Wciåº poszukuje siæ skutecznych i ta-nich metod obrazowania uszkodzeñ wiæza-deÆ krzyºowych. Pomimo rozwoju zarówno techniki obrazowania jak i metod uzyski-wania optymalnych obrazów wiæzadeÆ krzyºowych, badanie USG pozostaje meto-då nieufnie odbieranå przez wielu ortope-dów, szczególnie tych wykonujåcych artro-skopie. WokóÆ tej metody obrazowania na-rosÆo wiele nieporozumieñ. Uwaºa siæ, ºe jako¥ì badania USG jest wysoce zaleºna od wykonujåcego badanie. Czyº nie jest po-dobnie z ortopedami wykonujåcymi artro-skopowe rekonstrukcje wiæzadeÆ krzyºo-wych? Wciåº zastanawiam siæ nad istnie-niem procedury medycznej niezaleºnej od jej wykonawcy. Wydaje siæ, ºe lekcewaºe-nie tej metody i lekcewaºe-niedocenialekcewaºe-nie jej zÆoºo-no¥ci przez lekarzy podejmujåcych siæ wy-konywania badañ ortopedycznych jest gÆównym czynnikiem powodujåcym kÆopo-ty w utrzymaniu wysokiego poziomu diag-nostyki.
Szczególnie naraºonym na krytykæ jest problem obrazowania wiæzadeÆ krzyºo-wych.
WiæzadÆo krzyºowe przednie (WKP)
WiæzadÆo krzyºowe przednie jako struktura poÆoºona w gÆæbi stawu jest trud-no dostæpne w badaniu USG.
Autor stosuje trzy kryteria rozpoznania zerwania WKP oparte o obraz:
1. Struktur w rzucie wiæzadÆa krzyºo-wego przedniego w badaniu dynamicznym (szuflada) w projekcji strzaÆkowej od przo-du, w zgiæciu kolana 60 – 120°,
2. Bliºszego odcinka wiæzadÆa w bada-niu poprzecznym od tyÆu,
3. WiæzadÆa krzyºowego tylnego w projekcji strzaÆkowej od tyÆu.
Badanie w projekcji strzaÆkowej od przodu
W badaniu tym kolano pacjenta musi byì zgiæte do ok. 90°. GÆowicæ przykÆada siæ do skóry na poziomie przedniego brze-gu ko¥ci piszczelowej strzaÆkowo uwidacz-niajåc ¥rodkowo-dystalny odcinek wiæzadÆa rzepki, ciaÆo Hoffy i poÆoºone za nim faÆd podrzepkowy gÆæboki (czæsto niewidoczny w badaniu USG) oraz dystalny odcinek wiæzadÆa krzyºowego przedniego (ryc. 1b).
Streszczenie:
W pracy omówiono zasady i moºliwo¥ci diagnostyki ultrasonograficznej uszkodzeñ wiæzadeÆ krzyºo-wych. Omówiono kryteria rozpoznania tych uszkdzeñ oraz ograniczenia metody w zaleºno¥ci od o-kresu po urazie. [Acta Clinica 2001 1:316-320]
SÆowa kluczowe: ultrasonografia, wiæzadÆa
krzyºo-we
Summary:
Criteria and efficiency of US in diagnostics of cruci-ate ligament tears are discussed in the paper. [Acta Clinica 2001 1:316-320]
Wolnå rækå badajåcy wywoÆuje przednie podwichniæcie ko¥ci piszczelowej (próba szuflady) jednocze¥nie obserwujåc zachowa-nie siæ struktur w rzucie wiæzadÆa. Obraz rozchodzenia siæ struktur w badaniu dyna-micznym moºe wskazywaì na zerwanie WKP jednak nie moºe byì stosowany do pewnego rozpoznania uszkodzenia wiæzad-Æa. Objaw ten jest powtórzeniem stosowanej przez ortopedów w badaniu klinicznym próby szuflady i z podobnych przyczyn jego warto¥ì jest ograniczona. W przypadku wåt-pliwych obrazów naleºy, podobnie jak w ba-daniu klinicznym porównaì zachowanie siæ WKP po stronie przeciwnej.
Badanie w projekcji poprzecznej od tyÆu
W projekcji tej gÆowicæ przykÆada siæ poprzecznie od tyÆu kierujåc ultradªwiæki
na wewnætrznå powierzchniæ kÆykcia bocz-nego ko¥ci udowej. W ten sposób uwidacz-nia siæ poprzeczny przekrój bliºszego od-cinka wiæzadÆa oraz jego przyczep udowy (ryc. 2 b).
W wiækszo¥ci przypadków zerwanie WKP II i III° przebiega, niezaleºnie od po-ziomu uszkodzenia, z rozerwaniem wÆó-kien wiæzadÆa na caÆej dÆugo¥ci. Powoduje to postrzæpienie i obrzæk rozerwanych wÆó-kien na caÆej ich dÆugo¥ci, równieº w od-cinku i przyczepie bliºszym wiæzadÆa. Na skutek obrzæku objæto¥ì, a wiæc przekrój poprzeczny, ulega wielokrotnemu (czæsto 2 – 4-krotnemu) zwiækszeniu, co moºna Æatwo uwidoczniì w badaniu USG porów-nujåc oba stawy (ryc. 3 c, d). Badanie w tej projekcji jest przydatne tylko we wczesnym okresie po zerwaniu. Moºe on byì inny u róºnych pacjentów, jednak moºna przy-jåì, ºe okres ostrego zerwania to ok.
Ryc. 1 a, 1 b. Obraz rezonansowy (a) wiæzadÆa krzyºowego przedniego (grot strzaÆki) w konwencji badania ultrasonograficznego, pozycja wyprostna stawu, przekrój strzaÆkowy. Dystalny odcinek wiæzadÆa rzepki od-dzielony od przedniej powierzchni ko¥ci piszczelowej faÆdem tÆuszczowo-maziowym kaletki podrzepkowej gÆæbokiej. R — rzepka, U — ko¥ì udowa, P — ko¥ì piszczelowa, WR — wiæzadÆo rzepki. Podwójna strzaÆka — odlegÆo¥ì od przedniego górnego brzegu ko¥ci piszczelowej do przedniego zarysu wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Obraz USG wiæzadÆa krzyºowego przedniego (b) w projekcji strzaÆkowej analogicznej do tej z ryc. 1a, zgiæcie stawu 90°. W zgiæciu 90° wiæzadÆo rzepki przylega do przedniego zarysu ko¥ci piszczelo-wej. P — ko¥ì piszczelowa, WR — wiæzadÆo rzepki, podwójna strzaÆka — odlegÆo¥ì od przedniego górnego brzegu ko¥ci piszczelowej do przedniego zarysu wiæzadÆa krzyºowego przedniego (grot strzaÆki)
b
a
6 – 8 tygodni od urazu. Po tym okresie ze-rwane kikuty wiæzadÆa majå tendencjæ do obkurczania siæ i zaniku, co moºe w bada-niu USG obrazowaì siæ jak prawidÆowa, porównywalna do zdrowej strony struktura. Jednak fakt, ºe badanie to wykonuje siæ w pozycji wyprostnej stawu sprawia, ºe jest ono niesÆychanie przydatne w przypadkach ¥wieºych urazów z zablokowaniem stawu lub brakiem moºliwo¥ci zbadania kolana spowodowanego znacznå bolesno¥ciå.
Dodatkowym objawem przydatnym w diagnostyce zerwania WKP jest obraz
wiæzadÆa krzyºowego tylnego. Jest to oczy-wi¥cie tylko objaw po¥redni stanu wiæzadÆa krzyºowego przedniego, jednak w przypad-ku wspóÆistnienia chociaº jednego z wyºej wymienionych objawów jest niesÆychanie przydatnym elementem badania WKP.
WiæzadÆo krzyºowe tylne bada siæ typo-wo w projekcji strzaÆkowej od tyÆu. Jest ono widoczne w wiækszo¥ci przypadków na niemal caÆym przebiegu, z wyjåtkiem sa-mego przyczepu udowego (ryc. 5 b). W prawidÆowych warunkach jego przebieg jest Æukowaty, grzbietem skierowany w
kie-Ryc. 2 a, 2 b. Obraz rezonansowy wiæzadÆa krzyºowego przedniego (a) w projekcji poprzecznej od tyÆu. B — kÆykieì boczny ko¥ci udowej, P — kÆykieì przy¥rodkowy ko¥ci udowej. StrzaÆki — bliºszy odcinek wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Obraz ultrasonograficzny wiæzadÆa krzyºowego przedniego (b) w projekcji po-przecznej od tyÆu. Oznaczenia jak na ryc. 1 a
Ryc. 3 a, b, c, d. Obraz prawidÆowych wiæzadeÆ krzyºowych (a, b, c) w projekcji poprzecznej od tyÆu (strzaÆ-ki). Obraz zerwanego wiæzadÆa (d) oznaczono strzaÆkami z peÆnym grotem. Fot. a i b oraz c i d så obrazami porównawczymi strony prawej i lewej u tych samych pacjentów
a
b
runku gÆowicy. Badanie wiæzadÆa krzyºo-wego tylnego jako po¥redniego objawu u-szkodzenia WKP nie jest przydatne w przypadku obustronnej wiotko¥ci wiæ-zadÆowej, która powoduje obecno¥ì symet-rycznie esowatego ksztaÆtu obu wiæzadeÆ krzyºowych tylnych — objawu konika mor-skiego.
Esowaty ksztaÆt wiæzadÆa krzyºowego tylnego czyli objaw konika morskiego spo-wodowany jest przednim podwichniæciem ko¥ci piszczelowej — sytuacji typowej w niewydolno¥ci wiæzadÆa krzyºowego przedniego (ryc. 5 a, c).
WedÆug autora pewne rozpoznanie ze-rwania WKP w badaniu USG moºna po-stawiì tylko na podstawie obecno¥ci wszyst-kich trzech opisanych objawów. Prawdopo-dobieñstwo przy objawie obrzæku bliºszego odcinka WKP wynosi ok. 90%. Dodatkowa obecno¥ì objawu konika morskiego moºe ten odsetek tylko podwyºszyì. Obecno¥ì tylko pierwszego lub trzeciego objawu
po-a
Ryc. 5 a, b, c. Obraz rezonansowy (a) i ultrasono-graficzny (c) wiæzadÆa krzyºowego tylnego (strzaÆki) w ksztaÆcie „konika morskiego” w przebiegu zerwa-nia wiæzadÆa krzyºowego przedniego. Zdjæcie b i c — obraz porównawczy strony prawej i lewej. Gruba strzaÆka na fot. 5 a wskazuje kierunek pod-wichniæcia ko¥ci piszczelowej w niewydolno¥ci WKP
Ryc. 4 a, b. Obraz rezonansowy (a) i ultrasonogra-ficzny (b) zerwania wiæzadÆa krzyºowego tylnego (strzaÆki)
b
a
winno byì wskazaniem do weryfikacji w badaniu rezonansowym.
WiæzadÆo krzyºowe tylne (WKT)
Technikæ badania USG wiæzadÆa krzy-ºowego tylnego opisano juº wyºej.
Obraz zerwania wiæzadÆa krzyºowego tylnego opiera siæ na jednym kryterium — obrzæku wiæzadÆa. WiæzadÆo to w przypad-ku zerwania zachowuje siæ podobnie jak wiæzadÆo krzyºowe przednie. Ulegajåc u-szkodzeniu niezaleºnie od jego poziomu jego wÆókna rozrywajå siæ na caÆej dÆugo¥ci dajåc efekt obrzæku wiæzadÆa (ryc. 5, 6). Poniewaº wiæzadÆo to jest poÆoºone po-wierzchownie, jego uwidocznienie (z wy-jåtkiem pacjentów otyÆych) nie nastræcza trudno¥ci, a porównanie do strony zdrowej daje poczucie pewno¥ci postawionego roz-poznania. Podobnie jak w przypadku bada-nia WKP w projekcji poprzecznej od tyÆu diagnostyka przewlekÆych uszkodzeñ WKT nie jest juº tak Æatwa i w przypadku wåtpli-wo¥ci autor sugeruje weryfikacjæ uzyska-nych obrazów w badaniu RM.
W podsumowaniu naleºy stwierdziì, ºe badanie USG jest wysoce przydatnå meto-då obrazowania ¥wieºych uszkodzeñ wiæ-zadeÆ krzyºowych.
1999, 7 (3):166 – 72 (ISSN: 0942 – 2056)
2. Chylarecki C., Hierholzer G., Klose R. Ultraso-und diagnosis of acute rupture of the anterior cru-ciate ligament. An experimental and clinical study. Unfallchirurg 1996 Jan, 99 (1):24 – 30 (ISSN: 0177 – 5537)
3. Konig D.P., Rutt J., Kumm D., Breidenbach E. Diagnosis of anterior knee instability. Comparison between the Lachman test, the KT-1,000 arthrome-ter and the ultrasound Lachman test Unfallchirurg 1998 Mar, 101 (3):209 – 13 (ISSN: 0177 – 5537) 4. Chylarecki C., Hierholzer G., Tabertshofer H. Ultrasound criteria of fresh rupture of the ante-rior cruciate ligament. Unfallchirurgie 1995 Jun, 21 (3):109 – 17 (ISSN: 0340 – 2649)
5. Cho K.H., Lee D.C., Chhem R.K., Kim S.D., Bouffard J.A., Cardinal E., Park B.H. Normal and acutely torn posterior cruciate ligament of the knee at US evaluation: preliminary experience Radiology 2001 May, 219 (2):375 – 80 (ISSN: 0033 – 8419) 6. Richter J., David A., Pape HG., Ostermann P.A., Muhr G. Diagnosis of acute rupture of the anterior cruciate ligament. Value of ultrasonic in addition to clinical examination. Unfallchirurgie 1996 Feb, 99 (2):124 – 9 (ISSN: 0177 – 5537)
7. Schwarz W., Hagelstein J., Minholz R., Schier-linger M., Danz B., Gerngross H. Manual ultraso-und of the knee joint. A general practice method for diagnosis of fresh rupture of the anterior cruciate li-gament. Unfallchirurgie 1997 Apr, 100 (4):280 – 5 (ISSN: 0177 – 5537)
8. Kelsch G., Ulrich C., Bickelhaupt A. Ultrasound imaging of the anterior cruciate ligament. Possibili-ties and limits. Unfallchirurgie 1996 Feb, 99 (2):119 – 23 (ISSN: 0177 – 5537)
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: Zbigniew Czyrny, Carolina Medical Center,
ul. Broniewskiego 89, 01-876 Warszawa Ryc. 6. Obraz porównawczy prawidÆowego lewego
