Zakażenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny

Pełen tekst

(1)ZAKAENIA ODCEWNIKOWE U CHORYCH HEMODIALIZOWANYCH – PROBLEM KLINICZNY I EKONOMICZNY MARCIN ZMUDZISKI, MAREK MUSZYTOWSKI, PIOTR MOCZYSKI, MAŁGORZATA DROZDOWSKA, EUGENIA GOSPODAREK, AGNIESZKA MIKUCKA, JERZY MACIEJEWSKI. Streszczenie Stosowanie cewników naczyniowych w celu przeprowadzeniu hemodializy u chorych z ostr lub przewlekł niewydolnoci nerek jest powszechne. Celem pracy była ocena czstoci i etiologii zakae odcewnikowych wystpujcych u chorych hemodializowanych w Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. W analizowanym materiale dominowały szczepy gronkowców koagulazoujemnych z wysokim (około 50%) odsetkiem szczepów metycylinoopornych, jednak szczepy te nie były odpowiedzialne za stwierdzone przypadki posocznicy odcewnikowej. Wyniki pracy wskazuj, e pozostawienie cewnika u chorych hemodializowanych do czasu uzyskania prawidłowo wykształconego zespolenia ttniczo-ylnego nie wie si ze wzrostem ryzyka bakteriemii ani fungemii odcewnikowej, pod warunkiem utrzymania odpowiedniej higieny miejsca wkłucia i dronoci kanału cewnika. Słowa kluczowe: zakaenia odcewnikowe, CRI, niewydolno nerek, hemodializa 1. Wstp Dora ne zastosowanie cewników naczyniowych w celu wykonania hemodializ jest powszechne u chorych z ostr niewydolnoci nerek oraz przewlekł chorob nerek. Niejednokrotnie, z uwagi na brak dostpu naczyniowego wytworzonego z naczy własnych chorego z przewlekł chorob nerek lub powikła po jego wytworzeniu, konieczne jest długotrwałe utrzymywanie cewników naczyniowych w duym naczyniu ylnym. W Stanach Zjednoczonych cewnik w yle centralnej jest głównym dostpem do dializ a u 25% pacjentów [42, 46], a 66% chorych jest dializowanych przy jego uyciu w czasie pierwszej dializy [51]. Cewniki naczyniowe s wytworzonym z biomateriałów ciałem obcym dla ustroju chorego. W tkankach mog zosta skolonizowane przez drobnoustroje [39]. Rodzaj tworzywa, z którego s wykonane wpływa na jego właciwoci fizyczne, w tym na sprysto , twardo oraz hydrofobowo i porowato , które zwikszaj adhezj drobnoustrojów. Wyrónia si trzy klasy ciał stałych, z których tworzy si biomateriały: metale, materiały ceramiczne i polimery..

(2) 27. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Biomateriały polimerowe s najczciej uywanymi w medycynie [2]. Polimery utworzone s z łacuchów atomów wgla o rónej długoci, posiadajcych łacuchy boczne. W zalenoci od liczby łacuchów bocznych oraz utworzonych przez nie połcze, tworzywo z nich zbudowane moe by utwardzone lub podatne na modelowanie. Szpitalne zakaenia krwi w 40 do 60% przypadków zwizane s ze stosowaniem cewników naczyniowych i obarczone s najwysz miertelnoci [40]. Zakaenia odcewnikowe mog by. wywołane zarówno przez flor bakteryjn pacjenta jak i flor szpitaln. Ta ostatnia niesie ze sob szczególnie due ryzyko wielolekoopornoci, co jest podstawow przyczyn nieskutecznoci farmakoterapii zakae odcewnikowych [6, 27, 43]. Czsto tych zakae jest zrónicowana w poszczególnych oddziałach i zaley od wielu czynników np. specyfiki oddziału, czasu hospitalizacji, cikoci stanu chorego, choroby podstawowej i chorób towarzyszcych pacjenta (takich jak np. cukrzyca, choroba nowotworowa, rozległe oparzenia), immunosupresji, stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, miejsca utrzymywania dojcia centralnego, rodzaju materiału oraz drobnoustrojów kolonizujcych cewnik i ich czynników wirulencji [6]. W czasie pierwszych 10 dni dochodzi do kolonizacji cewnika po jego zewntrznej stronie. Jest to miejsce, które okazuje si najczstszym ródłem bakteriemii. Cewniki utrzymywane powyej 30 dni czsto s kolonizowane take wewntrz, co zwiksza ryzyko zakaenia krwi [27, 43]. Naley nadmieni , i penetracja antybiotyków, nawet tych podanych drog doyln, do zewntrznej powierzchni cewnika moe by bardzo ograniczona ze wzgldu na zdolno tworzenia biofilmu przez drobnoustroje kolonizujce, co tłumaczy niepowodzenia antybiotykoterapii u chorych, którym uprzednio nie usunito cewnika jako ródła infekcji. Zapobieganie zakaeniom odcewnikowym i kolonizacji cewników ma wymiar zarówno medyczny jak i ekonomiczny [34]. 2. Cel pracy Celem pracy była ocena czstoci i etiologii zakae odcewnikowych u chorych hemodializowanych w Stacji Dializ Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu. 3. Materiał i metody Badaniem objto 31 chorych (17 kobiet i 14 mczyzn) w wieku od 19 do 83 lat (rednia wieku 55,6 lat), leczonych hemodializami z powodu przewlekłej choroby nerek o rónej etiologii. Chorzy ci z rónych przyczyn mieli załoone czasowe dojcie do yły centralnej. U wszystkich pacjentów stosowano cewniki poliuretanowe, zaopatrywane codziennie przez personel pielgniarski. Charakterystyk grupy badanej przedstawiono w tabeli 1. Zachorowalno zwizan z zakaeniami odcewnikowymi definiuje si jako liczb nowych przypadków posocznicy odcewnikowej, które wystpiły w danym czasie, w przeliczeniu na sumaryczny czas naraenia wszystkich pacjentów poddanych procedurze cewnikowania (1000 dni z cewnikiem). Wska nik zapadalnoci zdefiniowano jako iloraz liczby zachorowa i sumarycznego czasu naraenia chorych poddanych procedurze cewnikowania (1000 dni z cewnikiem). Za kryteria rozpoznania posocznicy odcewnikowej przyjto: stwierdzenie jednego z dwóch objawów klinicznych (gorczki >38oC i/lub skurczowego RR<90mmHg) oraz potwierdzenie mikrobiologiczne zakaenia – izolacja tego samego gatunku drobnoustroju z proksymalnej kocówki cewnika oraz próbki obwodowej krwi ylnej [43]..

(3) 28 Marcin Zmudziski i inni Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny. Kocowy fragment badanego cewnika o długoci około 5 cm był dzielony na dwie równe czci. Jedna z nich była badana półilociow metod Maki (poprzez rolowanie), a druga – metod ilociow (poprzez wytrzsanie). Posiew traktowany był jako znamienny przy stwierdzeniu >15 kolonii metod Maki i > 1000 kolonii w 1ml metod ilociow [32]. Podczas usuwania cewnika pobierano równie wymaz z okolicy miejsca wkłucia cewnika do naczynia. Dla kadego drobnoustroju okrelono wraliwo na antybiotyki metod krkowo-dyfuzyjn według Kirby-Bauera zgodnie z zaleceniami Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) [9] i Krajowego Orodka Referencyjnego ds. Lekowraliwoci Drobnoustrojów (KORLD) [21]. W analizie statystycznej wykorzystano charakterystyk ilociow badanych zjawisk z wykorzystaniem rozkładów czstoci. Badania rónic midzy zmiennymi dokonano na podstawie nieparametrycznego testu Anova Friedmana, bdcego odpowiednikiem klasycznej parametrycznej analizy wariancji Anova [41]. Za istotne statystycznie uznano wyniki testu spełniajce warunek p<0,05. Wybór testu nieparametrycznego podyktowany został nominalnym charakterem zmiennych. Tabela 1. Charakterystyka chorych hemodializowanych objtych badaniem Płe K / M Wiek [w latach] Przyczyna PNN - kłbuszkowe zapalenie nerek - ródmiszowe zapalenie nerek - cukrzyca typu 1 - cukrzyca typu 2 - inne Miejsce załoenia cewnika - yła udowa prawa - yła udowa lewa - yła szyjna prawa - yła podobojczykowa prawa redni czas utrzymywania cewnika w yle centralnej [w dniach] Wska nik zapadalnoci. 17 / 14 55,6 7 3 3 4 14 16 (51,6%) 11 (35,5%) 3 (9,7%) 1 (3,2%) 47,6 2,708/1000 dni.

(4) ródło: Opracowanie własne. 4. Wyniki Wikszo (73%) sporód 33 wyizolowanych szczepów z krwi naleało do rodzaju Staphylococcus spp. Pozostałe szczepy to: Corynebacterium spp. (n=2), Enterococcus faecalis (n=1), Escherichia coli (n=1) i Enterobacer cloacae (n=1). W dwóch przypadkach wyizolowano grzyby, w kolejnych dwóch nie udało si zidentyfikowa czynnika etiologicznego. Rycina 1 przedstawia udział drobnoustrojów w zakaeniach odcewnikowych w badanej grupie chorych. Na wankomycyn, teikoplanin i linezolid były wraliwe wszystkie badane szczepy. Antybiotykowraliwo badanych szczepów bakteryjnych przedstawia rycina 2..

(5) 29. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. Staphylococcus spp. (n=11). . . Staphylococcus spp. MR (n=10). . . S. aureus (n=2). . S. aureus MR (n=1 ). Corynebacterium spp. (n=2). . Enterococcus faecalis (n=1) Escherichia coli (n =1). Enterobacter cloa cae (n=1) Grzyby (n=2) Ujemny posiew (n= 2). Rysunek 1. Udział drobnoustrojów w zakaeniach odcewnikowych

(6) ródło: Opracowanie własne.. 1 % . / 0 # $

(7)

(8) # $ - " %

(9) ) %

(10) , *

(11) %

(12) +

(13) %

(14) '

(15)

(16) ) * ( "

(17) %

(18) '"

(19) %

(20) & %

(21) # $

(22) % ! ". . . . . . 2

(23) . . . . . 3 *

(24) . . . 4 . Rysunek 2. Antybiotykowraliwo badanych szczepów bakteryjnych (n=31)

(25) ródło: Opracowanie własne..

(26) 30 Marcin Zmudziski i inni Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny. 5. Dyskusja Kaniule donaczyniowe s najpowszechniej wykorzystywanymi biomateriałami w medycynie, najczciej stosowanymi do podawania leków w postaci bolusów oraz wlewów kroplowych lub cigłych. Najczciej te sprzyjaj wewntrzszpitalnym zakaeniom krwi [18, 36, 38, 45, 52]. Mog by skolonizowane przez mikroflor skóry chorego lub personelu medycznego, która dostaje si do krwi, a za jej porednictwem – do odległych narzdów. Czas pomidzy zakaeniem a pierwszymi objawami klinicznymi wynosi od kilkunastu godzin do kilku dni [38, 52]. Pojawiajce si objawy s zazwyczaj łagodne, ale zakaenie moe doprowadzi do sepsy lub wstrzsu septycznego, stanowicych bezporednie zagroenie dla ycia chorego [54]. Zakaenia krwi zwizane z lini naczyniow (zakaenie miejsca wkłucia, zakaenie kanału cewnika, odcewnikowe zakaenie łoyska naczyniowego) klasyfikowane s według zalece Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [4, 5] i Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) [22] jako zakaenia pierwotne po wykluczeniu innych ródeł, a wykonane badanie mikrobiologiczne kocówki cewnika wykazuje kolonizacj mikroorganizmami identycznymi z izolowanymi z próbek krwi. Ich miar jest liczba zakae odcewnikowych na 1000 dni utrzymywania cewnika. W cigu roku w USA u około 20 mln chorych stosuje si leczenie doylne, a u 1/4 sporód nich wprowadza si cewniki do ył centralnych (ang. Central Venous Catheter, CVC). Najpowaniejszym powikłaniem tego zabiegu jest zakaenie zwizane z uyciem cewnika (ang. CatheterRelated Infection, CRI) wystpujce rocznie u około 250 tys. chorych oraz odcewnikowe zakaenie krwi (ang. Catheter-Related Bloodstream Infection, CR-BSI) – dotyczce około 120 tys. chorych [17, 38, 45]. Ryzyko zakaenia cewnika w kadym dniu jego utrzymywania wzrasta o 1,3% w przypadku obwodowych cewników umieszczonych w yle, o 1,9% w przypadku obwodowych cewników umieszczonych w ttnicy oraz o 3,3% – w naczyniach centralnych [30]. rednia czsto zakae krwi powikłanych obecnoci CVC wynosi 5,3 na 1000 cewnikodni w OIT oraz 3,7 na 1000 dni w pozostałych oddziałach szpitalnych [4, 5, 18, 38]. Wstpnym etapem kolonizacji cewnika jest adhezja [10, 11]. Za proces przylegania do powierzchni nieoywionych, w tym biomateriałów polimerowych uywanych do produkcji cewników, odpowiada przede wszystkim adhezja nieswoista, zalena od właciwoci komórek bakteryjnych i powierzchni materiałów [10, 11]. Do wanych własnoci bakterii odgrywajcych rol w procesie adhezji zalicza si właciwoci hydrofobowe. Wielu autorów [1, 20, 29, 31] wykazało korelacj pomidzy hydrofobowoci komórek rónych gatunków mikroorganizmów i ich adhezj do powierzchni stałych [14, 35, 36]. Ljungh i wsp. [29] stwierdzili, e najsilniejsze właciwoci hydrofobowe posiadaj szczepy S. aureus wyosobnione z krwi od chorych z seps. Autorzy ci potwierdzaj, e zdolno adhezji i tworzenia biofilmu przez drobnoustroje jest jednym z najwaniejszych czynników ich wirulencji, właciwym dla danego gatunku. Sugeruj jednoczenie, e szczepy o wikszej zjadliwoci czciej posiadaj zdolno tworzenia biofilmu. Zdolno tworzenia biofilmu przez drobnoustroje na powierzchni biomateriałów zaley równie od rodzaju polimeru i jego właciwoci. Potwierdzono, e rodzaj polimeru, z którego zbudowany jest biomateriał wpływa na kolonizacj oraz proces tworzenia biofilmu przez drobnoustroje [2, 7, 11–13, 39, 48]. Wynika to z kompatybilnoci biologicznej polimerów, która decyduje o powinowactwie do ich powierzchni ywych komórek, zarówno tkanek organizmu gospodarza jak i drobnoustrojów [2]. Wysoka kompatybilno jest oczekiwan cech wszczepianych biomate-.

(27) 31. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. riałów, gdy ułatwia proces wgajania ciała obcego w tkanki. Usposabia jednoczenie do adhezji mikroorganizmów, co prowadzi do łatwiejszej ich kontaminacji. Wyniki bada innych autorów [45, 49] dowodz, e biomateriały wykonane z poliwinylochlorku, który odznacza si wysok kompatybilnoci, s czciej kolonizowane przez drobnoustroje w porównaniu z materiałami wykonanymi z innych polimerów, np. silikonu lub teflonu. Dobrze udokumentowano zdolno. rónych gatunków bakterii do tworzenia biofilmu na powierzchni cewników donaczyniowych i urologicznych [13, 58]. Wykazano take zwizek pomidzy zdolnoci adhezji do cewników a wystpowaniem zakae szpitalnych powodowanych przez kolonizujce je mikroorganizmy [50]. Do głównych czynników ryzyka odcewnikowych zakae krwi zalicza si: budow kaniul (skład chemiczny, obecno wielu wiateł), miejsce wprowadzenia, kolejne nakłucia, obecno. ognisk zapalnych, bakteriemi, brak leczenia przeciwbakteryjnego, czas utrzymywania cewnika w naczyniu, rodzaj stosowanego opatrunku oraz dowiadczenie personelu w prowadzeniu profilaktyki i leczenia zakae [18]. W naszych obserwacji wynika, e pozostawienie cewnika u chorych hemodializowanych do czasu uzyskania prawidłowo wykształconego zespolenia ttniczo-ylnego nie było zwizane ze wzrostem ryzyka bakteriemii lub fungemii odcewnikowej, pod warunkiem utrzymania odpowiedniej higieny miejsca wkłucia i dronoci kanału cewnika. Wska nik zapadalnoci wynosi 2,7 i nie był wysza od wska nika charakteryzujcego inne zachowawcze oddziały szpitalne, mimo dłuszego czasu utrzymywania centralnego wkłucia. Odsetek ten w rónych badaniach waha si w granicach 2-6 zakae na 1000 dni z cewnikiem. Na oddziałach oparzeniowych ten odsetek jest najwyszy i wynosi 20–30 [6, 27, 30, 43]. Z danych pimienniczych [4, 5, 8, 18, 19, 33] wynika, e głównymi czynnikami etiologicznymi zakae odcewnikowych s: P. aeruginosa (13,4%), S. aureus (11,8%), CNS (10,5%), Enterococcus spp. (8,4%) oraz C. albicans (7,0%), co jest zbiene z naszymi obserwacjami. W analizowanym materiale dominowały szczepy gronkowców koagulazoujemnych z wysokim (około 50%) odsetkiem szczepów metycylinoopornych. Szczepy te nie były odpowiedzialne za stwierdzone przypadki posocznicy odcewnikowej. Mimo, e bakterie te s głównym czynnikiem etiologicznym zakae odcewnikowych to jednak biorc pod uwag czsto kolonizacji cewników dzieje si to stosunkowo rzadziej ni dla innych gatunków bakterii, które posiadaj wicej czynników wirulencji. Prawdopodobnie paradoksalnie kolonizacja cewników przez gronkowce koagulazoujemne, moe zapobiega kolonizacji przez bardziej inwazyjne szczepy i tym samym zmniejsza czsto wystpowania powikła w postaci posocznicy odcewnikowej, a przynajmniej minimalizowa jej skutki. Ryzyko posocznicy wtórnej do kolonizacji cewnika gronkowcem koagulazoujemnym jest mniejsze, ni w stosunku do kolonizacji innymi drobnoustrojami. Cztery przypadki posocznicy odcewnikowej stwierdzone u naszych chorych spowodowane były przez nastpujce szczepy bakterii: S. aureus metycylinowraliwy, S. aureus metycylinooporny, Enterobacter cloacaer i Corynebacterium spp. Łcznie stanowiły one tylko 18,2% szczepów kolonizujcych cewniki. Naley zwróci uwag na fakt, i pacjenci hemodializowani stanowi specyficzn grup chorych, gdy nie mona ich zaliczy ani do chorych leczonych ambulatoryjnie, ani hospitalizowanych w pełnym tego słowa znaczeniu. Moe to mie wpływ na odsetkowy udział szczepów bakteryjnych w kolonizacji cewników centralnych. W materiale badanym zaobserwowano, i szczepy kolonizujce kocówk cewnika były take wczeniej wyosobnione z wymazu ze skóry okolicy wkłucia. Wykonany wymaz poprzedzajcy.

(28) 32 Marcin Zmudziski i inni Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny. zakaenie odcewnikowe krwi moe wic by bardzo pomocny w wyborze antybiotykoterapii w przypadku ewentualnej posocznicy. Kwestia ta wymaga dalszych bada i wydaje si by godna uwagi. Powanym zagadnieniem współczesnej medycyny jest narastajca oporno drobnoustrojów na antybiotyki i chemioterapeutyki [23, 50, 51, 52]. W ostatnich latach ubiegłego wieku pojawiły si pierwsze doniesienia o ponad 70% zakae szpitalnych powodowanych przez bakterie (w tym take przez pałeczki Enterobacter spp.) oporne na co najmniej dwie grupy antybiotyków [16, 50, 53]. Obecnie MDR bakterii definiuje si jako oporno na przynajmniej trzy grupy antybiotyków lub chemioterapeutyków [37]. MDR bakteriom ułatwia kolonizacj skóry, biomateriałów, utrzymywanie si w rodowisku szpitalnym oraz wywoływanie zakae [3–5, 13, 15, 26]. Rezerwuarem szczepów MDR jest personel, chorzy, woda w systemach wodocigowych, nawilajcych lub klimatyzacyjnych oraz powietrze [13, 15, 25, 28, 56]. Rozwój medycyny, w tym take nefrologii i dializoterapii, obejmujcej leczeniem coraz wiksz liczb chorych z jednej strony i narastajca wielolekooporno bakterii szpitalnych z drugiej, niesie za sob niespotykane dotychczas wyzwania dla lekarzy klinicystów. Ju od pocztku wprowadzenia cewników naczyniowych podejmowano próby ograniczania liczby zakae odcewnikowych [24, 57]. Stosuje si m.in. róne materiały do produkcji cewników o właciwociach antyadhezyjnych, mona impregnowa je zwizkami o właciwociach przeciwbakteryjnych. Wyniki wielu bada wskazuj na moliwo zmniejszania incydentów bakteriemii, ale nieznany jest sposób wyeliminowania ich z praktyki klinicznej. Obecnie najbardziej skuteczne w redukcji zakae odcewnikowych i zalecane postpowanie to odpowiednia i systematyczna profilaktyka, polegajca na prawidłowym zaopatrywaniu cewnika centralnego, co zmniejsza jego kolonizacj przez szczepy szpitalne [33, 43]. Profil antybiotykowraliwoci badanych przez nas szczepów nie pozwala na wycignicie jednoznacznych wniosków co do optymalnej antybiotykoterapii empirycznej, która gwarantowałaby zadowalajc skuteczno po jej zastosowaniu. Mimo znacznej opornoci na antybiotyki nie stwierdzono opornoci na glikopeptydy i linezolid. Nie mog by one jednak podawane rutynowo w tej sytuacji klinicznej. Zakaenia zwizane z udzielaniem wiadcze zdrowotnych (w tym zakaenia szpitalne) stanowi powany problem zdrowia publicznego krajów rozwijajcych si i rozwinitych. Szacuje si, e w krajach Unii Europejskiej rocznie wystpuje około 5 milionów przypadków zakae szpitalnych, z których około 50 tysicy stanowi bezporedni przyczyn zgonu. Oznacza to, e dotycz one około 5–10% wszystkich hospitalizowanych. Według danych amerykaskich sporód 2 mln zakaonych pacjentów rocznie około 80 tys. umiera na skutek tych zakae lub przyczyniaj si one do ich mierci [55]. W Polsce, na podstawie danych Polskiego Towarzystwa Zakae Szpitalnych, czsto zakae szpitalnych szacowana jest na poziomie 7–10% a wska nik miertelnoci dla wszystkich form klinicznych zakae na poziomie 6,9% [33]. Ocenia si, e rocznie z powodu zakae szpitalnych umiera w Polsce około 10 tys. Pacjentów (zatem wicej, anieli w nastpstwie wypadków drogowych). Zakaenia szpitalne w znamiennym stopniu zwikszaj nie tylko zachorowalno i miertelno , ale równie koszty leczenia chorych (ponad koszty wynikajce z choroby bdcej przyczyn hospitalizacji), stanowic istotny problem ekonomiczny. Według National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) [4, 5] odcewnikowa bakteriemia stanowi trzecie zakaenie szpitalne pod wzgldem czstoci wystpowania. Przedłuenie hospitalizacji na OIT z powodu zakaenia zwi-.

(29) 33. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. zanego z dostpem naczyniowym wynosi od 7–10 dni, a koszt zwizany z leczeniem pacjenta zwiksza si o dodatkowe 4–56 tys. dolarów. Roczne obcienie na ten cel mieci si w granicach od 296 mln do 2,3 mld USD. Potwierdzaj to dane europejskie: dodatkowe koszty leczenia powikła u jednego pacjenta oszacowano na ok. 2,5–35 tys. euro [32]. W licznych badaniach klinicznych udowodniono, e liczb zakae odcewnikowych mona zmniejszy przez stosowanie właciwego sprztu (cewników, efektywnych antyseptyków) i cisłe przestrzeganie procedur postpowania z cewnikami połczone z właciw pielgnacj miejsca wkłucia. Działania te obejmuj: zapewnienie aseptycznych warunków podczas zakładania wkłucia, prawidłowy wybór i dezynfekcja miejsca wkłucia, odpowiednia pielgnacja i monitorowanie załoonego cewnika, unikanie zbdnych manipulacji przy cewniku [32]. W prospektywnych, kontrolowanych badaniach kohortowych prowadzonych przez 20 miesicy u 992 pacjentów OIT Rosenthal i wsp. [47] wykazali, e czsto zakae odcewnikowych istotnie zmniejszyła si, gdy zastosowano zamknite systemy infuzyjne, w porównaniu do tradycyjnych systemów otwartych (2,3/1000 vs. 6,5/1000 dni z cewnikiem). Czas hospitalizacji pacjentów w OIT został skrócony o 131 dni a oszczdno z powodu uniknicia zakae w wyniku stosowania zamknitych układów w badanym okresie wyniosła 54 tys. dolarów. Podobne wnioski wycignito po wdroeniu Keystone ICU Project w szpitalach Michigan, polegajcego na przestrzeganiu prawidłowych działa dotyczcych pacjenta z załoonym centralnym cewnikiem ylnym. Czsto zakae odcewnikowych obniyła si u tych chorych z 7,7 do 1,4/1000 dni z cewnikiem w cigu 18 miesicy [44]. Działania te obejmowały: higien rk osoby zakładajcej cewnik, zachowanie zasad sterylnoci w otoczeniu pacjenta (właciwe pomieszczenie), odkaanie skóry we właciwy sposób, odpowiednim rodkiem (2% roztworem chlorheksydyny), prawidłowy wybór miejsca załoenia wkłucia, codzienne monitorowanie i ocen potrzeby utrzymania cewnika. W stwierdzanych przez nas przypadkach bakteriemii odcewnikowej postpowaniem z wyboru, zgodnie z zaleceniami, było usunicie cewnika i zastosowanie antybiotykoterapii. Nie obserwowano klinicznych objawów bakteriemii po usuniciu dojcia centralnego. Niewtpliwie problemy zwizane z zakaeniami odcewnikowymi stanowi istotne jatrogenne powikłanie kliniczne, które generuje dodatkowe koszty hospitalizacji. Dokładna skala tego problemu nie jest znana, ale jej koszt szacuje si rocznie na setki milionów dolarów w USA oraz setki milionów euro w krajach Unii Europejskiej. Właciwe zaopatrywanie cewników centralnych u pacjentów wymagajcych ich zastosowania oraz monitorowanie zakae mog znacznie ograniczy czsto ich wystpowania, a tym samym zredukowa koszty z nimi zwizane nawet o 80%..

(30) 34 Marcin Zmudziski i inni Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny. 6. Wnioski 1. Zakaenia odcewnikowe zalene s od procesu przylegania drobnoustrojów do powierzchni nieoywionych, zalenej od własnoci komórek bakteryjnych i właciwoci powierzchni biomateriałów, 2. Dominujcymi patogenami kolonizujcymi cewniki naczyniowe s bakterie Gram dodatnie, szczególne gronkowce koagulazoujemne metycylinowraliwe i metycylinooporne; w dalszej kolejnoci: gronkowce złociste, pałeczki Gram ujemne i grzyby, 3. Szczepy kolonizujce kocówk cewnika izolowane s równie ze skóry okolicy miejsca wkłucia, 4. Kolonizacja cewników przez gronkowce koagulazoujemne moe zapobiega kolonizacji przez bardziej inwazyjne szczepy drobnoustrojów i zmniejsza czsto wystpowania powikła w postaci posocznicy odcewnikowej, 5. Właciwe zaopatrywanie introduktorów donaczyniowych moe ograniczy ilo powikła w postaci zakae odcewnikowych oraz koszty hospitalizacji pacjentów wtórne do tych zakae.. Bibliografia [1] Boujaafar N. i in.: Cell surface hydrophobicity of 88 clinical strains of Acinetobacter baumannii. Res Microbiol 1990, 141: 477–82. [2] Budinski K., Budinski M.: Engineering materials: properties and selection. 7th ed. Prentice Hall, Upper Saddle River, New Jersey 2002, 818–31. [3] Bukhari S. i in.: Endemic cross-infection in an acute medical ward. J Hosp Infect 1993, 24:261–71. [4] Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS): System report, data summary from January 1992-June 2001. Am J Infect Control 2001, 6: 404–21. [5] Centers for Disease Control and Prevention. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS): System report, data summary from January 1992 through June 2004. Am J Infect Control 2004, 32: 470–85. [6] Centers for Disease Control and Prevention. Recommendation and reports. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infection. Morbidity and Mortality Weekly Raport 2002, 51: 1–26. [7] Chiesa R. i in.: Vascular prosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology, pathogenesis, treatment. Acta Chirurgica Belg 2002, 102: 238–47. [8] Christensenn G. i in.: Adhernce of slime – producing strains S. epidermidis to smooth surfaces. Infect Immun 1982, 37: 318–26. [9] Clinical and Laboratory Standards Institute: Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; Sixteenth Informational Supplement. CLSI 2006. [10] Czaczyk K, Wojciechowska K: Tworzenie biofilmów bakteryjnych – istota zjawiska i mechanizmy oddziaływa. Biotechnologia 2003, 62: 180–92. [11] Czaczyk K: Czynniki warunkujce adhezj drobnoustrojów do powierzchni abiotycznych. Post Mikrobiol 2004, 43: 267–83..

(31) 35. Studies & Proceedings of Polish Association for Knowledge Management Nr 55, 2011. [12] Donlan R., Costerton J.: Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin Microbiol Rev 2002, 15: 167–93. [13] Elliott T. i in.: Novel approach to investigate a source of microbial contamination of central venous catheters. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997, 16: 210–3. [14] Grimm M. i in.: Cellulose as an extracellular matrix component present in Enterobacter sakazakii biofilms. J Food Prot 2008, 71: 13–8. [15] Grundmann H. i in.: How many infections are caused by patient-to-patient transmission in intensive care units? Crit Care Med 2005, 33: 946–51. [16] Haley R. i in.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985, 12: 182–205. [17] Hampton A., Sherertz R.: Vascular-access infections in hospitalized patients. Surg Clin N Am. 1988, 68: 57–71. [18] Harbarth S. i in.: Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in surgical intensive care. Arch Surg 2002, 137: 1353–9. [19] Horvath R., Collignon P.: Controlling intravascular catheter infections. Aust Preser 2003, 26: 41–3. [20] Hostacka A., Siposova E.: Klebsiella pneumoniae clinical isolates: susceptibility to some antibiotics and surface hydrophobicity. Microbios 1998, 95: 101–7. [21] Hryniewicz W. i in.: Rekomendacje doboru testów do oznaczania wraliwoci bakterii na antybiotyki i chemioterapeutyki. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego. Warszawa 2007 [22] Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations. Accreditation manual for hospitals. IL, Chicago 1994, 121–40. [23] Jones R.: Global epidemiology of antimicrobial resistance among community-acquired and nosocomial pathogens: A five-year summary from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–2001). Semin Respir Crit Care Med 2003, 24: 121–33. [24] Kalso E.: A short history of central venous catheterization. Acta Anasthesiol Skand Supl 1985, 81: 7–10. [25] Karlowsky J. i in.: Trends in antimicrobial susceptibilities among Enterobacteriaceae isolated from hospitalized patients in the United States from 1998 to 2001. Antimicrob Agents Chemother 2003, 47: 1672–80. [26] Keller R. i in.: Occurrence of virulence-associated properties Enterobacter cloacae. Infect Immun 1998, 66: 645–9. [27] Leonard A. i wsp.: Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin. Inf. Diseas. 2001, 32: 1249–72. [28] Livrelli V. i in.: Adhesive properties and antibiotic resistance of Klebsiella, Enterobacter and Serratia clinical isolates involved in nosocominal infections. J Clin Microbiol 1996, 34: 1963–9. [29] Ljungh A., Hjerten S., Wadstrom T.: High-surface hydrophobicity of Staphylococcus aureus isolated from patients with septicemia, wound and urinary tract infections. Infect Immun 1985, 47: 522–8. [30] Lok C. i in.: Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment. J Am Soc Nephrol 2003, 13: 169–79..

(32) 36 Marcin Zmudziski i inni Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny. [31] Mack D., Siemssen N., Laufs R.: Parallel induction by glucose of adherence and a polysaccharide antigen specific for plastic-adherent Staphylococcus epidermidis: evidence for functional relation to intercellular adhesion. Infect Immun 1992, 60: 2048–57. [32] Maki G., Weise C., Sarafin H.: A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. The New England J Med 1977, 296; 23:1305–9. [33] Matafiej E.: Zakaenia odcewnikowe. Zakaenia 2004, 90–4. [34] Mermal L.: Correction: catheter related bloodstream-infections. Ann Intern Med 2000, 133: 395. [35] Michalska A., Gospodarek E.: Pałeczki Enterobacter spp. – taksonomia, charakterystyka, czynniki wirulencji i metody identyfikacji. Post Mikrobiol 2007, 46: 39–47. [36] Murga R., Miller J., Donlan R.: Biofilm formation by Gram-negative bacteria on central venous catheter connectors: effect of conditioning films in a laboratory model. J Clin Microbiol 2001, 39: 2294–7. [37] Niederman M. i in.: Postpowanie u dorosłych chorych na szpitalne zapalenie płuc, zapalenie płuc zwizane z wentylacj mechaniczn i zapalenie płuc zwizane z kontaktem ze słub zdrowia. Wytyczne American Thoracic Society i Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171: 388–416. [38] O’Grady N., Alexander M., Dellinger E.: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2002, 35: 1281–307. [39] Paduch D., Niedzielski J.: Materiały biomedyczne. Cz I: Pojcie filmu biologicznego (biofilmu) i fizykochemiczne podstawy przyczepnoci substancji organicznych do biomateriałów. Chir Pol 2005, 7: 180–191. [40] Pastan S., Soucie M., McClellan W.: Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int 2002, 62: 620–6. [41] Petrie A.: Statystyka medyczna w zarysie. PZWL, Warszawa 2006. [42] Pisoni R., Young E., Dykstra D.: Vascular access use in Europe and in the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int 2002, 61: 305–16. [43] PiwoskaA., Piegdo G.: Zakaenia zwizane ze stosowaniem cewników naczyniowych – definicje, diagnostyka, profilaktyka. Kraków 2004. [44] Pronovost P. i wsp.: Improving patient safety in intensive care unit in Michigan. J Crit Care 2008, 23: 207–21. [45] Raad I.: Management of intravascular catheter-related infections. J Antimicrob Chemother 2000, 45: 267–70. [46] Reddan D., Klassen P., Frankenfield D.: National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the United States. J Am Nephrol 2002, 13: 2117–24. [47] Rosenthal V.: Prospective study of the impact of open and closed infusion systems on rates of central venous catheter-associated bacteremia. Am J Infect Control 2004, 32:135–41. [48] Róalska B., Sadowska B.: Wykrywanie biofilmu bakteryjnego na biomateriałach medycznych. Med Dow Mikrobiol 1998, 50: 115–22. [49] Sawhney R., Berry V.: Bacterial biofilm formation, pathogenicity, diagnostics and control: An overview. Indian J Med Sci 2009, 63: 313–21. [50] Schaberg D., Culver D., Gaynes R.: Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection. Am J Med 1991, 91: 72–5..

(33) 37 POLSKIE STOWARZYSZENIE ZARZDZANIA WIEDZ Seria: Studia i Materiały, nr 55, 2011. [51] Stehman-Breen C. i in.: Determinants of type and timing of initial permanent hemodialysis vascular access. Kidney Int 2000, 57: 639–45. [52] Trautner B., Darouiche R.: Catheter-associated infections: pathogenesis affects prevention. Arch Intern Med 2004, 164: 842–50. [53] Tuner P.: Trends in antimicrobial susceptililities among bacterial pathogens isolated from patients hospitalized in European medical centers: 6-year report of the MYSTIC surveillance study (1997–2002). Diagn Microbiol Infect Dis 2005, 51: 281–9. [54] Vincent J. i in. (EPIC International Advisory Committee): The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995, 274: 639–44. [55] Wakefield D.: Understanding the costs of nosocomial infection. W: Wenzel R: Prevention and control of nosocomial infections. Baltimore, Williams and Wilkins 1993: 21–41. [56] Weist K. i in.: How many nosocominal infections are associated with cross-transmission? A prospective cohort study in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp. Epidemiol. 2002, 23: 127–32. [57] Wenzel P., Edmund M.: The evolving technology of venous access. The New England J Med 1999, 7: 48–50. [58] Wolska K., Jakubczak A.: Wykrywanie biofilmu Pseudomonas aeruginosa na biomaterialach medycznych. Med. Dow. Mikrobiol. 2003, 55: 371–8..

(34) 38 Marcin Zmudziski i inni Zakaenia odcewnikowe u chorych hemodializowanych – problem kliniczny i ekonomiczny. CATHETER-RELATED INFECTIONS IN HAEMODIALYSIS PATIENTS – A CLINICAL AND ECONOMIC PROBLEM Summary Vascular catheters commonly are temporary applying to haemodialysis patients with chronic nephropathy as well as among patients with acute renal failure. The aim of this work was to assess the etiology and frequency of haemodialysis patients catheter-related infections appearing at the Station of Dialyses at the Province United Hospital in Toru. In the analysed material the predominant bacteria were methicillin sensitive coagulase-negative staphylococci (MSCNS) and high (almost 50%) percentage of methicillin resistance strains, but those strains were not responsible for the occurrence of catheter sepsis. Leaving the catheter in the haemodiaysis patients for the purpose of correct joining of arteries and veins is not connected with a higher risk of bacteraemia and catheter-related fungemia if proper hygiene and patency of the catheter channel was kept. Keywords: catheter-related infections, CRI, chronic nephropathy, haemodialysis Marcin Zmudziski Oddział Kliniczny Nefrologii, Diabetologii i Chorób Wewntrznych Wojewódzki Szpital Zespolony Toru ul. w. Józefa 53/59 e-mail: m.zmudek@interia.pl Marek Muszytowski Oddział Nefrologii i Chorób Wewntrznych Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu Piotr Moczyski Oddział Nefrologii i Chorób Wewntrznych Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu Małgorzata Drozdowska Zakład Diagnostyki Mikrobiologicznej Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu Eugenia Gospodarek Agnieszka Mikucka Katedra i Zakład Mikrobiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Jerzy Maciejewski Zakład Biomedycznych Podstaw Kultury Fizycznej Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy.

(35)