Nowotowry przewodu pokarmowego i markery nowotowrowe.

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

MARKERY

NOWOTWOROWE

KLINIKA

NOWOTOWORÓW

PRZEWODU

POKARMOWEGO

NOWOTWOROWE

• Substancje wysokocząsteczkowe, których produkcja w komórkach nowotworowych jest znacząco wyższa niż w prawidłowych.

• Wzrost poziomu markerów jest związany z obecnością aktywnej choroby nowotworowej.

POŻĄDANE CECHY

IDEALNEGO MARKERA

 Wysoka czułość i wysoka swoistość:

• czułość testu – zdolność do wykrycia nowotworu (np. czułość rzędu 80% - badanie wykrywa

chorobę u 8 na 10 chorych, 20% wyników jest fałszywie ujemnych)

• swoistość testu – zdolność identyfikacji osób zdrowych (np. swoistość rzędu 80% -choroby nie wykryto u 8 na 10 zdrowych – 20%

 Wysoka czułość: dodatni wynik badania u osób

chorych na nowotwór (ujemny w przypadku braku nowotworu).

 Wysoka swoistość: poziom określonego markera

podniesiony jedynie w przypadku odpowiadającego mu nowotworu.

POŻĄDANE CECHY

IDEALNEGO MARKERA

MARKERY W PRAKTYCE

Uniwersalny marker nie istnieje. (Brak

uniwersalnego testu odpowiadającego na pytanie: „Czy w organizmie pacjenta rozwija się

nowotwór”?).

Testy oparte na ocenie stężenia markerów

charakteryzują się niższymi niż pożądane czułością i swoistością.

• Wyniki fałszywie ujemne: prawidłowy poziom badanego markera pomimo obecnej choroby nowotworowej.

Wyniki fałszywie dodatnie: podwyższony poziom

określonego markera u osób zdrowych lub u chorych na choroby inne niż nowotwór.

MARKERÓW W PRAKTYCE

Określone markery są oznaczane w diagnostyce

poszczególnych nowotworów: podejrzewając określony nowotwór oznaczamy poziom

konkretnego, odpowiadającego mu markera w celu potwierdzenia lub wykluczenia choroby

(niekiedy więcej niż jednego - w celu różnicowania nowotworów), natomiast oznaczanie panelu wielu różnych markerów w każdym przypadku

podejrzenia choroby nowotworowej jest niecelowe.

MARKERY

NOWOTWOROWE

Wydzielane przez komórki nowotworowe; obecne

w płynach ustrojowych (surowicy krwi, moczu).

Związane na powierzchni komórek

nowotworowych.

Uwalniane przez komórki prawidłowe w

ZASTOSOWANIE

MARKERÓW

Rozpoznawanie nowotworów (oznaczanie poziomu

markerów jako badanie dodatkowe i uzupełniające).

Diagnostyka różnicowa (poszczególne markery są

charakterystyczne dla określonych nowotworów – stąd możliwe jest przybliżenie rozpoznania w

przypadku zajęcia jamy brzusznej przez rozsiany proces nowotworowy).

Określanie stopnia zaawansowania.

BADANIA PRZESIEWOWE ?

Z uwagi na niską czułość i swoistość oraz zmiany

stężeń markerów występujące zwykle dopiero w zaawansowanym etapie choroby nowotworowej, testy oparte na ich oznaczaniu nie mogą być

stosowane jako badania przesiewowe (w ramach profilaktyki wtórnej).

Badanie poziomu PSA – markera specyficznego

dla prostaty – nie jest obecnie zalecane jako badanie przesiewowe. Nie wykazano efektu

zmniejszenia umieralności z powodu raka gruczołu krokowego w wyniku prowadzenia screeningu.

MARKERY W MONITOROWANIU

CHOROBY PODCZAS LECZENIA

Spadek poziomu markera oznacza skuteczność

prowadzonego leczenia.

Wzrost poziomu markera podczas terapii oznacza

MONITOROWANIE PO

ZAKOŃCZENIU LECZENIA

Monitorowanie stanu pacjentów podczas kontroli

prowadzonej obligatoryjnie po zakończeniu leczenia.

Celem kontroli jest jak najszybsze wykrycie

nawrotu procesu (wznowy miejscowej lub przerzutów) i rozpoczęcie odpowiedniego, zgodnego ze standardem leczenia.

Podwyższenie poziomu markera i dynamika w

postaci różnicy wartości kolejnych pomiarów świadczą zwykle o wznowie procesu.

NAJCZĘŚCIEJ OZNACZANE MARKERY

i ODPOWIADAJĄCE IM NOWOTWORY

MARKER NOWOTWÓR

CEA Rak jelita grubego CA 19-9 Rak trzustki

CA 125 Rak jajnika

βHCG Rak jądra, zaśniad groniasty

AFP Rak jądra (nienasieniak), Pierwotny rak wątroby

Poszczególne markery oznaczane w

przypadkach nowotworów przewodu pokarmowego omówiono kolejno w części szczegółowej, podczas omawiania poszczególnych nowotworów.

Poniżej zamieszczono krótkie informacje o markerach TPS, TPA, p53, których potencjalne

zastosowanie w diagnostyce i terapii nowotworów sugerowano na podstawie wyników badań, jednak ich oznaczanie nie znalazło miejsca w standardach postępowania onkologicznego (głównie z powodu niskiej specyficzności lub braku wartości

MARKER TPS

MARKER TPS

Marker aktywności guza.

TPS nie jest markerem charakterystycznym dla

określonego nowotworu – stanowi marker proliferujących komórek nabłonka.

Niska specyficzność: podwyższony poziom w

ciąży, cukrzycy, po przeszczepie serca, uszkodzeniu wątroby i nerek.

MARKER TPA

TPA – tkankowy antygen polipeptydowy (tissue

polypeptide antigen).

Substancja produkowana i uwalniana przez

proliferujące komórki.

Wykrywalny w surowicy pacjentów z różnymi

nowotworami (rak żołądka, jelita grubego, płuc, piersi).

Obecność w zdrowych komórkach nabłonka oraz

podwyższenie stężenia w szeregu chorób nienowotworowych ogranicza praktyczne wykorzystanie TPA w onkologii.

p53

p53 – gen supresorowy guza

 Marker biologii nowotworu.

 Reguluje ekspresję genów związanych z:

Apoptozą (zaprogramowaną śmiercią komórki), Angiogenezą (powstawaniem naczyń

krwionośnych guza),

Cyklem komórkowym, Utrzymaniem genomu.

p53

 Gen p53 koduje białko P53.  Funkcja białka P53 to :

Zablokowanie cyklu komórkowego i

umożliwienie usunięcia uszkodzonego DNA przez mechanizmy naprawcze,

Aktywacja apoptozy i wyeliminowanie

uszkodzonej komórki (rolą apoptozy jest usunięcie uszkodzonych i zmutowanych komórek z organizmu),

Mutacja genu p53 prowadzi do zaburzenia

EPIDEMIOLOGIA

NOWOTWORÓW

PRZEWODU

POKARMOWEGO

ZAPADALNOŚĆ, KOBIETY, 2006 R.

LOKALIZACJA

(WG KOLEJNOŚCI) LICZBA PRZYPADKÓW WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY % OGÓŁU ZACHOROWAŃ

okrężnica 3758 10 60.7 odbytnica 2006 5.4 2.24 żołądek 1870 4.8 3.02 pęcherzyk żółciowy 848 4.3 1.37 wątroba 653 1.7 1.05 zgięcie esiczo-odbytnicze okrężnicy 299 0.9 0.48 drogi żółciowe pozawątrobowe 290 0.7 0.47 przełyk 232 0.6 0.37 jelito cienkie 103 0.3 0.17 warga 100 0.2 0.16

EPIDEMIOLOGIA

ZAPADALNOŚĆ, MĘŻCZYŹNI, 2006 R.

LOKALIZACJA

(WG KOLEJNOŚCI) LICZBA PRZYPADKÓW WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY % OGÓŁU ZACHOROWAŃ

okrężnica 4090 15.5 6.38 żołądek 3447 13.1 5.38 odbytnica 3075 11.8 4.80 trzustka 1617 6.2 2.52 przełyk 992 3.9 1.55 wątroba 800 3.1 1.25 zgięcie esiczo-odbytnicze okrężnicy 396 1.5 0.62 drogi żółciowe pozawątrobowe 257 1.0 0.4 pęcherzyk żółciowy 203 0.8 0.32 odbyt 103 0.4 0.16

ZGONY, KOBIETY, POLSKA 2006 R.

LOKALIZACJA (WG

KOLEJNOŚCI) LICZBA PRZYPADKÓW WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY % OGÓŁU ZGONÓW

okrężnica 3061 7.1 7.68 trzustka 2122 5.2 5.32 żołądek 1978 4.8 4.96 odbytnica 1006 2.4 2.52 pęcherzyk żółciowy 954 2.3 2.39 wątroba 945 2.2 2.37 drogi żółciowe pozawątrobowe 346 0.8 0.87 odbyt 311 0.7 0.78 przełyk 272 0.7 0.68

EPIDEMIOLOGIA

ZGONY, MĘŻCZYŹNI, POLSKA 2006 R.

LOKALIZACJA

(WG KOLEJNOŚCI) LICZBA PRZYPADKÓW WSPÓŁCZYNNIK STANDARYZOWANY % OGÓŁU ZGONÓW

żołądek 3535 13.2 6.83 okrężnica 3330 12.2 6.43 trzustka 2079 7.9 4.02 odbytnica 1387 5.1 2.68 przełyk 1174 4.6 2.27 wątroba 1045 3.8 2.02 odbyt 400 1.5 0.77 drogi żółciowe pozawątrobowe 237 0.9 0.46 pęcherzyk żółciowy 216 0.8 0.42

KLINIKA

NAJCZĘŚCIEJ

WYSTĘPUJĄCYCH

NOWOTWORÓW

RAK JELITA GRUBEGO

Drugi pod względem zachorowalności nowotwór u

dorosłych obu płci.

CZYNNIKI RYZYKA

 dodatni wywiad rodzinny

rak jelita grubego u krewnych I°: rodziców,

rodzeństwa, dzieci

zespoły genetycznej predyspozycji

zachorowania na raka jelita grubego

FAP – rodzinna polipowatość jelita grubego HNPCC – niepolipowaty rodzinny rak jelita

grubego – zespół Lynch I i Lynch II

Zespół Gardnera

Zespół Turcota (rak jelita grubego i nowotwór

CZYNNIKI RYZYKA

Wiek: większość zachorowań po 50 r.ż.

Rak jelita grubego może pojawić się w każdym

wieku. Wystąpienie nowotworu u osoby młodej jest przeważnie związane z istniejącą dziedziczną predyspozycją zachorowania na nowotwór (np.

rak na tle rodzinnej polipowatości jelita grubego u osób przed 35 r.ż. – 1% ogółu przypadków).

CZYNNIKI RYZYKA

wysokie spożycie czerwonego mięsa wysokoenergetyczna dieta w bogata tłuszcze zwierzęce

produkty pirolizy węglowodorów (smażenie)

zaparcia

przedłużony kontakt karcinogenów z błoną śluzową jelita

niskie spożycie warzyw i owoców (witamin i błonnika)

siedzący tryb życia, niska aktywność fizyczna

CZYNNIKI RYZYKA

Gruczolaki (polipy) błony śluzowej jelita grubego,

zwłaszcza typu kosmkowego

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis

ulcerosa) – szczególnie w przypadkach o

długotrwałym przebiegu

CZYNNIKI PROTEKCYJNE

Wysokie spożycie warzyw i owoców

(antyoksydanty i błonnik przyspieszający pasaż pokarmowy)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne Preparaty wapnia

Działania niepożądane dwóch ostatnich czynników powodują brak rekomendacji szerokiego

stosowania ich w ramach profilaktyki raka jelita grubego w całej populacji.

CZYNNIK OCHRONNY

DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA

CZYNNIK OCHRONNY

DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA

RAK JELITA GRUBEGO - OBJAWY

Charakter objawów

zależy od lokalizacji guza: jest związany z warunkami

anatomicznymi

Prawa część jelita

grubego: szerokie

światło i płynna treść jelitowa

Lewa część jelita:

węższe światło, treść jelitowa o bardziej stałym charakterze

Rak prawej strony okrężnicy: kątnicy, wstępnicy, poprzecznicy:

Dolegliwości dyspeptyczne

Anemia, osłabienie (przypadek niedokrwistości u starszej

osoby wymaga wykluczenia guza jelita grubego)

Guz wyczuwalny dotykiem przez powłoki

Zaparcia (rzadziej niż w przypadkach raka lewej strony

jelita grubego)

Wyżej wymienione objawy mogą występować pojedynczo.

Rak lewej strony okrężnicy (zstępnicy i esicy):

W związku ze zwężonym światłem jelita i stałą

konsystencją treści jelitowej – zaparcia,

ołówkowato zwężone stolce, wzdęcia, zaparcia na przemian z wodnistą biegunką

Podawana w wywiadzie zmiana nawyków

oddawania stolca

Krew i śluz w stolcu

Rak odbytnicy:

 Zaparcia, wzdęcia, zwężony stolec

 Parcia daremne (pacjent odczuwa parcie na

stolec wywołane przez zlokalizowany w odbytnicy guz, którego wydalenie jest oczywiście

niemożliwe).

 Obecność śluzu i świeżej krwi w stolcu

(wydzielanych przez guz odbytnicy)

 Nietrzymanie gazów i stolca

Rak odbytnicy może wystąpić niezależnie i

równocześnie z inną, nienowotworową chorobą dającą podobne objawy (np. z wrzodziejącym

zapaleniem jelita grubego, guzkami krwawniczymi odbytu i szczeliną odbytu, powodującymi

pojawienie się świeżej krwi w stolcu).

Czujność onkologiczna wymaga od lekarza

wykluczenia nowotworu jako przyczyny powyższych objawów.

Objawy sugerujące znaczne zaawansowanie procesu:

Niedrożność przewodu pokarmowego (spowodowana

przez guz obturujący światło jelita)

Zażółcenie powłok (żółtaczka spowodowana

zniszczeniem miąższu wątroby przez przerzuty raka)

Wodobrzusze (rozsiew do jamy otrzewnej) Wyniszczenie nowotworowe (kacheksja)

ROZPOZNANIE

Wywiad rodzinny (podejrzenie zespołu

dziedzicznych predyspozycji zachorowania na nowotwory w przypadku silnie dodatniego

wywiadu rodzinnego)

Wywiad dotyczący zmiany nawyków oddawania

stolca i wymienionych wcześniej objawów

Wywiad dotyczący chorób przebytych i

współistniejących (predysponujących do pojawienia się raka)

ROZPOZNANIE

Badanie palpacyjne brzucha (obecność wzdęcia,

wodobrzusza, guza wyczuwalnego przez powłoki brzuszne, w przypadkach niedrożności przewodu pokarmowego stwierdzenie obecności objawów otrzewnowych)

Badanie palcem przez odbyt (badanie per rectum) Ocena stanu ogólnego pacjenta (ewentualne

wyniszczenie, zabarwienie powłok: bladość jako oznaka anemii, zażółcenie towarzyszące

ROZPOZNANIE

Badanie per rectum wykonywane obligatoryjnie w

każdym przypadku sugerującym obecność

choroby nowotworowej jelita grubego

30% raków jelita grubego jest wyczuwalnych

podczas badania palcem.

Badanie umożliwia ocenę resekcyjności guza

(nieruchomy = naciekający otaczające struktury anatomiczne = nieresekcyjny). Wpływa w ten sposób na wybór metody leczenia.

Zaniechanie badania w w.w. sytuacji jest błędem. Powyższy błąd obniża szanse wyleczenia.

ROZPOZNANIE

Celem prowadzonej diagnostyki jest potwierdzenie

(lub wykluczenie) nowotworu, którego obecność jest podejrzewana na podstawie wywiadu

uzyskanego od pacjenta.

Po potwierdzeniu rozpoznania wykonywane są

badania mające na celu ocenę stopnia zaawansowania procesu.

Stopień zaawansowania nowotworu jest

czynnikiem prognostycznym. W bezpośredni sposób wpływa na wybór metod leczenia.

RAK OKRĘŻNICY -

DIAGNOSTYKA

Badanie na krew utajoną w stolcu Kolonoskopia

USG, TK jamy brzusznej

Rtg klatki piersiowej (opcjonalnie TK)

Badanie stężenia CEA (brak wskazań do

oznaczania innych markerów)

Badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemia

z oceną enzymów wątrobowych, układu

krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi – przed

CEA

Antygen karcinoembrionalny ( CEA-

carcinoembryonic antigen).

Glikoproteina o masie ~180 kD. Norma: 0-3 ng/ml (niepalący),

0-5 ng/ml (palacze tytoniu).

Podwyższony poziom w raku jelita grubego

(oznaczany w przypadkach raka okrężnicy i odbytnicy).

CEA

 Wzrost poziomu markera CEA jest proporcjonalny

do stopnia zawansowania choroby (raka jelita grubego).

 W przypadkach o niskim zaawansowaniu wynik

testu jest często prawidłowy.

 Wanebo HJ et al. N Eng J Med 229: 448-451, 1978

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA GUZA

WG SKALI DUKESA % PRZYPADKÓW Z PODNIESIONYM MIANEM MARKERA (>5 ng/ml)

Dukes A 3% Dukes B 25% Dukes C 45% Dukes D 65%

CEA

Choroby nienowotworowe mogące powodować

wzrost poziomu CEA w surowicy:

Choroby wątroby: marskość, żółtaczka

mechaniczna, zapalenie wątroby

Choroby jelita grubego: zapalne (colitis),

uchyłkowatość

Zapalenie trzustki Niewydolność nerek

CEA

Z uwagi na niski poziom czułości i specyficzności

(zwłaszcza we wczesnych stadiach), oznaczanie poziomu CEA nie znajduje zastosowania w

badaniach przesiewowych (screeningu raka jelita grubego).

U 10-15% chorych na raka jelita grubego stężenie

CEA nie przekracza normy.

Z tego samego względu badanie poziomu CEA nie

może być stosowane jako test potwierdzający lub wykluczający chorobę nowotworową.

ZASTOSOWANIE CEA

 Diagnostyka przed podjęciem leczenia.

 Ocena odpowiedzi na zastosowaną terapię

(spadek poziomu po wyeliminowaniu nowotworu).

 Monitorowanie przebiegu po zakończeniu leczenia

RAK OKRĘŻNICY –

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

badania

cel: rozpoznanie cel: ocena stopnia _{zaawansowania} cel: ocena stanu ogólnego_{(przed leczeniem)}

badanie na krew utajoną kolonoskopia

biopsja guza i

weryfikacja hist.pat. bioptatu

USG/TK j. brzusznej Rtg klatki piersiowej

Poziom CEA

morfologia krwi, biochemia, ocena enzymów wątrobowych,

układu krzepnięcia, grupa krwi

ROZPOCZĘCIEM TERAPII

Podwyższony poziom markera (>20 ng/ml – test

Abbotta) sugeruje wyższy stopień zaawansowania – podejrzenie obecności przerzutów do wątroby, wymagające oceny w badaniach obrazowych (USG, TK, MRI). Ocena stopnia zaawansowania ma bezpośredni wpływ na wybór stosowanych metod terapeutycznych w ramach leczenia skojarzonego.

CHIRURGIA

NAPROMIENIANIE CHEMIOTERAPIA

BADANIE CEA PO

ZAKOŃCZENIU LECZENIA

Stężenie CEA określane regularnie po zakończeniu

leczenia radykalnego, podczas wizyt kontrolnych pacjenta. Test wykonywany co 3 miesiące przez 3 lata wg zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO).

Stwierdzenie wzrostu stężenia wymaga

powtórzenia testu po 14 dniach i następnie dalszej diagnostyki ukierunkowanej na wykrycie lokalizacji wznowy. Wzrost stężenia CEA pomimo braku zmian w badaniach obrazowych może kwalifikować chorego do laparotomii diagnostycznej.

OCENA CEA PRZED

ROZPOCZĘCIEM TERAPII

Miano CEA ma znaczenie prognostyczne. Pacjenci z podwyższonym mianem CEA,

nieprzekraczającym 30 ng/ml mają większe szanse na powodzenie zabiegu wycięcia

przerzutów zlokalizowanych w wątrobie

(najczęstsza lokalizacja zmian metastatycznych raka jelita grubego). (Bakalakos E. et al. Am J Surg 1999,177: 2-6)

BADANIE NA KREW UTAJONĄ

W STOLCU

FOBT – ang. fecal occult blood test, guaiac smear

test.

Sens testu polega na wykryciu krwi wydzielanej

przez większość guzów nowotworowych jelita

grubego (krwawienie często nie daje uchwytnych objawów klinicznych).

Najbardziej popularnym rodzajem badania jest

test gwajakolowy (hematyna wywołuje barwną reakcję oksydacji żywicy gwajakolowej).

Zalety testu na krew utajoną w stolcu:

Tani,

Nieinwazyjny,

Umożliwia wykrycie wczesnych postaci raka jelita

grubego,

Może być wykonany w domu (dogodność dla

pacjenta),

Oprócz diety nie wymaga specjalnego

przygotowania (w przeciwieństwie do kolonoskopii).

Wady testu:

 Wykrywa obecność krwi w stolcu bez wskazania

przyczyny krwawienia (rak vs choroba

nienowotworowa lub dieta osoby zdrowej),

 Wyniki fałszywie dodatnie powodujące stres

wśród części badanych,

 _{Do 12% wyników fałszywie dodatnich (zwł. u}

osób spożywających mięso),

 Wyniki fałszywie ujemne powodujące przeoczenie

choroby,

 Czułość testu: 40-85%.

BADANIE NA KREW UTAJONĄ

W STOLCU

Zalecane jako badanie przesiewowe - raz na rok

u osób po 50 r.ż. (obecnie w Polsce prowadzony jest kolonoskopowy screening raka jelita

grubego).

Większość guzów jelita grubego krwawi, a stopień

utraty krwi nie zależy od stopnia zaawansowania nowotworu wg skali Dukesa.

Test Haemoccult pozwala na wykrycie 3 do 5

przypadków na 1000 badanych bez objawów

choroby, w większości raków w stopniu A w skali Dukesa.

Należy odstąpić od wykonania testu w

następujących przypadkach:

Krwawienie miesięczne (3 dni przed, w trakcie,

do 3 dni po zakończeniu),

Krwawiące guzki krwawnicze odbytu

(hemoroidy),

Choroba jelit leczona w czasie ostatnich 12

miesięcy,

Obecność świeżej krwi widocznej w stolcu/

wydobywającej się przez odbyt.

BADANIE NA KREW UTAJONĄ

W STOLCU

Wyniki dodatnie pomimo braku obecności raka

jelita grubego mogą wystąpić w następujących stanach:

Krwawienie z dziąseł po większych zabiegach

stomatologicznych,

Krwawienie z nosa, odkrztuszanie krwi

(połykanie),

Krwawienie z żylaków przełyku,

Zapalenie błony śluzowej przełyku i żołądka, Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, Choroby zapalne jelita grubego (np. colitis

ulcerosa).

Wyniki dodatnie pomimo braku obecności raka

jelita grubego mogą wystąpić w następujących sytuacjach:

 Przyjmowanie leków: niesterydowe leki

przeciwzapalne, antykoagulanty, kolchicyna, kortykosterydy, preparaty żelaza stosowane w wysokich dawkach,

 Spożywanie czerwonego mięsa, melonów,

brokułów, chrzanu, rzodkiewki i rzepy do 3 dni przed wykonaniem testu.

Wyniki fałszywie ujemne mogą być spowodowane

przyjmowaniem wysokich dawek witaminy C.

BADANIE NA KREW UTAJONĄ

W STOLCU

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

W przypadku

pozytywnego wyniku testu (potwierdzona

obecność krwi utajonej) kolejnym wykonywanym obowiązkowo badaniem jest kolonoskopia.

Badanie polega na

oglądaniu błony

śluzowej jelita grubego na całej długości jego przebiegu.

Fotografia przedstawia

egzofityczny guz

okrężnicy, obejmujący cały obwód ściany

jelita. Rosnący guz powoduje zaburzenia pasażu jelitowego, w zaawansowanych przypadkach niedrożność przewodu pokarmowego (łac. ileus) - zatrzymanie gazów i stolca.

BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Podczas badania endoskopowego zostaje pobrany

materiał do badania histopatologicznego.

Weryfikacja histopatologiczna guza jest

obowiązkowa w każdym przypadku przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego.

Pominąwszy przypadki niedrożności przewodu

pokarmowego, operowane ze wskazań życiowych w trybie pilnym w warunkach ostrego dyżuru

chirurgicznego (niedrożność jest stanem zagrożenia życia), w każdym przypadku

stwierdzenia guza jelita należy pobrać wycinki i uzyskać weryfikację mikroskopową.

HISTOPATOLOGIA

 90% nowotworów jelita grubego stanowią

gruczolakoraki (adenocarcinoma), zwyczajowo w skrócie na skierowaniu na badanie opisywane jako

adenoca lub ca (np. adenoca coli, ca recti na

skierowaniu z prośbą o oznaczenie poziomu CEA).

 Rola weryfikacji mikroskopowej guza jest

szczególne widoczna w przypadkach zmian położonych w okolicy odbytu, w której

najczęstszym nowotworem jest rak płaskonabłonkowy, leczony skutecznie napromienianiem i chemioterapią, bez

konieczności operowania i wyłaniania sztucznego odbytu – tak, jak w przypadku leczenia

 Innym badaniem obrazowym, pozwalającym na

stwierdzenie obecności guza/nacieku ściany jelita grubego jest badanie radiologiczne metodą

podwójnego kontrastu (podanie barytu jako

środka kontrastowego oraz insuflacja powietrza).

 Jest to badanie obecnie rzadko wykonywane.

PRZYKŁAD 1.

Pacjentka: 51 lat. Stan ogólny dobry,

Wywiad: ojciec - rak odbytnicy w 67 r.ż.,

Dolegliwości: pobolewanie w okolicy prawego i

łuku żebrowego,

Badanie na krew utajoną w stolcu (+)

USG j. brzusznej: pogrubienie ściany jelita w

okolicy zgięcia wątrobowego okrężnicy. Poza tym narządy jamy brzusznej bez zmian (w tym

PRZYKŁAD 1.

Hgb 10.7 g/dl. Poza tym wyniki badań

laboratoryjnych w normie,

CEA 1.0 ng/ml (w normie),

Kolonoskopia: w okolicy zgięcia wątrobowego

okrężnicy egzofityczny guz o nierównej

powierzchni krwawiącej przy dotyku. Poza tym błona śluzowa jelita grubego bez zmian,

Badanie hist.pat. wycinków z guza okrężnicy:

PRZYKŁAD 1.

Zmiana została zweryfikowana (guz widoczny w badaniu endoskopowym, gruczolakorak w badaniu mikroskopowym). Kolejne kroki to ocena stanu

zaawansowania procesu:

USG jamy brzusznej nie wykazało obecności

zmian przerzutowych w narządach miąższowych jamy brzusznej (zwłaszcza w wątrobie),

Rtg klatki piersiowej bez zmian,

Zwraca uwagę prawidłowy poziom CEA – pomimo

PRZYKŁAD 1.

U pacjentki rozpoznano raka okrężnicy,

wykluczono rozsiew procesu. Stan chorej określono jako dobry, nie stwierdzono

przeciwwskazań onkologicznych i internistycznych do leczenia chirurgicznego.

Leczeniem z wyboru (optymalnym w tym

określonym przypadku) jest leczenie chirurgiczne.

Zabieg przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym

polega na wykonaniu hemikolektomii

prawostronnej (hemicolectomia dex.) - wycięciu prawej części jelita grubego.

PRZYKŁAD 2.

Pacjentka 65 lat. Wywiad rodzinny ujemny. Stan

ogólny dobry,

W wywiadzie skargi na zaparcia trwające od 4

miesięcy, ołówkowato zwężone stolce z domieszką krwi. W przeszłości leczona zachowawczo z

powodu hemoroidów,

Wobec obecności krwi w stolcu odstąpiono od

testu FOBT,

W kolonoskopii widoczny guz esicy zwężający jej

światło, w badaniu hist.pat. wycinka z guza stwierdzono utkanie gruczolakoraka,

PRZYKŁAD 2.

Przed 4 miesiącami wykonano USG jamy brzusznej,

w którym nie stwierdzono patologii.

Wobec znamiennego wzrostu poziomu CEA

sugerującego rozsiew procesu konieczne jest wykonanie badań pozwalających na jego

rozpoznanie (lub wykluczających obecność

przerzutów, jeżeli sam guz był przyczyną wzrostu poziomu markera).

Wykonano TK jamy brzusznej, w którym

uwidoczniono dwie zmiany o charakterze

przerzutów (określane skrótowo jako meta od słowa

metastases), zlokalizowane brzeżnie w prawym

płacie wątroby. Średnica opisanych ognisk nie przekracza 20 mm.

PRZYKŁAD 2.

Leczeniem z wyboru jest w przypadku opisywanej

chorej zabieg operacyjny – wycięcie esicy

(sigmoidectomia), zwłaszcza wobec objawów podniedrożności przewodu pokarmowego. Obie zmiany w wątrobie zostaną wycięte jednoczasowo podczas zabiegu lub w drugim etapie, po

zastosowaniu leczenia systemowego (chemioterapii).

PRZYKŁAD 3.

64-letnia pacjentka bez istotnego wywiadu

chorobowego została hospitalizowana z powodu osłabienia i bladości powłok. Nie zgłasza zaparć.

Poziom Hgb 8,9 g/dl, podwyższony poziom

enzymów wątrobowych, poziom bilirubiny prawidłowy.

W kolonoskopii stwierdzono obecność guza

okrężnicy wstępującej, przepuszczającego fiberoskop.

W badaniu hist.pat. wycinków z guza:

PRZYKŁAD 3.

Poziom CEA - 69.5 ng/ml (sugestia znacznego

zaawansowania procesu, prawdopodobny rozsiew choroby).

W USG jamy brzusznej widoczne liczne zmiany

przerzutowe w obu płatach wątroby.

Rtg klatki piersiowej b.z.

Wobec obrazu rozsianego procesu i braku

objawów zaburzenia drożności jelita odstąpiono od leczenia chirurgicznego (wycięcie guza nie

spowoduje wyleczenia z choroby, wobec obecności zmian w wątrobie).

Pacjentka zostaje skierowana na paliatywną

 Spektrum badań wykonywanych w przypadkach

raka odbytnicy jest szersze niż w diagnostyce raków okrężnicy. Obejmuje specyficzne badania określające zaawansowanie miejscowe guza

(cechę T w systemie TNM).

 W terapii raka odbytnicy zastosowanie ma

większa niż w przypadku raka okrężnicy liczba metod terapeutycznych. Oprócz chirurgii i

chemioterapii w leczeniu skojarzonym raka odbytnicy stosowana jest radioterapia.

LECZENIE SKOJARZONE

RAKA ODBYTNICY

CHIRURGIA

RADIOTERAPIA LECZENIE SYSTEMOWE

RAKA ODBYTNICY

Wybór metody leczenia zależy od stopnia

zaawansowania procesu:

zaawansowania miejscowego (stopnia

naciekania ściany jelita) i regionalnego (zajęcia okolicznych węzłów chłonnych – węzłów

mesorectum, tkanki otaczającej odbytnicę).

ewentualnej obecności przerzutów do narządów

odległych (zmian zlokalizowanych najczęściej w wątrobie).

RAK ODBYTNICY

-BADANIA DIAGNOSTYCZNE

Badanie palcem per rectum (brak guza w zasięgu

palca nie zwalnia od obowiązku wykonania

badania endoskopowego – guz może być położony na głębokosci 12 cm, poza zasięgiem palca

badającego per rectum).

Badanie na krew utajoną w stolcu (bezcelowe

wobec zgłaszanej w wywiadzie krwi w stolcu).

Kolonoskopia, biopsja guza, weryfikacja hist.pat.

Wprawdzie wybadany dotykiem guz odbytnicy

możemy zobaczyć i poddać biopsji w rektoskopii (prostszej, tańszej i mniej kłopotliwej dla obu

stron), jednak zaleca się wykonanie kolonoskopii - wobec możliwości współistnienia zmian

synchronicznych (innego ogniska raka w około 4% przypadków).

RAK ODBYTNICY

Poziom CEA (brak wskazań do oznaczania innych

markerów, wyniki badań oceniające czułość

markerów CA 19-9 i TPA w porównaniu z CEA są sprzeczne).

Badania laboratoryjne (morfologia krwi, biochemia

z oceną enzymów wątrobowych, układu

krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi – przed

leczeniem operacyjnym, badanie ogólne moczu).

Ocena czynności zwieraczy odbytu.

RAK ODBYTNICY

Zalecenia ASCO nie rekomendują oceny markerów

innych niż CEA. Dotyczy to zarówno CA19-9 (brak znaczenia w którymkolwiek etapie postępowania), jak i p53. Jakkolwiek biologiczne obserwacje

dotyczące ekspresji p53 u chorych na raka okrężnicy i odbytnicy zostały ocenione jako

interesujące, nie potwierdzono znaczenia p53 w roli czynnika prognostycznego i predykcyjnego.

RAK ODBYTNICY

Ocena zaawansowania miejscowego guza odbytnicy:

 Badanie palcem per rectum: ocena ruchomości

zmiany

oraz następujące badania obrazowe:

 USG przezodbytnicze (TRUS)

 Rezonans magnetyczny miednicy mniejszej  Ewentualnie TK miednicy mniejszej,

które pozwalają na ocenę naciekania przez guz poszczególnych warstw ściany odbytnicy.

RAK ODBYTNICY

Na podstawie badań obrazowych otrzymujemy informację dotyczącą zaawansowania

miejscowego guza:

 guz nie przechodzi przez ścianę odbytnicy (cecha

T1 i T2 w systemie TNM),

 guz przechodzi przez ścianę jelita i nacieka

tkankę tłuszczową okołoodbytniczą (cecha T3),

 guz nacieka sąsiednie struktury anatomiczne

(cecha T4).

RAK ODBYTNICY

RAK ODBYTNICY - LECZENIE

OCENA ZAAWANSOWANIA MIEJSCOWEGO GUZA (WYKLUCZONO ROZSIEW)

T1,T2,N0 T3,N0,N1 T4,każde N

CHIRURGIA PRZEDOPERACYJNA 5X5 Gy,RADIOTERAPIA CHIRURGIA

RADIO-CHEMIOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

Radioterapia przedoperacyjna cechuje się wyższą

skutecznością od radioterapii pooperacyjnej, jednocześnie jest związana z mniejszym

odsetkiem działań niepożądanych. Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie odpowiednich badań oceniających stopień zaawansowania procesu i określona standardem postępowania taktyka leczenia - kolejność stosowanych w danym przypadku metod.

Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu

odbytnicy z guzem wraz z mesorectum (tkanką tłuszczową położoną wokół odbytnicy, zawierającą regionalne węzły chłonne).

W zależności od odległości guza od zwieraczy

odbytu, ich stanu i warunków anatomicznych, radykalne leczenie chirurgiczne polega na

wykonaniu następujących zabiegów:

Przednia resekcja odbytnicy z odtworzeniem

ciągłości przewodu pokarmowego,

Brzuszno-krzyżowa lub brzuszno-kroczowa

amputacja odbytnicy wraz z guzem i odbytem; wyłonienie przetoki kałowej.

Wyłonienie przetoki kałowej (anus praeter, sztucznego odbytu):

Podczas radykalnego

zabiegu

krzyżowej (lub brzuszno-kroczowej) amputacji odbytnicy,

Podczas zabiegu

Hartmanna (wycięcie

fragmentu jelita grubego z guzem, pozostawienie zamkniętego kikuta

odbytnicy i wyłonienie przetoki kałowej).

Wyłonienie przetoki kałowej (anus praeter, sztucznego odbytu):

W sytuacji, kiedy guz

odbytnicy jest nieresekcyjny lub doszło do rozsiewu

procesu (stomia

wyprowadzona w celu odbarczenia przewodu pokarmowego),

Odbarczenie niedrożności w

warunkach ostrego dyżuru u pacjenta z zapaleniem

otrzewnej.

Jeżeli na podstawie analizy czynników

prognostycznych prawdopodobieństwo nawrotu choroby po zabiegu radykalnym zostaje ocenione jako wysokie, pacjent jest kwalifikowany do

uzupełniającej (adjuwantowej) chemioterapii (leczenia systemowego).

Paliatywne leczenie systemowe jest stosowane w

sytuacji, kiedy przeprowadzenie radykalnego leczenia skojarzonego jest niemożliwe

(nieresekcyjny guz, obecność przerzutów do narządów odległych).

Po zakończeniu leczenia onkologicznego pacjent

znajduje się pod opieką lekarza – w ramach regularnej kontroli.

Prowadzenie kontroli po zakończeniu leczenia jest

charakterystyczne dla ośrodków onkologicznych.

Celem kontroli jest jak najszybsze wykrycie

ewentualnego nawrotu choroby i podjecie odpowiedniego leczenia.

W tym celu w regularnych odstępach czasu

wykonywane są określone w standardzie postępowania badania.

Na podstawie metaanaliz randomizowanych badań

klinicznych Amerykańskie Towarzystwo Onkologii

Klinicznej zaleca wykonywanie następujących badań:

TK jamy brzusznej i klatki piersiowej, a u pacjentów

leczonych z powodu raka odbytnicy – dodatkowo TK miednicy mniejszej – co 12 miesięcy przez 3 lata,

Kolonoskopia po 3 latach, następna – co 5 lat, Badanie kliniczne co 3-6 miesięcy,

Badanie poziomu CEA w surowicy co 3 miesiące przez

3 lata.

Przestawiono zalecenia amerykańskie. Należy

uwzględnić możliwości ekonomiczne – finansowanie systemu ochrony zdrowia.

PRZYKŁAD 4.

63-letni pacjent przed 2 laty był leczony w sposób

skojarzony z powodu gruczolakoraka odbytnicy T3N1M0 (radioterapia przedoperacyjna, przednia resekcja odbytnicy, chemioterapia adjuwantowa). Nie zgłasza poważniejszych dolegliwości.

TK jamy brzusznej wykonane przed 4 miesiącami

nie wykazało zmian, podobnie poziom CEA mierzony przed 3 miesiącami.

Poziom CEA oznaczony przed tygodniem wykazuje

PRZYKŁAD 4.

Wzrost poziomu CEA sugeruje nawrót choroby. USG jamy brzusznej nie wykazuje zmian w jej

obrębie. Kolejne badania markera wskazuje na dalszy wzrost stężenia – do 19 ng/ml.

TK miednicy mniejszej wykazuje obecność

miękkotkankowej struktury zlokalizowanej w okolicy przedkrzyżowej – prawdopodobnie wznowy procesu.

Chory zostaje zakwalifikowany do relaparotomii i

RAK ŻOŁĄDKA - EPIDEMIOLOGIA

Świat: 2 miejsce wśród najczęstszych

nowotworów.

Wysoka zapadalność: Daleki Wschód.

Europa i USA: spadkowy trend zapadalności

(związany prawdopodobnie ze zmianą sposobu przechowywania żywności – zastąpienie jej

konserwowania przechowywaniem w niskich temperaturach).



Dieta bogata w pokarmy solone, wędzone,

marynowane, peklowane,

Niskie spożycie warzyw i owoców, Przewlekłe niedożywienie,

Palenie tytoniu.

Choroby usposabiające do zachorowania na raka

żołądka i stany przedrakowe:

Zanikowe zapalenie żołądka, Achlorhydria,

Niedokrwistość złośliwa,

Przerostowe zapalenie żołądka,

Stan po częściowej resekcji żołądka (rak w

kikucie),

Infekcja Helicobacter pylori.

Dziedziczne zespoły zwiększonego ryzyka

zachorowania na raka żołądka: 8 – 10% ogółu przypadków:

 Zespół Li-Fraumeni,

 Rodzinny rak żołądka o charakterze rozlanym,  Zespół Lyncha (HNPCC),

 Polipowatość rodzinna przewodu pokarmowego

(FAP),

 Zespół Peutza-Jeghersa.

 Czynniki protekcyjne:

 Dieta bogata w warzywa i owoce,  Witaminy A i C,

 Związki wapnia,

 Przechowywanie żywności w lodówkach

(zamiast solenia, peklowania, wędzenia, marynowania itp.).

Podział Laurena

 Typ jelitowy:

 Pacjenci starsi

 Ograniczony wzrost, rak dobrze zróżnicowany  Lokalizacja w obwodowej części żołądka

 Rozsiew głównie drogą krwionośną  Typ rozlany:

 Pacjenci młodsi

 Wzrost naciekający

 Brak związku ze stanami przednowotworowymi  Rozsiew głównie drogą chłonki

Gruczolakorak (rak gruczołowy, adenocarcinoma)

stanowi 95% ogółu przypadków raka żołądka.

Pozostałe 5% - mięsaki: chłoniaki (lymphoma

malignum), mięsaki z tkanki mięśniowej

(leiomyosarcoma), nowotwory wywodzące się z podścieliska (GIST).

„Wczesny rak żołądka” to rak naciekający jedynie

błonę śluzową lub podśluzową żołądka, niezależnie od stanu regionalnych węzłów chłonnych. Wyniki leczenia wczesnego raka żołądka są lepsze od efektów leczenia pozostałych przypadków.

RAK ŻOŁĄDKA -

Wzrost przez ciągłość – obejmowanie głębszych

warstw ściany żołądka i naciek śródścienny (aż do

linitis plastica), naciekanie otaczających struktur.

Drogą chłonki, lokalizacja trudna do przewidzenia.

Drogą krwi –stosunkowo rzadko, lokalizacja zamian w

wątrobie.

Rozsiew w jamie otrzewnej (częściej w przypadku

raka rozlanego):

Rozsiew drobnoguzkowy na powierzchni otrzewnej, Guz Krukenberga (przerzut do jajnika),

Próg (półka) Blummera (opór w miednicy mniejszej

w badaniu per rectum),

RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY

Brak objawów wczesnych

Ból, uczucie pełności w nadbrzuszu, sytości,

osłabienie, wstręt do niektórych pokarmów (zwłaszcza mięsnych)

Chlustające wymioty (lokalizacja oddźwiernikowa

guza)

Dysfagia (lokalizacja okołowpustowa) Anemia, wyniszczenie

Węzeł Virchowa (powiększony węzeł chłonny

RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY

Objawy raka żołądka występują dość późno.

Pojawiające się pobolewania są często odbierane początkowo jako wynik błędów dietetycznych, stresu lub jako symptomy choroby wrzodowej.

Skryty przebieg, późne pojawienie się objawów,

ale także i długotrwałe leczenie zachowawcze bez weryfikacji przyczyny dolegliwości prowadzą do spotykanej w 30 do 50% przypadków

nieresekcyjności guza – a w konsekwencji niskiej wyleczalności raka żołądka (25% przeżyć

RAK ŻOŁĄDKA- OBJAWY

 Niezwykle ważne są: znajomość objawów,

wczesne zgłoszenie się do lekarza po ich

wystąpieniu,

unikanie długotrwałego leczenia zachowawczego

– bez wykonania wykluczającej raka gastroskopii.

RAK ŻOŁĄDKA - DIAGNOSTYKA

Gastroskopia, biopsja guza, weryfikacja hist.pat. Badanie kontrastowe (mniej czułe niż gastroskopia)

USG – ocena ściany żołądka, stanu węzłów chłonnych,

obecności przerzutów

EUS – USG endoskopowe – ocena zaawansowania

miejscowego guza

TK jamy brzusznej

CEA –wzrost poziomu u 1/3 chorych anemia

Linitis plastica – postać raka żołądka, w której

naciek nowotworowy szerzy się śródściennie, nie powodując widocznych zmian błony śluzowej

żołądka.

Rozpoznanie na podstawie braku podatności

żołądka na insuflację gazu, pogrubienie ścian

widoczne w TK, zaburzenie kurczliwości w badaniu radiologicznym żołądka.

U chorych na raka żołądka można stwierdzić

podwyższone poziomy markerów CEA, CA 19-9, CA 72-4, TPA i CA 125 (w części przypadków).

Stężenie markerów może korelować ze stopniem

zaawansowania procesu (np. podwyższony poziom CEA wiązał się z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych i otrzewnej w badaniu Horie i wsp. (Horie Y et al.: Cancer 1996 May 15;77(10):1991-7).

Badanie Kodamy i wsp. wykazało celowość

oznaczania stężeń markerów CA 72-4 i CEA u chorych na raka żołądka, wskazując korelację ze stopniem zaawansowania. Wskazano jednocześnie wzrost CA 72-4 jako objaw poprzedzający

kliniczne stwierdzenie wznowy procesu. (Kodama I. et al. Int Surg 1995 Jan-Mar;80(1):45-8.) Rolę CA72-4

potwierdziło badanie Marelli i wsp. (Marrelli D et al. Am J Surg. 2001 Jan;181(1):16-9.)  

Badanie Lai potwierdziło znaczenie diagnostyczne

markera CA 72-4, negując jego znaczenie

prognostyczne dla wystąpienia wznowy. (Lai I.R. et al. Hepatogastroenterology 2002 Jul-Aug;49(46):1157-60.)

Niska czułość i swoistość badań i ich poziom

wykluczają jednak (w nawiązaniu do poprzedniego przeźrocza) oznaczanie markerów jako narzędzia diagnostyczne w rozpoznawaniu raka żołądka.

W niektórych badaniach przedoperacyjne

podniesienie poziomu markerów korelowało z

gorszym rokowaniem. Jednakże zmiana strategii leczenia (np. dyskwalifikacja od zabiegu) na

podstawie wyniku badania markerów nie jest stosowana.

RAK ŻOŁĄDKA- LECZENIE

Polska: do leczenia radykalnego kwalifikuje się ok.

50% chorych.

Radykalne leczenie chirurgiczne: resekcja żołądka

(całkowita - gastrectomia totalis lub prawie

całkowita- fere totalis) oraz wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (lymphadenectomia regionalis): węzłów położonych wzdłuż pnia trzewnego, tętnicy wątrobowej wspólnej, tętnicy śledzionowej,

zlokalizowanych we wnęce śledziony oraz wzdłuż tętnicy wątrobowej lewej.

RAK ŻOŁĄDKA- LECZENIE

naciekający okoliczne struktury, których wycięcie nie jest możliwe – np. pień trzewny lub wnękę wątroby):

Wykonanie omijającego przeszkodę (guz)

zespolenia żołądkowo jelitowego w przypadku zaburzeń pasażu pokarmowego,

Protezowanie wpustu w przypadkach

nieresekcyjnego raka wpustu,

Przezskórne wyłonienie przetoki odżywczej

(gastrostomii lub mikrojejunostomii),

umożliwiające dojelitowe karmienie pacjenta z guzem powodującym zaburzenia pasażu

 Leczenie skojarzone:

Chemioterapia – stosowana jako terapia

uzupełniająca. Opinie na temat efektywności leczenia systemowego w roli terapii

adjuwantowej są podzielone,

Chemioterapia przedoperacyjna – mająca

zwiększyć odsetek wyleczeń – w ośrodkach onkologicznych,

Radioterapia – stosowana w ramach badań

klinicznych,

Pacjenci z nieadekwatnie wykonaną

limfadenektomią D2 powinni być leczeni radiochemioterapią.

„Należy podkreślić, że żaden model leczenia

uzupełniającego nie może zastąpić poprawnego pod względem radykalności leczenia

chirurgicznego, którego jakość powinna być monitorowana wynikiem badania

histopatologicznego (…)”

„Zalecenia postępowania

diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych”. Polska Unia Onkologii 2007/2008

RAK PRZEŁYKU

Trzeci pod względem częstości występowania na świecie

nowotwór w obrębie przewodu pokarmowego.

Najwyższa zapadalność: płn. Chiny i Iran

(100/100 000).

Sri Lanka, Indie, Francja, Szwajcaria (10-50/100 000). Europa (poza Francją i Szwajcarią): <10/100 000.

rak płaskonabłonkowy (ca squamosum) relatywnie

stała zapadalność

rak gruczołowy (adenocarcinoma) – gwałtownie

rosnąca zapadalność (USA: 1980: 15%, 1994: 60% przypadków raka przełyku)

dieta (Środkowy i Daleki Wschód)

nitrozaminy, potrawy gorące i pikantne

alkohol i tytoń dla raka płaskonabłonkowego palenie tytoniu:

 wzrost ryzyka 5-10x dla raka płaskonabłonkowego

2 x dla gruczolakoraka

 znaczne nadużywanie alkoholu i palenie tytoniu

wzrost ryzyka 100x

otyłość: wzrost ryzyka dla gruczolakoraka

spadek dla raka płaskonabłonkowego

narażenie zawodowe? (azbest, perchloroetylen) – dla

raka płaskonabłonkowego

PRZEDNOWOTOWOROWE

Zespół Plummera i Vinsona (zanik bł. śluzowej

gardła i przełyku -wtórny do niedoboru żelaza i witamin).

Pooparzeniowe zwężenia przełyku, zwłaszcza po

ekspozycji na ługi.

Achalazja (zwężenie przełyku).

Przełyk Barreta (pojawianie się nabłonka

walcowatego w miejscu płaskiego – metaplazja nabłonkowa).

RAK PRZEŁYKU – DROGI

SZERZENIA

wzrost miejscowy: radialnie (zajmowanie

kolejnych warstw przełyku).

wzdłuż długiej osi przełyku: śródściennie (bł.

podśluzowa i warstwa mięśniowa).

przerzuty drogą limfatyczną – do węzłów

chłonnych głębokich szyi, okołoprzełykowych,

tchawiczych, śródpiersia tylnego i nadbrzusza – w zależności od lokalizacji guza w przełyku.

przerzuty drogą krwionośną – w fazie

zaawansowanej: zmiany zlokalizowane w wątrobie, płucach, nadnerczach.

RAK PRZEŁYKU - OBJAWY

Początkowe: dysfagia i utrata masy w 90%

przypadków (objawy pierwsze, aczkolwiek późno występujące w związku z brakiem surowicówki i wobec tego możliwością plastycznego rozszerzania się przełyku podczas aktu połykania pokarmu;

dysfagia pojawia się po zajęciu ponad 75% obwodu przełyku).

 Odynofagia (ból podczas przełykania) - 20%.  Ślinotok, zwracanie, nudności.

 Kacheksja- 10%-80%.  Ból zamostkowy.

RAK PRZEŁYKU - OBJAWY

 Chrypka

 Kaszel, pneumonia

 Rzadko: krwawienie z górnego odcinka przewodu

pokarmowego, zespół żyły głównej górnej, objawy neurologiczne

W związku z tym, że objawy rak przełyku pojawiają się stosunkowo późno, a następnie są często lekceważone przez pacjentów, chorzy do lekarza zgłaszają się z opóźnieniem. W efekcie resekcyjność i operacyjność wynoszą w Polsce zaledwie 20%, zaś odsetek przeżyć 5-letnich – 5%.

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

Badanie przedmiotowe wnosi niewiele. Niekiedy

występują następujące objawy:

Powiększone węzły chłonne w okolicach

nadobojczykowych,

W zaawansowanych przypadkach: powiększenie

RAK PRZEŁYKU –

BADANIA: ENDOSKOPIA

Stwierdzenie obecności

guza - jego wielkości, kształtu, określenie lokalizacji. Biopsja i weryfikacja. Chromoendoskopia (płyn Lugola – wybarwia niezmienioną błonę

śluzową, błękit toluidyny wybarwia ogniska

 Rtg klatki piersiowej:

 poszerzenie śródpiersia,

 obecność przerzutów w płucach  niedodma, zmiany zapalne

 TK klatki piersiowej:

 Patologia: grubość ściany > 5 mm

 Wady: nie można odróżnić warstw przełyku  Nieskuteczna w przypadku zmian wczesnych  badanie powinno objąć okolice

nadobojczykowe, płuca, śródpiersie, wątrobę, nadnercza, okolicę pnia trzewnego

Radiologiczne badanie z kontrastem: Czułość: 74-97% Zwężenie światła Zniesienie fałdów Zaburzenie osi przełyku Niska skuteczność w rozpoznawaniu zmian wczesnych

USG endoskopowe (EUS):

Ocena stopnia naciekania ściany przełyku, Ocena regionalnych węzłów chłonnych.

Inne badania:

Bronchoskopia, Mediastinoskopia, Laparoskopia,

Marker SCC-RA – podwyższony u 42-50%

Leczenie skojarzone: chirurgia, radioterapia,

chemioterapia.

Większość (do 80%) zgłasza się do leczenia w

stadium zaawansowanej choroby.

40% chorych jest kwalifikowanych do leczenia

radykalnego, zaledwie 10% z nich – do zabiegu operacyjnego.

Rak przełyku jest jednym z najgorzej rokujących

nowotworów.

Chorzy operowani: 5-letnie przeżycia: 20%. Śmiertelność okołooperacyjna – 6- 10%.

Rak przełyku

rozsiew bez cech rozsiewu klin. i hist.pat.

Stan ogólny zły stan ogólny dobry Zabieg(eksploracja) przerzuty odległe brak przerzutów i/lub nieresekcyjny guz resekcyjny guz paliacja dysfagii resekcja (radioterapia, stent,

ablacja, chth)

Odcinek szyjny przełyku:

leczenie z wyboru: radio-chemioterapia lub

radioterapia,

chirurgia w przypadku naciekania podgłośniowego

odcinka krtani lub wznowy po radioterapii,

PLE – pharyngo-laryngo-esophagectomy –

wycięcie przełyku i krtani. Ponieważ wyniki leczenia radio-chemioterapią i okaleczającą

chirurgią są podobne, leczeniem z wyboru jest radio-chemioterapia.

Piersiowy odcinek przełyku – cz. środkowa i dolna:

Zabieg Ivor-Lewisa: wycięcie przełyku wraz z

regionalnymi węzłami chłonnymi, odtworzenie

ciągłości przewodu pokarmowego za pomocą żołądka,

Resekcja transhiatalna: wycięcie przełyku z dostępu

przez cięcie na szyi i laparotomię (otwarcie jamy brzusznej), bez torakotomii (otwarcia klatki

piersiowej),

Wybór techniki w zależności od preferencji chirurga.

Rekonstrukcja ubytku – odtworzenie

ciągłości przewodu pokarmowego za pomocą:

 Żołądka (możliwość mobilizacji, dobre ukrwienie),  Okrężnicy,

Wolnych przeszczepów jelita (zespolenie naczyń

krezkowych z t. szyjną zewn. i żyłą szyjną wewnętrzną).

Większość chorych nie kwalifikuje się do

radykalnego zabiegu operacyjnego.

W przypadkach nieresekcyjnych i nieoperacyjnych

stosowane jest leczenie paliatywne, umożliwiające chorym przełykanie pokarmu, płynów, śliny.

Zespolenia omijające nie są obecnie wykonywane

ze względu na wysoką śmiertelność okołooperacyjną rzędu 40%.

Stosowane są następujące metody leczenia

paliatywnego:

Rozszerzanie: rozszerzadła Edera, Puestowa,

balon –z terapią laserową.

Ostrzykiwanie guza etanolem

Laser Nd:Yag i argonowy (waporyzacja)

Protezowanie przełyku: endoprotezy – wady:

brak elastyczności, perforacje, martwica, przemieszczenie

Stenty samorozprężalne

Brachyterapia

Wyłonienie przetok odżywczych (gastro- i

jejunostomii)

RAK TRZUSTKI

Czynniki ryzyka:

Wiek (większość zachorowań po 60 r.ż.)

Palenie tytoniu (nitrozaminy zawarte w dymie) -

ryzyko dwukrotnie wyższe u palaczy

Dieta wysokotłuszczowa i

wysokowęglowodanowa, uboga w warzywa i owoce

Przewlekłe zapalenie trzustki

Cukrzyca (sześciokrotny wzrost ryzyka u kobiet

RAK TRZUSTKI - OBJAWY

Objawy pojawiają się dość późno – z tego

względu wielu chorych zgłasza się do lekarza w późnych stadiach choroby:

Żółtaczka (spowodowana uciskiem dróg

żółciowych przez guz głowy trzustki lub zniszczeniem wątroby przez przerzuty)

Bóle brzucha

Wymioty (powodowane przez guz głowy trzustki

uciskający dwunastnicę, powodujący wysoką niedrożność przewodu pokarmowego)

Guz brzucha i wodobrzusze w zaawansowanych

RAK TRZUSTKI - OBJAWY

Gorączka Cukrzyca

Zespół Trousseau (wędrujące zakrzepowe

zapalenie żył)

Utrata masy ciała związana z zaburzeniami

USG jamy brzusznej – czułość 80-90%

TK jamy brzusznej – standard diagnostyki raka

trzustki

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

(ECPW, ang. ERCP)

Magnetyczny rezonans i cholangiopankreatografia

rezonansu magnetycznego (MRCP)

Przezskórna biopsja cienkoigłowa guza pod

kontrolą USG – w przypadkach nieresekcyjnych, w planowaniu leczenia skojarzonego

 Badania laboratoryjne:

Zwykle bez odchyleń od normy

Hiperbilirubinemia i wzrost poziomu enzymów

cholestatycznych w przypadkach

przebiegających z żółtaczką zaporową

Umiarkowana niedokrwistość

 Badania laboratoryjne: markery

Wzrost poziomu markerów Ca 19-9 i CEA Korelacja poziomu CA 19-9 i stadium

zaawansowania raka trzustki

Wzrost poziomu CA 19-9 w przypadkach

zapalenia trzustki wyklucza przydatność w różnicowaniu guza zapalnego i

niskozaawansowanego raka trzustki

 Wysoki (powyżej 1000 U/l) poziom markera

CA 19-9 sugeruje nieoperacyjność guza

Niska czułość i swoistość testu ograniczają jego

zastosowanie. Wysokie stężenie markera CA 19-9 nie jest czynnikiem dyskwalifikującym od

leczenia operacyjnego

Marker TPA: wysoka czułość, niska

specyficzność ograniczają zastosowanie testu u chorych na raka trzustki

CA 19-9

Marker raka trzustki.

Dla raka trzustki średnia czułość testu wynosi

81%, zaś jego specyficzność - 90% (Steinberg).

Jako wartość graniczną przyjęto 37 U/ml.

Marker oznaczany drogą radioimmunometryczną. Pacjenci z grupą krwi Lewis a-b (5% populacji) nie

CA 19-9

Oprócz raka trzustki, podwyższony poziom

markera CA19-9 stwierdza się w następujących stanach:

Zaawansowane stadia innych nowotworów (rak

dróg żółciowych, wątroby, rzadziej: żołądka, jelita grubego, jajnika, rzadko: płuca, piersi i macicy)

 Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki  Marskość wątroby

 Zapalenie dróg żółciowych  Żółtaczka

Klasyfikacja i wybór strategii leczenia wg Polskiej Unii Onkologii:

Rak resekcyjny – brak naciekania narządów

sąsiednich i przestrzeni zaotrzewnowej, stwierdzony w badaniach obrazowych

Rak miejscowo nieresekcyjny – stwierdzono

naciekanie naczyń przestrzeni zaotrzewnowej. Brak przerzutów do narządów odległych

Rak uogólniony – rozsiew procesu: obecne

przerzuty do narządów odległych

Standaryzowane współczynniki zapadalności i

umieralności z powodu tego nowotworu są do siebie zbliżone.

Objawy raka trzustki są niecharakterystyczne. Symptomy pojawiają się w zaawansowanej fazie

choroby, wskutek czego pacjenci zgłaszają się do lekarza późno, z nowotworami w zaawansowanych stadiach.

Resekcyjność i operacyjność przypadków raka

trzustki nie przekraczają w Polsce 20%, a przeżycia 5-letnie – 7%.

 Rak resekcyjny:

 Radykalne leczenie operacyjne:

Wycięcie głowy trzustki z dwunastnicą i częścią

dalszą żołądka sp. Whippe’a lub sp. Traverso – Longmire’a - z zaoszczędzeniem oddźwiernika (pancreatoduodenectomia) w przypadkach

guzów głowy trzustki.

Częściowe, obwodowe wycięcie trzustki

(pancreatectomia subtotalis) – w przypadkach guzów trzonu i ogona trzustki.

Całkowite wycięcie trzustki (pancreatectomia

totalis) w przypadkach zmian wieloogniskowych.

 Rak resekcyjny:

Zabiegi wykonywane u chorych na raka trzustki

należą do najtrudniejszych w chirurgii.

Częstość towarzyszących im powikłań jest

wysoka.

Leczenie chirurgiczne raka trzustki powinno

mieć miejsce w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach, dysponujących odpowiednim

doświadczeniem w wykonywaniu tego typu zabiegów: śmiertelność okołooperacyjna nie powinna przekraczać 5%.

Rak miejscowo nieresekcyjny i rozsiany – zabiegi

paliatywne:

Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych

(preferowane) lub zespolenie przewodowo-jelitowe wykonywane w celu ich odbarczenia (odbarczenie żółtaczki mechanicznej

spowodowanej przez guz uciskający drogi żółciowe).

Zespolenie żołądkowo-jelitowe wykonywane w

przypadkach zaburzeń pasażu pokarmowego (odbarczenie niedrożności).

Powyższe zabiegi mają charakter paliatywny.

Ich skuteczność polega uniknięciu poważnych konsekwencji obecności guza dzięki ominięciu przeszkody pasażu.

Leczenie bólu w przypadkach nieresekcyjnych i

nieoperacyjnych.

Ból towarzyszący rakowi trzustki jest bardzo

dotkliwy.

Silnie działające środki przeciwbólowe z grupy

opioidów mogą nie wystarczać do jego zniesienia.

Niefarmakologiczne leczenie bólu u chorych na

raka trzustki:

 Radioterapia,

 Neuroliza splotu trzewnego,  Blokada nerwów trzewnych.

 Leczenie skojarzone:

Radioterapia i chemioterapia stosowane

uzupełniająco po leczeniu radykalnym w przypadkach operacyjnych nie należą do standardu postępowania. Są stosowane w ramach badań klinicznych.

Chemioterapia paliatywna w IV stopniu

zaawansowania - u chorych w dobrym stanie ogólnym, stosowana do czasu wystąpienia progresji choroby lub nasilenia objawów toksycznych.