiety, leczonych chirurgicznie w Klinice Chi−

rurgii Szczękowo−Twarzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu. Najmłodszy z pacjentów miał 7 lat, a najstar− szy 83 lata. W analizie uwzględniono płeć pacjentów, umiejscowienie zmiany oraz rozpoznanie potwierdzone ba− daniem histopatologicznym.

Wyniki. W analizowanym materiale najczęstszym rozpoznaniem była torbiel korzeniowa (62%), w 31% przypad−

ków rozpoznawano torbiel zawiązkową, w 6% – torbiel pierwotną, pojedynczym rozpoznaniem była torbiel ura− zowa. Umiejscowienie torbieli wskazuje na niewielką przewagę częstości występowania w żuchwie (52%) nad szczęką (46%). W 2% zaobserwowano lokalizację mnogą zarówno w szczęce, jak i żuchwie. Sposobem operacji w 95% przypadków była metoda radykalna jednoetapowa – cystektomia, w pozostałych przypadkach był przepro− wadzony zabieg marsupializacji.

Wnioski. Stwierdzono dwa szczyty zapadalności: w trzeciej i szóstej dekadzie życia, oraz częstsze występowanie

torbieli w żuchwie. Rozkład rodzajów torbieli odpowiada poprzednim badaniom przeprowadzonym w Polsce. W porównaniu z badaniami autorów zagranicznych w analizowanym materiale frekwencja zmian o miejscowo agresywnym charakterze jest mniejsza (Dent. Med. Probl. 2009, 46, 1, 49–53).

Słowa kluczowe: torbiel zębopochodna, torbiel korzeniowa, torbiel zawiązkowa, występowanie.

Abstract

Background. Cystes are regarded as pathological cavites located in soft tissues or bone, filled with fluid and lined

with a sack consisting an epithelium. Cystic lesions of the jaws are one of the most common pathological changes of oro−facial region.

Objectives. The aim of the study was to analyze retrospectively the epidemiology of the cystes of jaws treated sur−

gically in the Maxillofacial Surgery Department of Wroclaw Medical University between 2004–2007.

Material and Methods. The study group consisted of 166 cases of the jaw’s cystes of the patients aged between

7–83 including 63 women. The following feature were taken under consideration: the age and sex of the patients, localization and type of the cystic lesion and the method of treatment.

Results. Radicular (inflamatory) cyst (62%) appeard to be the most frequent, the follicular cyst comprised of 31%

of the material, odontogenic keratocyst in our study were found in 6% of the cases, one of the cases consisted of traumatic origin cyst. Most of the lesions were situated in the mandibula (52%), in 46% of cases in maxilla in 2% of cases the localization was defined as a multifocal in both of the jaws. In 95% of the cases the radical operation was performed, in the rest of the cases the marsupialization procedure was carried out.

Torbiele kości szczęk to jedna z najczęściej występujących patologii części twarzowej czaszki. Zgodnie z definicją, torbiel to jedno lub wielo− komorowa patologiczna jama w obrębie kości lub tkanek miękkich, wypełniona płynem. Torbiel praw− dziwą od rzekomej odróżnia obecność, oprócz łącz− notkankowej torebki na obwodzie, istnienie także wyściółki nabłonkowej [1]. Jama ustna oraz kości szczęk ze względu na obecność licznych struktur nabłonkowych o charakterze rozwojowym są miejscem częstego umiejscowienia patologii tor− bielowatych.

Podstawową i obecnie powszechnie stosowa− ną klasyfikacją torbieli kości szczęk jest klasyfi− kacja Światowej Organizacji Zdrowia opracowa− na w 1971 r. przez Pindborga i Kramera [2]. Kla− syfikacja ta zalicza do torbieli rozwojowych zębopochodnych torbiel pierwotną (keratocystę), zawiązkową, a także torbiel dziąsłową oraz przy− zębną (erupcyjną). Znacznie rzadziej występują− cą grupą torbieli rozwojowych są torbiele niezę− bopochodne (przewodu nosowo−podniebiennego, środkowa podniebienia, gałeczkowo−szczękowa oraz nosowo−wargowa). Najczęściej spotykaną zaś grupą torbieli, głównie za sprawą torbieli ko− rzeniowej, są torbiele o etiologii zapalnej.

Celem pracy była analiza retrospektywna przypadków torbieli, kości szczęk leczonych chi− rurgicznie w latach 2004–2007 w Klinice Chirur− gii Szczękowo−Twarzowej Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Materiał i metody

Badaniem objęto 166 pacjentów, w tym 63 ko− biety, leczonych chirurgicznie z powodu torbieli

kości szczęk w Klinice Chirurgii Szczękowo−Twa− rzowej AM we Wrocławiu.

Po przyjęciu na oddział pacjentom na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego oraz obrazu kli− nicznego stawiano wstępne rozpoznanie kliniczne. Podstawą ostatecznego rozpoznania był wynik ba− dania histopatologicznego pobranych wycinków.

Badania histopatologiczne zostały wykonane w Katedrze i Zakładzie Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu.

Dane poddano analizie statystycznej. Do ana− lizy zastosowano test χ2 _{w wersji dla istotności}

różnicy między proporcjami, przy poziomie istot− ności p = 0,05.

Wyniki

Najmłodszy z pacjentów miał 7 lat, a najstar− szy 83 lata. Podział pacjentów na poszczególne grupy wiekowe przedstawia rycina 1.

Zabieg chirurgiczny w 70% przypadków od− bywał się w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym lub analgosedacji dożylnej, a w pozostałych przy− padkach wykonywano znieczulenie miejscowe.

Przy wyborze rodzaju znieczulenia kierowano się rodzajem i zakresem zabiegu, a także wiekiem pacjenta oraz ewentualnymi obciążeniami ogólny− mi, które mogłyby być przeciwwskazaniem do znieczuleń ogólnych. Rozkład rodzaju zastosowa− nego znieczulenia w poszczególnych grupach wie− kowych przedstawia tabela 1. Uzyskano istotnie statystycznie większą częstotliwość stosowania znieczulenia ogólnego w przypadku ludzi mło− dych z pierwszych dwóch grup wiekowych, tj. do 20 r.ż. (przy progu istotności 5% dla p = 2,18). W wieku powyżej 50 lat wśród analizowanych

Conclusions. The two peaks of morbidity: in the third and sixth decade of life were observed. The epidemiology

of cystes is typical for the Polish population, in the foreign studies more agressive changes were found (Dent. Med.

Probl. 2009, 46, 1, 49–53).

Key words: odontogenic cyst, radicular cyst, follicular cyst, occurence.

2 14 32 25 28 37 15 9 3 0 10 20 30 40 50 < 10 10–19 20 29– 30 39– 40 39– 50 59– 60 69– 70 79– ≥80 wiek pacjentów age of patients liczba number

Ryc. 1. Profil wieku pa−

cjentów z podziałem na po− szczególne grupy wiekowe

Fig. 1. The profile of the

age of the patients with the division to the particular groups of age

pacjentów wzrastała częstość zastosowania znie− czulenia miejscowego.

W materiale własnym dominującym rozpo− znaniem klinicznym była torbiel korzeniowa, która stanowiła 63% rozpoznań. Na drugim miej− scu, w 31% przypadków, były zmiany torbielowa− te klasyfikowane jako torbiele zawiązkowe, następne (6%) – torbiele pierwotne (keratocysty). W pojedynczym przypadku rozpoznano torbiel urazową.

Torbiele leczone w Klinice Chirurgii Szczę− kowo−Twarzowej były umiejscowione w 46% przypadków w szczęce, 52% – żuchwie, a w 2% przypadków znajdowały się zarówno w szczęce, jak i żuchwie. Oceniając umiejscowienie torbieli w stosunku do grup zębowych, stwierdzono, że najczęściej występowały w obszarze zębów trzo− nowych oraz siecznych (po 32% przypadków). Rzadziej torbiele były położone w grupie zębów przedtrzonowych i taka sytuacja wystąpiła w 18% przypadków. W przypadkach dużych torbieli, wy− kraczających poza pojedynczą grupę zębową, a także torbieli mnogich, wyodrębniono również położenie kombinowane w obrębie kilku grup zę− bowych. Analizowana patologia rzadziej występo− wala na gałęzi, trzonie oraz w kącie żuchwy. Szczegółowy procentowy rozkład częstości umiej− scowienia torbieli przedstawia rycina 2.

W przypadku umiejscowienia w grupie zębów siecznych najczęstszym rozpoznaniem klinicznym

była torbiel korzeniowa. W grupie zębów przed− trzonowych dominującym rozpoznaniem była tor− biel korzeniowa, ale zwraca uwagę zwiększony udział procentowy torbieli zawiązkowych oraz obecność dwóch przypadków keratocyst. Najwię− cej torbieli zawiązkowych w badanym materiale znalazło się w grupie torbieli umiejscowionych w obrębie zębów trzonowych, tam też w sześciu przypadkach występowały keratocysty.

Testowano różnice w częstości występowania torbieli korzeniowych w grupie mężczyzn oraz ko− biet. Procentowy udział pacjentów, u których za− obserwowano torbiele korzeniowe, nie wykazał istotnej zależności od płci.

Z 84 przypadków potwierdzonych rozpoznań torbieli zlokalizowanych jednoznacznie w szczęce bądź żuchwie, 32 obserwacje dotyczyły szczęki, a 52 – żuchwy. Potwierdzono istotnie częstsze występowanie torbieli w żuchwie (próg 5% przy p = 2,18).

Dominującym sposobem podstawowego le− czenia chirurgicznego torbieli w badanym mate− riale była cystektomia i stanowiła 95%. W 38% przypadków leczenie podstawowe było zarazem ostatecznym postępowaniem, a w pozostałych by− ło wskazane leczenie dodatkowe. Najczęstszym zastosowanym w 34% przypadków rodzajem le− czenia dodatkowego była ekstrakcja zęba przyczy− nowego i była przeważającym sposobem leczenia torbieli zawiązkowych. W dalszej kolejności wy−

Tabela 1. Procentowy udział rodzaju znieczulenia w poszczególnych grupach wiekowych Table 1. The method of anesthesia in the particular age divisions

Wiek (Age) < 10 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 > 80 % % % % % % % % % Znieczulenie miejsc. 0 7 34 28 21 32 47 44 0 (Anesthesia) (local) ogólne 100 93 66 72 79 68 53 56 100 (general) siekacze incisors teeth 32% przedtrzonowce premolars 18% trzonowce molars 32% siekacze, trzonowce, przedtrzonowce incisors, molars, premolars 1% siekacze, trzonowce incisors, molars 2% przedtrzonowce, trzonowce premolars, molars 6% bródka chin 3% ga³¹Ÿ ramus 4% k¹t angle 2%

Ryc. 2. Procentowy rozkład

lokalizacji torbieli

Fig. 2. The localization of

konywano resekcje wierzchołków korzeni zębo− wych (15% przypadków), w 8% przypadków była wymagana antrotomia zatoki szczękowej metodą Caldwell−Luca.

Omówienie

Uważa się, że torbiele kości szczęk częściej występują w szczęce. Wskazują na to obserwacje licznych autorów [3–6]. Inni autorzy [8, 9] rza− dziej podzielają wyniki pracy autorów artykułu o częstszym występowaniu torbieli w żuchwie.

Podobnie jak w obserwacjach własnych, w pracach Chabrzyk−Antosik i Lewandowskiej [3], Grzesiak−Janas et al. [5] oraz Meningauda et al. [8] patologia ta częściej występowała u męż− czyzn. Analizując strukturę wiekową badanych pacjentów, należy zauważyć częstsze występowa− nie torbieli w przedziale między pierwszą i szóstą dekadą życia, z dwoma szczytami diagnozowania w trzeciej oraz szóstej dekadzie. Wyniki te są zgodne z obserwacjami Kamprowskiej i Nowak− −Przybylskiej [10]. Warto zaznaczyć jednak roz− bieżności tych obserwacji z danymi Kozarzew− skiej et al. [11], którzy opisali w populacji kobiet jeden szczyt zachorowania, zaznaczający się w grupie wiekowej 30–39 lat.

W badanym materiale najczęściej były roz− poznawane torbiele korzeniowe, które stanowiły 62% materiału. Podobne wyniki przedstawiają prace Grzesiak−Janas et al. (61,6%) [5], Knapik et al. (66,2%) [6], Meningauda et al. (58,2%) [8]. W pracach Dominiak et al. [4], Kamprowskiej et al. [10] oraz Kozarzewskiej et al. [11] przeważa− jącym rozpoznaniem były również torbiele o etiologii zapalnej, ich udział procentowy w ogólnym materiale znacznie odbiegał jednak od stwierdzonego na podstawie obserwacji włas− nych i wynosił odpowiednio: 83, 93,8 oraz 89,5%. W poprzednich badaniach przeprowadzonych w ośrodku autorów niniejszej pracy także daje się zauważyć większą częstość występowania tor− bieli korzeniowej (80,2%) w odniesieniu do tor− bieli zawiązkowej (15,1%) [7]. Wyjaśnieniem tych różnic może być spostrzeżenie, że do grupy torbieli zapalnych wymienione autorki zaliczały, oprócz torbieli korzeniowych, również torbiele resztkowe.

Wyniki własne wskazują na najczęstsze umiejscowienie torbieli w obrębie zębów trzono− wych oraz siecznych, przy czym obie te lokaliza− cje są równie częste i stanowią po 32% analizowa− nego materiału. W dostępnym piśmiennictwie można zauważyć większy udział procentowy i przeważający charakter umiejscowienia w obrę− bie zębów trzonowych.

Współcześnie stosuje się 3 metody leczenia operacyjnego torbieli. Metoda jednoetapowa – Partsch I jest zabiegiem marsupializacji i polega na wycięciu fragmentu ściany torbieli i przekształ− ceniu jej światła w jamę oboczną jamy ustnej. Obecnie częściej stosuje się jej modyfikację pole− gającą na całkowitym wyłuszczeniu mieszka tor− bieli i wgłobieniu płata śluzówkowo−okostnowego do jamy pooperacyjnej. Płat ten jest stabilizowany szwami oraz setonem nasączonym antyseptykiem, w późniejszym okresie seton zastępuje się zaty− kadłem akrylowym, które jest modyfikowane re− gularnie podczas wizyt kontrolnych [12, 13].

Modyfikacją metody Partsch I jest metoda dwuetapowa Drozdowskiego. Polega na wytwo− rzeniu na pierwszym etapie okna w ścianie torbie− li i jej odbarczeniu. Samoistnemu zamknięciu się otworu zapobiega wytworzenie zatykadła akrylo− wego. Po miesiącach dochodzi do regeneracji tkanki kostnej i zmniejszenia światła torbieli. Na drugim etapie dokonuje się radykalnego wy− łuszczenia torbieli i zamknięcia ubytku [14].

W klinice wrocławskiej opracowano metodę dwuetapowego leczenia torbieli, polegającą na uży− ciu, zamiast obturatora akrylowego, gumowego drenu umocowanego na stałe do zębów pacjenta. Przez dren następuje płukanie jamy torbieli pod− czas wizyt kontrolnych. Wymieniona metoda ma szczególne zastosowanie w przypadku torbieli ga− łęzi żuchwy, gdzie ze względów anatomicznych nie ma możliwości zastosowania zatykadła akrylo− wego [16].

Ogólnie zalecaną metodą leczenia operacyjne− go torbieli zębopochodnych jest metoda jednoeta− powego wyłuszczenia mieszka torbieli z następo− wą weryfikacją patomorfologiczną zmiany, zwana metodą Partsch II. Istnieją jednak przeciwwskaza− nia do leczenia jednoetapowego: torbiele rozwojo− we u dzieci (w celu ochrony zawiązka zębowego oraz żywotności zębów sąsiednich), torbiele dużych rozmiarów (metoda jednoetapowa mogłaby grozić złamaniem patologicznym żuchwy lub uszkodze− niem struktur anatomicznych – kanału żuchwy, dna zatoki szczękowej, oczodołu), duże zropiałe torbie− le, podeszły wiek pacjentów lub zły stan ogólny (zabieg dwuetapowy jest mniej obciążający).

Pierwszym argumentem przeciwników stoso− wania metody dwuetapowej jest możliwość meta− plazji nowotworowej nabłonka ściany torbieli. Mogą one stać się punktem wyjścia takich zmian jak: rak płaskonabłonkowy, rak śluzówkowo−na− skórkowy, guz mieszany, zębopchodny guz gru− czolakowaty oraz szkliwiak [15, 17].

Keratocysty prawdziwe ze względu na dużą tendencję do nawrotów wymagają bardziej rady− kalnego postępowania (płynu Carnoya, kriochirur− gii, frezowania kości i w zaawansowanych przy−

padkach rozważenia odcinkowej resekcji kości z jednoczesną rekonstrukcją) oraz obserwacji dłu− goletniej. W przedstawionych badaniach frekwen− cja torbieli rogowaciejących wyniosła 6% i jest to

wynik odpowiadający poprzednim badaniom epi− demiologicznym przeprowadzonym w Polsce. War− to zauważyć większy udział torbieli miejscowo agre− sywnych w badaniach autorów zagranicznych [18].

Piśmiennictwo

[1] DUNLAPC.: Cysts of the jaws. Eds. University of Missouri−Kansas City School of Dentistry, USA 2000, 2–8. [2] MAIND.M.: Epithelial jaw cysts: 10 years of the WHO classyfication. J. Oral. Pathol. 1985, 14, 1–7.

[3] CHABRZYK−ANTOSIKO., LEWANDOWSKAM.: Torbiele zębopochodne w materiale Kliniki Chirurgii Szczękowo− −Twarzowej Akademii Medycznej w Poznaniu. Dent. Forum 2004, 30, 67–71.

[4] DOMINIAKM., BILSKIP., MIERZWA−DUDEKD., SULKAA.: Analiza epidemiologiczna torbieli kostnych w materiale Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu. Poradnik Stomatol. 2003, 3, 6, 18–22. [5] GRZESIAK−JANAS G., MIECZKOWSKAA., MACIąGM., BłASZCZYK L., SZCZĘŚNIAK J.: Torbiele szczęki i żuchwy

w materiale Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Łodzi. Magazyn Stomat. 2002, 12, 11, 62–63.

[6] KNAPIKS., KOWOLL., MAJEWSKIH.: Doniesienie I. Torbiele szczęki i żuchwy w materiale Kliniki Chirurgii Sto− matologicznej Śląskiej AM. Czas. Stomatol. 1973, 26, 377–383.

[7] MARKOWSKA−KOSNOD.: Ocena odległych wyników leczenia torbieli zębopochodnych ze szczególnym uwzględ− nieniem metody dwuczasowej. Praca doktorska, Wrocław 1983.

[8] MENINGAUDJ.P., OPREANN., PITAK−ARNNOPP., BERTRANDJ.C.: Odontogenic cysts: a clinical study of 695 cases. J. Oral. Sci. 2006, 48, 59–62.

[9] SMITH M., KELLMANR.M.: Dentigerous cysts presenting as head and neck infections. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005, 133, 715–717.

[10] KAMPROWSKAB., NOWAK−PRZYBYLSKAI.: Torbiele zębopochodne w materiale Zakładu Chirurgii Stomatologicz− nej w Poznaniu w latach 1980–1992. Czas. Stomatol. 1993, 46, 670–674.

[11] KOZARZEWSKAM., POPOWSKIW., WOJTOWICZA.: Częstość występowania torbieli zębopochodnych w materiale Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Warszawie w latach 1996–1999. Nowa Stomat. 2001, 6, 5, 15–18. [12] SZYSZKOWSKA A., GAłKOWSKA E.: Ocena statystyczna 117 przypadków torbieli korzeniowych. Czas. Stomat.

1986, 39, 535–540.

[13] WZIĄTEK−KUCZMIKD., DRUGACZJ., NIEDZIELSKAI., PAJĄKJ., WZIĄTEKW.: Chirurgiczne leczenie torbieli zębopo− chodnych w materiale Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo−Twarzowej ŚAM w Katowicach. Poradnik Sto− matol. 2004, 4, 12, 5–8.

[14] PAWELAT., MARKOWSKA−KOSNOD., KACZKOWSKIH., PAWLAKW.: Operacje torbieli zębopochodnych wpuklają− cych się do zatoki szczękowej i jamy nosa. Wrocł. Stomatol. 1985, 69–74.

[15] GONZALES−GARCIAR., SASTRE−PEREZJ., NAM−CHAS., MUNOZ−GUERRAM., RODRIGUEZ−CAMPOF., NAVAL−GIASL.: Primary intraosseus carcinomas of the jaws arising within an odontogenic cyst, ameloblastoma, and de novo: re− port of new cases with reconstruction consideration. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2007, 103, e29–e33.

[16] RABCZYŃKIT., KACZKOWSKIH., MARKOWSKA−KOSNOD.: Własny sposób postępowania przy odbarczaniu torbieli gałęzi żuchwy. Wrocł. Stomatol. 1994, 13–18.

[17] WNUKIEWICZJ., MARKOWSKA−KOSNOD., ZIEMSKIP., KOMORSKIA., ŁUCZAKK.: Guzy torbielowate jamy ustnej i szyi. Wrocł. Stomatol. 1987, 25–30.

[18] LEDESMA−MONTESC., HERNANDEZ−GUERREROJ.C., GARCÉS−ORTIZM.: Clinico−pathologic study of odontogenic cysts in a mexican sample population. Arch. Med. Res. 2000, 4, 373–376.

Adres do korespondencji:

Paweł Kubasiewicz−Ross

Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej AM ul. Krakowska 26

50−425 Wrocław

e−mail: pawelkubasiewicz@wp.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 5.03.2009 r. Po recenzji: 24.04.2009 r.

Zaakceptowano do druku: 29.04.2009 r. Received 5.03.2009

Revised: 24.04.2009 Accepted: 29.04.2009

Nazwa czasopisma Skrót Częstotliwość IF Punkty ukazywania się minis−

w roku terialne

Journal of Physiology and Pharmacology J. Physiol. Pharmacol. 4 4,466 20

Pharmacological Reports Pharmacol. Rep. 6 2,29 20

Archivum Immunologiae et Therapie Arch. Immunol. Therap. 6 1,689 10 Experimentalis Experiment.

Cellular & Molecular Biology Letters Cell. Molec. Biol. Lett. 4 1,676 10

Medical Science Monitor Med. Sci. Monitor 6 1,607 10

Journal of Applied Genetics J. Appl. Gen. 4 0,967 10

Folia Histochemica et Cytobiologica Folia Histochem. Cytobiol. 4 0,886 10

Acta Parasitologica Acta Parasitol. 4 0,814 10

Polish Journal of Environmental Studies Pol. J. Environ. Stud. 6 0,627 10