Med. Weter. 2019, 75 (7), 442-445 442
Opis przypadku Case report
DOI: dx.doi.org/10.21521/mw.6175
Brodawczaki (papilloma) skóry są stosunkowo często diagnozowanymi łagodnymi nowotworami nabłonkowymi skóry młodych koni. Według danych literaturowych to zmiany o charakterze łagodnego rozrostu, indukowane przez wirus (EcPV – Equus Caballus Papillomavirus), przypominające brodaw-czaki wirusowe u innych gatunków zwierząt (21). Zwykle mają postać grudek i guzków o kalafiorowatej strukturze i poza miejscowymi zmianami, rzadko dają inne objawy kliniczne. Wyróżnia się formę nabytą, która spotykana jest najczęściej u koni poniżej 4. roku życia oraz formę wrodzoną opisywaną bardzo rzadko, spotykaną u płodów i noworodków (7, 13). Nabyte brodawczaki mogą występować w formie enzootycznej (3). Występują one zwykle mnogo (papillomatosis), głównie w okolicy głowy (obszar warg i nozdrzy), uszu, rzadziej na szyi i ciele. Zazwyczaj nie wyma-gają leczenia, ponieważ ulewyma-gają powolnej samoistnej regresji w przeciągu kilku miesięcy. Wyjątkiem jest brodawczyca małżowin usznych u koni (płytka uszna) oraz brodawczyca narządów płciowych, które mogą wystąpić u koni w każdym wieku, a ich samoistne za-niknięcie jest obserwowane rzadko (16, 21). Ponadto w przypadku zmian w obszarze układu rozrodczego
zaobserwowano ich progresję do raka płaskonabłon-kowego, zatem uznawane są stan przednowotworowy (17). Zmiany wrodzone występują rzadko, w literatu-rze zostały opisane tylko kilka razy. Przybierają one postać pojedynczych wykwitów, ulokowanych głównie na obszarze głowy (13). Wszystkie brodawczaki skóry mogą powiększać się z czasem, a ich powierzchnia ulegać hiperkeratozie, jednak w przypadku postaci wrodzonej brak dowodów na ich spontaniczny zanik. Prezentowany proces patologiczny jest pierwszym w Polsce opisanym przypadkiem wrodzonego poje-dynczego brodawczaka skóry u nowo narodzonego źrebięcia, usuniętego z zastosowaniem lasera chirur-gicznego CO2.
Opis przypadku
Źrebię, samiec, rasy pełna krew angielska, urodzone w 355. dniu ciąży z prawidłowymi parametrami życiowymi oraz zachowaniem i odruchami. W przebiegu ciąży klacz nie wykazywała objawów chorób i znajdowała się pod stałą opieką lekarsko-weterynaryjną, a poród przebiegał bez komplikacji. Klacz została również zaszczepiona prze-ciwko ronieniu powodowanemu przez Herpesvirus, zgod-nie z zaleceniami producenta w 5., 7. i 9. miesiącu ciąży
Wrodzony brodawczak skóry u źrebięcia
– opis leczenia z zastosowaniem
chirurgicznego lasera CO
2
NATALIA SIWIŃSKA, AGNIESZKA ŻAK, MALWINA SŁOWIKOWSKA, ARTUR NIEDŹWIEDŹ, GRZEGORZ SAPIKOWSKI, RAFAŁ CIAPUTA*, MARCIN NOWAK*, JAROSŁAW POPIEL
Katedra Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wrocław
*Zakład Patomorfologii i Weterynarii Sądowej, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu, ul. C. K. Norwida 31, 50-375 Wrocław
Otrzymano 19.07.2018 Zaakceptowano 04.10.2018
Siwińska N., Żak A., Słowikowska M., Niedźwiedź A., Sapikowski G., Ciaputa R., Nowak M., Popiel J.
Congenital skin papilloma in a foal – a case of a surgical CO2 laser treatment Summary
Skin papilloma in humans and animals is a relatively common dermatological problem. The most common form of these changes are acquired papillomas, and while congenital ones are rare, they were most often described in humans and horses. The present article describes the first case in Poland of congenital single skin papilloma in a newborn thoroughbred foal, surgically removed using a CO2 laser. The treatment was carried out after 3 months from birth when the change began to progress. Removal was performed on the standing animal with pharmacological sedation. Histopathological examination confirmed the diagnosis. The convalescence process proceeded without complications, with quick healing and no scar remaining.
Med. Weter. 2019, 75 (7), 442-445 443
(Equip EHV 1,4 Zoetis, Hiszpania). Klacz nie wykazywała żadnych reakcji poszczepiennych. Przeprowadzona szcze-gółowa ocena poporodowego stanu klinicznego źrebięcia ujawniła zmianę skórną na dogrzbietowo-bocznej części lewego nozdrza (ryc. 1). Zmiana o średnicy 1,2 cm była niepigmentowana, z pojedynczymi punktami widocznej melaniny, niepokryta sierścią, o kalafiorowatej powierzch-ni oraz z widocznym uszypułowapowierzch-niem. Zmiana ta powierzch-nie była przyczyną dyskomfortu bólowego, świądu oraz nie zaburzała prawidłowej funkcji nozdrzy zewnętrznych. Poporodowe badanie kliniczne oraz przeprowadzone w kolejnych dniach po porodzie nie wykazało występowania innych, w tym po-dobnych, zmian skórnych na ciele zwierzęcia. W okresie od porodu do 3. miesiąca życia prowadzone były oceny stanu klinicznego źrebięcia ze szczególnym uwzględnieniem oceny brodawkowatej zmiany na lewym nozdrzu. Od 3. miesiąca po porodzie zaobserwowano proces stopniowego powięk-szania się zmiany patologicznej skóry do rozmiaru 2,5 cm. Zdecydowano się na wykonanie chirurgicznego usunięciu tej zmiany z użyciem lasera CO2 UML-25 (Union Medical Co., Ltd., Korea) o długości fali 10 600 nm. Zabieg wyko-nano w warunkach stajennych na zwierzęciu stojącym, po-zostawionym przy matce w celu zmniejszenia stresu. Źrebię zostało poddane premedykacji z zastosowaniem dożylnym niskiej dawki ksylazyny, wynoszącej 0,2 mg/kg (Nerfasin Vet 100 mg/ml, Le Vet B.V., Holandia). Następnie przepro-wadzono dezynfekcję pola operacyjnego z zastosowaniem chlorheksydyny, jodopowidonu i alkoholu oraz nasiękowe znieczulenie miejscowe z zastosowaniem 2% lidokainy (Lignocainum hydrochloricum WZF 2%, Warszawskie Zakłady Farmaceutyczne Polfa S.A., Polska). Po upływie 5 minut i upewnieniu się, że zastosowane środki działają, przystąpiono do laserowego wycięcia zmiany. Zastosowano cięcie wrzecionowate u podstawy szypuły, z 4 mm margi-nesem tkanki zdrowej aż do tkanki podskórnej. W lasero-wej procedurze operacyjnej zastosowano tryb ciągły pracy lasera i moc dawki wynoszącą 5,1 W. Po usunięciu zmiany patologicznej dokonano dodatkowo laserowej koagulacji brzegów rany skóry oraz powierzchni tkanek podskórza z zastosowaniem mocy dawki 1,4 W. Po wykonaniu resekcji nie zaobserwowano krwawienia. Nie zastosowano również szwów ani opatrunku zabezpieczającego. Procedura
lase-Ryc. 1. Lokalizacja i wygląd zmiany skórnej u źrebięcia Ryc. 2. Stan rany w drugim dniu po usunięciu, widoczny strup pokrywający miejsce po wycięciu
Ryc. 3. Miejsce usunięcia zmiany rok po jej usunięciu – brak zmian świadczących o obecności brodawczaka w przeszłości
rowego usunięcia zmiany została przeprowadzona w ciągu 6 minut. Zmiana patologiczna bezpośrednio po usunięciu została umieszczona w 7% roztworze zbuforowanym for-maliny i przekazana do badania histopatologicznego. Stan kliniczny i proces gojenia się rany operacyjnej był monitoro-wany przez lekarza weterynarii (ryc. 2). Proces ten przebiegał bez powikłań. Całkowite wygojenie rany nastąpiło w ciągu 10 dni bez powstania widocznej blizny pooperacyjnej. Nie odnotowano nawrotów choroby w przeciągu roku od usunię-cia zmiany skórnej (ryc. 3). W badaniu histopatologicznym stwierdzono łagodny rozrost w typie brodawczaka – widocz-ny rozrost brodawkowatej warstwy naskórka z wyraźwidocz-nym rozszerzeniem warstwy kolczystej bez cech hiperkeratozy powierzchownej z nieznacznym odczynem zapalnym zło-żonym z pojedynczych komórek limfocytarnych (ryc. 4).
Omówienie
Artykuł jako pierwszy w Polsce opisuje przypadek wrodzonego brodawczaka skóry u źrebięcia, usuniętego przy użyciu chirurgicznego lasera CO2. Wrodzone bro-dawczaki występują u zwierząt bardzo rzadko, w
prze-Med. Weter. 2019, 75 (7), 442-445 444
ciwieństwie do ludzi. Wśród wszystkich gatunków zwierząt domowych opisywane były one najczęściej u koni (1, 6, 10, 14, 18, 21). Brodawczaki skóry u źrebiąt i młodych koni występują najczęściej jako pojedyncze lub mnogie zmiany zlokalizowane na kończynach (zwłaszcza piersiowych), wardze i okolicy twarzy lub na tułowiu (1, 21). Dotychczas wśród 9 opisanych w przeszłości przypadków wrodzonych brodawczaków zmiany były pojedyncze i zlokalizowane na głowie zwierzęcia, co pokrywa się z lokalizacją u opisywane-go źrebięcia. Podobnie u ludzi wrodzone brodawczaki skóry występują często u niemowląt w okolicy twarzy (19). Do tej pory nie wykazano występowania pre-dyspozycji rasowych i płciowych do pojawienia się brodawczaków wrodzonych, jednak opisywane były one tylko u koni ras gorącokrwistych (13, 19). Wśród omawianych przypadków zmiany skórne tego typu spo-tykane były najczęściej u rasy pełnej krwi angielskiej, a więc tej samej, co opisywane źrebię (1, 13). Wiek rozpoznania w przypadku zmian wrodzonych waha się od 305. dnia ciąży (w przypadku przedwczesnych porodów lub płodów poronionych) do drugiego dnia życia źrebięcia (18). W opisywanym przypadku zmiana widoczna była od razu po urodzeniu, a rasa zwierzęcia, wrodzony charakter, lokalizacja i wygląd zmiany nasu-wały podejrzenie brodawczaka skóry.
Zmiany nabyte pojawiają się na skórze początkowo w postaci gładkich grudek o średnicy 1 mm, lśniącej powierzchni i szaro-białym kolorze. W miarę postępu choroby zmiany powiększają się, często ich podstawa ulega uszypułowaniu i rozwijają hiperkeratotyczną powierzchnię przypominające kwiaty kalafiora (19). Większość brodawczaków swoim rozmiarem nie prze-kracza 4 cm (21). Strukturalnie wrodzone brodawczaki u koni już od początku są masami przypominającymi kalafiora, składającymi się z nabłonka hipertroficznego, wykazującymi nadmierne rogowacenie, parakeratozę i hiperkeratozę (13). Również w opisywanym przy-padku zmiana od urodzenia była większych rozmiarów, miała uszypułowanie i niejednorodną powierzchnię. Z upływem czasu zaczęła się powiększać, co świad-czyło o progresji procesu. Powiększająca się zmiana może wywoływać dysfunkcję struktur i tkanek (w tym przypadku jej pozostawienie powodowałoby dysfunkcję
nozdrzy, a przez to trudności w od-dychaniu), a także predysponuje do urazów i wtórnych zakażeń.
Pomimo charakterystycznego wyglądu zmian, co w wielu przy-padkach stanowi podstawę diagno-zy, jej potwierdzenie jest możliwe jedynie na podstawie badania hi-stopatologicznego. Zarówno zmia-ny wrodzone, jak i nabyte mają podobne cechy morfologiczne (7). W badaniu histopatologicznym widoczna jest względnie jednolita hiperplazja brodawkowatej war-stwy naskórka z wyraźnym rozszerzeniem warwar-stwy kolczystej. Powszechne są również: hiperkeratoza powierzchniowa, ortokerotyczna lub parakeratyczna (21). Obecność melaniny jest zmienna, podobnie jak występowanie powierzchownego zapalenia i nacieku zapalnego (21). Badanie histopatologiczne wyciętej zmiany w przypadku opisywanego źrebięcia potwier-dziło diagnozę. W badaniu histopatologicznym cechą rozróżniającą brodawczaki nabyte od wrodzonych jest obecność keratynocytów z atypią jądrową, wakuoliza-cją cytoplazmatyczną i nieprawidłowościami granulek keratohialinowych (koilocytów) (21). W zmianach wrodzonych nie opisano lub nie rozpoznano wewnątrz-jądrowych ciałek inkluzyjnych, które mogą wskazywać na zaangażowanie wirusowe (6, 14, 18). Choć choroba nabyta uznawana jest za chorobę zakaźną (transmi-sja wirusa może nastąpić w wyniku bezpośredniego kontaktu z zarażonym koniem lub pośrednio przez skażony sprzęt), wrodzone brodawczaki nie wykazują podłoża wirusowego (19). Podobnie jest w przypadku brodawczaków u dzieci (21). Badania obejmujące pięć przypadków koni z wrodzonym brodawczakiem nie wykazały żadnych dowodów immunohistochemicznych na obecność wirusa w badanych wycinkach skórnych, co wspiera sugestię, że te zmiany mają inne podłoże niż zmiany nabyte (10, 21). Równocześnie przeprowadzone badania z zastosowaniem PCR również wykluczyły udział wirusa w tworzeniu form wrodzonych (10, 21).
Powszechnie wiadomo, że przyczyną powstawa-nia brodawczaków nabytych jest infekcja wirusowa, w przypadku zmian wrodzonych ich etiologia nie jest do końca poznana. U rodziców źrebięcia nie występo-wały zmiany skórne zarówno teraz, jak i w przeszłości, podobnie jak w przypadkach opisywanej wcześniej, zatem charakter dziedziczny brodawczaków wydaje się mało prawdopodobny (1). Najprawdopodobniej są one formą zaburzeń rozwoju naskórka (10, 21). Istnieją spe-kulacje o podłożu utajonej wewnątrzmacicznej infekcji wirusowej u klaczy, która objawia się zmianami skór-nymi na ciele płodu, gdy jego skóra osiąga krytyczny poziom dojrzewania (18). Za inną, bardziej wiarygodną przyczynę ich pojawienia podaje się nieprawidłowości rozwojowe powodujące dysplazję naskórka w związku z jego przytwierdzeniem do owodni.
Ryc. 4. Mikroskopowy obraz histopatologiczny usuniętej zmiany skórnej; widoczne cechy charakterystyczne dla zmian typu brodawczak oraz lekkiego stopnia limfo-cytarny naciek zapalny
Med. Weter. 2019, 75 (7), 442-445 445
Nabyte brodawczaki skórne zwykle nie powodują objawów klinicznych i nie wymagają leczenia ze wzglę-du na uleganie samoistnej regresji w przeciągu kilku miesięcy od ich pojawienia (19). Jeśli zmiany znacznie zwiększają swój rozmiar lub utrzymują się dłużej niż 10 miesięcy, podejrzewać należy zaburzenia układu im-munologicznego i wówczas leczenie staje się konieczne (19). W przypadku zmian wrodzonych ich spontaniczny zanik nie został udokumentowany. Jedynym pewnym sposobem leczenia wrodzonych brodawczaków jest ich chirurgiczne usunięcie. Stosowanie lasera CO2 jest szeroko rozpowszechnione w medycynie człowieka, jak i małych zwierząt do usuwania zmian w chirurgii miękkiej, okulistyce, stomatologii czy dermatologii (2, 4, 12, 15). Światło laserowe jest pochłaniane głównie przez wodę wewnątrzkomórkową i zewnątrzkomórko-wą, w wyniku fototermicznej interakcji laser–tkanka, co umożliwia precyzyjne cięcie tkanek (4, 20). Zaletami jego zastosowania jest m.in. możliwość dokładnego usunięcia zmiany, co jest niezwykle ważne w przypadku zmian nowotworowych (zapobiega to rozsianiu komó-rek nowotworowych i odnowie guza) (15). Zamknięcie naczyń krwionośnych skutkuje natomiast znacznym zmniejszeniem krwawienia, a co za tym idzie – mniej-szym ryzykiem infekcji. W porównaniu do klasycznych zabiegów chirurgicznych, laserowa ekstrakcja jest mniej bolesna oraz pozwala na powstanie mniejszej blizny, co ma znaczenie zwłaszcza w przypadku zmian w okolicy głowy czy pyska u zwierząt pokazowych (4, 8, 11). W przypadku koni operowanych w pozycji stojącej, niezwykle ważne jest również ograniczenie ilości do-datkowego sprzętu, który może powodować dyskomfort i stres u zwierzęcia, zwłaszcza młodego (5, 9). Laserowe usunięcie zmian wiąże się ze skróceniem czasu zabiegu, co pozwala na zastosowanie niskiej dawki znieczulenia. W opisywanym przypadku dodatkowo ze względu na lokalizację zmiany źrebię nie musiało być poddane znieczuleniu ogólnemu, a cały zabieg został przeprowa-dzony na zwierzęciu stojącym z zastosowaniem niskiej dawki premedykacji i znieczulenia lokalnego. Autorzy pracy oraz opiekunowie zwierzęcia nie zaobserwowali ponadto obrzęku w miejscu wycięcia zmiany skórnej ani objawów dyskomfortu zarówno w trakcie, jak i po zabiegu, a sam proces gojenia przebiegł szybko i bez komplikacji. Według badań przeprowadzonych u małych zwierząt, w przypadku laserowego usunięcia zmian skórnych obrzęk tkanek obserwowany był rzadko i utrzymywał się do 24 godzin po zabiegu, a proces zu-pełnego wygojenia był znacznie skrócony (poniżej 12 dni) w porównaniu do zabiegów tradycyjnych (8, 15). Lokalizacja zmiany w obszarze nozdrzy jest również miejscem, w którym zachowanie czystości pozabiego-wej, a tym bardziej założenie opatrunku jest niemożli-we, co dodatkowo przemawiało za zastosowaniem tej metody leczenia. Łatwość wykonania zabiegu, szybki proces gojenia przebiegający bez komplikacji oraz brak nawrotów przemawiają również za stosowaniem tej metody u tego gatunku zwierząt.
Wrodzone zmiany skórne o wyglądzie kalafiorowa- tym, zlokalizowane w obszarze pyska u nowo narodzo-nego źrebięcia powinny nasuwać podejrzenie brodaw-czaka. Pomimo że diagnoza może zostać postawiana na podstawie charakterystycznego wyglądu zmiany, jej potwierdzenie jest możliwe tylko po wykonaniu badania histologicznego. W przeciwieństwie do zmian nabytych, brodawczaki wrodzone nie ulegają samo-istnej regresji, a nawet z biegiem czasu dochodzi do progresji procesu. Skuteczną metodą ich leczenia jest chirurgiczne usunięcie, a wykorzystanie lasera CO2 ma wiele zalet, takich jak krótka procedura zabiegu oraz szybki proces gojenia niepozostawiający blizn.
Piśmiennictwo
1. Atwell R. B., Summers P. M.: Congenital papilloma in a foal. Aust. Vet. J. 1977, 53, 299.
2. Bellows J.: Laser and radiosurgery in veterinary dentistry. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract. 2013, 43, 651-668.
3. Cook R. H., Olson C.: Experimental transmission of cutaneous papilloma in the horse. Am. J. Pathol. 1951, 27, 1087-1095.
4. Knight E. C., Munday J. S., Stone B. M., Shipstone M. A.: Carbon dioxide laser treatment of extensive pigmented viral plaque lesions in a golden retriever dog. Vet. Dermatol. 2016, 27, 442-e117, doi:10.1111/vde.12350.
5. Fitzpatrick R. E., Ruiz-Esparza J., Goldman M. P.: The depth of thermal
ne-crosis using the CO2: a comparison of the superpulsed mode and conventional
mode. J. Dermatol. Surg. Oncol. 1991, 17, 340-344.
6. Garma-Avina A., Valli V. E., Lumsden J. H.: Equine congenital cutaneous papillomatosis. A report of 5 cases. Equine Vet. J. 1981, 13, 59-61. 7. Goldschmitt M. H., Hendrick M. I.: Tumors of the skin and soft tissues, [w:]
Meuten D. J. (red.): Tumors of Domestic Animals. Iowa State Press, 2002, s. 47.
8. Hendrick D. A., Meyers A.: Wound healing after laser surgery. Otolaryngol. Clin. North. Am. 1995, 28, 969-986.
9. Holt T. L., Mann F. A.: Soft tissue application of lasers. Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract. 2002, 32, 569-599.
10. Junge R. E., Sundberg J. P., Lancaster W. D.: Papillomas and squamous cell carcinomas of horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1984, 185, 656-659. 11. McCauley C. T., Hawkins J. F., Adams S. B., Fessler J. F.: Use of a carbon
dioxide laser for surgical management of cutaneous masses in horses: 32 cases (1993-2000). J. Am. Vet. Med. Assoc. 2002, 15, 1192-1197.
12. Michau T. M., Davidson M. G., Gilger B. C.: Carbon dioxide laser photoabla-tion adjunctive therapy following superficial lamellar keratectomy and bulbar conjunctivectomy for the treatment of corneolimbal squamous cell carcinoma in horses: a review of 24 cases. Vet. Ophthalmol. 2012, 15, 245-253. 13. Misdorp W.: Congenital tumours and tumour-like lesions in domestic animals.
3. Horses. A review. Vet. Q. 2003, 25, 61-71.
14. Njoku C. O., Burwash W. A.: Congenital cutaneous papilloma in a foal. Cornell Vet. 1972, 62, 54-57.
15. Paczuska J., Kiełbowicz Z., Nowak M., Antończyk A., Ciaputa R., Nicpoń J.: The carbon dioxide laser: an alternative surgery technique for the treat-ment of common cutaneous tumors in dogs. Acta Vet. Scand. 2014, 51, 1, doi:10.1186/1751-0147-56-1.
16. Pascoe R. R., Knottenbelt D. C.: Manual of Equine Dermatology. Saunders, London 1999, 94-95.
17. Scase T., Brandt S., Kainzbauer C., Sykora S., Bijmholt S., Hughes K.,
Sharpe S., Foote A.: Equus caballus papillomavirus-2 (EcPV-2): an infectious
cause for equine genital cancer? Equine Vet. J. 2010, 42, 738-745.
18. Schueller R. L.: Congenital equine papillomatosis. Am. J. Vet. Med. Assoc. 1973, 162, 640-640.
19. Torres S. M. F., Koch S. N.: Papillomavirus-associated diseases. Vet. Clin. Equine. 2013, 29, 643-655.
20. Wilder-Smith P., Arrastia A. M., Liaw L. H., Berns M.: Incision properties and thermal effects of three CO2 lasers in soft tissue. Oral. Surg. Oral. Med. Oral.
Pathol. Oral. Radiol. Endod. 1995, 79, 685-691.
21. White K. S., Fuji R. N., Valentine B. A., Bildfell R. J.: Equine congenital papillo-ma: pathological findings and results of papillomavirus immunohistochemistry in five cases. Vet. Dermatol. 2004, 15, 240-244.
Adres autora: lek. wet. Natalia Siwińska, pl. Grunwaldzki 47, 50-366 Wrocław; e-mail: natalia.siwinska@upwr.edu.pl
