Ostry zawał serca u pacjenta z wielonaczyniową chorobą wieńcową – strategie postępowania

Ostry zawał serca u pacjenta

z wielonaczyniową chorobą wieńcową –

strategie postępowania

Acute myocardial infarction in a patient with multivessel disease – management strategies

dr n. med. Adam Kern

_{, lek. Martyna Zaleska}

_{, dr n. med. Olga Możeńska}

_,

dr n. med. Jacek Bil, FESC

w Warszawie

3 _{Klinika Kardiologii Inwazyjnej, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie}

Wstęp

Choroby układu sercowo-naczyniowego, a  zwłaszcza choroba niedokrwienna serca (CAD, coronary arte-ry disease), pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych [1, 2]. Jedną z konsekwencji nie-dokrwienia mięśnia sercowego są ostre zespoły wieńco-we (ACS, acute coronary syndromes). Warto podkreślić, że u znacznej części – nawet połowy – pacjentów przyj-mowanych do szpitala z powodu zawału serca z uniesie-niem odcinka ST (STEMI, segment elevation myocar-dial infarction) występują zmiany w  kilku naczyniach wieńcowych [3]. Taki obraz choroby wieńcowej wiąże się również z  istotnie gorszym rokowaniem, nawet po uwzględnieniu różnic w wyjściowej charakterystyce po-pulacji [4]. Od lat toczą się dyskusje dotyczące optymal-nego postępowania w  tej grupie chorych. Możliwości leczenia obejmują:

• zaopatrzenie zmiany tylko w  tętnicy dozawałowej, a następnie optymalne leczenie farmakologiczne • zaopatrzenie zmiany powodującej zawał, a następnie

innych zmian, tylko w przypadku niedokrwienia po-twierdzonego badaniami nieinwazyjnymi

• leczenie zmiany w tętnicy dozawałowej, a następnie planowe leczenie zmian w innych naczyniach

• leczenie zmian we wszystkich naczyniach w  trakcie pierwotnej angioplastyki wieńcowej.

Z  uwagi na zmiany wprowadzone w  najnowszych wy-tycznych postępowania w  grupie chorych ze STEMI opublikowanych w  2017 r. przez Europejskie Towarzy-stwo Kardiologiczne (ESC, European Society of Cardio-logy) przedstawiamy krótkie podsumowanie najważniej-szych dotychczas opublikowanych badań porównujących wyżej wymienione strategie postępowania.

Wytyczne

W najnowszych wytycznych do klasy zaleceń IIa o po-ziomie wiarygodności dowodów A  zaliczono zalecenie dotyczące rewaskularyzacji zmian niebędących przy-czyną zawału przed wypisem ze szpitala w grupie cho-rych z  wielonaczyniową chorobą niedokrwienną serca hospitalizowanych z  powodu STEMI. Rewaskularyza-cja wszystkich zmian powinna być rozważona w trakcie

pierwotnej interwencji wieńcowej w grupie pacjentów ze STEMI i wstrząsem kardiogennym (klasa zaleceń IIa, po-ziom wiarygodności C) [5].

Jest to istotna zmiana w porównaniu z poprzednimi wy-tycznymi z  2014 r., kiedy to sugerowano, że pierwotna interwencja powinna zostać ograniczona do zmiany po-wodującej zawał (z  wyjątkiem pacjentów we wstrząsie kardiogennym), a zalecenie to należało do klasy IIa, o po-ziomie wiarygodności B. Tę samą klasę i poziom wiary-godności przypisano zaleceniu dotyczącemu rozważenia leczenia innych zmian w naczyniach wieńcowych w cią-gu dni do tygodni od ACS. Natomiast do klasy zaleceń IIb, o  poziomie wiarygodności B, zaliczono zalecenie dotyczące ewentualnego rozważenia rewaskularyzacji innych zmian w trakcie pierwotnej angioplastyki wieńco-wej w wybranych grupach chorych [6].

Pochodzące z 2015 r. wytyczne Amerykańskiego Towa-rzystwa Kardiologicznego klasę zaleceń IIb, o poziomie wiarygodności B-R, przypisują zaleceniu, by rozważyć leczenie zmian w  tętnicach niepowodujących zawału w  grupie chorych hemodynamicznie stabilnych z  wie-lonaczyniową chorobą niedokrwienną serca, albo jako jednoczesne ich zaopatrzenie w  trakcie pierwotnej an-gioplastyki wieńcowej, albo jako element zaplanowanej procedury wieloetapowej [7].

Dane pochoDzące z baDań obserWacyjnych

Warto podkreślić, że dane pochodzące z badań obserwa-cyjnych znacząco odbiegają od wyników otrzymywanych w badaniach z randomizacją. Te pierwsze zwykle wska-zują na gorsze rezultaty uzyskiwane w  grupie chorych z  leczonymi zmianami w  naczyniach niepowodujących zawału, natomiast prace, w  których autorzy randomi-zowali pacjentów do poszczególnych strategii leczenia, wskazują, że postępowanie takie jest nie gorsze lub nawet korzystne.

Po przeanalizowaniu danych dotyczących pacjentów ho-spitalizowanych z powodu STEMI z rozpoznaną wielo-naczyniową chorobą wieńcową Cavender i wsp. zauwa-żyli, że leczenie tylko zmiany w tętnicy powodującej ACS jest porównywalne z leczeniem zmian we wszystkich na-czyniach wieńcowych w trakcie pierwotnej angioplasty-ki wieńcowej (śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła

odpowiednio: 2,53% vs 3,26%; p = 0,09) [8]. Podobne wy-niki otrzymali naukowcy analizujący dane pacjentów ze-brane w rejestrach z Portugalii i ze Szwajcarii, przy czym w przypadku rejestru szwajcarskiego rezultaty leczenia wewnątrzszpitalnego były porównywalne dopiero po podzieleniu pacjentów na chorych wysokiego i niskiego ryzyka [9, 10]. Pod tym kątem przeanalizowano również dane pacjentów zebrane w rejestrze EUROTRANSFER. Autorzy donoszą, że leczeniu nie tylko zmiany odpowia-dającej za zawał serca podczas pierwotnej angioplastyki wieńcowej poddano 9% pacjentów. Po uwzględnieniu innych czynników ryzyka autorzy nie stwierdzili różnic co do ryzyka zgonu w  ciągu 30 dni i  roku od zabiegu pomiędzy chorymi, których poddano zabiegowi angio-plastyki tylko naczynia powodującego zawał, a pacjenta-mi, u których leczono od razu chorobę wielonaczynio-wą [11].

Odmienne wyniki otrzymali Abe i wsp., którzy po prze-analizowaniu danych 274 pacjentów – spośród których 54 było leczonych za pomocą angioplastyki nie tylko zmiany w naczyniu dozawałowym – donosili, że istotnie częściej w grupie tych 54 chorych obserwowano zgony wewnątrzszpitalne i zgony ze wszystkich powodów (p = 0,001), nawet po uwzględnieniu charakterystyki popula-cji badanej [12]. Podobne wyniki otrzymali Iqbal i wsp. po przeanalizowaniu danych prawie 4 tys. pacjentów le-czonych za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej w 9 szpitalach w Londynie. Autorzy twierdzą, że lecze-nie wyłączlecze-nie zmiany w  tętnicy dozawałowej wiązało się nie tylko ze zmniejszoną śmiertelnością ze wszyst-kich powodów w  trakcie rocznej obserwacji (7,4% vs 10,1%; p  =  0,031) i  z mniejszym ryzykiem wystąpienia wewnątrzszpitalnych dużych powikłań sercowo-naczy-niowych (MACE, major adverse cardiovascular events) (4,6% vs 7,2%; p = 0,010), ale również stanowiło niezależ-ny czynnik ryzyka wystąpienia zmniejszonej liczby we-wnątrzszpitalnych MACE oraz obniżenia śmiertelności ze wszystkich powodów w obserwacji rocznej [13]. Ostatnio opublikowano również wyniki leczenia 611 chorych ze STEMI i z chorobą wielonaczyniową. Auto-rzy tej pracy porównywali odległe rokowanie chorych leczonych za pomocą pierwotnej wielonaczyniowej an-gioplastyki oraz pierwotnej anan-gioplastyki zmiany tylko w tętnicy dozawałowej. Przy użyciu techniki propensity score matching dobrano 2 grupy po 215 chorych w celu dalszej analizy. Wśród pacjentów, u  których wykonano

zabieg na wielu naczyniach, odnotowano niższy odsetek śmiertelności (5,1% vs 11,6%; p = 0,014), nieplanowych powtórnych rewaskularyzacji (7,0% vs 12,6%; p = 0,043) i MACE (22,0% vs 30,8%; p = 0,049) [14].

W literaturze można znaleźć również wyniki badań ob-serwacyjnych porównujących 3 strategie leczenia STEMI, tj.: pierwotną angioplastykę tylko tętnicy dozawałowej, pierwotną angioplastykę wielonaczyniową oraz plano-wą dalszą rewaskularyzację przeprowadzoną w  trakcie hospitalizacji z powodu STEMI. W jednej z takich prac przeanalizowano dane ponad 500 pacjentów hospitalizo-wanych w  jednym z  amerykańskich ośrodków. Autorzy tej pracy donoszą, że pierwotna angioplastyka wielona-czyniowa wiązała się z  najwyższą śmiertelnością we-wnątrzszpitalną (5,6%, 19%, 2,4%; p = 0,003; odpowiednio dla pierwotnej angioplastyki tylko tętnicy dozawałowej, pierwotnej angioplastyki wielonaczyniowej oraz planowej dalszej rewaskularyzacji przeprowadzonej w trakcie ho-spitalizacji z powodu STEMI). Największą liczbę MACE w trakcie rocznej obserwacji odnotowano po przeprowa-dzeniu procedur planowych w trakcie hospitalizacji (28%, 35%, 41%; p = 0,02; odpowiednio dla pierwotnej angiopla-styki tylko tętnicy dozawałowej, pierwotnej angioplaangiopla-styki wielonaczyniowej oraz planowej dalszej rewaskularyza-cji przeprowadzonej w  trakcie hospitalizarewaskularyza-cji z  powodu STEMI). Warto jednak podkreślić, że autorzy tego bada-nia w analizie odsetka MACE nie brali pod uwagę wieku pacjentów oraz innych chorób współistniejących [15]. Odmienne wyniki otrzymała grupa z Korei, która prze-analizowała dane dotyczące 474 pacjentów. W analizie tej stwierdzono, że najniższe ryzyko wystąpienia MACE lub zgonu w trakcie 3-letniej obserwacji wiązało się z wykona-niem pierwotnej angioplastyki tylko tętnicy dozawałowej, a następnie zaopatrzeniem pozostałych zmian w trakcie tego samego pobytu w  porównaniu z  leczeniem tylko tętnicy dozawałowej. Autorzy nie stwierdzili istotnych różnic dotyczących ryzyka wystąpienia wyżej wymienio-nych punktów końcowych między pierwotną angioplasty-ką tylko tętnicy dozawałowej a pierwotną angioplastyangioplasty-ką wielonaczyniową [16]. Co ciekawe, jeszcze inne wyniki uzyskała grupa z  Włoch po przeanalizowaniu danych 399 pacjentów. Varani i wsp. donoszą, że nie stwierdzo-no istotnych różnic co do rokowania pacjentów leczonych z wykorzystaniem poszczególnych strategii [17].

Brak również jednoznacznych wyników w  pracach po-równujących pierwotną angioplastykę tylko tętnicy

do-zawałowej oraz planową dalszą rewaskularyzację prze-prowadzoną w  trakcie hospitalizacji z  powodu STEMI. Podczas gdy Ma i wsp. oraz Russo i wsp. donosili o korzy-ściach płynących z zaopatrzenia w trakcie jednej hospita-lizacji zmian w pozostałych naczyniach wieńcowych, Lee i wsp. ich nie zaobserwowali [18–20].

Chen i wsp. porównywali natomiast rokowanie pacjen-tów z  wykonaną pierwotną angioplastyką tylko tętnicy dozawałowej (grupa 1.) lub leczonych etapowo, tj. u któ-rych najpierw wykonano angioplastykę zmiany dozawa-łowej, a następnie, jako kolejną procedurę, już po wypisie ze szpitala – angioplastykę zmian w innych naczyniach wieńcowych (grupa 2.). Autorzy ci przeprowadzili bada-nie w grupie 561 chorych i zaobserwowali niższą śmier-telność 30-dniową i roczną u osób z grupy 2. pomimo braku istotnych różnic w częstości zabiegów pierwotnych zakończonych sukcesem [21]. Korzyści płynące z  prze-prowadzenia podobnej procedury wykazali również na-ukowcy analizujący dane chorych zebrane w  rejestrze ostrych zawałów serca CREDO-Kyoto [22].

Manari i wsp. przeanalizowali dane 2061 pacjentów ze STEMI i z wielonaczyniową chorobą wieńcową. Porów-nywali oni wyniki uzyskane przy przeprowadzeniu pla-nowej wieloetapowej procedury z  pierwotną angiopla-styką tylko tętnicy powodującej zawał, a następnie (do 60 dni) angioplastyki zmian w innych naczyniach wień-cowych z wynikami tylko pierwotnej angioplastyki tętni-cy dozawałowej oraz pierwotnej angioplastyki wielona-czyniowej. Zaopatrzenie tylko zmiany wywołującej za-wał wpłyza-wało na istotnie wyższe ryzyko zgonu w ciągu 30 dni i 2 lat od STEMI w porównaniu z przeprowadze-niem planowej procedury etapowej. Również pierwotna angioplastyka wielonaczyniowa wiązała się z  wyższym ryzykiem zgonu w ciągu 30 dni od STEMI, jednak nie odnotowano różnic co do ryzyka zgonu w czasie 2-let-niej obserwacji [23].

Kolejnym badaniem, które warto przytoczyć, jest praca analizująca wyniki terapii ponad 3,5 tys. chorych leczo-nych z powodu STEMI w Nowym Jorku. Autorzy porów-nywali rokowanie pacjentów leczonych z  wykorzysta-niem 4 następujących strategii leczenia:

• pierwotna angioplastyka tylko zmiany wywołującej zawał mięśnia sercowego

• pierwotna angioplastyka wszystkich zmian w  tętni-cach wieńcowych

• pierwotna angioplastyka zmiany w  tętnicy dozawa-łowej, a  następnie zaopatrzenia pozostałych zmian w trakcie tej samej hospitalizacji

• pierwotna angioplastyka zmiany w  tętnicy dozawa-łowej, a  następnie zaopatrzenia pozostałych zmian w trakcie kolejnej hospitalizacji.

Zaopatrzenie tylko tętnicy dozawałowej w  trakcie pier-wotnej angioplastyki przekładało się na niższą śmier-telność wewnątrzszpitalną w  porównaniu z  chorymi leczonymi przy użyciu pierwotnej angioplastyki wie-lonaczyniowej (odpowiednio: 0,9% vs 2,4%; p = 0,04). Przeprowadzenie planowej angioplastyki pozostałych zmian w ciągu 60 dni od pierwotnej procedury wiązało się z istotnie niższym odsetkiem zgonów w ciągu 12-mie-sięcznej obserwacji w porównaniu z zaopatrzeniem tyl-ko zmiany w tętnicy dozawałowej (odpowiednio 1,3% vs 3,3%; p = 0,04) [24].

Natomiast Jensen i wsp. w grupie ponad tysiąca pacjen-tów wykazali, że przeprowadzanie pierwotnej wielona-czyniowej angioplastyki powoduje wyższe ryzyko zgonu w ciągu roku w porównaniu z planową dalszą rewasku-laryzacją czy to w trakcie pierwotnej hospitalizacji, czy w ciągu 60 dni od pierwotnej procedury [25].

Warto zauważyć, że powyżej omówione prace różniły się nie tylko liczebnością grupy badanej, ale również spo-sobem definiowania punktów końcowych badania. Co więcej, różne były kryteria wykluczenia stosowane w po-szczególnych pracach oraz sposób definiowania zmiany istotnej, której rewaskularyzację uważano za konieczną (w  niektórych badaniach były to zmiany 50-, a  w  nie-których 70-procentowe). Wszystkie powyżej omówione różnice mogły wpłynąć na brak spójności w otrzymanych wynikach.

Dane pochoDzące z baDań klinicznych z ranDomizacją

W tej części artykułu zostaną omówione badania przy-toczone w najnowszych wytycznych ESC, na których je oparto, oraz inne prace, do których chorzy byli włączani prospektywnie i randomizowani.

W 2004 r. Di Mario i wsp. opublikowali wyniki pracy, do której włączyli 69 pacjentów ze STEMI. Chorzy byli le-czeni przy użyciu pierwotnej angioplastyki tylko tętnicy

dozawałowej lub procedury wielonaczyniowej. We wnio-skach autorzy zauważyli, że procedura ta była bezpiecz-na, jednakże nie zaobserwowano korzyści płynących z takiego postępowania, zarówno pod względem klinicz-nym, jak i finansowym [26].

Grupa z Włoch zrandomizowała do 3 grup 214 pacjen-tów, którzy byli hospitalizowani z powodu STEMI. Cho-rych leczono za pomocą pierwotnej angioplastyki tylko zmiany powodującej zawał mięśnia sercowego, przy użyciu planowej procedury dalszej rewaskularyzacji, lub za pomocą pierwotnej angioplastyki wszystkich zmian. W trakcie średnio 2,5-rocznej obserwacji autorzy zanoto-wali, że 50% pacjentów leczonych tylko za pomocą angio-plastyki tętnicy dozawałowej doświadczyło MACE. Po-wikłania sercowo-naczyniowe wystąpiły u 20% chorych włączonych do grupy leczonej stopniowo oraz u  23,1% pacjentów, którzy w  trakcie pierwotnej angioplastyki mieli zaopatrzonych wiele tętnic (p < 0,001). Nie odno-towano istotnych różnic co do liczby kolejnych zawałów mięśnia sercowego pomiędzy grupami, jednak w grupie, w której docelowo leczono tylko zmianę wywołującą za-wał, istotnie częściej występowały zgony wewnątrzszpi-talne, powtórne rewaskularyzacje oraz rehospitalizacje (p < 0,05) [27].

Z kolei naukowcy ze Zjednoczonego Królestwa włączy-li do badania 465 pacjentów ze STEMI. W swojej pracy wykazali oni, że poddanie angioplastyce wieńcowej tyl-ko zmiany odpowiedzialnej za zawał wiąże się z istotnie gorszym rokowaniem w porównaniu z pierwotną wielo-naczyniową angioplastyką wszystkich zwężeń ≥ 50% (p < 0,001). W ciągu trwającej średnio 23 miesiące obserwacji ryzyko względne zgonu z przyczyn sercowych wynosiło 0,34; 0,32 dla zawału mięśnia sercowego niezakończo-nego zgonem oraz 0,35 dla opornej na leczenie dławicy piersiowej [28].

Naukowcy biorący udział w  badaniu CvLPRIT (Com- plete versus Lesion-only Primary PCI Trial) porównywali rokowanie pacjentów z wykonaną angioplastyką zmiany tylko w  tętnicy dozawałowej oraz chorych z  zaopatry-wanymi również zmianami w  pozostałych naczyniach (zarówno w trakcie pierwotnej angioplastyki, jak i kolej-nego zabiegu wykonywai kolej-nego przed wypisem). Na pierw-szorzędowy złożony punkt końcowy składały się: zgon ze wszystkich przyczyn, ponowny zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca i spowodowana niedokrwieniem

re-waskularyzacja w ciągu 12 miesięcy. Autorzy wykazali, że istotnie częściej pierwszorzędowy punkt końcowy wystę-pował w grupie chorych z leczoną tylko zmianą wywo-łującą zawał, a trend w kierunku korzyści z leczenia cho-roby wielonaczyniowej był widoczny już we wczesnym okresie obserwacji [29].

Z  kolei naukowcy z  Danii randomizowali chorych do grupy leczonej za pomocą angioplastyki wieńcowej tylko zmiany w tętnicy dozawałowej oraz do grupy, w której po procedurze pierwotnej wykonywano pomiar cząstko-wej rezerwy przepływu (FFR, fractional flow reserve) i na podstawie wyników tego badania podejmowano decyzję o dalszej rewaskularyzacji. Na pierwszorzędowy złożony punkt końcowy składały się: zgon ze wszystkich przy-czyn, ponowny zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem oraz spowodowana niedokrwieniem rewaskula-ryzacja zmian w innych naczyniach w trakcie obserwacji. Autorzy donoszą, że składowe pierwszorzędowego zło-żonego punktu końcowego wystąpiły u 13% pacjentów, w których przypadku decyzje dotyczące dalszej rewasku-laryzacji podejmowano na podstawie FFR, oraz u  22% pacjentów z leczoną tylko zmianą w tętnicy dozawałowej (p = 0,004). Warto jednak zauważyć, że różnica ta była spowodowana głównie większą liczbą powtórnych rewa-skularyzacji w grupie leczonej tylko za pomocą pierwot-nej angioplastyki. W liczbie zgonów ze wszystkich przy-czyn oraz zawałów serca niezakończonych zgonem nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic [30]. Ciekawe badanie przeprowadzili Smits i wsp. Zrandomi-zowali oni 885 pacjentów do 2 grup: grupy leczonej tylko za pomocą pierwotnej angioplastyki zmiany w  tętnicy dozawałowej oraz grupy, w której decyzje co do dalszej rewaskularyzacji podejmowano na podstawie FFR. Po-miar FFR wykonywano również w grupie chorych, któ-rzy nie mieli być poddani dalszej rewaskularyzacji, ale pacjenci i lekarze nie znali wyniku tego badania. Pierw-szorzędowy złożony punkt końcowy stanowiły: zgon ze wszystkich przyczyn, zawał mięśnia sercowego nieza-kończony zgonem, epizody naczyniowo-mózgowe oraz rewaskularyzacja w  trakcie 12-miesięcznej obserwacji. Po przeliczeniu wywnioskowano, że pierwszorzędowy złożony punkt końcowy wystąpiłby u 8 na 100 pacjentów, którzy byli poddani dalszej rewaskularyzacji, oraz u  21 chorych na 100, którzy mieli zaopatrzoną tylko zmianę będącą przyczyną zawału (p < 0,001). Różnice te były spowodowane głównie istotnie mniejszą liczbą

rewasku-laryzacji wykonywanych w grupie chorych leczonych za pomocą angioplastyki kierowanej wynikiem FFR [31]. Odmienne wyniki przy podobnym postępowaniu, tj. an-gioplastyka zmiany tylko w tętnicy dozawałowej vs dal-sza rewaskularyzacja oparta na wynikach FFR, otrzymali Ghani i wsp. Do badania włączono 121 pacjentów, któ-rych poddano 3-letniej obserwacji. Nie zaobserwowano istotnych różnic co do liczby MACE, zgonów ze wszyst-kich przyczyn czy też ponownych zawałów mięśnia ser-cowego. Istotne różnice odnotowano pod względem licz-by ponownych zabiegów angioplastyki, na korzyść grupy leczonej z  wykorzystaniem zabiegu na wielu tętnicach wieńcowych (8,9% vs 32,5%; p < 0,001) [32].

metaanalizy baDań klinicznych

W 2013 r. Lu i wsp. opublikowali metaanalizę porównu-jącą wyniki leczenia zmiany tylko w tętnicy dozawałowej oraz strategii obejmującej dalszą rewaskularyzację, do której włączono zarówno badania z  randomizacją, jak i bez niej. Przeanalizowano dane z 13 artykułów dotyczą-ce 8240 chorych z wykonaną całkowitą rewaskularyzacją oraz prawie 52 tys. pacjentów z  leczonymi za pomocą angioplastyki tylko zmianami w  tętnicy dozawałowej. Zaobserwowano, że całkowita rewaskularyzacja była związana z wyższym ryzykiem zarówno wczesnego, jak i późnego zgonu oraz niewydolności nerek. Co więcej, agresywniejsze postępowanie nie wiązało się z redukcją ryzyka ponownego zawału mięśnia sercowego i  liczby MACE w trakcie krótkiej obserwacji. Jednakże autorzy zauważają, że całkowita rewaskularyzacja wpływa na istotne obniżenie odsetka późniejszych rewaskularyza-cji [33].

W  2015 r. Bangalore i  wsp. opublikowali metaanalizę 5 badań z randomizacją na ten temat. Przeanalizowano łącznie wyniki leczenia ponad 1100 pacjentów. Spośród chorych leczonych za pomocą angioplastyki nie tylko zmiany dozawałowej 68% dalszą rewaskularyzację mia-ło wykonywaną podczas pierwotnego zabiegu w trakcie STEMI. Leczenie zmian również w  pozostałych naczy-niach wieńcowych wiązało się z istotną redukcją liczby MACE, zgonów, w tym z  przyczyn sercowo-naczynio-wych, i ponownych rewaskularyzacji. Jednakże sekwen-cyjna analiza badania wykazała, że występują tylko „nie-zbite dowody” dotyczące redukcji liczby MACE spowo-dowanych powtórną rewaskularyzacją [34].

W 2017 r. ukazała się metaanaliza 10 badań klinicznych z randomizacją, która objęła 2285 chorych. Ponownie za-obserwowano istotnie niższe ryzyko wystąpienia MACE w  grupie chorych, którym wykonywano angioplastykę zmian w pozostałych tętnicach wieńcowych, a różnica ta była spowodowana, podobnie jak w przypadku poprzed-niej pracy, głównie redukcją liczby pilnych ponownych rewaskularyzacji [35].

poDsumoWanie

Optymalna strategia leczenia pacjentów ze STEMI i z wielonaczyniową chorobą wieńcową pozostaje tema-tem dyskusji od lat. Przybywa jednak danych, pochodzą-cych zwłaszcza z  badań z  randomizacją, świadcząpochodzą-cych o korzyściach płynących z agresywniejszego postępowa-nia, co znajduje odzwierciedlenie w  kolejnych

wytycz-streszczenie

Nawet u połowy pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST występują zmiany w kilku naczy-niach wieńcowych. Od lat toczą się dyskusje na temat optymalnej strategii postępowania w tej grupie chorych. W naj-nowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na temat postępowania w tym typie zawału klasę zaleceń IIa o poziomie wiarygodności A uzyskało zalecenie wykonywania rewaskularyzacji zmian w pozosta-łych naczyniach wieńcowych przed wypisem ze szpitala u pacjentów z chorobą wielonaczyniową hospitalizowanych z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Poniżej prezentujemy przegląd badań zarówno obserwacyjnych, jak i prospektywnych z randomizacją dotyczących tego problemu.

słowa kluczowe: choroba niedokrwienna serca, reperfuzja, rewaskularyzacja, zawał serca z uniesieniem odcinka ST

abstract

Even half of patients with ST-segment elevation myocardial infarction have lesions in several coronary arteries. Since years discussions are carried out regarding optimal treatment strategy in this group of patients. In the newest Euro- pean Society of Cardiology guidelines concerning management of this type of myocardial infarction class IIa recom-mendation with level of evidence A gained the recomrecom-mendation to perform revascularization of non-culprit lesions before discharge, if the patient has multivessel coronary disease and is hospitalized due to ST-segment elevation myo-cardial infarction. Here we present review of both, observational as well as randomized controlled trials regarding this issue.

key words: coronary heart disease, reperfusion, revascularization, ST-segment elevation myocardial infarction

Wkład autorów/Authors’ contributions: Kern A., Zaleska M., Możeńska O.: opracowanie poszczególnych części

manuskryptu, akceptacja całości; Bil J.: koncepcja pracy, opracowanie poszczególnych części manuskryptu, akceptacja całości. Konflikt interesów/Conflict of interests: Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.

aDres Do koresponDencji

dr n. med. adam kern

Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 10-082 Olsztyn, ul. Warszawska 30 e-mail: adamkern@mail.com

nych publikowanych przez międzynarodowe towarzy-stwa kardiologiczne.

piśmiennictwo:

1. Mendis S., Davis S., Norrving B.: Organizational update: the world health organization global status report on noncommunicable diseases 2014; one more landmark step in the combat against stroke and vascular disease. Stroke 2015; 46(5): e121-122. DOI: 10.1161/STROKEAHA.115.008097.

2. Mortality G.B.D., Causes of Death C.: Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990- -2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015; 385(9963): 117-171. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2. 3. Park D.W., Clare R.M., Schulte P.J. et al.: Extent, location, and clinical significance of non-infarct-related coronary artery disease among patients with

4. Sorajja P., Gersh B.J., Cox D.A. et al.: Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outcomes in patients undergoing primary percuta-neous coronary intervention for acute myocardial infarction. Eur. Heart J. 2007; 28(14): 1709-1716. DOI: 10.1093/eurheartj/ehm184.

5. Ibanez B., James S., Agewall S. et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2017. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx393.

6. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al.: 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization. Kardiologia Polska (Polish Heart Journal) 2014; 72(12): 1253-1379.

7. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al.: 2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2016; 67(10): 1235-1250. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.10.005. 8. Cavender M.A., Milford-Beland S., Roe M.T. et al.: Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary

per-cutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). Am. J. Cardiol. 2009; 104(4): 507-513.

9. Jaguszewski M., Radovanovic D., Nallamothu B.K. et al.: Multivessel versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: is more worse? EuroIntervention 2013; 9(8): 909-915. DOI: 10.4244/EIJV9I8A153.

10. Santos A.R., Picarra B.C., Celeiro M. et al.: Multivessel approach in ST-elevation myocardial infarction: impact on in-hospital morbidity and mortality. Rev. Port. Cardiol. 2014; 33(2): 67-73. DOI: 10.1016/j.repc.2013.07.015.

11. Dziewierz A., Siudak Z., Rakowski T. et al.: Impact of multivessel coronary artery disease and noninfarct-related artery revascularization on outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER Registry). Am. J. Cardiol. 2010; 106(3): 342-347.

12. Abe D., Sato A., Hoshi T. et al.: Initial culprit-only versus initial multivessel percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: results from the Ibaraki Cardiovascular Assessment Study registry. Heart and Vessels 2014; 29(2): 171-177.

13. Iqbal M.B., Ilsley C., Kabir T. et al.: Culprit Vessel Versus Multivessel Intervention at the Time of Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment – Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2014; 7(6): 936-943. 14. Braga C.G., Cid-Álvarez A.B., Diéguez A.R. et al.: Multivessel Versus Culprit-only Percutaneous Coronary Intervention in ST-segment Elevation Acute

My-ocardial Infarction: Analysis of an 8-year Registry. Revista Española de Cardiología (English Edition) 2017; 70(6): 425-432.

15. Corpus R.A., House J.A., Marso S.P. et al.: Multivessel percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial in-farction. Am. Heart J. 2004; 148(3): 493-500. DOI: 10.1016/j.ahj.2004.03.051.

16. Kim M.C., Jeong M.H., Park K.H. et al.: Three-year clinical outcomes of staged, ad hoc and culprit-only percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease. Int. J. Cardiol. 2014; 176(2): 505-507. DOI: 10.1016/j.ijcard.2014.07.054. 17. Varani E., Balducelli M., Aquilina M. et al.: Single or multivessel percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction patients.

Cathe-ter Cardiovasc. InCathe-terv. 2008; 72(7): 927-933. DOI: 10.1002/ccd.21722.

18. Russo J.J., Wells G.A., Chong A.Y. et al.: Safety and Efficacy of Staged Percutaneous Coronary Intervention During Index Admission for ST-Elevation My-ocardial Infarction With Multivessel Coronary Disease (Insights from the University of Ottawa Heart Institute STEMI Registry). Am. J. Cardiol. 2015; 116(8): 1157-1162. DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.07.029.

19. Ma L.X., Lu Z.H., Wang L. et al.: Culprit vessel only versus “one-week” staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients pre-senting with ST-segment elevation myocardial infarction. J. Geriatr. Cardiol. 2015; 12(3): 226-231. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2015.03.001. 20. Lee H.W., Hong T.J., Yang M.J. et al.: Comparison of infarct-related artery vs multivessel revascularization in ST-segment elevation myocardial infarction

with multivessel disease: analysis from Korea Acute Myocardial Infarction Registry. Cardiol. J. 2012; 19(3): 256-266.

21. Chen H.C., Tsai T.H., Fang H.Y. et al.: Benefit of revascularization in non-infarct-related artery in multivessel disease patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Int. Heart J. 2010; 51(5): 319-324.

22. Toyota T., Shiomi H., Taniguchi T. et al.: Culprit Vessel-Only vs. Staged Multivessel Percutaneous Coronary Intervention Strategies in Patients With Multi-vessel Coronary Artery Disease Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circ. J. 2016; 80(2): 371-378. DOI: 10.1253/circj.CJ-15-0493.

23. Manari A., Varani E., Guastaroba P. et al.: Long‐term outcome in patients with ST segment elevation myocardial infarction and multivessel disease treated with culprit‐only, immediate, or staged multivessel percutaneous revascularization strategies: Insights from the REAL registry. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2014; 84(6): 912-922.

24. Hannan E.L., Samadashvili Z., Walford G. et al.: Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. JACC Cardiovasc. Interv. 2010; 3(1): 22-31. DOI: 10.1016/j. jcin.2009.10.017.

25. Jensen L.O., Thayssen P., Farkas D.K. et al.: Culprit only or multivessel percutaneous coronary interventions in patients with ST-segment elevation myocar-dial infarction and multivessel disease. EuroIntervention 2012; 8(4): 456-464. DOI: 10.4244/EIJV8I4A72.

26. Di Mario C., Mara S., Flavio A. et al.: Single vs multivessel treatment during primary angioplasty: results of the multicentre randomised HEpa-coat for cuLPrit or multivessel stenting for Acute Myocardial Infarction (HELP AMI) Study. Int. J. Cardiovasc. Intervent. 2004; 6(3-4): 128-133. DOI: 10.1080/14628840310030441.

27. Politi L., Sgura F., Rossi R. et al.: A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart 2010; 96(9): 662-667.

28. Wald D.S., Morris J.K., Wald N.J. et al.: Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2013; 369(12): 1115-1123. 29. Gershlick A.H., Khan J.N., Kelly D.J. et al.: Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous

coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2015; 65(10): 963-972.

30. Engstrøm T., Kelbæk H., Helqvist S. et al.: Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3–PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386(9994): 665-671. 31. Smits P.C., Abdel-Wahab M., Neumann F.J. et al.: Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction. N. Engl. J. Med. 2017;

376(13): 1234-1244.

32. Ghani A., Dambrink J.H., van ‘t Hof A.W. et al.: Treatment of non-culprit lesions detected during primary PCI: long-term follow-up of a randomised clinical trial. Neth. Heart J. 2012; 20(9): 347-353. DOI: 10.1007/s12471-012-0281-y.

33. Lu C., Huang H., Li J. et al.: Complete versus culprit-only revascularization during primary percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction patients with multivessel disease: a meta-analysis. Kaohsiung J. Med. Sci. 2013; 29(3): 140-149. DOI: 10.1016/j.kjms.2012.08.024.

34. Bangalore S., Toklu B., Wetterslev J.: Complete versus culprit-only revascularization for ST-segment-elevation myocardial infarction and multivessel dise-ase. Circ. Cardiovasc. Interv. 2015; 8(4): e002142.

35. Elgendy I.Y., Mahmoud A.N., Kumbhani D.J. et al.: Complete or culprit-only revascularization for patients with multivessel coronary artery disease under-going percutaneous coronary intervention: a pairwise and network meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc. Interv. 2017; 10(4): 315-324.