Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 889
Praca oryginalna Original paper
Nowotwory jelit wystêpuj¹ rzadko i stanowi¹ oko³o 5-7% wszystkich guzów wystêpuj¹cych u psów (1, 6, 11, 12, 19). Pojawiaj¹ siê g³ównie u zwierz¹t powy¿ej 8 roku ¿ycia. Nie ustalono przyczyn rozwoju procesu nowotworowego zarówno w jelicie cienkim, jak i gru-bym (3, 8). Wed³ug niektórych autorów, czynnikami predysponuj¹cymi s¹ uwarunkowania genetyczne (13-15, 17, 18), przewlek³e zapalenia jelit lub nietole-rancja pokarmowa (10).
U zwierz¹t miêso¿ernych i ludzi najliczniejsz¹ grupê nowotworów z³oliwych jelit stanowi¹ gru-czolakoraki (adenocarcinoma) i miêsaki g³adkoko-mórkowe (leiomyosarcoma) (10, 11). Trzecim, czêsto diagnozowanym nowotworem z³oliwym jest ch³o-niakomiêsak (lymphosarcoma, lymphoma malignum), wystêpuj¹cy w czterech odmianach patologicznych. W zale¿noci od lokalizacji zmian rozró¿nia siê for-mê: wieloogniskow¹, ródpiersiow¹, pokarmow¹ i po-zawêz³ow¹ (1-3, 5-8, 13, 14, 17, 18). Rozrosty nowo-tworowe formy pokarmowej mog¹ wystêpowaæ jako pojedyncze, odgraniczone, p³askie nacieki zlokalizo-wane ródciennie lub jako uszypu³ozlokalizo-wane polipy skie-rowane do wiat³a jelita. Mog¹ mieæ tak¿e charakter piercieniowaty, zwê¿aj¹cy wiat³o jelit i prowadz¹cy do czêciowej lub ca³kowitej niedro¿noci (10).
Do rzadziej stwierdzanych nowotworów zlokalizo-wanych w jelitach nale¿¹: wywodz¹ce siê z komórek
endokrynowych rakowiaki (carcinoid), guzy z ko-mórek plazmatycznych (plasmocystoma) i komó-rek tucznych (mastocytoma) oraz w³ókniakomiêsaki (fibrosarcoma) (10, 11).
Poni¿ej przedstawiono rzadko wystêpuj¹cy przypa-dek ch³oniakomiêsaka jelita u psa. Opisano metody rozpoznawania i leczenia chirurgicznego.
Opis przypadku
Do Katedry i Kliniki Chirurgii doprowadzono owczarka niemieckiego, samca, w wieku 13 lat, z powodu uporczy-wych biegunek. Z wywiadu wynika³o, ¿e od 3 tygodni wy-stêpowa³y zaburzenia apetytu. Pies niechêtnie przyjmowa³ pokarm sta³y, a przed wizyt¹ w Klinice pojawi³ siê ca³ko-wity brak ³aknienia. Od 2 tygodni w³aciciel zauwa¿y³ pó³-p³ynny ka³, nast¹pi³ znaczny spadek masy cia³a oraz zmniej-szenie aktywnoci ruchowej. Tu¿ przed wizyt¹ w Klinice dosz³o do gwa³townego pogorszenia stanu ogólnego. Poja-wi³y siê uporczywe biegunki. Podczas badania klinicznego stwierdzono odwodnienie w granicach 20%, bolesnoæ jamy brzusznej oraz wyczuwalny palpacyjnie guz w okolicy pod-¿ebrowej lewej. Badanie przedmiotowe i przeprowadzony wywiad nasuwa³y podejrzenie rozwoju procesu nowotwo-rowego w obrêbie przewodu pokarmowego. Wykonano badanie radiologiczne jamy brzusznej i klatki piersiowej. Rentgenogram wykaza³ obecnoæ cieniuj¹cego tworu o rednicy oko³o 10 cm, nierównych brzegach, zlokalizo-wanego miedzy ¿o³¹dkiem a wnêk¹ ledziony. W p³ucach
Przypadek ch³oniaka z³oliwego
jelita biodrowego u psa
ALEKSANDRA SOBCZYÑSKA-RAK, IZABELA POLKOWSKA, ANNA MIECH*, PIOTR SILMANOWICZ
Katedra i Klinika Chirurgii Zwierz¹t, *Katedra Anatomii Patologicznej Wydzia³u Medycyny Weterynaryjnej UP, ul. G³êboka 30, 20-612 Lublin
Sobczyñska-Rak A., Polkowska I., miech A., Silmanowicz P.
A case of ileal lymphosarcoma in a dog Summary
The occurrence of intestinal tumors is relatively seldom. The article describes a case of a dogs ileal neo-plasia. Symptoms like persistent diarrheas, significant body loss and reduced mobility occurred. Radiography of the abdomen revealed a tumor of 10 cm in diameter located in the left subcostal area. Blood results showed leukocytosis and an elevated activity of alkaline phosphatase. The tumor was removed during laparotomy, and a part of the jejunum was resected. Histopathology showed the presence of T-cell lymphosarcoma. The patients health deterioration came 4 months after the surgery. Repeated radiography and ultrasonography revealed secondary cancers in different organs. The dog was euthanased. Necropsy confirmed metastases in intestines, lungs, liver, and kidneys. Therapeutic procedures on malicious tumors of alimentary tract, including this case of ileal lymphosarcoma, are described.
Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 890
nie wykazano zmian patologicznych. Wykonano podstawowe badania hema-tologiczne i biochemiczne krwi. Stwier-dzono leukocytozê i podwy¿szony po-ziom fosfatazy zasadowej. Pozosta³e parametry krwi pozostawa³y w granicach norm fizjologicznych.
Uwzglêdniaj¹c stan ogólny pacjenta i wyniki badañ krwi podjêto decyzjê o wykonaniu laparotomii w celu usuniê-cia guza.
ródoperacyjnie stwierdzono obec-noæ rozrostu nowotworowego w obrê-bie jelita biodrowego (ryc. 1). Du¿e roz-miary guza oraz zrosty ze cian¹ jelit uniemo¿liwi³y usuniêcie chirurgiczne guza bez naruszenia ci¹g³oci przewodu pokarmowego. W krezce jelit stwierdzo-no znaczne powiêkszenie wêz³ów ch³on-nych. W celu przywrócenia dro¿noci przewodu pokarmowego przeprowadzo-no resekcjê jelita objêtego procesem cho-robowym wraz ze zmienionymi wêz³ami ch³onnymi. Wykonano zespolenie typu
koniec do koñca materia³em wch³anialnym Dexon 3-0. Po zabiegu operacyjnym zwierzê by³o od¿ywiane drog¹ pozajelitow¹. Od czwartego dnia po zabiegu podawano pokarm pó³p³ynny. Po miesi¹cu stan zdrowia psa uleg³ znacznej poprawie. Nie stwierdzano zaburzeñ ze strony przewodu pokarmowego przez oko³o 3 miesi¹ce.
Guz przes³ano do badania histopatologicznego. Wycin-ki guza utrwalono w 10% zbuforowanej formalinie i spo-rz¹dzono preparaty parafinowe zabarwione hematoksylin¹ i eozyn¹. W obrazie mikroskopowym stwierdzono masyw-ne nacieki komórek limfocytopodobnych o hyperchroma-tycznym j¹drze i niewielkim r¹bku cytoplazmy. J¹dra tych komórek cechowa³y siê nieregularnym obrysem i czêsto posiada³y bry³owat¹ chromatynê. Po rutynowej diagnozie z u¿yciem hematoksyliny i eozyny dokonano oceny immu-nofenotypu komórek nowotworowych metod¹ immuno-histochemiczn¹ z zastosowaniem przeciwcia³a
monoklo-nalnego CD79a identyfikuj¹cego limfocyty B oraz CD3 bê-d¹cego markerem limfocytów T. Badanie przeprowadzono na skrawkach parafinowych z u¿yciem gotowego zestawu LSAB+Kit (Dako). W badaniu mikroskopowym komórki nowotworowe wykaza³y silnie dodatni¹ reakcjê z przeciw-cia³em CD3 (ryc. 2), natomiast ekspresjê antygenu CD79a zaobserwowano tylko w pojedynczych skupiskach komó-rek. Opieraj¹c siê na powy¿szych wynikach zdiagnozowa-no ch³oniaka z³oliwego z komórek T.
W czwartym miesi¹cu po operacji nast¹pi³o gwa³towne pogorszenie stanu ogólnego. Pies ca³kowicie utraci³ ape-tyt, pojawi³y siê uporczywe wymioty oraz niewydolnoæ oddechowa. Podczas omacywania pow³ok brzusznych stwierdzono silne objawy bólowe. Wykonano kontrolne badanie radiologiczne jamy brzusznej i klatki piersiowej oraz USG w¹troby i nerek. Rentgenogram wykaza³ zrost jelita cienkiego z otrzewn¹ w lewym ródbrzuszu oraz
od-Ryc. 1. Rozrost nowotworowy jelita biodrowego
Ryc. 2. Dodatnia reakcja z przeciwcia³em anty CD3 w
Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 891
cinkowe zrosty miêdzy jelitami cienkimi. W tkance p³uc-nej stwierdzono pojedyncze przerzuty. Badanie USG suge-rowa³o podejrzenie obecnoci przerzutów w w¹trobie i obu nerkach. Ze wzglêdu na z³y stan ogólny, wznowê procesu nowotworowego i obecnoæ przerzutów zwierzê poddano eutanazji, a zw³oki przekazano do Katedry Anatomii Pato-logicznej.
W trakcie badania sekcyjnego stwierdzono liczne zrosty w jamie brzusznej, zmiany rozrostowe jelit cienkich, trzy perforuj¹ce wrzody dwunastnicy, powiêkszenie wêz³ów ch³onnych ródpiersiowych (ryc. 3) oraz obecnoæ prze-rzutów nowotworowych w przeponie, w¹trobie i nerkach (ryc. 4).
Omówienie
Ch³oniak z³oliwy (lymphosarcoma, lymphoma malignum) jest rozrostem nowotworowym wywodz¹-cym siê z limfocytów (5, 15). Stanowi najczêciej roz-poznawany (80-90%) nowotwór uk³adu krwiotwór-czego u miêso¿ernych (5, 6, 8, 13, 14, 17). Wiêkszoæ ch³oniaków wystêpuj¹cych u ludzi i zwierz¹t wywo-dzi siê z limfocytów B (8, 14, 19). Mog¹ wystêpowaæ u wszystkich ras psów, lecz predysponowane s¹ owczarki niemieckie, boksery, dobermany, rottweile-ry, golden retrieverottweile-ry, basety, bernardyny, teriery i bul-dogi, najczêciej w wieku 3-7 lat, niezale¿nie od p³ci (1, 3, 6-10, 13, 14, 17, 18). Rozrosty z³oliwe z limfo-cytów T stanowi¹ 10-38% (1, 8, 10, 14).
Postaæ wieloogniskowa charakteryzuje siê uogólnio-nym, niebolesnym powiêkszeniem obwodowych wêz-³ów ch³onnych. Czêsto wystêpuje powiêkszenie w¹t-roby i ledziony, w póniejszym okresie pojawiaj¹ siê zmiany chorobowe w szpiku kostnym (3, 19). Poza widocznym powiêkszeniem wêz³ów ch³onnych stwier-dza siê objawy niespecyficzne: brak apetytu, trudno-ci w po³ykaniu, wymioty, biegunkê, czasami objawy neurologiczne i zmiany w ga³ce ocznej (1, 3, 7).
W ródpiersiowej postaci ch³oniaka zmiany mog¹ byæ ograniczone tylko do klatki piersiowej (3). Stwier-dza siê powiêkszenie: wêz³ów ch³onnych
ródpiersio-wych, grasicy, czasami równie¿ tarczycy (5). Czêstym objawem klinicznym jest obecnoæ p³ynu w jamie op³ucnowej, pog³êbiaj¹ca siê dusznoæ i kaszel oraz zmiany w badaniu os³uchowym serca (5, 10).
Postaæ pokarmowa wystêpuje rzadziej i stanowi 5-7% wszystkich przypadków ch³oniaka (1, 6, 7, 9). Objawy kliniczne zwi¹zane z obecnoci¹ guza s¹ nie-specyficzne i w du¿ym stopniu zale¿¹ od jego lokali-zacji. Obecnoæ nowotworu w ¿o³¹dku, dwunastnicy lub w jelicie cienkim wywo³uje najczêciej brak ape-tytu, wymioty i spadek masy cia³a (4, 6, 7, 9, 14, 16, 18). Je¿eli guz zlokalizowany jest w dalszych odcin-kach przewodu pokarmowego, ww. objawom mo¿e towarzyszyæ czêste i bolesne parcie na ka³, uporczywe biegunki lub obecnoæ wie¿ej krwi w kale (9). Po-wiêkszaj¹cy siê nowotwór mo¿e powodowaæ zaburze-nia w kr¹¿eniu na terenie jamy brzusznej, doprowa-dzaj¹c do powstania wodobrzusza, a niekiedy zapale-nia otrzewnej (10, 12).
Zewn¹trzwêz³owy ch³oniak mo¿e dotyczyæ skóry, centralnego uk³adu nerwowego lub nerek (5, 7, 14, 17, 18).
Ch³oniaka rozpoznaje siê na podstawie badania klinicznego i potwierdza badaniami dodatkowymi. Je¿eli guz zlokalizowany jest w jelitach, palpacyjnie mo¿na stwierdziæ powiêkszone wêz³y ch³onne krez-kowe, bolesnoæ pow³ok lub obecnoæ rozrostu nowo-tworowego. W celu okrelenia dok³adnej lokalizacji zmiany nale¿y wykonaæ USG jamy brzusznej (8, 11, 19). Umo¿liwia ono ocenê regionalnych wêz³ów ch³on-nych oraz pozwala na stwierdzenie obecnoci ognisk przerzutowych w w¹trobie i ledzionie. Pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ mo¿na wykonaæ biopsjê cienkoig³o-w¹ guza przez pow³oki brzuszne (3, 10, 12). Przy po-dejrzeniu niedro¿noci wywo³anej wyrastaj¹cym do wiat³a jelita guzem przeprowadza siê kontrastowe badanie radiologiczne przewodu pokarmowego (8, 11, 19). Wartociowa jest tak¿e endoskopia przewodu pokarmowego. Podczas badania mo¿na dok³adnie okreliæ charakter i lokalizacjê zmian oraz ich rozleg-³oæ. Umo¿liwia ono pobranie wycinków do badania histopatologicznego (7, 9, 11, 12, 16).
Badania laboratoryjne w przypadku nowotworów przewodu pokarmowego s¹ ma³o specyficzne (12). Zmiany w obrazie morfologicznym i biochemicznym krwi uzale¿nione s¹ od stanu ogólnego pacjenta i na-silenia objawów. Czêsto wystêpuje niedokrwistoæ, leukocytoza lub leukopenia, limfocytoza, hiperkalce-mia, hipoalbuminemia (3-7, 9, 13, 14, 18, 19).
W przypadkach wystêpowania uporczywych wymio-tów i znacznego odwodnienia obserwowano równie¿ azotemiê oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe (12). W postawieniu ostatecznego rozpoznania zasadnicze znaczenie ma badanie histopatologiczne wycinka guza pobranego podczas badania endoskopowego lub za-biegu chirurgicznego (7).
Zdecydowan¹ wiêkszoæ ch³oniaków u psów stano-wi¹ nowotwory o du¿ym i rednim stopniu
Medycyna Wet. 2008, 64 (7) 892
ci. Rokowanie jest niepomylne (10, 14). Okres prze-¿ycia w du¿ej mierze uzale¿niony jest od obecnoci przerzutów nowotworowych (10, 12). Postêpowaniem z wyboru jest radykalne usuniêcie nowotworu wraz z marginesem tkanek zdrowych i wykonanie zespole-nia jelit (10-12). W leczeniu z³oliwego ch³ozespole-niaka mo¿-na zastosowaæ równie¿ radio- i chemioterapiê (11, 15). Radioterapia nie jest jednak czêsto stosowana z po-wodu objawów ubocznych, zwi¹zanych z napromie-niowaniem cia³a zwierzêcia szczególnie w postaci wieloogniskowej ch³oniaka (10). Terapia cytostatyka-mi powinna uwzglêdniaæ aktualny stan zdrowia pa-cjenta, stopieñ zaawansowania zmian nowotworowych oraz wystêpowanie chorób towarzysz¹cych (3). Mo¿-na zastosowaæ trójsk³adnikow¹ chemioterapiê (CVP) cyklofosfamid, winkrystyna i prednizon lub L-aspar-ginaza, winkrystyna i cyklofosfamid (3, 6, 7, 10, 11, 13). Niektórzy autorzy podaj¹, ¿e redni czas prze¿y-cia zwierz¹t poddanych chemioterapii wynosi 3-12 miesiêcy (5-7, 9, 10, 13, 14).
W przypadkach nowotworów o wysokim stopniu z³oliwoci konieczne jest uwiadomienie w³acicie-lowi dzia³ania ubocznego leków i promieniowania, a tak¿e udzielenie pomocy w podjêciu decyzji odno-nie do dalszego leczenia.
Pimiennictwo
1.Coyle K. A., Steinberg H.: Characterization of lymphocytes in canine gastro-intestinal lymphoma. Vet. Pathol. 2004, 41, 141-146.
2.Ettinger S. N.: Principles of treatment for canine lymphoma. Clin. Tech. Small Anim. Pract. 2003, 18, 92-97.
3.Hildebrand W.: Wykorzystanie badañ laboratoryjnych krwi w diagnostyce i leczeniu ch³oniaka z³oliwego u psów. Mag. Wet. 2005, 14, 13-14.
4.Ihle S. L., Baldwin C. J., Pifer S. M.: Probable recurrent femoral artery throm-bosis in a dogs with intestinal lymphosarcoma. J. Am. Med. Assoc. 1996, 208, 240-242.
5.Ingarden J., Ingarden M., Kozak I.: Przypadek ch³oniaka z³oliwego u psa poni¿ej pierwszego roku ¿ycia. Materia³y XIII Kongresu PSLWMZ, Kraków 2005, s. 41-43.
6.Kopla A., Aizenberg I.: Juvenile mediastinal lymphoma. Isr. J. Vet. Med. 1999, 54, 387-391.
7.Lowe A. D.: Alimentary lymphosarcoma in a 4-year-old Labrador retriever. Can. Vet. J. 2004, 45, 610-612.
8.Madej J. A.: Ch³oniaki z³oliwe nieziarnicze u psów. Medycyna Wet. 2003, 59, 371-375.
9.Miura T., Maruyama H., Sakai M., Takahashi T., Koie H., Yamaya Y., Shibuya H., Sato T., Watari T., Tokuriki M., Hasegawa A.: Endoscopic findings on alimentary lymphoma in 7 dogs. J. Vet. Med. Sci. 2004, 66, 577-580.
10.Morris J., Dobson J.: Onkologia ma³ych zwierz¹t. SIMA WLW, Warszawa 2003, 230-241.
11.Phillips B. S.: Tumors of the intestinal tract. Withrow S. J., Mac Ewan E. G. Small Animal Clinical Oncology. Saunders W. B., Philadelphia 2001, 335--345.
12.Sapierzyñski R.: Nowotwory uk³adu pokarmowego u psów i kotów. Czêæ II. Nowotwory prze³yku, ¿o³¹dka i jelit. ¯ycie wet. 2006, 5, 316-325. 13.Shankel C. A.: Choanal lymphosarcoma in a 7-year-old golden retriever:
Diagnosis and treatment. Can. Vet J. 2005, 46, 166-169.
14.Soko³owska J.: Ch³oniaki u psów. Czêæ I. Wystêpowanie, objawy i etio-logia. ¯ycie wet. 2005, 80, 162-165.
15.Soko³owska J.: Ch³oniaki u psów. Czêæ III. Czynniki genetyczne i prog-nostyczne w ch³oniakach u ludzi i psów. ¯ycie wet. 2005, 80, 387-391. 16.Steinberg H., Dubielzig R. R., Thomson J., Dzata G.: Primary
gastrointesti-nal lymphosarcoma with epitheliotropism in three Shar-pei and one boxer dog. Vet. Pathol. 1995, 32, 423-426.
17.Winiarczyk S., Zielewicz J., £opuszyñski W., Gr¹dzki Z., Nozdryn-P³otnicki Z., Lechowski R., Jagielski D.: Wykazanie ekspresji mRNA c-myc w ch³onia-kach u psów. Medycyna Wet. 2001, 57, 736-740.
18.Vonderhaar M. A., Morrison W. B.: Lymphosarcoma. Cancer in dogs and cats. Williams&Wilkins, Baltimore 1998, 667-673.
19.Yam P. S., Johson V. S., Martineau H. M., Dickie A., Sullivan M.: Multi-centric lymphoma with intestinal involvement in a dog. Vet. Radiol. Ultra-sound 2002, 2, 138-143.
Adres autora: Aleksandra Sobczyñska-Rak, ul. £êczyñska 61/36, 20-313 Lublin; e-mail: olsob@poczta.onet.pl
