Profilaktyka ekspozycji zawodowej pracowników centralnej sterylizatorni

PRACA POGLĄDOWA

PROFILAKTYKA EKSPOZYCJI ZAWODOWEJ PRACOWNIKÓW

CENTRALNEJ STERYLIZATORNI

PROPHYLAXIS OF OCCUPATIONAL EXPOSURE AMONG EMPLOYEES

OF THE CENTRAL STERILIZATION DEPARTMENT

✎

Medilab Sp. z o.o.

STRESZCZENIE:

Zapobieganie zakażeniom jest jednym z największych wyzwań współczesnej me-dycyny. Na wzrost liczby ekspozycji zawodowych pracowników centralnej stery-lizatorni (CS) wpływa wiele czynników. Najbardziej niebezpiecznym materiałem biologicznym, na który są oni narażeni, jest krew i jej pochodne. Przez wiele lat opracowywano i dostosowywano procedury mające na celu zmniejszenie ryzyka narażenia zawodowego. Podstawową metodą zapobiegania zakażeniom pracow-ników medycznych jest przestrzeganie zasad postępowania z materiałem poten-cjalnie zakaźnym. Pracownicy CS powinni znać środki zapobiegawcze i stosować zasady zapobiegania narażeniu zawodowemu. Wdrożenie tych metod oraz stała edukacja mogą zmniejszyć częstotliwość narażenia zawodowego o 90%.

SŁOWA KLUCZOWE: centralna sterylizatornia, ekspozycja zawodowa, wirusy krwiopochodne, profilaktyka zakażeń

ABSTRACT:

Infection prevention is one of the greatest challenges of modern medicine. The increase in the number of occupational exposures among employees of Cen-tral Sterilisation Departments (CSD) due to the performed professional activities is influenced by many factors. The most dangerous biological material to which they are exposed is blood and its derivatives, therefore for many years, proper procedures have been created and adjusted to reduce the risk of professional exposure. The basic method of preventing infections among medical employ-ees is to observe the rules of dealing with a potentially infectious material. CSD employees should know these preventive measures and apply the principles of occupational exposure prevention. The implementation of these methods and constant education can reduce the frequency of occupational exposures in 90%. KEY WORDS: central sterilization department, occupational exposure, blood--borne viruses, prophylaxis of infections

m

Justyna Ewa Piwowarczyk Konsultant naukowy Medilab Sp. z o.o.

ul. Niedźwiedzia 60, 15-531 Białystok Tel.: 85 747 93 00, Fax: 85 747 93 12 Wpłynęło: 12.08.2019

Zaakceptowano: 11.09.2019 Opublikowano on-line: 20.09.2019 Cytowanie: Piwowarczyk JE. Profilaktyka ekspozycji zawodowej pracowników central-nej sterylizatorni.

Zakażenia XXI wieku 2019;2(4):193–199.

 10.31350/zakazenia/2019/4/Z2019029

Copyright by MAVIPURO Polska Sp. z o.o., Warszawa, 2019. Wszystkie prawa zastrzeżone. Żadna część niniejszej publikacji nie może być powielana i rozpowszechniana w jakiejkolwiek formie i w jakikolwiek sposób bez zgody wydawcy.

194

Zapobieganie zakażeniom to jedno z największych wy-zwań współczesnej medycyny. Celem powinno być bezpie-czeństwo zarówno pacjentów, jak i  pracowników ochrony zdrowia. Wzrost liczby inwazyjnych zabiegów oraz liczby pacjentów zakażonych i nosicieli, a także precyzja i wielkość narzędzi chirurgicznych mogą mieć wpływ na zwiększanie się liczby ekspozycji zawodowych i w konsekwencji zakażeń HBV, HCV i HIV personelu medycznego, w tym osób za-trudnionych w centralnych sterylizatorniach (CS) [1, 2].

RYZYKO ZAWODOWE

Pracownicy CS są narażeni na ryzyko ekspozycji zawo-dowej w związku z wykonywaniem czynności zawodowych. Elementem ryzyka zawodowego jest kontakt z potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym znajdującym się na na-rzędziach. Zgodnie z  Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. ryzyko zawodowe to: „prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych zda-rzeń związanych z wykonywaną pracą, powodujących straty, w szczególności wystąpienia u pracowników niekorzystnych skutków zdrowotnych w  wyniku zagrożeń zawodowych występujących w  środowisku pracy”. Do  ekspozycji, które wiążą się z  ryzykiem zakażenia, są  zaliczane zakłucia lub zranienia skóry skażonym przedmiotem oraz kontakt błon śluzowych albo uszkodzonej skóry z potencjalnie zakaźną krwią, tkankami lub płynami ustrojowymi pochodzącymi od pacjenta [3, 4, 5]. Jeśli do kontaktu z materiałem poten-cjalnie zakaźnym doszło w trakcie wykonywania pracy za-wodowej, mamy do czynienia z ekspozycją zawodową [5].

Do zadań pracowników CS należy wykonywanie czynno-ści, które wiążą się z dużym ryzykiem skaleczenia, zakłucia lub zachlapania błon śluzowych i skóry. Są to m.in.: mycie i dezynfekcja manualna narzędzi, mycie i dezynfekcja ma-szynowa narzędzi (wymaga manualnego ułożenia narzędzi w koszach), demontaż narzędzi przed ich umyciem i dezyn-fekcją, montaż narzędzi i kontrola sprzętu pod względem ja-kościowym oraz ilościowym, a także pakietowanie narzędzi przed procesem sterylizacji (zanim staną się jałowe i całko-wicie bezpieczne) [6].

RYZYKO ZAKAŻENIA PATOGENAMI

KRWIOPOCHODNYMI

Osoby zatrudnione w  centralnych sterylizatorniach są  narażone między innymi na  kontakt z  prionami (biał-kami zakaźnymi), co może prowadzić do rozwoju choroby Creutzfeldta-Jakoba. Niebezpieczne są  dla nich choroby przenoszone drogą powietrzną, takie jak: gruźlica, ospa wietrzna, grypa, a  także zakażenia przenoszone drogą fe-kalno-oralną (np.  wirusowe zapalenie wątroby typu A,

salmonelloza), lecz ryzyko zakażenia tymi patogenami w wyniku ekspozycji zawodowych jest znikome w porówna-niu z zakażeniami HBV, HCV i HIV [7]. Powszechnie wia-domo, że pracownicy ochrony zdrowia, w tym pracownicy centralnych sterylizatorni, są bardziej narażeni na zakażenie patogenami krwiopochodnymi niż ogólna populacja [8, 9].

Już w 1949 r. zauważono, że ekspozycja zawodowa pra-cownika medycznego na krew może się stać przyczyną roz-woju wirusowego zapalenia wątroby typu B [10]. Od tamtej pory przeprowadzono wiele badań mających ustalić poziom ryzyka zakażenia wirusami krwiopochodnymi pracowni-ków medycznych. Światowa Organizacja Zdrowia w swoim raporcie szacuje, że  każdego roku około trzech milionów pracowników medycznych jest narażonych na kontakt z pa-togenami krwiopochodnymi  [11]. Polskie dane na  temat ekspozycji zawodowych pracowników medycznych są opar-te jedynie na  analizie zgłoszeń personelu medycznego. Dotychczas nie określono w  wiarygodny sposób częstości ekspozycji personelu medycznego, ponieważ nadal wiele incydentów mających charakter ekspozycji zawodowej nie jest zgłaszanych  [4]. Na  podstawie anonimowych ankiet przeprowadzonych wśród pracowników wiemy, że  sta-tystycznie raz w miesiącu co dziesiąty pracownik rani się narzędziem pracy. Pracownicy przyznają się także do tego, iż co najmniej raz w swoim życiu zawodowym nie zgłosili ekspozycji zawodowej pracodawcy [4, 11]. Badania wyka-zały, że w Polsce rocznie aż 25% pielęgniarek i 18% lekarzy ulega ponad 10 razy ekspozycji na  materiał potencjalnie zakaźny [5, 9].

WPŁYW STATUSU SEROLOGICZNEGO

PACJENTA NA RYZYKO EKSPOZYCJI

Materiałem biologicznym najbardziej niebezpiecznym pod względem ryzyka zakażenia pracowników medycznych jest krew i jej pochodne. Zagrożenie mogą stanowić także: nasienie, wydzielina pochwy, płyn mózgowo-rdzeniowy, stawowy, opłucny, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy, a także tkanki i narządy chorego, jeśli zawierają domiesz-kę krwi. Właśnie z takimi materiałami biologicznymi mają kontakt pracownicy centralnej sterylizatorni. Szacuje się, że  ryzyko zakażenia w  przypadku kontaktu z  kałem, wy-miocinami, moczem, śliną lub plwociną, wydzieliną z nosa, łzami lub potem jest minimalne, chyba że materiał zawie-ra domieszkę krwi [3, 5, 7]. Nie zawsze jednak domieszka krwi jest widoczna gołym okiem, należy zatem założyć, iż każdy płyn ustrojowy może być zakaźny. Wydawać by się mogło, że jeśli pracownik wie, iż ma do czynienia z pacjen-tem nosicielem, to zachowuje ostrożność i do ekspozycji nie dochodzi, ale badania wykazują, że znajomość statusu sero-logicznego pacjenta nie ma wpływu na zmniejszenie liczby zakłuć u osób uczestniczących w czynnościach medycznych,

195

np.  w  zabiegu  [4], wręcz przeciwnie –  znajomość statusu serologicznego pacjenta zakażonego wirusem HIV może zwiększać nawet trzykrotnie ryzyko ekspozycji [12]. W pu-blikacjach medycznych podkreśla się, iż ryzyko ekspozycji nie tyle jest związane z zawodem, ile z rodzajem wykonywa-nych czynności [4], zatem wprawdzie w większości opraco-wań pielęgniarki są uważane za grupę zawodową najbardziej narażoną na  ekspozycję, należy jednak zauważyć, iż pra-cownicy centralnych sterylizatorni pracują z ostrymi przed-miotami na  co  dzień. W  związku z  tym stosowanie uni-wersalnych środków ostrożności wobec każdego materiału biologicznego lub narzędzi zanieczyszczonych materiałem biologicznym jest obowiązkiem wszystkich pracowników ochrony zdrowia. Analizy zarejestrowanych ekspozycji wykazują, iż nawet 80% ekspozycji zawodowych to zakłu-cia: w 56% przypadków igłą do iniekcji (ze światłem) [11], w 53% przypadków igłą z widocznym śladem krwi, w 27% podczas usuwania wkłucia obwodowego, w 20% przypad-ków w czasie zakładania zatyczki/osłonki na igłę. Badania pokazują, że  nawet 13% ekspozycji to  skaleczenia, a  7% to  kontakt z  materiałem biologicznym przez pierwotnie uszkodzoną skórę, natomiast 27% ekspozycji zawodowych to kontakt przez błony śluzowe [4, 11]. W Polsce według sta-tystyk Instytutu Medycyny Pracy z Łodzi 55% chorób zawo-dowych pracowników opieki zdrowotnej stanowią choroby zakaźne. Odsetek pracowników z  rozpoznaniem WZW C to ponad 76%, natomiast z rozpoznaniem WZW B – ponad 23%  [9, 13, 14]. Na  podstawie zarejestrowanych zgłoszeń szacuje się, że  najbardziej narażone na  zakażenie są  oso-by mające stały kontakt z materiałem biologicznym, czyli: pielęgniarki i położne, lekarze zabiegowi, pracownicy stacji dializ, pracownicy laboratoriów, a także pracownicy central-nych sterylizatorni, pracownicy służb ratowniczych, osoby sprzątające i pracownicy prosektoriów [14, 15].

EKSPOZYCJE ZAWODOWE, KTÓRE

NIE WYMAGAJĄ SZCZEGÓLNEGO

POSTĘPOWANIA I NIE WIĄŻĄ SIĘ Z

RYZYKIEM ZAKAŻENIA PRACOWNIKA

Ekspozycje zawodowe to w wielu przypadkach codzien-ność pracowników medycznych. Istnieją ekspozycje zawo-dowe, które nie wymagają szczególnego postępowania i nie wiążą się z ryzykiem zakażenia pracownika. Ekspozycje te nazywamy wątpliwymi, a  należą do  nich: ekspozycja skó-ry nieuszkodzonej na materiał biologiczny, śródskórne lub powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za  nieskażoną, na  przykład podczas przygotowywania leków, skaleczenie lub powierzchowna rana powstała przy użyciu narzędzia lub przedmiotu uznanego za nieskażony (np. wysterylizo-wanego narzędzia podczas otwierania pakietu w niewłaści-wy sposób). Niestety, ekspozycji w niewłaści-wymagających interwencji

jest znacznie więcej i  są  to  tzw. ekspozycje ewidentne, czyli: uszkodzenie przenikające skórę igłą skażoną krwią, wstrzyknięcie minimalnej ilości krwi, skaleczenie lub rana z krwawieniem, spowodowane przez narzędzie zanieczysz-czone materiałem biologicznym (np.  narzędzie medyczne przed procesem mycia i dezynfekcji) oraz każde bezpośred-nie wprowadzebezpośred-nie materiału biologicznego zawierającego HIV, HBV, HCV. Istnieją jeszcze ekspozycje prawdopodob-ne, do nich zaliczamy: powierzchniowe skaleczenie igłą ska-żoną, powierzchniową ranę bez widocznego krwawienia, spowodowaną przez narzędzie skażone, każdą wcześniej nabytą ranę lub skaleczenie, które zostały zanieczyszczone materiałem biologicznym pochodzącym od pacjenta, oraz kontakt błon śluzowych i spojówek z materiałem biologicz-nym pacjenta [7]. Szczególną uwagę warto zwrócić na tzw. ekspozycje masywne, takie jak: pokąsanie przez pacjenta, przetoczenie zakażonej krwi, wstrzyknięcie powyżej 1  ml krwi lub płynów ustrojowych, parenteralna ekspozycja na  próbki laboratoryjne zawierające wysokie miana wiru-sów [6, 7], gdyż w przypadku pracowników CS wydają się one prawdopodobne.

Podstawowym problemem utrudniającym rzetelną ana-lizę sytuacji jest brak zgłoszeń incydentów ekspozycji za-wodowych przez pracowników medycznych. Szacuje się, że  w  przeciętnym europejskim szpitalu może dochodzić do 12–30 zakłuć na 100 łóżek, a nawet 80% tych incyden-tów nie jest zgłaszanych. Na podstawie analizy ryzyka, obej-mującej liczbę procedur wykonywanych przez pracownika oraz dostępności bezpiecznego sprzętu, szacuje się, że u pol-skiego personelu medycznego rocznie dochodzi do 37 tys. takich zdarzeń, co  daje 100 incydentów dziennie  [4, 16]. Należy podkreślić, że dane te nie uwzględniają innych ro-dzajów ekspozycji zawodowych. Większość polskich analiz bazuje jedynie na zgłoszonych przypadkach ekspozycji za-wodowych, stanowiących tylko niewielki procent rzeczywi-stej ich liczby, a więc analizy te nie określają skali zjawiska. W  jednym z  badań personelu ponad 82% ankietowanych nie zgłosiło zgodnie z obowiązującymi procedurami faktu wystąpienia ekspozycji [4].

PROBLEMY UTRUDNIAJĄCE ANALIZĘ

EKSPOZYCJI

Szkodliwymi zawodowymi czynnikami biologicznymi, na które jest narażony personel medyczny, są wirusy, bak-terie, grzyby i  pasożyty, mogą one być przyczyną zakaże-nia, alergii lub innego działania toksycznego. Ze  względu na prawdopodobieństwo zakażenia oraz długotrwały efekt za najbardziej niebezpieczne dla pracowników CS uważa się wirusy: HBV, HCV, HIV wywołujące zakażenia przenoszo-ne drogą krwi. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, iż dwa miliony pracowników medycznych ma kontakt z HBV,

196

900 tysięcy z HCV, a 170 tysięcy z HIV. W wyniku tych kon-taktów dochodzi do 500 zakażeń HIV, 15 000 zakażeń HCV, 70 000 zakażeń HBV. Należy jednak zauważyć, że dane te dotyczą całego świata, również krajów, w których personel medyczny nie jest szczepiony przeciwko WZW B [17]. Istot-ne jest to, że 75% zakażeń WZW B i 50% zakażeń WZW C przebiega bezobjawowo, co dodatkowo utrudnia rozpozna-nie zakażenia związanego z ekspozycją zawodową [1, 17].

Od  wielu lat tworzy się i  koryguje procedury mające ograniczyć ryzyko ekspozycji zawodowych u personelu me-dycznego. Nie są one jednak ujednolicone, dlatego w treści procedur zapobiegających ekspozycji zawodowej można znaleźć rekomendacje, które wymagają doprecyzowania. Używanie rękawiczek i  zmiana ich po  każdym kontakcie z  pacjentem jest elementem profilaktyki ekspozycji zawo-dowej, ale warto dodać, że używanie rękawiczek i zmiana ich po każdym kontakcie z materiałem biologicznym, nawet bez obecności pacjenta, jest równie istotne. Nie należy zapo-minać, że rękawiczki nie są idealnie szczelne, zatem dezyn-fekcja rąk po ich zdjęciu to niezwykle ważny element profi-laktyki ekspozycji zawodowych. W niektórych procedurach przeciwekspozycyjnych znajdujemy zapis o  obowiązku transportowania materiału biologicznego w  rękawiczkach, trzeba jednak zauważyć, że skuteczniej zabezpiecza pracow-nika przed ekspozycją transportowanie materiału biologicz-nego w zamkniętych pojemnikach i zakładanie rękawiczek przed włożeniem materiału biologicznego do  pojemnika lub przed jego wyjęciem. Zaleca się w ramach profilaktyki używanie środków ochrony indywidualnej, tj. masek, ochra-niaczy twarzy, fartuchów i  czepków. Są  one oczywistymi elementami zabezpieczającymi przed kontaktem z materia-łem biologicznym, warunkiem jednak skutecznej ochrony jest jednorazowe ich używanie. Ważne jest transportowanie narzędzi w szczelnych pojemnikach, ale równie istotne jest zabezpieczenie narzędzi przed powstaniem biofilmu, w któ-rym oprócz bakterii mogą przeżyć krwiopochodne wirusy. Podczas wykonywania czynności z użyciem ostrych narzę-dzi należy zachować ostrożność i  pamiętać, że  narzęnarzę-dzie niepoddane procesowi sterylizacji, nawet jeśli jest czyste, nie musi być bezpieczne dla pracownika. Natomiast zale-cenie, aby wyznaczać doświadczony zespół do obsługi pa-cjenta będącego nosicielem wirusów lub w przypadku CS do obróbki narzędzi użytych podczas wykonywania u takie-go pacjenta procedur medycznych, kłóci się z podstawową zasadą obowiązującą personel medyczny. Każdy pacjent jest potencjalnie zakaźny, zatem każde narzędzie może być źró-dłem zakażenia, wobec tego wszyscy pracownicy powinni być przygotowani do pracy z narzędziami o maksymalnym ryzyku zakażenia.

Przestrzeganie zasad postępowania z  materiałem po-tencjalnie zakaźnym jest podstawową i  właściwie jedyną skuteczną metodą zapobiegania ekspozycjom zawodo-wym oraz zakażeniom krwiopochodnym u  pracowników

medycznych. Głównym elementem przeciwdziałania eks-pozycji zawodowej jest właściwa higiena i organizacja pracy, świadomość możliwości zakażenia, szczepienia ochronne, bezpieczny sprzęt, środki ochrony indywidualnej oraz wła-ściwe przygotowanie rąk do pracy.

ZAPOBIEGANIE EKSPOZYCJOM

ZAWODOWYM

Całkowite wyeliminowanie ryzyka ekspozycji zawo-dowych wydaje się niemożliwe, dlatego niezwykle ważna jest edukacja personelu w  zakresie postępowania poeks-pozycyjnego, ma to na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia HBV, HCV i HIV [7]. Szacuje się że ryzyko zakażenia HIV w  wyniku ekspozycji zawodowych wynosi 0,3%, zakaże-nia HCV – 1,8% [4, 8], a HBV 6 – 30% [8, 18, 19]. Ryzy-ko zakażenia jest uwarunRyzy-kowane liczbą osób zakażonych w  populacji, w  Polsce odsetek zakażonych HIV wynosi 0,05–0,1%, HBV 0,5–1,5% [18, 20], a HCV – 1,9%. Ryzyko zależy także od tego, z jaką ilością materiału biologicznego zetknął się pracownik medyczny podczas ekspozycji. Ilość krwi niezbędna do wywołania zakażenia HIV jest szacowa-na szacowa-na ok. 0,1 ml (jest to ilość dostrzegaszacowa-na gołym okiem), w przypadku HBV ilość materiału biologicznego niezbęd-na do wywołania zakażenia jest 250 razy mniejsza i wynosi 0,00004 ml, natomiast do zakażenia HCV potrzeba 0,3 ml krwi [1, 21]. Warto podkreślić, że często dochodzi do zaka-żenia HBV, jeśli pracownik nieświadomy zagrodo zaka-żenia bagate-lizuje ekspozycję i uznaje, że ilość materiału biologicznego, z którym się zetknął, była nieznaczna. W wyniku ekspozycji dochodzi do zakażenia, w 50% przypadków bezobjawowe-go, a jeśli zakażony pracownik nie zgłasza ekspozycji zawo-dowej zgodnie z procedurą poekspozycyjną, to nie zostaje umieszczony w odpowiednich rejestrach osób zakażonych.

Wielu pracowników medycznych uznaje, że  wystarcza-jącym zabezpieczeniem przed ekspozycją zawodową jest stosowanie rękawiczek ochronnych. Oczywiście, używanie rękawiczek zmniejsza ryzyko bezpośredniego kontaktu ma-teriału biologicznego ze skórą, ale należy pamiętać, że nie jest to  bariera zapewniająca stuprocentową ochronę. Rę-kawiczka ogranicza ilość krwi, która dostaje się do miejsca zakłutego, zmniejszając prawdopodobieństwo zakażenia o  46–63% (w  zależności od  grubości igły czy obecności tłoka w strzykawce), a w przypadku zakłucia igłą do szycia powłok zmniejsza ryzyko o  86%  [3]. Należy jednak pod-kreślić, iż rękawiczki, szczególnie lateksowe, mogą mieć nieszczelności, a  wielkość otworów naturalnie występują-cych w gumie tego rodzaju to ok. 2 µm [22]. W tej sytu-acji wirusy krwiopochodne o  wielkości 0,11 µm (HIV), 0,042 µm (HBV), 0,038 µm (HCV) bez problemu mogą się przedostawać przez skórę. Producenci rękawiczek dokłada-ją wszelkich starań, aby były one jak najbardziej skuteczne

197

i  kontrolują ich szczelność kilkoma sposobami. Poziom szczelności rękawiczki może być badany tzw. testem AQL, czyli testem wodnym. Im niższy poziom AQL, tym ręka-wiczka bardziej szczelna. Badana może być także odporność rękawiczek na wirusy i patogeny krwiopochodne za pomo-cą bakteriofagów Phi-X 174, które w porównaniu z patoge-nami krwiopochodnymi są mniejsze, ich wielkość wynosi bowiem 0,027 µm. Zatem jeśli rękawica jest odporna na ich przenikanie, jest odporna również na wirusy, które są więk-sze [23, 24, 25]. Należy więc sprawdzać wyniki testów szczel-ności i na tej podstawie wybierać rękawiczki dobrej jakości, ale trzeba również brać pod uwagę to, iż testom są podda-wane tylko niektóre rękawiczki, a  nie wszystkie znajdują-ce się w pudełku. Można trafić na rękawiczkę uszkodzoną w procesie produkcji lub sperforowaną, dlatego higiena rąk po zdjęciu rękawiczek jest obowiązkowym elementem zapo-biegania ekspozycji zawodowej.

Pracownicy CS są narażeni na zakażenia mimo stosowa-nia rękawiczek i innych środków ochronnych. Ryzyko zaka-żenia wzrasta w przypadku znacznego zabrudzenia narzę-dzia krwią, głębokiego zakłucia lub zranienia oraz kontaktu z krwią chorego będącego np. w stadium zaawansowanego AIDS, a pracownicy CS często właśnie w takich sytuacjach się znajdują [3]. Należy podkreślić, że na ryzyko zakażenia ma wpływ także typ patogenu i jego stężenie w materiale zakaźnym, rodzaj materiału zakaźnego, liczba i rodzaj eks-pozycji, ilość materiału zakaźnego, czas od ekspozycji oraz zastosowanie środków ochrony osobistej i profilaktyki po-ekspozycyjnej [11, 25].

Skuteczność profilaktyki zakażeń krwiopochodnych opiera się na dobrych nawykach personelu (rutyna), a nie na  środkach ostrożności, stosowanych w  niektórych sytu-acjach (akcja) [10]. Personel medyczny pracujący w CS po-winien znać uniwersalne środki zapobiegawcze i stosować zasady profilaktyki ekspozycji zawodowej. W  przypadku skaleczenia lub zakłucia trzeba natychmiast obmyć skale-czoną skórę letnią wodą z mydłem lub bez, a strumień wody nie może być zbyt silny, aby nie rozpryskiwał krwi z rany; nie należy uciskać brzegów rany w  celu wyciśnięcia krwi ani tamować krwawienia. Następnie zaleca się zdezynfe-kowanie skóry antyseptykiem niezawierającym alkoholu i  zabezpieczenie rany wodoszczelnym opatrunkiem. Jeśli dojdzie do  kontaktu skóry nieuszkodzonej z  materiałem biologicznym, należy jedynie usunąć zanieczyszczenie przy użyciu letniej wody z mydłem, a podczas mycia strumień wody nie powinien rozpryskiwać zanieczyszczenia, następ-nie trzeba zdezynfekować skórę preparatem alkoholowym zgodnie z przeznaczeniem. W przypadku zachlapania oczu należy przemyć je wodą lub solą fizjologiczną, zgodnie z za-sadą: co mamy pod ręką, soczewek kontaktowych nie trzeba wcześniej usuwać, lecz dopiero po  pierwszym przepłuka-niu, następnie należy ponownie przepłukać oczy. Nie zale-ca się stosowania po ekspozycji kropli z antybiotykiem czy

sztucznych łez, gdyż mogą dodatkowo podrażnić spojówki i zwiększyć ryzyko wniknięcia wirusów do organizmu. Jeśli materiał biologiczny dostanie się do ust, należy wielokrotnie wypłukać jamę ustną, aż do zaniku „posmaku”, nie należy wywoływać wymiotów, nie zaleca się także stosowania płu-kanek do ust. Po wykonaniu powyżej opisanych działań pro-filaktycznych należy przystąpić do  czynności formalnych określonych w procedurze poekspozycyjnej [5].

DZIAŁANIA PROFILAKTYCZNE

W PRZYPADKU WIRUSÓW

PRZENOSZONYCH DROGĄ

KRWIOPOCHODNĄ

Jeśli źródło ekspozycji jest znane, należy pobrać próbkę krwi do badań. Jeżeli osoba będąca źródłem ekspozycji jest przytomna, powinna pisemnie wyrazić zgodę na  badania, natomiast w  imieniu osoby nieletniej, tj. poniżej 16  r.ż., zgodę na badania wyrażają opiekunowie prawni, a w wie-ku 16–18 lat – opiea w wie-kunowie prawni i badany [26]. Do czasu ustalenia statusu serologicznego źródła ekspozycji lub jeśli źródło jest nieznane, zaleca się osobie eksponowanej po-wstrzymanie się od oddawania krwi, plazmy, tkanek, mleka lub spermy, wstrzemięźliwość seksualną lub przestrzeganie zasad bezpiecznego seksu, unikanie ciąży do  wyjaśnienia sprawy zakażenia HIV, a także obserwowanie, czy nie wy-stępują objawy ostrej choroby retrowirusowej [12].

W przypadku ekspozycji na krew prowadzi się działania profilaktyczne w  kierunku wirusów przenoszonych dro-gą krwiopochodną. Jeśli dojdzie do ekspozycji na WZW B u osoby wcześniej nieszczepionej, można zastosować szcze-pienie w ciągu siedmiu dni od ekspozycji. Osobom zaszcze-pionym, u których poziom przeciwciał jest niewystarczający, w celu ochrony przed ewentualnym zakażeniem należy po-dać jak najszybciej, najlepiej w ciągu 24–72 godzin, immu-noglobulinę antyHBs zgodnie z  charakterystyką produktu leczniczego. Trzeba zaznaczyć, że wirus HBV jest odporny na działanie temperatur i promieniowania UV. Zachowuje zakaźność w temperaturze 25°C co najmniej przez tydzień. Ponadto utrzymuje zdolność do  zakażenia w  zaschniętej kropli krwi, jest jednak wrażliwy na środki dezynfekcyjne i  ulega całkowitemu zniszczeniu podczas standardowego procesu sterylizacji  [3, 25, 26]. Okres inkubacji WZW B trwa od  15 dni do  sześciu miesięcy. Jeśli zakażeniu ulega osoba, której układ immunologiczny działa prawidłowo, to w 90% przypadków zakażenie ulega samoistnemu wyle-czeniu w ciągu trzech miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów choroby [4, 25]. Podobna sytuacja jest w przypad-ku HCV, który wykazuje wrażliwość na działanie rozpusz-czalników organicznych i odporność na temperaturę. Okres inkubacji WZW C wynosi od dwóch do 26 tygodni. Zaka-żenie w 60–90% przypadków przebiega bezobjawowo. Jeśli

198

dojdzie do ekspozycji na materiał zakaźny, należy pamiętać, iż nie ma szczepionki i swoistej profilaktyki przeciw zaka-żeniu HCV, pozostaje jedynie obserwacja z uwagi na moż-liwość rozpoznania zakażenia w ostrej fazie. Eliminację za-każenia HCV uzyskuje ponad 90% leczonych w ostrej fazie, lecz tylko 20% chorych eliminuje wirusa całkowicie, nato-miast 80% staje się przewlekłymi nosicielami HCV o wyso-kim ryzyku powikłań wątrobowych [15, 19, 25].

Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) może być obecny nie tylko we krwi, lecz również w innych płynach ustrojowych, takich jak: płyn mózgowo-rdzeniowy, stawo-wy, opłucnostawo-wy, osierdziostawo-wy, otrzewnostawo-wy, może także wy-stępować w mleku, nasieniu i wydzielinie pochwowej, zawie-rających widoczne zanieczyszczenia krwią. Okres inkubacji HIV wynosi od  dwóch do  sześciu tygodni. W  przypadku ekspozycji zawodowej podanie jednego leku antyretrowiru-sowego zmniejsza ryzyko zakażenia o ponad 80%. Obecnie zaleca się leczenie dwoma lub trzema preparatami przeciw-retrowirusowymi, które powinny być przyjmowane przez 28 dni [12]. Najlepiej rozpocząć profilaktykę przed upływem dwóch godzin od ekspozycji. Maksymalny czas rozpoczęcia profilaktyki poekspozycyjnej to 48 godzin, a w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka – do 72 godzin. Niestety, 74% pracowników służby zdrowia otrzymujących PEP zgłasza działania niepożądane, takie jak: nudności (58%), zmęcze-nie (37%), bóle głowy (16%), wymioty (16%), biegunka (14%), toteż mimo świadomości konsekwencji 53% przery-wa leczenie przed upływem czterech tygodni [26].

ZWROT PONIESIONYCH WYDATKÓW

NA TERAPIĘ PRZEZ PRACODAWCĘ

Koszty postępowania poekspozycyjnego ponosi praco-dawca, lecz pomimo ścisłych regulacji prawnych zdarza się, że pracodawcy i zlecający pracę starają się przerzucić ciężar finansowania postępowania poekspozycyjnego na pracow-nika lub zleceniobiorcę. Ustawa z 5 grudnia 2008 r. o zapo-bieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u lu-dzi (Dz. U. nr 234, poz. 1570) w art. 41 ust. 2 pkt 5 zapewnia pracownikowi lub zleceniobiorcy, a  więc także pracowni-kom kontraktowym, możliwość profilaktycznego otrzy-mania leku antyretrowirusowego na koszt pracodawcy lub zlecającego pracę w przypadku ewentualnej styczności z wi-rusem HIV [6]. Nie są jasno określone zasady finansowania badań laboratoryjnych, kosztów profilaktycznego podania immunoglobuliny czy dawki szczepionki oraz dodatkowych konsultacji lekarskich. Warto podkreślić, że odmowa sfinan-sowania przez pracodawcę lub zlecającego pracę niezbędnej terapii oraz pokrycie jej kosztów przez eksponowaną osobę nie wyłączają prawa tej osoby do domagania się od praco-dawcy lub zlecającego pracę zwrotu poniesionych wydatków. Niektórzy eksponowani pracownicy medyczni wybierają

rozwiązanie alternatywne wobec powyżej cytowanej ustawy i korzystają z bezpłatnej opieki zdrowotnej. Leki stosowa-ne w profilaktyce są wydawastosowa-ne bezpłatnie z puli Krajowego Centrum ds. AIDS w  wypadku ekspozycji kryminalnych lub przypadkowych. Z czysto formalnego punktu widzenia niektórym pracownikom wydaje się to rozwiązaniem opty-malnym, nie naraża bowiem pracodawcy na  koszty. Eks-ponowany pracownik zgłasza się wówczas do izby przyjęć i  oświadcza, iż uległ ekspozycji przypadkowej w  miejscu publicznym. Różnica jednak polega na tym, że w przypadku ekspozycji zawodowej, jeśli dojdzie do zakażenia i rozwoju choroby zawodowej, pracownikowi przysługuje: świadcze-nie rehabilitacyjne, zasiłek chorobowy, zasiłek wyrównaw-czy, jednorazowe odszkodowanie, renta, renta szkoleniowa, renta rodzinna, dodatek do  renty rodzinnej, dodatek pie-lęgnacyjny [27, 28, 29], natomiast w przypadku ekspozycji przypadkowej takie świadczenia nie przysługują.

Zapobieganie ekspozycjom zawodowym pracowników CS polega na zapewnieniu możliwie bezpiecznego środowi-ska pracy, temu zaś służy planowanie, zwiększanie świado-mości personelu, informowanie, szkolenie oraz monitoro-wanie [2]. Podstawowym sposobem zapobiegania ekspozycji zawodowej jest właściwa higiena pracy oraz wiedza pracow-ników na temat możliwości zakażenia [30]. Uniwersalnym środkiem ostrożności, zapobiegającym zakażeniom wirusa-mi krwiopochodnywirusa-mi pracowników CS, jest przyjęcie przez nich założenia, że  wszelkie płyny fizjologiczne pacjenta są potencjalnie zakaźne [26]. Aby zminimalizować ryzyko narażenia na czynniki zakaźne, pracownik CS powinien sto-sować dostępne sposoby zarówno techniczne, jak i organi-zacyjne [25, 28]. Pracodawca natomiast powinien zapewnić pracownikom CS bezpieczne warunki pracy, uwzględniając również optymalną organizację czasu pracy  [2]. Edukacja w zakresie ryzyka zawodowego i jego zmniejszania, stoso-wanie uniwersalnych metod ograniczania ekspozycji zawo-dowych oraz zgłaszanie incydentów ekspozycji na materiał zakaźny to  najlepsze sposoby ochrony pracownika przed zakażeniami krwiopochodnymi [4]. Istnieje wiele dowodów na to, że stosowanie metod ograniczających stopień nara-żenia pracowników na patogeny krwiopochodne oraz stała edukacja pracowników może nawet o 90% zmniejszyć czę-stość zakłuć oraz innych ekspozycji zawodowych [9].

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Przygoda K. Zakażenia HCV, HIV – dyskwalifikacja zawodowa? Za-każenia 2009;2:78–79.

2. Dyrektywa Rady 2010/32/UE z dnia 10 maja 2010 r. w sprawie wykonania umowy ramowej dotyczącej zapobiegania zranieniom ostrymi narzędziami w sektorze szpitali i opieki zdrowotnej zawar-tej między HOSPEEM a EPSU. Dz. Urz. UE z 2010 r. L 134/66.

199

3. Beltrami EM, Alvarado-Ramy F, Critchley SE. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for po-stexposure prophylaxis. Morbidity and Mortality Weekly Report 2001;50(RR-11):1–52.

4. Gańczak M, Topczewska K. Ryzyko ekspozycji zawodowej na pa-togeny krwiopochodne u ratowników medycznych. Medycyna pracy 2018;69(6):685–694.

5. Rymer W, Beniowski M, Mularska E. Profilaktyka poekspozycyjna po narażeniu na zakażenie HIV, HBV, HCV. Zalecenia Polskiego To-warzystwa Naukowego AIDS. Warszawa, 2011, pp. 397–405. 6. Informacja na temat stosowania art. 41 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 5

grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. nr 234, poz. 1570

7. Damacewicz M, Szymankiewicz M, Kowalewski J. Postępowanie w przypadku pracowników szpitala na HBV, HCV i HIV. Przegląd Epidemiologiczny 2005;59:671–677.

8. Gerberding JL. Current epidemiologic evidence and case reports of occupationally acquired HIV and other bloodborne diseases. Infec-tion Control and Hospital Epidemiology 1990;11(Suppl 10):558–560. 9. Smoliński P, Serafińska S, Gładysz A. Ocena niedoszacowania

częstości ekspozycji na materiał biologiczny wśród pracowników polskiej służby zdrowia – analiza prospektywna. Medycyna pracy 2006;57(6):507–516.

10. Liebowitz S, Greenwald L, Cohen I. Serum hepatitis in a blood bank worker. JAMA 1949;140:1331–1333.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Workbook for Desi-gning, Implementing, and Evaluating a Sharps Injury Prevention Program, 2008.

12. Rogowska-Szadkowska D. Profilaktyka poekspozycyjna po zawo-dowej ekspozycji na HIV pracownika ochrony zdrowia. Krajowe Cen-trum ds. AIDS, 2011. www.aids.gov.pl (udostępnione 25.02.2013 r.). 13. Parszuto J, Jaremin B, Bardoń A. Zawodowe zakażenia wirusami

HBV i HCV wśród pracowników ochrony zdrowia. Medycyna pracy 2012;63(4):441–452.

14. Szeszenia-Dąbrowska N, Wilczyńska U, Sobała W. Choroby zawo-dowe w Polsce w 2012 roku. Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera – Centralny Rejestr Chorób Zawodowych, Łódź, 2013. 15. Braczkowska B, Kowalska M, Beniowski M. Zawodowa ekspozycja

pracowników służb medycznych na wirus HIV w województwie śląskim. Medycyna pracy 2010;61(3):315–322.

16. Ratajczyk P. Główne postanowienia Dyrektywy Rady Europy 2010/31/UE z dnia 10 maja 2010 roku. Ogólnopolski Kongres Eks-pozycji Zawodowej, Artykuły Rady Ekspertów Kongresu, Warsza-wa, 2012, p. 14.

17. Needlesticks injuries. World Health Organization, Genewa, 2018. 18. Bilski B. Viral hepatitis as an occupational disease in Poland.

Hepa-titis Monthly 2011;11(7):539–543.

19. Halota W, Flisak R, Boroń-Kaczmarska A. Standardy leczenia wiru-sowego zapalenia wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV – 2011. Przegląd Epidemiologiczny 2012;66:83–88. 20. Hryniewicz HJ. Profilaktyka poekspozycyjna zakażeń HBV,

HCV i HIV u personelu medycznego. Medycyna po dyplomie 2006;15(2):35–38.

21. Kenneth M. HIV infection and AIDS: The ethics of medical confi-dentiality. Journal of Medical Ethics 1992;18:173–179.  10.1136/ jme.18.4.173

22. Rondinelli D, Herculano I, Cecília-Pereira S. Natural rubber la-tex used as drug delivery system in guided bone regenera-tion (GBR). Mat. Res 2009;12(2):253–256.  10.1590/S1516-1439200900020002

23. Norma amerykańska. Standardowa metoda testująca odporność materiałów używanych w odzieży ochronnej na przenikanie pa-togenów przenoszonych przez krew, przy użyciu bakteriofagów Phi-X 174 jako systemu testującego ASTM F 1671.

24. Norma europejska. EN 374–3 część 1, 2, 3: Rękawice ochronne zapewniające ochronę przed substancjami chemicznymi i mikro-organizmami.

25. Norma europejska. EN-455 część 1: Wymagania oraz testowanie na nieobecność dziur test AQL.

26. Mrukowicz J. Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowni-ków służby zdrowia na HBV, HCV i HIV. Aktualne wytyczne Cen-ters for Disease Control and Prevention. Medycyna Praktyczna 2002;11(141):147–163.

27. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 26 wrze-śnia 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bhp. Dz. U. z 1007 r., Nr 169, poz. 1650, § 2, pkt 7.

28. Fleischer M, Bober-Gheek B. Podstawy pielęgniarstwa epidemio-logicznego. Wydanie 2 poprawione i uzupełnione. Urban & Part-ner, Wrocław, 2006.

29. Zawiślak-Szatańska E. Świadczenia przysługujące w razie choro-by zawodowej osobom niezdolnym do pracy w wyniku stwierdzo-nej choroby zawodowej. www.infor.pl

30. Zawada B. Postępowanie po ekspozycji na HIV. W: Grajcarek A. Jak zmniejszyć ryzyko zakażenia HIV w praktyce pielęgniarskiej. Po-radnik dla pielęgniarek i położnych. Kraków, 2010, pp. 67–76.