Numer 2 (323)
Strony 201–214
(lewotyroksyny) w dawce dostosowanej do stopnia hipotyreozy i współwystępowania in-nych chorób (których przebieg i/lub leczenie zmienia absorpcję leku w przewodzie po-karmowym) oraz pozwalającej na utrzyma-nie stężenia tyreotropiny (TSH) we krwi w zakresie wartości referencyjnych (Przybylik --Mazurek i współaut. 2007, Łącka i czyżyk 2008, RuchaŁa i współaut. 2012, kulicz -kowska-PŁaksej i współaut. 2013, olej -niczak-Rabinek 2016). W postępowaniu w chorobie Hashimoto, oprócz farmakoterapii hipotyreozy, istotny element powinna stano-wić dietoterapia. Wydaje się, że w związku z dobrze udokumentowanym wpływem makro- i mikroskładników pożywienia na syntezę, wydzielanie, transport we krwi, przemiany i działanie hormonów tarczycy, odpowiednio skomponowana dieta może wspierać czyn-ność tarczycy, spowalniać przebieg procesu zapalnego w gruczole i jego destrukcję oraz zapewniać optymalne leczenie syntetyczną lewotyroksyną i zmniejszać ryzyko rozwoju zaburzeń metabolicznych i chorób będących konsekwencją niedoboru hormonów tarczy-cy w organizmie (SadowSka i StawSka 2015, zakrzewSka i współaut. 2015).
PATOGENEZA I KONSEKWENCJE CHOROBY HASHIMOTO
Zmiany patologiczne w tarczycy w prze-biegu przewlekłego AZT typu Hashimoto wy-nikają z nadmiernej stymulacji i odpowiedzi układu odpornościowego. W miąższu tarczy-cy pojawiają się rozlane nacieki limfotarczy-cytów WPROWADZENIE
Choroba Hashimoto, czyli limfocytar-ne zapalenie tarczycy typu Hashimoto, jest najczęstszym schorzeniem tarczycy i naj-bardziej rozpowszechnioną chorobą auto-immunologiczną. Dotyczy wszystkich grup populacyjnych i wiekowych, ale na rozwój choroby w większym stopniu narażone są kobiety (kilkakrotnie do 20 razy) niż męż-czyźni oraz osoby w wieku 45-65 lat (inti -dhaR i współaut. 2006, Przybylik-Mazurek i współaut. 2007). Etiologia choroby Hashi-moto jest złożona i nie do końca poznana. Do czynników, które zapoczątkowują i/lub nasilają jej rozwój zaliczane są czynniki ge-netyczne i środowiskowe (w tym żywieniowe) oraz inne choroby o podłożu autoimmuniza-cyjnym, tj. m.in. cukrzyca typu 1, celiakia, anemia złośliwa, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów i stwardnienie rozsiane. Spośród czynników żywieniowych najwięk-sze znaczenie przypisywane jest nadmiarowi jodu oraz niedoborowi selenu i witaminy D w diecie (chistiakov 2005, Gietka-czeRnel 2008, Łącka i Maciejewski 2011, catuRe -gli i współaut. 2014, effraiMidiS i wierSin -ga 2014, d’aurizio i współaut. 2015, kiM 2017).
Autoimmunologiczne zapalenie tarczy-cy (AZT) typu Hashimoto jest schorzeniem, którego nie można wyleczyć. Leczeniu pod-lega głównie niedoczynność tarczycy będą-ca konsekwencją choroby. Farmakoterapia polega na przyjmowaniu przez chorego le-woskrętnego analogu naturalnej tyroksyny
k
ataRzynal
achowicz, M
aŁGoRzatas
tachoń, e
welinaP
aŁkowska-G
oździk,
e
wal
angeKatedra Dietetyki
Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie Nowoursynowska 159C, 02-776 Warszawa
E-mail: katarzyna_lachowicz@sggw.pl
FIZJOLOGICZNE ASPEKTY POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO
W CHOROBIE HASHIMOTO
Słowa kluczowe: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto, makroskładniki, mikroskładniki, oś tarczy-cowa
wej (HPT), czyli podwzgórza i przedniego płata przysadki, do sekrecji odpowiednio tyre-oliberyny (TRH) i TSH, któ-re któ-regulują wydzielanie przez tarczycę tyroksyny (T4) i tri-jodotyroniny (T3). Nie docho-dzi jednak w tej sytuacji do kompensacyjnego zwiększenia syntezy i wydzielania T4 i T3, co nasila nadmierną stymu-lację podwzgórza i przysadki oraz przyczynia się do wzro-stu stężenia TSH we krwi i rozwoju hipotyreozy zarówno subklinicznej (utajonej), jak i klinicznej (jawnej) o różnym stopniu nasilenia. W utajo-nej niedoczynności tarczy-cy podwyższonemu stężeniu TSH we krwi towarzyszy prawidłowe stęże-nie wolnych form T4 i T3 (fT4 i fT3), na-tomiast w niedoczynności jawnej stwierdza się obniżone stężenie fT4 i/lub fT3 we krwi (Przybylik-Mazurek współaut. 2007, Łącka i i makrofagów. Komórki układu
odpornościo-wego z jednej strony zwiększają wydziela-nie cytokin prozapalnych, m.in. interlekiny 2 i 6 (IL-2 i IL-6), czynnika martwicy no-wotworów alfa (TNF-α) i interferonu gamma (IFN-γ), a z drugiej, zmniejszają wydzielanie cytokin odpowiedzialnych za immunotole-rancję, w tym interleukiny 4, 5 i 10 (IL-4, IL-5 i IL-10). Ponadto, limfocyty B produku-ją tkankowo swoiste przeciwciała skierowane przeciwko antygenom tarczycowym: tyreope-roksydazie (anty-TPO) i/lub tyreglobulinie (anty-TG), dwóm białkom kluczowym w re-gulacji syntezy hormonów tarczycy. Przeciw-ciała te aktywują cytotoksyczne limfocyty T lub same stają się cytotoksyczne, czego re-zultatem jest dalsze zwiększanie wytwarza-nia cytokinin prozapalnych. Z kolei wzmożo-na aktywność cytokin prozapalnych prowa-dzi do wzrostu ekspresji na powierzchni ko-mórek pęcherzykowych tarczycy (tyreocytów) czynników proapoptotycznych i nasilenia ich apoptozy. W przebiegu choroby Hashimoto dochodzi również do nasilenia rozrostu fibro-blastów i włóknienia tarczycy (boSSowSki i otto-buczkowska 2007, Przybylik-Mazurek i współaut. 2007, PaRvathaneni i współaut. 2012, hiRoMatsu i współaut. 2013, Pyzik i współaut. 2015). Podsumowanie zmian pato-logicznych w tarczycy i ich konsekwencji w przebiegu choroby Hashimoto przedstawiono na Ryc. 1.
Efektem nieprawidłowej odpowiedzi im-munologicznej i zmian morfologicznych w tarczycy jest stopniowe upośledzanie jej funkcji, co wynika głównie ze zmniejszenia aktywności tyreoperoksydazy (TPO). Skut-kuje to zaburzeniem biosyntezy hormonów tarczycy oraz ich wydzielania pod wpływem tyreotropiny (TSH) i obniżeniem stężenia hormonów tarczycy we krwi. To prowadzi do pobudzenia (na zasadzie ujemnego sprzęże-nia zwrotnego) wyższych pięter osi tarczyco-Ryc. 1. Etiopatogeneza choroby Hashimoto.
Ryc. 2. Zmiany działania osi tarczycowej w cho-robie Hashimoto i ich odzwierciedlenie w parame-trach laboratoryjnych we krwi.
TRH – tyreoliberyna, TSH – tyreotropina, TPO – tyre-operoksydaza, TG – tyreoglobulina, T4 – tyroksyna, fT4 – wolna tyroksyna, T3 – trijodotyronina, fT3 – wolna trijodotyronina, anty-TPO – przeciwciała przeciw tyreope-roksydazie, anty-TG – przeciwciała przeciw tyreoglobuli-nie, ↓ – zmniejszenie wydzielania/stężenia, ↑ – wzrost wydzielania/stężenia, N – stężenie w zakresie wartości referencyjnych
senność i śpiączka, obniżenie temperatury ciała nawet do 25°C, niewydolność oddecho-wa, nasilone obrzęki nie poddające się uci-skowi (Łącka i czyżyk 2008).
Rozpoznanie choroby Hashimoto opiera się na wywiadzie, obrazie klinicznym, wy-nikach badań laboratoryjnych i ultrasono-graficznych (USG). Podstawowym kryterium diagnostycznym jest podwyższone stężenie we krwi przeciwciał anty-TPO i/lub anty-TG oraz zmiany w obrazie tarczycy w badaniu USG, polegające na obniżeniu echogeniczno-ści całego gruczołu, występowaniu ognisk hi-pogenicznych otoczonych tkanką o prawidło-wej lub obniżonej echogeniczności. Niekiedy stwierdza się również podwyższone miano przeciwciał przeciwko receptorowi TSH w tarczycy. Do zmian w wynikach badań la-boratoryjnych, które są konsekwencją nie-doczynności tarczycy towarzyszącej chorobie Hashimoto, zaliczamy wzrost stężenia TSH, a także obniżenie stężenia fT4 i/lub fT3 w surowicy. U niektórych osób, szczególnie w początkowej fazie choroby, wysokiemu mia-nu przeciwciał antytarczycowych towarzyszy jednak eutyreoza, a obraz tarczycy w bada-niu USG jest prawidłowy. U części chorych rozwija się wole i pojawiają się zmiany ogni-skowe w postaci pojedynczych guzków, na-tomiast u innych dochodzi do postępującej atrofii tarczycy (Przybylik-Mazurek i współ-aut. 2007, Sari i współaut. 2011, hiRoMat -Su i współaut. 2013).
CEL I OGÓLNE ZASADY
POSTĘPOWANIA DIETETYCZNEGO W CHOROBIE HASHIMOTO
Aktualnie nie ma jednolitego stanowiska i standardów postępowania dietetycznego w AZT typu Hashimoto. Ponadto, niewiele jest opracowań naukowych poświęconych ocenie sposobu żywienia i stanu odżywienia osób z chorobą Hashimoto, zaleceniom żywienio-wym i skuteczności ich stosowania. Stąd też chorzy często stosują diety, których bez-pieczeństwo i działanie mogą być wątpliwe. Niezwykle istotna jest jak najwcześniejsza identyfikacja błędów żywieniowych i ich ko-rekta w celu spowolnienia procesu zapalne-go w tarczycy i jej destrukcji, zapewnienia prawidłowego przebiegu przemian i działania hormonów tarczycy na poziomie komórko-wym oraz zmniejszenia ryzyka rozwoju zabu-rzeń metabolicznych i chorób wynikających z niedoboru hormonów tarczycy. U osób, u których nie doszło do rozwoju niedoczynno-ści tarczycy należy dążyć do wydłużenia sta-nu eutyreozy, natomiast u osób leczonych lewotyroksyną, do zapewnienia prawidłowego wchłaniania leku w przewodzie pokarmowym i utrzymania wyrównania hormonalnego. czyżyk 2008, Sari i współaut. 2011, hiRo
-MatSu i współaut. 2013, szwajkosz i współ-aut. 2017). Zmiany w działaniu osi HPT w przebiegu choroby Hashimoto przedstawiono na Ryc. 2.
W warunkach niedoboru hormonów tar-czycy w organizmie i osłabienia ich działa-nia na poziomie komórkowym dochodzi do spadku tempa metabolizmu, rozwoju insu-linooporności w wątrobie i tkankach obwo-dowych oraz do zmian w przebiegu szlaków metabolizmu węglowodanów i lipidów. Kon-sekwencją tego mogą być zaburzenia ho-meostazy glukozy i dyslipidemia, a następ-nie cukrzyca typu 2, przyspieszenastęp-nie zmian aterogennych w naczyniach krwionośnych i zwiększone ryzyko incydentów sercowo-na-czyniowych. U osób z chorobą Hashimoto i współwystępującą cukrzycą pogorszeniu ule-ga kontrola metaboliczna choroby i wzrasta ryzyko niedocukrzenia mózgu (boSSowSki i otto-buczkowska 2007, catuReGli i współ-aut. 2014, kawicka i regulSka-ilow 2015, gutowSka i laMPka 2016). U kobiet choroba Hashimoto może być przyczyną niepłodno-ści lub poronień i przedwczesnych porodów, odklejenia łożyska oraz wad wrodzonych u płodu, a także czynnikiem ryzyka chłoniaka złośliwego i raka brodawkowatego tarczycy, szczególnie u osób starszych (Przybylik-Ma -zurek i współaut. 2007, catuReGli i współ-aut. 2014, zagrodzki i kRczyk 2014).
OBJAWY I DIAGNOSTYKA CHOROBY HASHIMOTO
AZT typu Hashimoto to schorzenie pod-stępne, które może rozwijać się latami bez żadnych dolegliwości, często ze skąpymi lub niecharakterystycznymi objawami. Do dole-gliwości najczęściej zgłaszanych przez oso-by z chorobą Hashimoto, a będących kon-sekwencją niedoczynności tarczycy, należą: osłabienie, przewlekłe przemęczenie, pro-blemy ze snem, zmiany emocjonalne, nad-mierne pocenie, obrzęki twarzy, dłoni i stóp, uczucie zimna oraz wzrost masy ciała, za-parcia i obfite miesiączkowanie u kobiet. Ponadto wymieniane są: suchość i szorst-kość skóry, kruchość i łamliwość paznok-ci oraz wypadanie włosów (Przybylik-Mazu -rek i współaut. 2007, catuReGli i współaut. 2014). U dzieci natomiast pierwszy objaw kliniczny niedoczynności tarczycy wywołanej chorobą Hashimoto polega na spowolnie-niu tempa wzrastania i problemach z na-uką (boSSowSki i otto-buczkowska 2007). W schyłkowym stadium niedoczynności tar-czycy dochodzi do śpiączki metabolicznej za-grażającej życiu, podczas której, poza obja-wami typowymi dla niedoczynności tarczycy, występują: silne zaburzenia świadomości, tj.
podaży pożywienia procesy te są hamowane. Wynika to odpowiednio z pobudzającego i hamującego wpływu na działanie wszystkich pięter osi HPT oraz mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego w jej obrębie. Restryk-cje energetyczne (ER) na poziomie przekra-czającym 40% i głodzenie istotnie zmniejsza-ją syntezę hormonów tarczycy i ich stężenie we krwi nie tylko w wyniku zaburzenia me-chanizmu ujemnego sprzężenia zwrotnego, ale również na skutek spadku aktywności TPO i symportera sodowo-jodowego (NIS) od-powiedzialnego za wychwyt jodu przez tyocyty. Stosowanie zbyt rygorystycznych re-strykcji energetycznych może w związku z tym nasilić zaburzenia powstałe w wyniku AZT typu Hashimoto (boelen i współaut. 2008, lachowicz i współaut. 2017). Ponad-to, zmiany stężeń hormonów tarczycy we krwi, obserwowane pod wpływem głodzenia, i ER powyżej 40%, mogą wynikać z ich nie-korzystnego wpływu na transport hormonów tarczycy przez białka osocza, a także hamo-wania wychwytu hormonów tarczycy przez komórki docelowe i zmniejszenia aktywności dejodynaz typu 1 i 2 (DIO1 i DIO2: enzy-mów odpowiedzialnych m.in. za przemianę T4 do aktywnej metabolicznie T3) w tkan-kach docelowych oraz działania fizjologiczne-go T3 (lachowicz i współaut. 2016, 2017).
Omówione powyżej efekty i mechanizmy wpływu deficytu energetycznego diety na działanie osi HPT-tkanki docelowe wskazują na bezzasadność zalecania osobom z cho-robą Hashimoto zbyt rygorystycznych ER i głodzenia. U osób z nadmierną masą ciała można planować łagodne (10%) i umiarko-wane (20%) ER. Większe ograniczenie poda-ży energii może doprowadzić do spowolnie-nia podstawowej przemiany materii, która i tak już jest obniżona u osób w stanie hipo-tyreozy. W konsekwencji, zamiast zamierzo-nego ubytku masy ciała u chorego, nastą-pi jej zwiększenie. Ponadto, wzrośnie ryzyko zaburzeń metabolicznych będących konse-kwencją niedoczynności tarczycy (SadowSka i StawSka 2015).
U osób z prawidłową masą ciała podaż energii powinna zapewnić utrzymanie masy ciała w przedziale BMI 20-25 kg/m2, a u
osób z nadwagą lub otyłością, uzyskanie masy ciała w takim przedziale, dzięki za-stosowaniu nie tylko ER, ale również zwięk-szeniu aktywności fizycznej. Ustalony deficyt energetyczny powinien umożliwić powolny, ale systematyczny ubytek masy ciała na po-ziomie 0,5–1 kg/tydzień.
U osób z AZT typu Hashimoto ważny jest również procentowy rozkład kalorycz-ności na poszczególne posiłki. Powinien być on taki jak u osób zdrowych lub u osób z cukrzycą, dyslipidemią czy nadciśnieniem Ważnym aspektem dietoterapii choroby
Ha-shimoto jest również łagodzenie wywołanych nią dolegliwości oraz poprawa jakości życia chorych (zakrzewSka i współaut 2015).
Nie istnieje jedna uniwersalna dieta dla wszystkich osób z chorobą Hashimoto. Punktem wyjścia do formułowania zaleceń dietetycznych powinny być zasady prawi-dłowego żywienia kierowane do osób zdro-wych (iżż 2018). W kolejnym etapie należy formułować indywidualne, dodatkowe zale-cenia dietetyczne uwzględniające oprócz wie-ku, płci, masy ciała i aktywności fizycznej, również preferencje żywieniowe i kulturowe oraz status ekonomiczny chorego, a także współwystępowanie innych chorób, szczegól-nie autoimmunologicznych i metabolicznych. Podczas szacowania wartości energetycznej całodziennej racji pokarmowej należy ponad-to wziąć pod uwagę skład ciała i spoczynko-we tempo metabolizmu chorych (zakrzewSka i współaut 2015).
Formułowanie zaleceń dietetycznych dla osób z chorobą Hashimoto powinno bazować na wiedzy dotyczącej efektów i mechani-zmów wpływu wielkości podaży energii oraz ilości i składu makroskładników, a także składników mineralnych i witamin na dzia-łanie tarczycy i wydzielanych przez nią hor-monów oraz regulację procesów zapalnych w gruczole tarczowym. Chorych należy za-chęcać do spożywania produktów będących bogatym źródłem składników zapewniających prawidłową syntezę, wydzielanie i działanie hormonów tarczycy oraz charakteryzujących się działaniem przeciwzapalnym i antyoksy-dacyjnym. Ponadto, należy zwracać uwagę na konieczność ograniczenia podaży z dietą lub całkowitego wyeliminowania składników prowadzących (w sposób bezpośredni lub pośredni) do zmniejszenia aktywności tarczy-cy i wydzielanych przez nią hormonów oraz wykazujących działanie prozapalne i prook-sydacyjne.
ZNACZENIE ENERGETYCZNOŚCI DIETY I SKŁADNIKÓW ŻYWNOŚCI W POSTĘPOWANIU DIETETYCZNYM
W CHOROBIE HASHIMOTO
Podsumowanie znaczenia czynników ży-wieniowych w chorobie Hashimoto i miejsc ich działania w obrębie osi podwzgórze-przy-sadka-tarczyca-tkanki obwodowe przedsta-wiono w Tabeli 1 i na Ryc. 3.
WARTOŚĆ ENERGETYCZNA DIETY Aktywność tarczycy zależy od ilości spo-żywanego pokarmu. Synteza i wydzialanie hormonów tarczycy ulegają nasileniu pod wpływem zwiększenia wartości energetycznej diety, natomiast w warunkach ograniczania
Tabela 1. Znaczenie składników pożywienia w chorobie Hashimoto i skutki ich niedoboru/nadmiaru. Składnik
poży-wienia Znaczenie w chorobie Hashimoto Skutki niedoboru lub nadmiaru* Białko Źródło aminokwasów do syntezy
hormonów tarczycy
Zwiększenie podstawowej przemiany materii
Hamowanie wypadania włosów
Zahamowanie wydzielania TRH i TSH Zaburzenie syntezy i wydzielania T3 i T4
Zaburzenie mechanizmu ujemnego sprzężenia zwrotnego w obrębie osi HPT
Zwiększenie wiązania hormonów tarczycy z białkami transportującymi we krwi
Wielonienasy-cone kwasy tłuszczowe z rodziny n-3
Zwiększenie aktywności NIS i TPO w tarczycy
Zwiększanie aktywności DIO1 w wątrobie
Zwiększanie ekspresji receptora dla T3
Łagodzenie skórnych dolegliwości niedoczynności tarczycy
Zmniejszenie aktywności osi HPT
Zmniejszenie syntezy i wydzielania hormonów tarczycy Zaburzenie przemian i działania na poziomie komórko-wym hormonów tarczycy
Jod Substrat do syntezy hormonów tar-czycy Zmniejszenie syntezy hormonów tarczycy Zwiększenie wydzielania TSH Zmiany morfologiczne w tarczycy Niedoczynność tarczycy
*Zmniejszenie wychwytu jodu przez tarczycę
*Zmniejszenie transportu ami-nokwasów do tyreocytów *Zmniejszenie syntezy TPO i TG
*Spadek jodowania TG *Zmniejszenie syntezy i wy-dzielania T4 i T3
*Zwiększenie wytwarzania RFT *Nasilenie procesu zapalnego w tarczycy
*Zwiększenie produkcji anty--TPO i anty-TG
*Hamowanie autofagii i nasila-nie apoptozy tyreocytów *Nasilenie destrukcji tyreocy-tów
Selen Składnik centrum aktywnego dejo-dynaz
Składnik enzymów antyoksydacyj-nych (GPx i TrxR1) w tarczycy Składnik selenopeptydów (SELENOs) zaangażowanych w odpowiedź prze-ciwzapalną
Zmiany aktywności DIO i zmniejszenie konwersji T4 do T3
Zmniejszone usuwanie nad-miaru toksycznego nadtlenku wodoru z komórek tarczycy Nasilenie procesu zapalnego w tarczycy
Nasilenie produkcji przeciw-ciał anty-tarczycowych Nasilenie destrukcji tyreocy-tów
Nasilenie stresu oksydacyjne-go w tarczycy
*Działanie cytotoksyczne *Zaburzenie syntezy hor-monów tarczycy
Żelazo Składnik grupy hemowej stanowią-cej centrum aktywne TPO
Zwiększanie aktywności DIO1 w wą-trobie
Zmniejszenie aktywności TPO Zmniejszenie syntezy T4 i T3 Zwiększenie wydzielania TSH Zmniejszenie konwersji T4 do T3 Cynk Składnik receptorów jądrowych dla
T3
Zwiększanie aktywności DIO1 w wątrobie
Regulacja podstawowej przemiany materii
Działanie antyoksydacyjne Działanie przeciwzapalne
Zmniejszenie aktywności tarczycy
Zaburzenie wydzielania TRH przez podwzgórze i TSH przez przysadkę
Zaburzenie wiązania T3 z receptorem Zmniejszenie konwersji T4 do T3
Zmniejszenie podstawowej przemiany materii
Zwiększenie wytwarzania przeciwciał anty-tarczycowych Witamina D Zmniejszenie nadmiernej reakcji
im-munologicznej na własne antygeny – ochrona przed autoagresją Działanie przeciwzapalne
Zwiększenie poziomu RFT w komórkach tarczycy i nasile-nie stresu oksydacyjnego Zwiększenie aktywności czyn-ników prozapalnych i nasi-lenie procesu zapalnego w tarczycy
Nasilenie apoptozy i destruk-cji tyreocytów
Wzrost ryzyka rozwoju choro-by Hashimoto
*Działanie prooksydacyjne *Działanie prozapalne
Witamina A i E Działanie antyoksydacyjne i przeciwzapalne
Zwiększenie wchłaniania selenu Witamina C Działanie antyoksydacyjne i
przeciw-zapalne
Zwiększenie wchłaniania selenu Zwiększenie wchłaniania lewotyrok-syny
Witamina A Regulacja syntezy hormonów tar-czycy
Regulacja aktywności dejodynaz Regulacja wydzielania TSH
Hamowanie wychwytu jodu przez tarczycę Hamowanie syntezy TG i hormonów tarczycy Spadek konwersji T4 do T3
Spadek wychwytu T3
Spadek wiązania T3 z receptorem Flawonoidy Działanie antyoksydacyjne
i przeciwzapalne Działanie antytarczycowe
Zwiększenie poziomu reak-tywnych form tlenu w ko-mórkach tarczycy
i nasilenie stresu oksydacyj-nego
Zwiększenie aktywności czyn-ników prozapalnych i nasi-lenie procesu zapalnego w tarczycy
*Zmniejszenie aktywności TPO, NIS, DIO1
*Nadmierne obniżenie po-ziomu nadtlenku wodoru w tyreocycie
*Zaburzenie syntezy i aktywacji hormonów tar-czycy
*Współzawodnictwo z hor-monami tarczycy o wiąza-nie z białkami transporto-wymi we krwi
HPT – oś podwzgórze-przysadka-tarczyca (tarczycowa), TRH – tyreoliberyna, TSH – tyreotropina, TPO – tyreoper-oksydaza, TG – tyreoglobulina, T4 – tyroksyna, NIS – symporter sodowo-jodowy, DIO1 – dejodynaza typu 1, anty-TPO – przeciwciała przeciw tyreoperoksydazie, anty-TG – przeciwciała przeciw tyreoglobulinie, GPx – peroksydazy glutationowe, TrxR1 – izoforma 1 reduktazy tioredoksynowej, RFT – reaktywne formy tlenu
żyty 3–4 godziny przed snem. Regularność spożywania posiłków jest szczególnie ważna ze względu na to, że może zapobiegać dal-szemu obniżeniu tempa przemiany materii u osób z współwystępującą niedoczynno-tętniczym, w przypadku współwystępowania
któregoś z tych zaburzeń/chorób z chorobą Hashimoto. Należy zalecać spożywanie 4–5 posiłków w ciągu dnia w regularnych odstę-pach, a ostatni posiłek powinien być
spo-Ryc. 3. Miejsca korzystnego (A) i niekorzystnego (B) działania składników żywności w obrębie osi pod-wzgórze-przysadka-tarczyca-tkanki obwodowe.
TR – receptor dla T3, T3 (T4) – pula trijodotyroniny na poziomie komórkowych pochadząca z konwersji tyroksyny, T3(T3) – pula trijodotyroniny na poziomie komórkowych pochodząca z wychwytu z krwi, DIO1/2/3 – dejodynazy typu 1/2/3, n-3 WNKT – wielonienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny n-3, NKT – nasycone kwasy tłuszczowe, ER – restrykcje energetyczne, B – białko, I – jod, Se – selen, Fe – żelazo, Zn – cynk, ↓ przy składniku żywności – nie-dobór w diecie, ↑ przy składniku żywności – nadmiar w diecie, pozostałe objaśnienia takie jak pod ryciną 2
dla pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Spożywanie pełnowartościowego białka może również zahamować proces wypadania wło-sów, często obserwowany w przebiegu cho-roby Hashimoto (zakrzewSka i współaut. 2015).
Aktualnie szeroko dyskutowane jest znaczenie glutenu i diety bezglutenowej w chorobie Hashimoto. Analiza wyników nie-których badań wskazuje, że u chorych na AZT typu Hashimoto istnieje większe praw-dopodobieństwo choroby trzewnej. Z drugiej strony, u chorych na celiakię (najprawdopo-dobniej tylko w formie aktywnej) ryzyko au-toimmunologicznego zapalenia tarczycy jest wyższe niż u osób bez tego schorzenia.
Przypuszcza się, że wynika to z podob-nego podłoża genetyczpodob-nego chorób. Przeciw-ciała przeciw transglutaminazie tkankowej, których podwyższone miano charakterystycz-ne jest dla choroby trzewcharakterystycz-nej, mogą wchodzić w reakcje z transglutaminazą obecną w tar-czycy i w ten sposób uczestniczyć w pato-genezie choroby Hashimoto. Taki mechanizm nie jest jednak możliwy u osób, u których choroba Hashimoto nie współwystępuje z celiakią (naiyer i współaut. 2008, ozkan i yetkin 2016). Mimo braku jednoznacznych dowodów naukowych, bardzo często osobom z chorobą Hashimoto zalecana jest elimina-cja glutenu z diety (zakrzewSka i współaut. 2015, tuchendleR i zdRojewicz 2017). U niektórych osób dorosłych i dzieci z celiakią stosowanie diety bezglutenowej przyczyniło się do obniżenia stężenia przeciwciał prze-ciwtarczycowych we krwi. Nie u wszystkich osób uzyskiwano jednak tak korzystne efek-ty. W części badań nie stwierdzono wpływu diety bezglutenowej na występowanie auto-immunologicznych chorób tarczycy, a w nie-których – nawet wzrost odsetka pacjentów z tymi schorzeniami. W związku z tym, stoso-wanie diety bezglutenowej w pierwotnej pro-filaktyce choroby Hashimoto jest bezzasad-ne. Ponadto, nie ma dowodów naukowych na skuteczność eliminacji z diety glutenu u osób z chorobą Hashimoto bez cech celiakii. Stosowanie diety bezglutenowej w tym przy-padku nie prowadzi do obniżenia stężenia we krwi TSH oraz przeciwciał any-TPO i/ lub any-TG (MezzoMo i nadal 2016). Zgod-nie ze stanowiskiem Grupy Ekspertów Sek-cji Dietetyki Medycznej Polskiego Towarzy-stwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN), wprowadzenie diety bezglutenowej u osób z chorobą Hashimoto jest uzasadnione tylko w przypadku współ-występowania celiakii i innych form nieto-lerancji glutenu (szostak-węGieRek i współ-aut. 2018).
Kolejnym białkiem, któremu ze wzglę-du na właściwości antygenowe przypisuje ścią tarczycy (zakrzewSka i współaut. 2015).
Osoby z współwystępującą cukrzycą typu 1 lub 2 powinny pamiętać również o dodatko-wym posiłku przed snem (II kolacja), który zapobiegnie nocnej hipoglikemii.
PROPORCJE I SKŁAD MAKROSKŁADNIKÓW POKARMOWYCH
Na podstawie aktualnej wiedzy nie jest możliwe rekomendowanie stałych propor-cji białka, tłuszczu i węglowodanów w die-cie osób z AZT typu Hashimoto. Podstawą do indywidualnego ustalenia ich udziału w całodziennej racji pokarmowej powinna być diagnoza żywieniowa, preferencje chorego i analiza korzyści zdrowotnych.
Białko
Rola białka w postępowaniu dietetycznym w chorobie Hashimoto wynika z udziału ty-rozyny w syntezie hormonów tarczycy, które są jodowanymi pochodnymi tego aminokwa-su (ManSourian 2011). Ponadto, białko jest źródłem innego aminokwasu, fenyloalaniny, która może być przekształcana w organizmie do tyrozyny. Chorym z AZT typu Hashimoto należy więc zalecać spożywanie produktów pochodzenia zwierzęcego, tj. chudego mięsa (drób, cielęcina), ryb morskich, owoców mo-rza, jaj oraz mleka i przetworów mlecznych, które są bogatym źródłem zarówno tyrozyny, jak i fenyloalaniny (zakrzewSka i współaut. 2015, tuchendleR i zdRojewicz 2017).
Niedobór białka w diecie, podobnie jak ER, wpływa hamująco na wszystkie piętra osi HPT i zaburza pętlę sprzężeń zwrotnych regulujących wydzielanie TSH i hormonów tarczycy. Dzieje się tak na skutek zwiększe-nia aktywności DIO1 i produkcji T3 z T4 w przysadce, co w konsekwencji prowadzi do zmniejszenia wydzielania TSH. Ponad-to, zwiększeniu ulega wiązanie trijodotyro-niny przez białka transportujące we krwi i w efekcie dochodzi do zmniejszenia stężenia fT3 (PaŁkowska-Goździk i współaut. 2018).
zakrzewSka i współaut. (2015) zapropo-nowali zwiększenie udziału białka w diecie osób z chorobą Hashimoto do 25% jej war-tości energetycznej, ponieważ makroskład-nik ten jest najmniej wydajnym substratem energetycznym pożywienia. Na każdym eta-pie jego przemian metabolicznych zacho-dzą straty energii istotnie większe niż w przypadku glukozy i kwasów tłuszczowych. Większy udział białka w diecie prowadzi do zwiększenia termogenezy indukowanej poży-wieniem, przyspiesza odczuwanie sytości i może sprzyjać redukcji masy ciała (weSter -terP-Plantenga i współaut. 2006). Większe nakłady energii niezbędne do wykorzystania białka z diety warunkują zwiększenie tempa przemian metabolicznych, co jest korzystne
tocytach. Aktywność DIO1 w wątrobie kore-luje dodatnio ze spożyciem kwasu dokoza-heksaenowego (DHA), natomiast ujemnie ze spożyciem kwasu stearynowego. Wykazano również, że kwas eikozapentaenowy (EPA) działa ochronnie na komórki tarczycy i prze-ciwdziała ich destrukcji (RosoŁowska-huszcz i współaut. 2016). Ponadto, n-3 WNKT sty-mulują syntezę cytokin przeciwzapalnych i hamują syntezę czynników wywołujących i nasilających stan zapalny oraz łagodzą ob-jawy skórne choroby Hashimoto (SiMoPouloS 2002). U osób z chorobą Hashimoto należy więc z jednej strony wyeliminować lub ogra-niczyć do minimum spożycie produktów bę-dących źródłem NKT, a z drugiej, zwiększyć podaż produktów bogatych w n-3 WNKT.
SKŁADNIKI MINERALNE I WITAMINY Podaż składników mineralnych i witamin w diecie osób chorych na AZT typu Hashi-moto powinna być zgodna z zaleceniami dla osób zdrowych, a ich źródłem powinny być produkty spożywcze. Nie należy rekomen-dować suplementacji witaminowo-mineral-nych w postępowaniu dietetycznym u osób z chorobą Hashimoto, z wyjątkiem witaminy D, zgodnie zaleceniami dla populacji ogólnej. Do składników mineralnych, które odgrywa-ją kluczową rolę w regulacji metabolizmu hormonów tarczycy i wpływają na przebieg procesu zapalnego w tarczycy zaliczamy: jod, selen, żelazo i cynk. W regulację działania tarczycy i wydzielanych przez nią hormonów oraz procesów immunologicznych w tarczy-cy w największym stopniu zaangażowane są witaminy: D, E, A i C.
Jod
Jod to mikroskładnik niezbędny do jodo-wania tyrozyny w procesie syntezy hormo-nów tarczycy. W związku z tym, skutkiem jego niedoboru jest zmniejszenie produkcji T4 i T3 w tarczycy, a w konsekwencji, nad-mierna stymulacja wyższych pięter osi HPT – podwzgórza i przysadki, i zwiększenie stę-żenia TSH we krwi. Sprzyja to powstawa-niu wola i niedoczynności tarczycy. Wysokie stężenie TSH w warunkach niedoboru jodu sprzyja nadmiernemu wytwarzaniu nadtlen-ku wodoru przez komórki tarczycy, co może indukować ich włóknienie i destrukcję (Mez -zoMo i nadal 2016, hu i rayMan 2017).
Aktywność tarczycy ulega zaburzeniu nie tylko w warunkach niedoboru jodu, ale rów-nież w sytuacji jego nadmiaru. Zbyt wysoka podaż jodu z dietą i suplementami prowadzi do zahamowania biosyntezy hormonów tar-czycy na skutek zmniejszenia jego wychwytu z krwi przez komórki nabłonkowe tarczycy i dostępności tego procesu. Ponadto, ograni-czeniu ulega wychwyt aminokwasów przez się udział w patogenezie choroby Hashimoto
jest kazeina (zakrzewSka i współaut. 2015). Beta-kazeina i powstający z niej ligand re-ceptorów opioidowych, beta-kazomorfina, przyczyniły się co prawda do zwiększenia ekspresji cytokin prozapalnych w przewodzie pokarmowym i infiltracji limfocytów w kosm-kach jelitowych (Pal i współaut. 2015), ale nie wiadomo nic na temat stymulacji proce-su zapalnego przez te dwa peptydy w tar-czycy. Ponadto, brak jest dowodów nauko-wych na korzystny wpływ diety bezmlecznej u osób z chorobą Hashimoto. Dlatego też jej stosowanie należy zalecać tylko w uzasad-nionych przypadkach, a nie wszystkim cho-rym (zakrzewSka i współaut. 2015).
Innym białkiem, które rodzi wiele wąt-pliwości, jest białko sojowe. Soja i produkty sojowe, ze względu na zawartość substancji goitrogennych (wolotwórczych), wymieniane są jako produkty przeciwskazane w diecie osób z chorobą Hashimoto. U osób leczo-nych lewotyroksyną białko sojowe może za-burzać wchłanianie leku w przewodzie po-karmowym. Białko sojowe jest jednak bo-gatym źródłem tyrozyny oraz może wpływać korzystnie na przemiany wewnątrzkomórko-we hormonów tarczycy. Wykazano, że biał-ko to z jednej strony nie musi prowadzić do zmniejszenia aktywności DIO1 i DIO2 w ko-mórkach docelowych i zaburzenia w związku z tym powstawania aktywnej metabolicznie T3, a z drugiej, może zmniejszać powstawa-nie powstawa-nieaktywnej metaboliczpowstawa-nie rewers-trijodo-tyroniny (rT3) przez hamowanie aktywności DIO3 (MeSSina i redMond 2006). W związku z tym, soja i jej przetwory jako źródło biał-ka nie powinny być całkowicie eliminowane z diety osób z chorobą Hashimoto.
Tłuszcz
Tłuszcz reguluje aktywność osi HPT na wszystkich jej piętrach oraz wywiera złożony wpływ na metabolizm obwodowy i działanie hormonów tarczycy w komórkach docelo-wych, a efekt uzależniony jest od jego ro-dzaju. Aktywność osi HPT jest istotnie więk-sza po spożyciu tłuszczów bogatych w wielo-nienasycone kwasy tłuszczowe z rodziny n-3 (n-3 WNKT), niż będących źródłem nasyco-nych kwasów tłuszczowych (NKT). Nasycone kwasy tłuszczowe przyczyniają się do zmniej-szenia biosyntezy hormonów tarczycy na skutek spadku aktywności białek zaangażo-wanych w ten proces: TPO, NIS i tarczyco-wego czynnika transkrypcyjnego (TTF-1). Po-nadto, NKT powodują zmniejszenie ekspresji receptora dla T3 (TR) w wątrobie. Przeciwne efekty wywierają natomiast n-3 WNKT, które przyczyniają się do zwiększenia aktywności TPO, i w związku z tym, syntezy hormonów tarczycy oraz wzrostu ekspresji TR w
hepa-kować lub pogłębić chorobę Hashimoto. Do nasilenia produkcji RFT wywołanej niedobo-rem selenu dochodzi w większym stopniu, jeżeli towarzyszy mu niedobór jodu. W ta-kiej sytuacji szybciej dochodzi do włóknienia tarczycy i destrukcji tyreocytów (effraiMidiS i wierSinga 2014, liontiriS i MazokoPakiS 2017).
Wielokrotnie wykazywano, że ilość spo-żywanego selenu wpływa istotnie na aktyw-ność dejodynaz i innych selenoenzymów, a suplementacja tym mikroskładnikiem może stymulować aktywność tarczycy i korzystnie wpływać na odpowiedź immunologiczną. Sta-ło się to podstawą do zalecania suplementa-cji selenem w leczeniu AZT typu Hashimoto. Liczne badania prowadzone w tym zakresie nie potwierdziły jednoznacznie skuteczno-ści stosowania selenu w leczeniu choroby Hashimoto. Co prawda w wielu badaniach stwierdzono obniżenie stężenia przeciwciał anty-TPO we krwi po podaniu fizjologicz-nych i ponadfizjologiczfizjologicz-nych dawek selenu, ale najczęściej nie udało się jednak osiągnąć wartości prawidłowych. W dużej liczbie ba-dań nie zaobserwowano obniżenia stężenia anty-TPO, a w większości z nich zmiana stężenia przeciwciał anty-TG była nieistotna. Zmiany stężeń hormonów tarczycy i TSH były również niewielkie i nie miały znacze-nia klinicznego. Suplementacja selenem nie wpłynęła ponadto na zmniejszenie dawki lewotyroksyny. Przyjmowanie selenu w nie-których badaniach zapobiegało pogorszeniu echogeniczności gruczołu, a nawet ją popra-wiało. Ponad połowa osób przyjmujących su-plementy deklarowała poprawę jakości życia, nastroju i snu oraz zmniejszenie zmęcze-nia. Dane te jednak nie są wystarczające do sformułowania rekomendacji dotyczącej sto-sowania suplementacji selenem w leczeniu choroby Hashimoto (van zuuRen i współaut. 2013, wintheR i współaut. 2017).
W przypadku selenu należy pamiętać również o toksycznym działaniu jego nad-miaru na komórki tarczycy i zaburzaniu w związku z tym syntezy hormonów tarczycy (liontiriS i MazokoPakiS 2017).
Żelazo
Znaczenie żelaza w postepowaniu die-tetycznym w chorobie Hashimoto wynika z jego udziału w regulacji syntezy i przemian hormonów tarczycy. Żelazo wchodzi w skład grupy hemowej centrum aktywnego TPO (kontrolującej syntezę hormonów na wszyst-kich jej etapach) oraz zwiększa aktywność DIO1 w wątrobie. W warunkach niedoboru żelaza dochodzi więc do spadku aktywności TPO i syntezy hormonów tarczycy, wzrostu wydzielania i stężenia we krwi TSH oraz zmniejszenia konwersji T4 do T3. U osób tyreocyty i wytwarzanie TPO i TG, a
tarczy-ca słabiej odpowiada na stymulację TSH. Z drugiej strony, nadmiar jodu utrudnia pro-teolizę TG i uwalnianie hormonów tarczycy do krwi. Poza tym, przeładowana jodem TG staje się immunogenna i prowadzi do zapo-czątkowania lub nasilenia procesu zapalnego w tarczycy, zwiększenia produkcji przeciw-ciał anty-tarczycowych i destrukcji tyreocy-tów. U osób predysponowanych genetycznie nadmiar jodu najprawdopodobniej indukuje prezentację autoantygenu tyreocytom i ko-mórkom dendrytycznym, upośledza immuno-tolerancję przez hamowanie aktywności sub-populacji limfocytów regulatorowych (Treg) oraz symuluje wydzielanie cytokin prozapal-nych i szlak apaptozy. Ponadto, pobudzenie sygnalizacji proapoptotycznej jest wynikiem zahamowania autofagii tyreocytów, w czym pośredniczy zwiększona produkcja reaktyw-nych form tlenu (RFT). W związku z powyż-szymi mechanizmami, nadmiar jodu zalicza-ny jest do czynników ryzyka rozwoju AZT typu Hashimoto (che i współaut. 2014, ef -fraiMidiS i wierSinga 2014, liontiriS i Ma -zokoPakiS 2017, hu i rayMan 2017).
Selen
Tarczyca jest narządem charakteryzują-cym się wysoką zawartością selenu, który zaangażowany jest w regulację homeostazy hormonów tarczycy na poziomie osi HPT, wątroby i tkanek obwodowych. Wynika to z udziału selenu w budowie centrum aktyw-nego dejodynaz, enzymów regulujących prze-miany hormonów tarczycy: T4 do T3 lub rT3 oraz T3 do dijodotyrozyny (T2). Mikroskład-nik ten stanowi ponadto centrum aktywne enzymów antyoksydacyjnych występujących w tarczycy: trzech izoform peroksydaz gluta-tionowych (GPx1, GPx3 i GPx4) i izoformy 1 reduktazy tioredoksynowej (TrxR1) oraz sele-noprotein (SELENOs), enzymów uczestniczą-cych w hamowaniu syntezy cytokin proza-palnych i zwiększaniu aktywności subpopu-lacji supresorowych limfocytów T pomocni-czych typu 2 (Th2) i Treg, które zmniejszają nadwrażliwość i nadmierną reaktywność, zwłaszcza w stosunku do własnych antyge-nów i w ten sposób chronią tarczycę przed autoagresją. Izoforma GPx3, zmniejszając stężenie kofaktora TPO, nadtlenku wodo-ru, w koloidzie pęcherzyków tarczycowych, przyczynia się do spadku utleniania jodków, sprzęgania jodotyrozyn i w ten sposób re-guluje bezpośrednio syntezę hormonów tar-czycy (köhRle i gärtner 2009, zagrodzki i kRczyk 2014, hu i rayMan 2017, SantoS i współaut. 2018). Skutkiem niedoboru sele-nu w diecie jest zaburzenie konwersji T4 do aktywnej metabolicznie T3, nasilenie stresu oksydacyjnego i apoptozy, co może
zapocząt-witaminy D w surowicy a poziomem anty--TPO i/lub stężeniem TSH we krwi (d’au -rizio i współaut. 2015, kMieć i swoRczak 2015, vilela i fernandeS 2018).
Witaminy A, E i C
Znaczenie witamin A, E i C w dietotera-pii AZT typu Hashimoto wynika z ich dzia-łania antyoksydacyjnego i przeciwzapalnego, przez co mogą spowalniać autodestrukcję tarczycy i wpływać pośrednio na wytwarza-nie hormonów tarczycy. Ponadto, witaminy te zwiększają absorbcję selenu w przewodzie pokarmowym, a witamina C nasila syntezę tyrozyny i zwiększa wchłanianie lewotyroksy-ny. Witamina E, poprzez zwiększenie szczel-ności naczyń krwionośnych, przyczynia się do ograniczania obrzęków, które często to-warzyszą niedoczynności tarczycy w chorobie Hashimoto (swoRczak i wiśniewski 2011, tuchendleR i zdRojewicz 2017).
Witamina A zaangażowana jest w regu-lację metabolizmu hormonów tarczycy na poziomie gruczołu i tkanek obwodowych oraz regulację wydzielania TSH przez przy-sadkę. Niedobór tej witaminy wywiera zło-żony wpływ na oś HPT: hamuje wychwyt jodu przez tarczycę, upośledza syntezę TG, sprzęganie jodotyrozyn i zmniejsza poziom T4 i T3 w tarczycy oraz prowadzi do prze-rostu gruczołu. Na poziomie obwodowym zmniejsza natomiast stężenie całkowitych i wolnych T3 i T4, wątrobową konwersję T4 do T3 oraz wychwyt T3 przez komórki i jej wiązanie z receptorom (ziMMerMann 2007).
Niedobór w diecie witamin A, E i C sprzyja nasileniu stresu oksydacyjnego w tarczycy, przyspieszeniu niszczenia komórek tarczycy i wiąże się z większym ryzykiem choroby Hashimoto (hess 2010, swoRczak i wiśniewski 2011,wŁochal i współaut. 2014).
FLAWONOIDY
Flawonoidy są składnikami żywności, które wykazują wpływ zarówno korzystny, jak i niekorzystny na tarczycę. Działanie ochronne w chorobie Hashimoto wynika z ich właściwości antyoksydacyjnych i prze-ciwzapalnych, natomiast antytarczycowe – z blokowania wychwytu jodu, syntezy hormo-nów tarczycy i ich przemian na poziomie komórkowym przez hamujący wpływ na ak-tywność NIS, TPO i DIO1. Wiązanie jodu przez te związki uniemożliwia wbudowywa-nie go do TG. Flawonoidy współzawodniczą bowiem z tyrozyną o przyłączanie jodu i wykazują prawdopodobnie większe powino-wactwo w tym zakresie, przez co stają się substratem do enzymatycznego jodowania. Wykazano również, że flawonoidy wypierają tyroksynę z miejsc wiążących transtyretyny i przyczyniają się do wzrostu stężenia fT4 we z chorobą Hashimoto często diagnozowana
jest anemia z niedoboru żelaza, która może nasilać niedoczynność tarczycy i zwiększać zapotrzebowanie na lewotyroksynę. Popra-wa wyników parametrów hematologicznych i biochemicznych spowodowana leczeniem odwraca te niekorzystne efekty i dodatkowo prowadzi do zmniejszenia miana przeciwciał anty-tarczycowych (kawicka i regulSka-ilow 2015, hu i rayMan 2017).
Cynk
Cynk uczestniczy w regulacji syntezy i metabolizmu hormonów tarczycy oraz wyka-zuje właściwości przeciwutleniające i prze-ciwzapalne. Jest składnikiem tzw. „palców cynkowych” receptorów, przez które działa trijodotyronina, wpływa na wydzielanie hor-monów wyższych pięter osi HPT oraz ak-tywność dejodynaz, szczególnie w wątrobie i tkankach obwodowych. Skutkiem jego nie-doboru jest zmniejszenie wiązania hormonów tarczycy z receptorem jądrowym, wydzielania TRH i TSH, konwersji T4 do T3 oraz zwięk-szenie wytwarzania i stężenia we krwi prze-ciwciał anty-tarczycowych (gaPyS i współaut 2014, wŁochal i współaut. 2014, kawicka i regulSka-ilow 2015).
Witamina D
Związek witaminy D z chorobą Hashi-moto wynika z jej działania immunomodula-cyjnego. Receptory witaminy D występują w limfocytach T i B oraz komórkach prezentu-jących antygen (komórkach dendrytycznych, manocytach i makrofagach). Witamina D z jednej strony zmniejsza aktywność subpo-pulacji limfocytów pomocniczych 1 (Th1) i cytotoksycznych (Tc), które wykazują działa-nie prozapalne, a z drugiej strony, zwiększa aktywność Th2 i Treg działających przeciw-zapalnie. Efektem tego jest zmniejszenie wy-dzielania cytokin prozapalnych (IL-2 i inter-feronu) i zwiększenie przeciwzapalnych (IL-4, IL-5, IL-10) oraz zmniejszenie aktywności limfocytów B i plazmocytów. Bezpośredni wpływ witaminy D na limfocyty B polega na hamowaniu wytwarzania immunoglobu-lin, proliferacji komórek i ich różnicowania do komórek plazmatycznych i pamięci. Po-nadto, kalcytriol hamuje dojrzewanie komó-rek dendrytycznych, a pobudza proliferację monocytów i ich różnicowanie do makrofa-gów wykazujących większą zdolność do fago-cytozy (MySzka i klinger 2014, kiM 2017). Skutkiem niedoboru witaminy D jest nie tyl-ko nasilenie procesu zapalnego w tarczycy i zwiększenie miana przeciwciał anty-tarczyco-wych, ale również wzrost wydzielania TSH i zmniejszenie stężenia hormonów tarczycy we krwi. Nie we wszystkich badaniach stwier-dzono jednak zależność między stężeniem
(pozostałe składniki mineralne i witaminy) ma odzwierciedlenie nie tylko w poprawie zmienionej przez chorobę Hashimoto aktyw-ności tarczycy, ale może również gwaranto-wać prawidłowy transport hormonów tar-czycy we krwi i ich wychwyt przez tkanki docelowe oraz powstawanie w komórkach aktywnej metabolicznie trijodotyroniny i jej działanie fizjologiczne. W związku z tym, znajomość efektów i mechanizmów działania składników pożywienia w tym obszarze może być pomocna w formułowaniu ogólnych i in-dywidualnych zaleceń żywieniowych dla osób z chorobą Hashimoto.
S t r e s z c z e n i e
Zapalenie tarczycy typu Hashimoto, nazywane po-pularnie chorobą Hashimoto, to przewlekłe schorzenie autoimmunologiczne charakteryzujące się podwyższo-nym mianem przeciwciał anty-tarczycowych we krwi i zmianami w miąższu tarczycy stwierdzanymi w badaniu ultrasonograficznym. Ponadto jest ono najczęstszą przy-czyną pierwotnej niedoczynności tarczycy. Z roku na rok istotnie wzrasta liczba osób z chorobą Hashimoto i w związku z tym zainteresowanie metodami wspomagania leczenia, w tym również możliwościami dietoterapii. Nie-stety jak dotąd brak jest standardów postępowania die-tetycznego w chorobie Hashimoto. Wiadomo natomiast, że działanie tarczycy i wydzielanych przez nią hormonów oraz mechanizmy regulujące procesy zapalne w gruczo-le tarczowym zagruczo-leżą istotnie od wielkości podaży ener-gii oraz od ilości w diecie i składu białka i tłuszczów, a także spożycia składników mineralnych tj. jod, selen, żelazo i cynk oraz witamin D, E, A i C. Znajomość efek-tów i mechanizmów działania czynników żywieniowych w tym obszarze może być pomocna w formułowaniu zale-ceń żywieniowych dla osób z chorobą Hashimoto.
LITERATURA
boelen a., wierSinga w. M., flierS e., 2008.
Fasting induced changes in the hypothala-mus-pituitary-thyroid axis. Thyroid 18, 123-129.
boSSowSki a., otto-buczkowska e., 2007.
Scho-rzenia tarczycy o podłożu autoimmunologicz-nym. [W:] Pediatria – co nowego? otto-bucz -kowSka E. (red.). Cornetis, Wrocław, 108-120.
catuReGli P., de reMigiS a., roSe n. r., 2014.
Hashimoto thyroiditis: Clinical and diagnostic criteria. Autoimmun. Rev. 13, 391-397. che X., liu y., fan y., Qu b., 2014. Research
progress of the relationship between iodine ex-cess and Hashimoto’s thyroiditis. J. Kunming Med. Univ. 35, 169-174.
chistiakov d. a., 2005. Immunogenetics of
Hashimoto’s thyroiditis. J. Autoimmune Dis. 2, 1-21.
d’aurizio f., villalta d., MetuS P., doretto P.,
tozzoli r., 2015. Is vitamin D a player or not
in the pathophysiology of autoimmune thyroid diseases? Autoimmun. Rev. 14, 363-369.
de souza dos santos M. c., Gonçalves c. F. l.,
vaisMan M., FeRReiRa a. c. F., de caRvalho
d. P., 2011. Impact of flavonoids on thyroid function. Food Chem. Toxicol. 49, 2495-2502. effraiMidiS g., wierSinga w. M., 2014.
Mecha-nisms in endocrinology: autoimmune thyroid krwi. Efektem ich wpływu na oś HPT jest
zwiększenie wydzielania i stężenia we krwi TSH. Właściwości goitrogenne wykazują nie tylko izoflawonoidy obecne w soi i jej prze-tworach (genisteina i dadzeina), tioglikozydy warzyw kapustnych oraz siarkocyjanki, ro-danki i glikozydy cyjanowe orzechów arachi-dowych, ale również flawonoidy występujące w innych nasionach i warzywach, a także w owocach, kakao, zielonej i czarnej herbacie. Co więcej, działanie antytarczycowe mają zarówno flawonoidy naturalne, jak i synte-tyczne, a najsilniejszy wpływ stwierdzono dla izoflawonoidów i tioglikozydów. Ponadto, nadmierna podaż flawonoidów może przy-czyniać się do zbyt intensywnego usuwa-nia nadtlenku wodoru i nieadekwatnego do potrzeb działania TPO (de Souza doS San -toS i współaut. 2011, Goncalves i współ-aut. 2017, PaŁkowska-Goździk i współaut. 2018). Z tego względu produkty będące ich bogatym źródłem należy planować w diecie osób z chorobą Hashimoto z dużą ostrożno-ścią, co nie oznacza, że należy je całkowicie wyeliminować, jeżeli podaż jodu jest prawi-dłowa. Za bezpieczne uznaje się spożywanie 3-4 porcji na tydzień, głównie w postaci go-towanej. Gotowanie prowadzi do zmniejsze-nia właściwości goitrogennych nasion roślin strączkowych (głównie soi) i kapustnych (ka -wicka i regulSka-ilow 2015, zakrzewSka i współaut. 2015).
PODSUMOWANIE
Z dokonanego przeglądu piśmiennictwa wynika, że czynniki żywieniowe wykazują złożony i wielokierunkowy wpływ na oś pod-wzgórze-przysadka-tarczyca-tkanki obwodowe i procesy autoimmunologiczne przebiegające w tkance tarczycy. Zbyt rygorystyczne re-strykcje energetyczne, nadmiar nasyconych kwasów tłuszczowych, niedobór białka, nad-miar lub niedobór jodu i flawonoidów, nie-dobór selenu, żelaza, cynku, witaminy D, E, A i C w diecie prowadzą do zmniejszenia syntezy i sekrecji hormonów tarczycy oraz do zaburzenia mechanizmu ujemnego sprzę-żenia zwrotnego w obrębie osi podwzgórze--przysadka-tarczyca, a także do indukcji i/ lub nasilenia procesu autoimmunologicznego toczącego się w tarczycy. Utrzymanie prawi-dłowej aktywności syntetycznej, wydzielniczej i antyoksydacyjnej tarczycy oraz spowolnie-nie destrukcji tyreocytów i przedłużespowolnie-nie sta-nu eutyreozy może zapewnić adekwatna do zapotrzebowania podaż wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny n-3 i białka oraz wymienionych wcześniej mikroskładni-ków. Spożywanie mikroskładników na po-ziomie normy wystarczającego spożycia (jod, witaminy D i E) lub zalecanego spożycia
and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients. Points that need more investigation. Hell. J. Nucl. Med. 20, 51-56.
ManSourian A. R., 2011. Metabolic pathways of
tetraidothyronine and triiodothyronine produc-tion by thyroid gland: a review of articles. Pak. J. Biol. Sci. 14, 1-12.
MeSSina M., redMond g., 2014. Effects of soy
protein and soybean isoflavones on thyroid function in healthy adults and hypothyroid pa-tients: A review of the relevant literature. Thy-roid 16, 249-258.
MezzoMo t. R., nadal j., 2016. Effect of nutri-ents and dietary substances on thyroid func-tion and hypothyroidism. Demetra 11, 427-443.
MySzka M., klinger M., 2014. Immunomodula-cyjne działanie witaminy D. Post. Hig. Med. Dosw. 68, 867-878.
naiyer a. j., shah j., heRnandez l., kiM S-y.,
ciaccio e. j., chenG j., Manavalan S., bhaGat g., green P. h. R., 2008. Tissue
transglutaminase antibodies in individuals with celiac disease bind to thyroid follicles and extracellular matrix and may contribute to thyroid dysfunction. Thyroid 18, 1171-1178. olejniczak-Rabinek M., 2016. Czynniki
wpływa-jące na dostępność biologiczną lewotyroksyny. Farmacja Wspolcz. 9, 194-201.
ozkan c., yetkin I., 2016. Celiac disease and
au-toimmune thyroid diseases. Med. Science 5, 1055-1058.
Pal S., woodford K., kukuljan S., Ho S., 2015. Milk intolerance, beta-casein and lactose. Nu-trients 7, 7285-7297.
PaŁkowska-Goździk e., lachowicz k., RosoŁows -ka-huszcz d., 2018. Effects of dietary protein on thyroid axis activity. Nutrients 10, 1-15. PaRvathaneni a., FischMan d., cheRiyath P.,
2012. Hashimoto’s thyroiditis. [W:] A new look at hypothyroidism. SPringer d. (red.). Inte-chOpen, Rijeka, 48-68.
PRzybylik-MazuRek e., hubalewska-dedejczyk, huszno b., 2007. Niedoczynność tarczycy na
tle autoimmunologicznym. Alergol. Immunol. 4, 64-69.
Pyzik a., GRyGlewska e., Matyjaszek-Matuszek
b., Roliński j., 2015. Immune disorders in
Hashimoto’s thyroiditis: what do we know so far? J. Immunol. Res. 2015, 979167.
RosoŁowska-huszcz D., lachowicz k., PaŁkowska
e., 2016. Lipidy w interakcjach z hormonami tarczycy. Kosmos 312, 361-370
RuchaŁa M., szczePanek-PeRulska e., zybek a.,
2012. The influence of lactose intolerance and other gastro-intestinal tract disorders on L-thy-roxine absorption. Endokrynol. Pol. 63, 318-323.
SadowSka J., StawSka A., 2015. Dietoprofilaktyka chorób współtowarzyszących niedoczynności tarczycy w wybranej grupie kobiet. Bromatol. Chem. Toksyk. 48, 690-700
santos l. R., neves c., Melo M., soaRes P., 2018. Selenium and selenoproteins in immune mediated thyroid disorders. Diagnostics 8, doi: 10.3390/diagnostics8040070.
Sari E., karaoglu A, yeSilkaya E., 2011. Hashimoto’s thyroiditis in children and ad-olescents. [W:] Autoimmune disorders – cur-rent concepts and advances from bedside to mechanistic insights. huanG F-P. (red.). Inte-chOpen, London, 27-40.
SiMoPouloS a. P., 2002. Omega-3 fatty acids in inflammation and autoimmune diseases. J. Am. Coll. Nutr. 21, 495-505.
disease: old and new players. Eur. J. Endo-crinol. 170, R241-R252.
gaPyS b., Raszeja-sPecht a., bielaRczyk h.,
2014. Rola cynku w procesach fizjologicznych i patologicznych organizmu. Diagn. Lab. 50, 45-52.
Gietka-czeRnel M., 2008. Postępy w
rozpozna-waniu i leczeniu zapaleń tarczycy. Post. Nauk Med. 2, 92-104.
Goncalves c. F. l., de FReitas M. l., FeRReiRa
a. c. F., 2017. Flavonoids, thyroid iodide up-take and thyroid cancer – a review. Int. J. Mol. Sci. 18, 1247-1261.
gutowSka k., laMPka M., 2016. Procesy ateroge-nezy u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Diagn. Lab. 52, 137-144.
hess s. y., 2010. The impact of common
micro-nutrient deficiencies on iodine and thyroid me-tabolism: the evidence from human studies. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 24, 117-132.
hiRoMatsu y., satoh h., aMino n., 2013. Hashimoto’s thyroiditis: history and future out-look. Hormones 12, 12-18.
hu s., rayMan P., 2017. Multiple nutritional
fac-tors and the risk of Hashimoto’s thyroiditis. Thyroid 27, 597-610.
iżż (Instytut Żywności i Żywienia), 2018. Pirami-da zdrowego żywienia i aktywności fizycznej dla osób dorosłych. https://ncez.pl/upload/ piramida-dla-doroslych-opis866.pdf.
intidhaR l. s., chaabouni a. M., kraieM t., attia
n., gritli S., May a., ben SliMane f., 2006.
Thyroid carcinoma and Hashimoto thyroiditis. Ann. Otolaryngol. Chir Cervicofac. 123, 175-178.
kawicka a., ReGulska-ilow b., 2015.
Metabol-ic disorders and nutritional status in autoim-mune thyroid diseases. Post. Hig. Med. Dosw. 69, 80-90.
kiM d., 2017. The role of vitamin D in thyroid
diseases. Int. J. Mol. Sci. 18, 1949.
kMieć P., swoRczak k., 2015. Vitamin D in
thy-roid disorders. Exp. Clin. Endocrinol. Diabe-tes 123, 386-393.
köhRle j., GäRtneR R., 2009. Selenium and thy-roid. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Me-tab. 23, 815-827.
kuliczkowska-PŁaksej j., tuPikowska M., zatoń -Ska k., bednarek-tuPikowSka M., 2013. Sub-kliniczna dysfunkcja tarczycy – czy i kiedy leczyć? Fam. Med. Primary Care Rev. 15, 27-33.
lachowicz k., stachoń M., PaŁkowska-Goździk
e., FüRstenbeRG e., RosoŁowska-huszcz d.,
2016. Wskaźnik wychwytu i poziomu we-wnątrzkomórkowego hormonów tarczycy w warunkach deficytu energetycznego. [W:] Me-tabolizm i fizjologia jako podstawy postępowa-nia dietetycznego. GRoMadzka-ostRowska j. (red.). Wyd. SGGW Warszawa, 230-245. lachowicz k., PaŁkowska-Goździk e., RosoŁow
-ska-huszcz d., 2017. Aktywność osi
pod-wzgórze-przysadka-tarczyca (HPT) i funkcjono-wanie mięśnia sercowego w warunkach defi-cytu energetycznego. Post. Hig. Med. Dosw. 71, 1154-1171.
Łącka k., czyżyk a., 2008. Leczenie niedoczynno-ści tarczycy. Farmacja Wspolcz. 1, 222-230. Łącka k., Maciejewski a., 2011. Współczesne
po-glądy na temat etiopatogenezy autoimmunolo-gicznego zapalenia tarczycy. Pol. Merk. Lek. 30, 132-138.
liontiriS M. i., MazokoPakiS e. e., 2017. A con-cise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D
kataRzyna lachowicz, MaŁGoRzata stachoń, ewelina PaŁkowska-Goździk, ewa lanGe
Department of Dietetics, Faculty of Human Nutrition and Consumer Sciences, Warsaw University of Life Sciences - SGGW, 159C Nowoursynowska Str., 02-776 Warszawa, E-mail: katarzyna_lachowicz@sggw.pl
PHYSIOLOGICAL ASPECTS OF DIET THERAPY IN HASHIMOTO’S DISEASE S u m m a r y
Hashimoto’s thyroiditis, often called Hashimoto’s disease, is a chronic autoimmune disorder which causes sig-nificant morbidity. Hashimoto’s disease often leads to reduced thyroid function, or hypothyroidism. The pathogenesis of this disease is a complex multistep process which involves various genetic, environmental and immunological factors. The main treatment in Hashimoto’s thyroiditis patients with documented hypothyroidism is oral L-thyroxine supplementation. However, nutritional therapies, which focus on modifying the body’s immune response and result-ant destruction of thyroid tissue, continue to be an area of keen interest.
It is quite recognized that the amount of energy, protein and fat, minerals (such as iodine, selenium, iron, zinc) and vitamins (such as vitamin A, C, D, E) intake has an impact on thyroid structure, its endocrine function and progression of autoimmune glandular destruction. In connection with this dietary recommendation for Hashimoto’s disease patients should be determined on the basis of understanding the mechanisms of action and the effects of nutritional factors in this field.
Keywords: Hashimoto’s thyroiditis, macronutrients, micronutrients, thyroid axis
KOSMOS Vol. 68, 2, 201–214, 2019
wenhuizen a., enGelen M. P. k. j., deutz n.
e. P., azzout-MaRniche d., toMe d., westeR
-terP k.r., 2006. Dietary protein, metabolism,
and body-weight regulation: dose–response ef-fects. Int. J. Obes. 30, S16-S23.
wintheR k. h., wichMan j. e. M., bonneMa s. j., heGedüs l., 2017. Insufficient
documen-tation for clinical efficacy of selenium supple-mentation in chronic autoimmune thyroiditis, based on a systemic review and meta-analy-sis. Endocrine 55, 376-385.
wŁochal M., kuchaRski M. a., GRzyMisŁawski M., 2014. The effects of vitamins and trace miner-als on chronic autoimmune thyroiditis. J. Med. Sci. 2, 167-172.
zaGRodzki P., kRyczyk j., 2014. Znaczenie sele-nu w leczeniu choroby Hashimoto. Post. Hig. Med. Dosw. 68, 1129-1137.
zakRzewska e., zeGan M., Michota-katulska e.,
2015. Zalecenia dietetyczne w niedoczynno-ści tarczycy przy współwystępowaniu choroby Hashimoto. Bromatol. Chem. Toksyk. 2, 117-127.
ziMMerMann M. b., 2007. Interactions of vitamin A and iodine deficiencies: effects on pituitary-thyroid axis. Int. J. Vitam. Nutr. Res. 77, 236-240.
swoRczak k., wiśniewski P., 2011. The role of
vi-tamins in the prevention and treatment of thy-roid disorders. Endokrynol. Pol. 62, 340-344 szostak-węGieRek d., bednaRczuk T., reSPondek
W., tRaczyk I., cukRowska B., oStrowSka L.,
wŁodaRek D., jeznach-steinhaGen A., bieRŁa
J., lange D., Gajewska D., 2018. Zasadność
stosowania diety bezglutenowej w chorobie Hashimoto: stanowisko Grupy Ekspertów Sek-cji Dietetyki Medycznej Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Meta-bolizmu (POLSPEN). Post. Zyw. Klin. 14, 33-47.
szwajkosz k., wawRyniuk a., sawicka k., Łuczyk
r., toMaSzewSki a., 2017. Niedoczynność
tar-czycy jako skutek przewlekłego autoimmuno-logicznego zapalenia gruczołu tarczowego. J. Educ. Health Sport 7, 41-54.
tuchendleR P., zdRojewicz z., 2017. Dieta w
chorobach tarczycy. Med. Rodz. 20, 299-303.
van zuuRen e. j., albusta a. y., FedoRowicz
z., caRteR b., Pijl h., 2013. Selenium sup-plementation for Hashimoto’s thyroiditis: sum-mary of a COCHRANE systemic review. Eur. Thyroid J., doi: 10.1159/000356040.
vilela l. R. R., FeRnandes d. c., 2018. Vitamin D and selenium in Hashimoto’s thyroiditis: by-standers or players? Demetra 13, 241-262. westeRteRP-PlantenGa M. s., luscoMbe-MaRsh
