PRZECZUCIE MATKI CZY OCENA LEKARZY? PRZYPADEK
SIEDMIOMIESIĘCZNEGO NIEMOWLĘCIA Z GORĄCZKĄ
MOTHER’S PREMONITION OR DOCTOR’S ASSESSMENT? A CASE OF A 7MONTHOLD FEVERISH INFANT
ORCID*: 0000-0003-2936-8493 | 0000-0002-7883-2427
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
} ERNEST KUCHAR
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, II Wydział Lekarski,
Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-672 Warszawa, Tel.: 22 317 92 31,
e-mail: [email protected]
Wpłynęło: 25.07.2019 Zaakceptowano: 08.08.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019035 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Meningokoki to bakterie otoczkowe wywołujące zakażenia inwazyjne o wyso-kim wskaźniku śmiertelności. Zapadalność jest najwyższa w najmłodszych grupach wiekowych. Ze względu na możliwy piorunujący przebieg i wąskie, kilku–kilkunastogodzinne okno terapeu-tyczne, duże znaczenie odgrywa czujność rodziców. W pracy przedstawiono przypadek siedmio-miesięcznego niemowlęcia, które zostało przyjęte na SOR w dobrym stanie ogólnym. Wstępnie rozpoznano wirusową infekcję przewodu pokarmowego i jedynie ze względu na obawę mat-ki dziecko przyjęto do oddziału. Po mat-kilku godzinach hospitalizacji stan niemowlęcia pogorszył się, wysunięto podejrzenie inwazyjnej choroby meningokokowej i niezwłocznie włączono lecze-nie, dzięki czemu z powodzeniem opanowano zakażenie bez rozwoju trwałych następstw. Pod-kreślono rolę matki, której niepokój o zdrowie dziecka spowodował przyjęcie go do szpitala, co w efekcie pozwoliło wcześnie rozpocząć terapię. Uwzględniono znaczenie szczepień ochronnych jako najskuteczniejszego sposobu ochrony przed zakażeniami meningokokowymi.
SŁOWA KLUCZOWE: diagnostyka zakażeń, dziecko, profilaktyka poekspozycyjna, sepsa, tro-ska rodzicieltro-ska
ABSTRACT: Meningococci are capsular bacteria that cause invasive infections with a high mortality rate. The incidence is highest in the youngest age groups. Due to the possible stag-gering course and a narrow, several-hours therapeutic window, parents’ vigilance is of great importance. This article presents the case of a seven-month-old infant, who reported to the Emergency Department in a fairly good general condition. Initially diagnosed with a viral ga-strointestinal infection, they were admitted to the ward only due to the fear of the mother. After a few hours of hospitalization, the condition of the infant worsened, invasive meningo-coccal disease was suspected and appropriate treatment was immediately applied, thanks to which the infection was successfully managed without permanent consequences. The role of the mother whose anxiety over the health of the child caused admission to the hospital was emphasized, which in effect enabled immediate life-saving measures. The role of vaccination as the only way to effectively protect against meningococcal infections was discussed.
KEY WORDS: child, diagnosis of infection, parental concern, postexposure prophylaxis, sepsis
WSTĘP
Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia opon mó-zgowo-rdzeniowych) to Gram-ujemna, otoczkowa bak-teria, która często kolonizuje jamę nosowo-gardłową lu-dzi, bezobjawowych nosicieli, a jednocześnie jest czynni-kiem etiologicznym groźnych zakażeń inwazyjnych (inwa-zyjna choroba meningokokowa – IChM), zwykle zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (ZOMR) i sepsy. Rzadziej N.
meningitidis może wywoływać: ropne zapalenie stawów, za-palenie płuc, szpiku kostnego, osierdzia i wsierdzia, a tak-że zapalenie spojówek, ucha środkowego, cewki moczo-wej i miednicy małej [1]. Ze względu na różnice antyge-nowe polisacharydowych otoczek wyróżnia się 12 grup se-rologicznych N. meningitidis, z których za zachorowania w Polsce najczęściej odpowiada obecnie grupa B, a za epi-demie w skali globalnej serotypy A oraz C [1]. Choroba meningokokowa występuje na całym świecie, ale najwyższą
zapadalność odnotowuje się w Afryce Subsaharyjskiej, w obszarze rozciągającym się od Senegalu do Etiopii (ang. meningitis belt). Epidemie mają charakter sezonowy, poja-wiają się w porze suchej, ze wskaźnikiem zachorowalności 10–100/100 000 ludności. Dodatkowo średnio co 8–12 lat w tym obszarze obserwuje się duże epidemie IChM, pod-czas których zachorowalność sięga 1000/100 000 osób. Za obydwa typy epidemii odpowiadają głównie meningokoki serogrupy A, ale swój udział mają także grupy W oraz X. W innych regionach świata zapadalność na IChM jest zde-cydowanie niższa i wynosi około 0,3–3/100 000 ludności, a ogniska epidemiczne zdarzają się sporadycznie. W Euro-pie, obu Amerykach i Australii serogrupy B, C oraz Y łącz-nie odpowiadają za przeważającą liczbę przypadków. Z ko-lei meningokoki należące do serogupy A, poza Afryką, od-powiadają też za większość zachorowań w Azji. Niektó-re szczepy meningokoków zyskują lokalnie na znaczeniu w określonym kraju lub regionie, tak jak meningokoki nale-żące do grupy C w Chinach, grupy Y w Ameryce Północnej D[ZXڀ4LBOEZOBXJJHSVQZ8ڀ<>;HPEOJF[ڀEBOZNJ,030- 6/ ,SBKPXZ0ʯSPEFL3FGFSFODZKOZET#BLUFSZKOZDI;B-każeń Ośrodkowego Układu Nerwowego) w Polsce w 2018 roku zapadalność na inwazyjną chorobę meningokokową wynosiła 0,45/100 000 osób, jednocześnie będąc zdecydo-wanie wyższa wśród niemowląt. Ponad 65% wszystkich za-chorowań było spowodowanych przez meningokoki nale-żące do grupy B, niespełna 21% przez meningokoki grupy C, a prawie 10% przez meningokoki grupy W. Za pozostałe zachorowania odpowiadały meningokoki należące do grup Y (1,7%) oraz X (0,6%), a w prawie 2% przypadków nie udało się ustalić serogrupy. Zgodnie z cytowanymi danymi wskaźnik śmiertelności wynosił około 8,6%, przy czym naj-wyższym współczynnikiem umieralności obarczone były zakażenia wywołane przez meningokoki grupy W [5].
Okres wylęgania IChM wynosi 2–10 dni, zwykle 3–4 dni, jednak zakażenie N. meningitidis może przebiegać piorunu-jąco i w ciągu kilku godzin doprowadzić do zgonu. Obja-wem, który pozwala klinicznie podejrzewać zakażenie me-ningokokowe (oprócz ciężkiego stanu ogólnego i znacznie zaburzonych parametrów życiowych (wysoka gorączka, ta-chykardia nieproporcjonalnie wysoka w stosunku do go-rączki, przedłużony czas nawrotu kapilarnego i przyspieszo-ny oddech), wskazujących na rozwój wstrząsu septycznego) są wybroczyny i zatory bakteryjne na skórze, czyli wykwity, które nie bledną pod uciskiem (tzw. test szklanki) [1].
OPIS PRZYPADKU
Siedmiomiesięczne niemowlę płci żeńskiej, CII, PII (ciąża druga, poród drugi), urodzone drogą cięcia cesar-skiego, z masą 3130 g, ocenione na 10 punktów w skali
Apgar, z niepowikłanym okresem okołoporodowym, zo-stało przekazane do Oddziału Obserwacyjno-Izolacyjne-go i Pediatrii WarszawskieObserwacyjno-Izolacyjne-go Uniwersytetu MedyczneObserwacyjno-Izolacyjne-go ze szpitala powiatowego z podejrzeniem posocznicy menin-gokokowej w pierwszych 24 godzinach gorączki.
Na podstawie przeprowadzonego wywiadu ustalono, że dziecko było ogólnie zdrowe, nie pozostawało pod specjali-styczną opieką i nie przyjmowało leków na stałe. Niemow-lę było szczepione zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych (PSO), bez szczepień zalecanych.
Choroba rozpoczęła się poprzedniego wieczora. Matka zaobserwowała, że dziewczynka ciężko oddycha i gorączku-je do 38,3°C. Stan dziecka zaniepokoił ją na tyle, że zgłosi-ła się do najbliższego szpitala. W szpitalnym oddziale ratun-kowym niemowlę zwymiotowało i oddało luźny stolec, jego stan ogólny oceniono jako dobry. Wyniki badań laboratoryj-nych (morfologia krwi, CRP, badanie ogólne moczu, parame-try funkcji nerek, jonogram) mieściły się w zakresie normy. Pomimo dobrego stanu ogólnego i prawidłowych wyników badań laboratoryjnych zdecydowano o hospitalizacji. Dziec-ko przyjęto na oddział pediatryczny ze względu na duży nie-pokój matki. Następnego dnia, wczesnym rankiem, na skórze niemowlęcia zaczęły pojawiać się wybroczyny. Według rela-cji matki dziecko jadło chętnie, mocz oddawało prawidłowo, a jego aktywność nie odbiegała od normy. Powtórzono bada-nia laboratoryjne, które wskazywały na możliwy rozwój za-każenia bakteryjnego – wartości przedstawiono w Tabeli 1. Wynik gazometrii był prawidłowy. Wykonano punkcję lędź-wiową: w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR) stwierdzono zwiększoną cytozę 15/μl (n<5 komórek), przy stężeniu białka mieszczącym się w granicach normy (15,1 mg/dl). Ze wzglę-du na podejrzenie IChM dziecku podano dożylnie ceftriak-son i transportem medycznym przekazano do Oddziału Ob-serwacyjno-Izolacyjnego i Pediatrii.
Przy przyjęciu stan ogólny dziecka oceniono jako dobry. Niemowlę było wydolne krążeniowo-oddechowo, w pełni przytomne, aktywne, z zachowanym kontaktem i zaintere-sowaniem otoczeniem. Czynność serca wynosiła 150/min., a częstość oddechów około 62/min. – parametry te wykra-czały poza normę dla wieku, co można było tłumaczyć też niepokojem dziecka związanym z badaniem. Pozostałe para-metry życiowe mieściły się w zakresie normy: ciśnienie tętni-cze krwi wynosiło 98/40 mmHg, saturacja tlenem 95%, tem-peratura ciała była prawidłowa. W badaniu przedmioto-wym na skórze całego ciała, a zwłaszcza na kończynach dol-nych, stwierdzono liczne, nieostro odgraniczone wybro-czyny (Ryc. 1 i 2). Poza tym nie wykryto istotnych odchy-MFʤPETUBOVQSBXJEPXFHP,POUZOVPXBOPEPUZDID[BTPXʇ antybiotykoterapię dożylną i postępowanie objawowe, które polegało na nawadnianiu i podawaniu leków przeciwbólo-wych. Monitorowano stale czynności życiowe. Matce dziec-ka podano profilaktycznie 500 mg cyprofloksacyny doustnie,
poinformowano ją również o konieczności zastosowania chemioprofilaktyki u osób z najbliższego otoczenia dziecka.
Podczas hospitalizacji pacjentka pozostawała w dobrym stanie ogólnym, nie gorączkowała, jadła i piła chętnie. Zmia-ny skórne stopniowo się wycofywały. W kontrolZmia-nych bada-niach, przeprowadzonych w 2. dobie leczenia, stwierdzo-no nadal podwyższoną leukocytozę (18,9 tys./mm3), mało-płytkowość (57 tys./mm3), anemizację (stężenie hemoglobi-ny 9 g/dl). Wskaźniki stanu zapalnego pozostawały znacznie podwyższone (CRP – 15,8 mg/dl, przy normie <1 mg/dl). 1PQPUXJFSE[FOJVQS[F[MBCPSBUPSJVNT[QJUBMOFJڀ,0306/ meningokokowej etiologii zakażenia inwazyjnego (Neisseria meningitidis serogrupy B) i określeniu lekowrażliwości w 3. dobie leczenia, zgodnie z obowiązującymi rekomendacja-mi z 2011 roku zrekomendacja-mieniono antybiotyk na penicylinę krysta-liczną podawaną dożylnie [1]. Posiew PMR pozostawał jało-wy. W kolejnej kontroli parametrów laboratoryjnych, prze-prowadzonej w 5. dobie leczenia, stwierdzono tendencję do OPSNBMJ[BDKJ $31o HEM1-5oUZTV- QP[PTUBF wyniki mieściły się w normie).
Antybiotykoterapię stosowano łącznie przez 7 dni. Na-stępnie dziewczynkę, w dobrym stanie ogólnym i bez ja-kichkolwiek zauważalnych następstw, wypisano do domu z zaleceniem kontynuowania szczepień obowiązkowych zgodnie z PSO i zrealizowania dodatkowych szczepień za-lecanych przeciwko meningokokom ACWY (2 dawki w od-stępie co najmniej 4 tygodni), meningokokom grupy B (2 dawki podstawowe i dawka przypominająca w drugim roku życia, gdyż przechorowanie nie pozostawia trwałej odpor-ności) oraz ospie wietrznej (2 dawki w odstępnie minimum 6 tygodni po 9. miesiącu życia).
OMÓWIENIE
W skali globalnej inwazyjne zakażenia bakteryjne pozo-stają wiodącą przyczyną zgonów dzieci. W celu opanowania problemu WHO (ang. World Health Organization) uspraw-nienie rozpoznawania sepsy ustanowiło priorytetem dla na-rodowych systemów ochrony zdrowia [9]. Diagnozowanie ciężkich zakażeń inwazyjnych jest trudne, gdyż objawy, ta-kie jak: gorączka, tachykardia, przyspieszony oddech, towa-rzyszą większości infekcji, w związku z czym są mało swoiste. Z kolei „nadrozpoznawanie” sepsy może prowadzić do nad-używania antybiotyków, zbędnych hospitalizacji i opóźnio-nego stawiania właściwego rozpoznania. Diagnostykę sep-sy usprawniono poprzez wprowadzenie i upowszechnienie kryteriów opartych na parametrach życiowych oraz bada-niach laboratoryjnych (Surviving Sepsis Campaign) [8]. We-dług wytycznych stworzonych w Wesley Children Hospital parametrami istotnymi przy diagnozowaniu sepsy u dzie-ci są: temperatura dzie-ciała niższa niż 36°C lub wyższa niż 38°C oraz nieprawidłowe wartości ciśnienia skurczowego, czyn-ności serca, częstości oddechu – normy zależą od wieku pa-cjenta [8]. Za objawy przemawiające za wstrząsem septycz-nym uznano: czas powrotu włośniczkowego przekraczający 3 sekundy lub krótszy niż 1 sekundę, tętno słabe lub tzw. ska-czące, wybroczyny poniżej linii sutków, jakąkolwiek plami-cę, marmurkowanie skóry, wychłodzenie skóry, rumień, ery-trodermię (nieobejmującą skóry twarzy) oraz zmiany w za-chowaniu dziecka (obniżony nastrój, rozdrażnienie, nieade-kwatny do sytuacji płacz lub senność, słaby kontakt z otocze-niem, letarg). Określono też czynniki ryzyka predysponujące do rozwoju sepsy (Tabela 2).
(mg/l) ml) 4,9 (N: 6–18) 162 (N: 250–400) 54,5 (N<5) 15,5 (N<0,05) 1080 (N: 0–550) 1,38 (N: 0,9–1,2)
przy przyjęciu do szpitala.
Problem z rozpoznawaniem posocznicy meningokokowej polega na tym, że kluczową rolę odgrywa czas. Rokowanie ści-śle koreluje z momentem postawienia diagnozy i rozpoczęcia właściwego leczenia, ponieważ do większości zgonów wywo-łanych niewydolnością wielonarządową dochodzi w pierw-szych 24–48 godzinach choroby. Ze względu na to, że sepsa meningokokowa zazwyczaj rozpoczyna się w środowisku do-mowym, to właśnie rodzice mogą pierwsi wysunąć jej podej-rzenie. Jednak o ile rozpoznanie sepsy przez lekarza jest przed-miotem kształcenia, o tyle wysunięcie podejrzenia choroby przez rodziców i opiekunów opiera się zwykle na przeczuciu, instynkcie i emocjach. Analiza prac poświęconych zagadnie-niu znaczenia obaw rodziców jako czynnika rozpoznania sep-sy u dzieci wskazuje, że obawy mają znaczenie diagnostyczne. W opublikowanym w maju 2019 roku przeglądzie systema-tycznym 11 prac dotyczących roli rodziców w rozpoznawaniu sepsy u dziecka, ich niepokój został wymieniony jako czynnik wspomagający rozpoznanie choroby w czterech badaniach, a w ponad połowie uznano go za czynnik brany pod uwagę przy diagnozowaniu infekcji uogólnionej, choć stwierdzono, że wymaga to potwierdzenia dalszymi badaniami naukowymi. Również w rekomendacjach uwzględniono znaczenie rodzi-cielskiego niepokoju, który nie jest uznawany za obiektywne kryterium [5]. Zgodnie z brytyjskimi wytycznymi NICE (ang. National Institiute for Health and Care Excellence), dotyczą-cymi postępowania z gorączkującym dzieckiem do 5. roku ży-cia, niepokój rodziców (opiekunów), wielokrotne zgłaszanie się po poradę lekarską związane z aktualnie trwającą chorobą gorączkową, jak również poważna choroba lub zgon w nie z powodu ciężkiego zakażenia, które potęgują stres rodzi-ców, stanowią wskazania do hospitalizacji, niezależnie od sta-nu dziecka i objawów prezentowanych przy przyjęciu [6]. Na-leży pamiętać, że rodzice znają swoje dziecko najlepiej i to oni są w stanie wychwycić dyskretne zmiany w jego zachowaniu,
nietypowe obniżenie aktywności i inne niepokojące sympto-my, które podczas trwającej od kilkanastu do kilkudziesięciu minut porady mogą umknąć uwadze lekarza.
Sepsa meningokokowa u niemowlęcia zaprezentowane-go w powyższym opisie zaczęła się bardzo podstępnie. Z po-zoru niewinne objawy banalnej infekcji przewodu pokar-mowego (gorączka, biegunka, wymioty) oraz prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych sugerowały nieżyt żołądkowo- -jelitowy o etiologii wirusowej. Jedynie znaczny niepokój mat-ki, który był bezpośrednią przyczyną przyjęcia do szpitala, jeszcze przed wystąpieniem typowych objawów IChM spra-wił, że w momencie pogorszenia stanu zdrowia dziecko na-tychmiast otrzymało właściwe leczenie, co zapobiegło rozwo-jowi zakażenia i groźnym powikłaniom, ze zgonem włącznie. Sepsa meningokokowa może przebiegać piorunująco, a dziecko do szpitala trafia zwykle już w stanie ogólnym cięż-kim. Często na tym etapie wymaga leczenia w oddziale in-tensywnej opieki medycznej ze względu na rozwój zagraża-jących życiu powikłań, takich jak: wstrząs septyczny, zabu-rzenia elektrolitowe, niewydolność nadnerczy, niewydol-ność wielonarządowa, zespół wykrzepiania wewnątrznaczy-niowego (ang. disseminated intravascular coagulation – DIC) czy obrzęk mózgu, co wiąże się z dużym ryzykiem trwałych powikłań i znaczną śmiertelnością. Przedstawiony w pra-cy przypadek potwierdza, że silny niepokój opiekunów jest uzasadnioną przyczyną hospitalizacji, nawet jeśli lekarzo-wi wydaje się, że obiektywne przesłanki przemalekarzo-wiają za bła-hą infekcją wirusową i przeciwko przyjęciu do szpitala. Bio-rąc pod uwagę wspomnianą możliwość pomyłki diagnostycz-nej we wczesdiagnostycz-nej fazie IChM, zdecydowanie bezpieczniej jest chorobie zapobiegać w sposób systemowy za pomocą szcze-pień ochronnych niż liczyć na wczesne postawienie właściwe-go rozpoznania we wszystkich przypadkach. Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie inwazyjnej choroby me-ningokokowej nawet lekarze pracujący wiele lat w swoim za-wodzie mają niewielkie doświadczenie z sepsą i mogą mieć trudności z jej wczesnym rozpoznaniem. Choć trudno su-biektywne odczucie rodzica uznawać za kryterium diagno-styczne sepsy, warto wziąć je pod uwagę i zachować szcze-gólną czujność wobec małego pacjenta, o którego stan rodzi-ce niepokoją się bardziej niż wymaga sytuacja. Należy też za-wsze rekomendować wykonanie u każdego dziecka, które nie ma przeciwwskazań, szczepienia ochronnego przeciwko me-ningokokom – jest to najskuteczniejsza metoda zapobiegania inwazyjnej chorobie meningokokowej. Zgodnie z obowiązu-jącym Programem Szczepień Ochronnych na 2019 r. w Polsce są to szczepienia zalecane (odpłatne) (Tabela 3) [7]. Na rynku dostępne są szczepionki przeciw wszystkim najważniejszym grupom serologicznym, czyli najczęściej występującej obec-nie w Polsce serogrupie B (Bexsero®, Trumenba®), serogru-pie C (NeisVac-C®, Meningitec® C), oraz poliwalentna szcze-pionka przeciwko czterem grupom meningokoków: A, C, W, Y (Nimenrix®, Menveo®).
Gorączka powyżej 38°C trwająca 4 godziny przed przyjęciem do szpitala Zakażenie skóry lub tkanek miękkich
Zakażenie krwi (bakteriemia) Ostra infekcja w obrębie jamy brzusznej Zapalenie płuc
Ropniak
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Zapalenie mózgu
Gorączka neutropeniczna Zakażona rana Zapalenie wsierdzia Zakażenie dróg moczowych Obciążony wywiad chorobowy: t BTQMFOJB OJFEPLSXJTUPžŗTJFSQPXBUB
t TUBOQPQS[FT[D[FQJFOJVT[QJLVMVCOBS[ŕEØXMJUZDI t BVUZ[N
t XSPE[POZMVCOBCZUZOJFEPCØSPEQPSOPžDJ
Profilaktyka poekspozycyjna zakażenia meningokoko-wego polega na podaniu antybiotyku (ryfampicyna lub cy-profloksacyna albo ceftriakson) wszystkim osobom, które miały bliski kontakt z chorym w ciągu 7 dni poprzedzają-cych zachorowanie. Należą do nich osoby:
t [BNJFT[LVKʇDF Xڀ KFEOZN HPTQPEBSTUXJF EPNPXZN [ڀDIPSZN
t VUS[ZNVKʇDF JOUZNOF LPOUBLUZ [ڀ DIPSZN Xڀ UZN XTQØMOFTQBOJF
t ʯQJʇDFXڀUZNTBNZNQPNJFT[D[FOJV[ڀDIPSZN JOUFS-OBUZ BLBEFNJLJ LPT[BSZJUE
t TLPOUBLUPXBOF [ڀ XZE[JFMJOBNJ [ڀ ESØH PEEFDIPXZDI chorego podczas czynności medycznych, w tym oso-by przeprowadzające resuscytację usta-usta, intubację, odsysanie.
Nie zaleca się natomiast stosowania profilaktyki u osób, które: używały tych samych sztućców i naczyń, paliły tego samego papierosa co chory czy podróżowały z chorym jed-nym środkiem lokomocji nie dłużej niż 8 godzin [1].
WNIOSKI
Przedstawiony przypadek wskazuje, że silny niepokój ro-dziców może być wczesnym wskaźnikiem bakteryjnego za-każenia inwazyjnego u dziecka. Biorąc pod uwagę trudny do obiektywnej oceny charakter tego rodzaju subiektywnych odczuć, znacznie bezpiecznej i skuteczniej jest zapobiegać zakażeniom wywołanym przez bakterie otoczkowe, pałeczki
H. influenzae typu b, pneumokoki i meningokoki w sposób systemowy, za pomocą szczepień ochronnych, które zgod-nie z polskim Programem Szczepień Ochronnych są zaleca-ne u wszystkich niemowląt od 2. miesiąca życia.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Albrecht P, Hryniewicz W, Kuch A, Przyjałkowski W, Skoczyńska A, Szenborn L. Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowe-go układu nerwoweośrodkowe-go. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków (online) 2011; http://antybiotyki.edu.pl/wp-content/uploads/Rekomendacje/reko-mendacje-ukl-nerwowy_2011.pdf
2. Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal disease in other countries. CDC (online); https://www.cdc.gov/meningococcal/global.html 3. Centers of Disease Control and Prevention. Meningitis. Chapter 2.
Epidemio-logy of Meningitis caused by Neisseria meningitides, Streptococcus
pneumo-nia and Haemophilus influenza. CDC (online);
https://www.cdc.gov/meningi-tis/lab-manual/chpt02-epi.html
4. Harley A, Latour JM, Luregn J et al. The role of parental concerns in the reco-gnition of sepsis in children: a literature review. Front Pediatrics (online) 2019; https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2019.00161/full
5. Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrod-kowego Układu Nerwowego. Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) w Polsce w 2018 r. KOROUN (online) 2019; http://koroun.edu.pl/wp-content/ uploads/2019/05/ICHM2018.pdf
6. National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s: asses-sment and initial management. NICE (online) 2017; https://www.nice.org.uk/ guidance/cg160
7. Program Szczepień Ochronnych na 2019 r. GIS (online); https://gis.gov.pl/wp-content/uploads/2018/01/akt.pdf
8. Surviving Sepsis Campaign (online); www.survivingsepsis.org
9. World Health Organization. Improving the prevention, diagnosis and clinical management of sepsis. Document WHA70.7. WHO (online) 2017; http://apps. who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA70/A70_R7-en.pdf?ua=1
szczepienia przeciwko meningokokom – sytu-acje kliniczne lub grupy psytu-acjentów. Opracowa-no na podstawie Programu Szczepień Ochron-nych na 2019 rok [7].
Dzieci i osoby dorosłe narażone na zwiększone ryzyko IChM:
t [CMJTLJFHPLPOUBLUV[DIPSZNMVCNBUFSJBFN[BLBƑOZN QFSTPOFMNFEZD[OZ QSBDPXOJDZMBCPSBUPSJVN t QS[FCZXBKŕDZX[CJPSPXJTLBDI QS[FET[LPMBDI ƒPCLBDI EPNBDITUVEFODLJDI JOUFSOBUBDI LPT[BSBDI t PTPCZ[[BDIPXBOJBNJTQS[ZKBKŕDZNJ[BLBƒFOJV JOUZNOFLPOUBLUZ[OPTJDJFMFNMVCPTPCŕDIPSŕ OQ
głębokie pocałunki);
t PTPCZQPES؃VKŕDFXSFKPOZFOEFNJD[OF
Dzieci i osoby dorosłe z następującymi niedoborami odporności: t BOBUPNJD[OBMVCD[ZOOPžDJPXBBTQMFOJB t [BLBƒFOJFXJSVTFN)*7 t OPXPUXØS[PžMJXZ t DIPSPCBSFVNBUZD[OB t QS[FXMFLBDIPSPCBOFSFLJXŕUSPCZ t PUS[ZNVKŕDF&DVMJ[VNBC[QPXPEVOBQBEPXFKOPDOFKIFNPHMPCJOVSJJMVCBUZQPXFHP[FTQPV hemolityczno-mocznicowego; t QS[FEJQPQS[FT[D[FQJFOJVT[QJLV t PTPCZMFD[POFJNNVOPTVQSFTZKOJF
Dzieci od ukończenia 2. miesiąca życia należące do grup ryzyka zaburzeń odporności, szczególnie na-rażone na zachorowanie są osoby nastoletnie i osoby powyżej 65. roku życia