“Copyright by Medical Education”
Wstęp
Omdlenia stanowią istotny problem epidemiologicz-ny i kliniczepidemiologicz-ny. Biorąc pod uwagę ich epizodyczepidemiologicz-ny cha-rakter, oszacowanie chorobowości opiera się na liczbie osób, które doznały omdleń w danej jednostce czasu, np. w ciągu roku. Omdlenia dotyczą znacznego odsetka osób zdrowych. Wśród osób dorosłych po 45. r.ż. cho-robowość wynosi ok. 19%, natomiast w populacji dzie-cięcej – ok. 15%. Występują one często u osób zarówno w wieku młodszym, jak i starszym, chociaż częstość nie-których typów omdleń, np. hipotensji ortostatycznej, wy-raźnie wzrasta z wiekiem. Omdlenia są również częstsze u kobiet [1]. Trudności w diagnostyce i leczeniu pacjen-tów z omdleniami spowodowały stworzenie kolejnych zaleceń dotyczących tego problemu. Pod koniec 2018 r. ukazały się najnowsze wytyczne na temat rozpoznawa-nia, diagnostyki i leczenia omdleń. W stosunku do po-przedniej edycji zmieniono siłę i klasę kilku zaleceń, np. test pochyleniowy stosowany w diagnostyce omdleń oraz w kryteriach diagnostycznych z klasy I został przesunięty do klasy IIa. Monitorowanie EKG (stan przedomdlenio-wy i zaburzenia rytmu) oraz próba z zastosowaniem tri-fosforanu adenozyny zostały usunięte – nie pojawiają się już w najnowszych zalecaniach. Za to do klasy I z klasy IIb została przesunięta ablacja przezcewnikowa (omdle-nie i migota(omdle-nie przedsionków).
Definicje
W celu ujednolicenia definicji stanów związanych z utra-tą przytomności twórcy zaleceń przedstawili następujące rozróżnienia. I tak – za przejściową utratę przytomności (TLOC, transient loss of consciousness) uważa się stan prawdziwej lub rzeczywistej utraty przytomności wraz ze stanem nieświadomości charakteryzujący się niepa-mięcią, nieprawidłową kontrolą motoryki ciała, brakiem odpowiedzi na bodźce zewnętrzne oraz krótkim okre-sem trwania. Omdlenie (syncope) natomiast to TLOC spowodowana hipoperfuzją mózgu charakteryzująca się gwałtownym początkiem, krótkim czasem trwania oraz samoistnym i całkowitym ustąpieniem. Używa się rów-nież terminu stan przedomdleniowy (presyncope). Jest to stan przypominający sytuację zwiastującą wystąpienie omdlenia, w której jednak nie dochodzi do utraty przy-tomności. W określaniu objawów podmiotowych oraz przedmiotowych, które zachodzą przed utratą przy-tomności podczas omdlenia, używa się przymiotnika przedomdleniowy.
KlasyfiKacja i patofizjologia przejścioWych utrat przytomności Przejściową utratę przytomności dzieli się na odniesio-ną w wyniku urazu głowy oraz nieurazową. W obrębie
omdlenia – podsumowanie wytycznych
europejskiego Towarzystwa
kardiologicznego z 2018 r.
Syncope – summary of the European Society’s of Cardiology 2018 guidelines
stud. Magdalena Sarwińska, stud. Julia Szczygielska, stud. Katarzyna Wudecka
Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medycznyrycina 1. Omdlenie na tle innych przemijających utrat przytomności.
TLOC nieurazowej można wyszczególnić takie stany, jak: omdlenia, drgawki padaczkowe, czynniki psychogenne oraz inne, rzadsze przyczyny, do których należą zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, przemijający atak niedokrwienny mózgu (TIA, transient ischemic attack), krwotok podpajęczynówkowy oraz sinicze napady afek-tywnego bezdechu. Omdlenia klasyfikuje się do 3 głów-nych grup. Są to:
• omdlenia odruchowe, inaczej zwane neurogennymi • omdlenia związane z hipotonią ortostatyczną (OH,
orthostatic hypotension) • omdlenia kardiogenne.
Wśród omdleń odruchowych rozróżnia się omdlenia wazowagalne ortostatyczne (spowodowane przyjęciem pozycji stojącej, rzadziej siedzącej), wazowagalne emo-cjonalne (strach, ból, lęk przed zabiegiem lub widokiem krwi), sytuacyjne (mikcja, stymulacja żołądkowo-jelitowa – połykanie, defekacja, kaszel, kichanie, wysiłek fizyczny; inne, np. śmiech, gra na instrumentach dętych), omdlenia związane z zespołem zatoki szyjnej oraz nietypową postać omdleń cechującą się brakiem objawów prodromalnych i/lub brakiem widocznych czynników wyzwalających, i/lub z nietypowym obrazem. Do omdleń związanych z hipotonią ortostatyczną zaliczamy omdlenia polekowe (najczęściej występujące), głównie po lekach naczynio-rozszerzających, diuretykach, fenotiazynie oraz lekach przeciwdepresyjnych, omdlenia w wyniku hipowolemii powstałej na skutek np. krwotoku, biegunki, wymiotów
oraz omdlenia spowodowane neurogenną hipotonią orto-statyczną. OH neurogenna może być rezultatem pierwot-nej niewydolności autonomiczpierwot-nej spowodowapierwot-nej przez izolowaną niewydolność autonomiczną, zanik wieloukła-dowy, chorobę Parkinsona, otępienie z ciałami Lewy’ego. Za wtórne przyczyny niewydolności autonomicznej uzna-wane są stany chorobowe takie jak: cukrzyca, amyloidoza, urazy rdzenia kręgowego, autonomiczna neuropatia auto-immunologiczna, autonomiczna neuropatia paraneopla-styczna oraz niewydolność nerek. Ostatnią grupą omdleń są omdlenia kardiogenne, u których podłoża mogą leżeć zaburzenia rytmu serca takie jak: arytmia, bradykardia spowodowana dysfunkcją węzła zatokowego lub chorobą układu przewodzącego przedsionkowo-komorowego, ta-chykardia nadkomorowa i komorowa oraz inne przyczyny sercowe, a wśród nich: stenoza aortalna, ostry zawał mię-śnia sercowego lub niedokrwienie, kardiomiopatia prze-rostowa, nieprawidłowe masy w obrębie mięśnia sercowe-go, np. śluzak przedsionkowy, guzy itp., choroby osierdzia, tamponada, wrodzone wady tętnic wieńcowych, dysfunk-cja protez zastawkowych, jak również przyczyny serco-wo-płucne i choroby dużych naczyń, w tym zatorowość płucna, ostre rozwarstwienie aorty i nadciśnienie płucne. Wstępna ocena Diagnostyczna
i DiagnostyKa różnicoWa
W ramach wstępnej oceny chorego należy odpowiedzieć na 4 główne pytania:
Nieurazowa przemijająca utrata przytomności
Przemijająca utrata przytomności z powodu urazu głowy
Omdlenie Drgawki padaczkowe Psychogenne Rzadkie przyczyny
Omdlenie odruchowe Hipotensja ortostatyczna Omdlenie kardiogenne Uogólnione: • toniczne • kloniczne • toniczno-kloniczne • atoniczne Psychogenne omdlenie rzekome Psychogenne drgawki niepadaczkowe
Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej
TIA z zakresu krążenia kręgowo- -podstawnego
Krwawienie podpajęczynówkowe Bezdech z sinicą
Przemijająca utrata przytomności
1. Czy zdarzenie można zakwalifikować do TLOC? 2. Jeżeli zdarzenie stanowiło TLOC, to czy miało
cha-rakter omdlenia, czy nie?
3. Czy w przypadku podejrzenia omdlenia znana jest jego etiopatogeneza?
4. Czy istnieją przesłanki, aby podejrzewać wysokie ry-zyko zdarzeń sercowo-naczyniowych lub zgonu? TLOC ma 4 charakterystyczne cechy: krótki czas trwa-nia, nieprawidłową kontrolę motoryki ciała, brak odpo-wiedzi na bodźce zewnętrzne oraz utratę przytomności wraz ze stanem nieświadomości.
TLOC to prawdopodobnie omdlenie, w którego przy-padku obecne są objawy charakterystyczne dla omdlenia odruchowego, spowodowanego hipotensją ortostatycz-ną, omdlenia kardiogennego oraz przy braku objawów obecnych w innych typach TLOC, tj. urazu głowy, napa-du drgawkowego, czy TLOC o etiologii psychogennej. Istnieje wiele stanów, które mogą być mylone z omdle-niami. Wśród nich należy wyróżnić uogólnione napady drgawkowe, napady częściowo złożone, np. padaczkę typu absence – nie pojawiają się tu upadki, ale występują niepamięć następcza, omdlenia psychogenne lub śpiącz-ka rzekoma (mają miejsce dłuższy czas utraty świadomo-ści – wiele minut, a nawet godzin, oraz duża częstotli-wość zdarzeń – do kilku razy dziennie). Do innych nale-żą: upadki bez TLOC (bez braku odpowiedzi na bodźce oraz niepamięci), katapleksja, krwotok śródmózgowy lub podpajęczynówkowy, TIA związany ze zmianami w tęt-nicach kręgowo-podstawnych, TIA związany ze zmia-nami w tętnicach szyjnych, zespół podkradania tętnicy podobojczykowej, zaburzenia metaboliczne, tj.: hipogli-kemia, hipoksja, hiperwentylacja z hipokapnią, zatrucie, zatrzymanie krążenia oraz śpiączka.
DiagnostyKa
Diagnostykę, czy rzeczywiście wystąpiła przejściowa utrata przytomności, należy oprzeć przede wszystkim na wywiadzie zebranym od pacjenta i naocznych świad-ków. W przypadku TLOC trzeba zadać sobie pytanie, czy było ono związane z omdleniem. Wskazują na to: omdle-nie wazowagalne, wynikające z hipotonii ortostatycznej lub kardiogenne, a także brak objawów specyficznych dla innych przyczyn przejściowej utraty przytomności, np. drgawek. Gdy można ustalić pewne lub wysoce
praw-dopodobne rozpoznanie, należy wdrożyć odpowiednie leczenie. Zawsze zaleca się także ocenę ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych lub śmierci u pacjentów z po-wyższymi dolegliwościami.
Jeśli podejrzewamy, że doszło do omdlenia, należy je ocenić na podstawie wywiadu, badania fizykalnego z po-miarem ciśnienia na leżąco oraz stojąco i elektrokardio-gramu. Objawami, które sugerują omdlenie odruchowe, są: długa historia powtarzających się omdleń, zwłaszcza przed 40. r.ż., poprzedzające je nieprzyjemny widok, dźwięk, zapach lub ból, długie przebywanie w pozycji stojącej, występowanie podczas posiłku, w miejscach, w których panuje wysoka temperatura i zatłoczonych, blada skóra, wzmożone pocenie się, nudności, porusza-nie głową lub ucisk na zatokę tętnicy szyjnej i brak cho-roby serca. Można podejrzewać, że doszło do omdlenia związanego z hipotonią ortostatyczną, gdy występuje ono przy przebywaniu w pozycji stojącej, po zbyt dłu-giej pionizacji, podczas stania po wysiłku, po posiłku, po przyjęciu leków wazopresyjnych lub diuretyków, u cho-rych z autonomiczną neuropatią lub parkinsonizmem. Natomiast omdlenie kardiogenne ma miejsce zazwyczaj w trakcie wysiłku lub w pozycji na plecach, gdy po na-głym kołataniu serca natychmiast występuje omdlenie. Nagła śmierć kogoś z rodziny w młodym wieku z niewy-jaśnionej przyczyny, obecność choroby serca lub naczyń wieńcowych i badanie elektrokardiograficzne sugerujące arytmię wskazują na podłoże kardiogenne omdlenia. Kiedy pacjent po omdleniu zgłasza się na szpitalny od-dział ratunkowy, warto ocenić, czy nie współistnieje ostra, podstawowa choroba, która mogła je spowodować. Nowo powstały dyskomfort w klatce piersiowej, utrata tchu, ból brzucha i głowy, omdlenie w trakcie wysiłku lub w pozycji na plecach, nagłe palpitacje i występujące natychmiast po nich omdlenie, poważne choroby serca i naczyń wieńcowych w wywiadzie, ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg, obecność krwi w badaniu per rectum, nieustępująca bradykardia poniżej 40/min u pacjen-tów nieśpiących i w spoczynku oraz charakterystyczne zmiany w EKG należą do czynników wysokiego ryzyka związanego z omdleniem. Następnie powinno się ocenić, którzy pacjenci mogą zostać odesłani do domu z zalece-niami lekarskimi, a u których występuje większe ryzyko śmierci, w tym nagłej śmierci sercowej. U tych chorych należy niezwłocznie rozpocząć intensywną diagnostykę, przy czym nie wszyscy pacjenci z wysokim ryzykiem
wy-magają hospitalizacji. Na oddział zaleca się przyjmowa-nie osób z współwystępującymi chorobami wymagający-mi pobytu w szpitalu, z urazem spowodowanym omdle-niem i takich, których dalsza diagnostyka i leczenie tego wymagają. Pozostali powinni być najpierw obserwowani na szpitalnym oddziale ratunkowym. Przy podejmowa-niu decyzji o dalszym postępowapodejmowa-niu skale oceny ryzyka nie mogą, według badań, zastąpić klinicznej oceny przez lekarza.
U chorych powyżej 40. r.ż. po omdleniu o nieznanej etio-logii z mechanizmem odruchowym należy rozważyć wy-konanie testu masażu zatoki szyjnej. Powikłania tego ba-dania są głównie neurologiczne, u 0,24% pacjentów może dojść do przemijającego ataku niedokrwiennego lub uda-ru. Pozytywna odpowiedź na masaż zatoki szyjnej może mieć związek ze spontanicznymi epizodami asystolii. Ze-spół zatoki tętnicy szyjnej można stwierdzić, gdy u cho-rego występuje bradykardia (asystolia) lub hipotensja z ponownym pojawieniem się objawów i kiedy omdlenie jest odruchowe. Test pionizacji można wykonać w przy-padku omdlenia w pozycji stojącej, przy braku objawów albo poprawie stanu przy siadaniu i leżeniu, z częstszym występowaniem objawów rano i pogorszeniem stanu po posiłku, aktywności i przy wysokich temperaturach. Ba-danie to ma 3 formy: czynną pionizację, test pochylenio-wy i 24-godzinne monitorowanie ciśnienia krwi. Badanie czynnej pionizacji polega na nieciągłym mierzeniu ciśnie-nia krwi i tętna podczas leżeciśnie-nia na plecach i staciśnie-nia przez 3 min. Potwierdzeniem, że przyczynę omdlenia stanowi hipotonia ortostatyczna, jest spadek ciśnienia skurczowe-go krwi o ponad 20 mmHg lub ciśnienia rozkurczoweskurczowe-go krwi o ponad 10 mmHg w stosunku do wartości począt-kowych z występowaniem objawów przy pionizacji pa-cjenta. Test pochyleniowy ma ograniczone zastosowanie w praktyce klinicznej, ale może być wykorzystywany np. do pokazania pacjentom, jak wyglądają objawy omdle-nia. Badania czynności układu autonomicznego obejmu-ją próbę Valsalvy, test głębokiego oddychania oraz inne, takie jak np. test wzrostu ciśnienia pod wpływem zim-na, i powinny być rozważane u pacjentów z neurogenną hipotonią ortostatyczną. U chorych z niewydolnością układu autonomicznego zaleca się wykonanie całodobo-wego ambulatoryjnego pomiaru ciśnienia tętniczego, zaś u pacjentów z wysokim ryzykiem arytmii wskazane jest monitorowanie EKG. W zależności od ryzyka może-my je monitorować w szpitalu, metodą Holtera, a także poprzez aplikacje w telefonie i rejestratory pętli w EKG
zewnętrzne lub w formie implantów. W przypadku psy-chogennych niepadaczkowych ataków najlepszym bada-niem diagnostycznym jest elektroencefalografia głowy. Badanie elektofizjoloficzne u pacjentów po omdleniu jest coraz rzadziej wykonywane ze względu na rozwój nie-inwazyjnych i lepszych diagnostycznie technik. Jest ono jednak przydatne u chorych z bezobjawową bradykardią zatokową, blokiem odnogi pęczka Hisa lub podejrzeniem tachykardii. Pozytywny wynik tego badania wskazuje, że prawdopodobną przyczyną omdlenia był napadowy blok przedsionkowo-komorowy. Przy podejrzeniu struktural-nej choroby serca wskazana jest echokardiografia, któ-ra pozwala również na ocenę ryzyka u tych pacjentów. U chorych z kardiomiopatią przerostową, po omdle-niu, z maksymalnym gradientem lewej komory poniżej 50 mmHg zaleca się echokardiografię w czasie ćwiczeń w pozycji stojącej, siedzącej i leżącej ze zgiętymi i z unie-sionymi nogami. Kiedy omdlenie występuje w czasie ak-tywności fizycznej lub zaraz po niej, można skierować pa-cjenta na wysiłkowe testy obciążeniowe. Omdlenie pod-czas wysiłku zazwyczaj występuje z powodów sercowych, a natychmiast po wysiłku mają miejsce głównie omdlenia odruchowe – neurogenne. Koronarografię zaleca się wy-konywać u osób po omdleniu we wskazaniach takich sa-mych jak u pacjentów bez omdlenia w wywiadzie. leczenie
Wybór leczenia powinien się opierać na ocenie ryzyka oraz, w miarę możliwości, na identyfikacji mechanizmu omdlenia. Leczenie omdlenia często różni się od tera-pii choroby będącej jego podłożem. Nawroty nierzadko ustępują spontanicznie, bez wprowadzenia terapii, szcze-gólnie w przypadku omdleń odruchowych lub o niezna-nej etiologii, dlatego w przypadkach, gdy ryzyko jest ni-skie, można opóźnić wprowadzenie leczenia.
leczenie omdleń odruchowych
W przypadku omdleń odruchowych sugerowane jest postępowanie niefarmakologiczne – uświadomienie pacjenta o łagodnej naturze problemu, edukacja i wpro-wadzenie takich zmian do stylu życia, które pozwolą za-pobiec czynnikom prowokującym (np. unikanie odwod-nienia, przebywania w zatłoczonych pomieszczeniach). U chorych przyjmujących leki obniżające ciśnienie re-dukcja dawki lub przerwanie ich stosowania zmniejsza liczbę nawrotów omdleń. U pacjentów przed 60. r.ż. bę-dących w stanie wystarczająco wcześnie rozpoznać
obja-wy prodromalne można rozważyć zalecenie obja- wykonywa-nia ćwiczeń izometrycznych, które mogą opóźnić utratę przytomności lub nawet jej zapobiec.
Jeśli mimo tych działań omdlenia nadal się utrzymują, można rozważyć farmakoterapię: u młodych pacjentów z niskim/prawidłowym ciśnieniem tętniczym – fludro-kortyzon (0,1–0,3 mg raz dziennie), a u osób z ortosta-tyczną postacią omdleń wazowagalnych – midodrynę (2,5–10 mg 3 razy dziennie).
Stymulacja serca może być skuteczna, gdy asystolia jest dominującą cechą omdlenia odruchowego. Powinno się ją jednak brać pod uwagę jako rozwiązanie ostateczne i tylko w przypadku wąskiej grupy pacjentów (> 40. r.ż., z ciężką postacią omdleń odruchowych i dużym ryzy-kiem urazów). U chorych z pozytywnym wyniryzy-kiem testu pochyleniowego ryzyko nawrotów po wszczepieniu sty-mulatora jest większe.
leczenie hipotensji ortostatycznej
Podobnie jak w leczeniu omdleń odruchowych waż-ną rolę odgrywają uświadamianie o naturze problemu i zachęcanie do unikania zachowań prowokujących omdlenia. Powinno się zwrócić uwagę na przyjmowanie wystarczającej ilości wody i soli. U pacjentów przyjmu-jących leki hipotensyjne warto rozważyć redukcję daw-ki i przyjęcie wyższej docelowej wartości ciśnienia, np. 140/90 mmHg. Beta-blokery i diuretyki tiazydowe to leki, które powodują hipotonię ortostatyczną częściej niż in-hibitory konwertazy angiotensyny, antagoniści receptora angiotensyny i blokery kanałów wapniowych.
Należy też rozważyć wykonywanie przez chorego ćwi-czeń izometrycznych, zapobieganie zastojom żylnym przez korzystanie z pasów brzusznych lub skarpet uci-skowych oraz zalecenie spania pod kątem ok. 10 stopni. Jeśli objawy nadal się utrzymują, skuteczne mogą być również midodryna i fludrokortyzon.
leczenie omdleń na podłożu arytmii
Stałą stymulacją serca zaleca się w leczeniu udokumento-wanych w EKG omdleń na podłożu samoistnych bloków węzła zatokowego lub przedsionkowo-komorowego oraz w bloku przedsionkowo-komorowym II i III stopnia. Można ją również rozważyć, gdy związek między obja-wami a bradykardią zatokową jest słabiej udokumento-wany.
W przypadku występowania bloku odnogi pęczka Hisa i omdleń można rozważyć wszczepienie stymulatora. Mimo że omdlenia mogą mieć inne podłoże, np. od-ruchowe, takie postępowanie może być uzasadnione w przypadku niektórych grup pacjentów z wysokim ry-zykiem nawrotów omdleń (np. u starszych pacjentów bez objawów prodromalnych). Wykonanie diagnostyki elektrofizjologicznej lub ILR (ILR, implantable loop re-corder) jest jednak zalecane przed podjęciem decyzji co do wszczepienia.
Leczeniem z wyboru omdleń spowodowanych arytmia-mi komorowyarytmia-mi i nadkomorowyarytmia-mi jest ablacja. Leczenie farmakologiczne można stosować przed tym zabiegiem lub wtedy, gdy ablacja nie jest możliwa.
Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora jest zalecane pacjentom z omdleniem spowodowanym tachykardią komorową z frakcją wyrzutową < 35% oraz tym, którzy przebyli zawał serca i tachykardia komorowa została u nich wywołana podczas badania elektrofizjologicznego. Należy je również rozważyć, gdy występuje tachykardia komorowa z frakcją wyrzutową > 35%, a ablacja i farma-koterapia nie przyniosły efektu.
leczenie omdleń o niewyjaśnionej przyczynie u pacjentów z dużym ryzykiem nagłego zgonu sercowego
Gdy mechanizm omdleń jest niearytmiczny, postępowa-nie z pacjentami z dużym ryzykiem nagłej śmierci serco-wej jest takie samo jak u pacjentów, u których omdlenia nie występują. Obecność omdleń, niezależnie od przy-czyny, zwiększa śmiertelność. U pacjentów z objawową niewydolnością serca i frakcją wyrzutową lewej komory < 35%, po 3 miesiącach terapii, u których prognozowane przeżycie to > 1 roku, wskazane jest wszczepienie kar-diowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardiover-ter defibrillator). Należy je także rozważyć u pacjentów z omdleniami i dysfunkcją skurczową lewej komory, aby zmniejszyć ryzyko nagłego zgonu sercowego (SCD, sud-den cardiac death). Można też wziąć pod uwagę wszcze-pienie ILR, jeśli nie ma wskazań do wszczepienia ICD, a występują dysfunkcja skurczowa lewej komory i nawra-cające omdlenia. Podejmując decyzję co do wszczepienia ICD, należy się kierować stosunkiem korzyści i wad tera-pii oraz obecnością innych czynników mogących spowo-dować SCD. U pacjentów z kardiomiopatią przerostową i omdleniami, u których ryzyko SCD jest duże, zaleca
się wszczepienie ICD. Gdy ryzyko to jest małe, zamiast ICD należy rozważyć ILR. Ryzyko ocenia się za pomocą modelu HCM Risk-SCD, który uwzględnia wiek, wywiad rodzinny pod kątem SCD, maksymalną grubość ścia-ny lewej komory, zwężenie drogi odpływu lewej komo-ry, nietrwały częstoskurcz komorowy i wymiar lewego przedsionka.
Omdlenia u pacjentów z arytmogenną kardiomiopatią prawokomorową mogą stanowić czynnik ryzyka wystą-pienia u nich arytmii. Biorąc pod uwagę współwystępu-jące czynniki ryzyka arytmii, można rozważyć ICD. Jeśli ryzyko SCD jest niskie, należy zamiast ICD wziąć pod uwagę wszczepienie ILR.
Współwystępowanie omdleń z zespołem długiego QT znacznie zwiększa ryzyko SCD względem zespołu dłu-giego QT bez omdleń. Leczenie β-blokerami redukuje ryzyko występowania omdleń oraz SCD. Jeśli mimo tej farmakoterapii omdlenia wciąż nawracają, powinno się dodatkowo rozważyć wszczepienie ICD (lub ILR, w za-leżności od oszacowanego ryzyka SCD).
poDsumoWanie
Omdlenia stanowią istotny problem kliniczny i częstą przyczynę konsultacji lekarskich. U każdego pacjenta należy ustalić, czy utrata przytomności miała postać kla-sycznego omdlenia. W każdym przypadku powinno się dokładnie zebrać wywiad co do okoliczności omdlenia i objawów towarzyszących oraz uzupełnić go o ewen-tualne informacje od świadków. W wywiadach należy również uzyskać dane dotyczące chorób towarzyszących i przyjmowanych leków. Ocena chorego po omdleniu
obejmuje dokładne badanie przedmiotowe z pomiarem ciśnienia, w tym często w pozycji stojącej. W ramach dia-gnostyki wykonywane mogą być różne badania. W obec-nych zaleceniach względem zaleceń z 2009 r. usunięto przeciwwskazania do masażu zatoki żylnej, wskazania do monitorowania EKG w stanie przedomdleniowym i w bezobjawowym zaburzeniu rytmu oraz próby z zasto-sowaniem trifosforanu adenozyny. Względem poprzed-niej wersji zmieniono również zalecenia dotyczące zasto-sowania testu pochyleniowego, leczenia omdlenia odru-chowego i ortostatycznego oraz konsultacji psychiatrycz-nych w przypadku psychogennego omdlenia rzekomego. Główne zalecenia, które pojawiły się po raz pierwszy w najnowszej wersji wytycznych, dotyczą postępowania z pacjentami po omdleniu w izbie przyjęć, rejestracji wi-deo, wskazań do wszczepialnego pętlowego rejestratora EKG. Ze względu na złożoność problemu, mimo uzupeł-nienia i uaktualuzupeł-nienia wytycznych względem poprzedniej wersji, lekarze nadal często zmuszani są do podejmowa-nia decyzji bez opierapodejmowa-nia się na dowodach naukowych.
aDres Do KoresponDencji stud. Katarzyna Wudecka Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a e-mail: katarzyna.wudecka@yahoo.com
Wkład autorów/Authors’ contributions: Sarwińska M.: 33%; Szczygielska J.: 33%; Wudecka K.: 34%. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje. Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
streszczenie
Omdlenia są częstą przyczyną niepokoju pacjentów i konsultacji na szpitalnym oddziale ratunkowym. Niniejszy ar-tykuł ma na celu podsumowanie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r. oraz przybliże-nie lekarzom tematyki diagnostyki i postępowania u pacjentów z omdleniami. Wytyczne te mają na celu stworzeprzybliże-nie praktycznych, ujednoliconych zasad postępowania wobec pacjentów z tego typu dolegliwościami, przy zachowaniu podejścia interdyscyplinarnego i skoncentrowanego na chorym. W artykule poświęcono szczególną uwagę uaktual-nieniom względem poprzedniej wersji – z 2009 r. Nowe wytyczne dostarczają precyzyjnej wiedzy klinicznej,
niezbęd-nej w procesie diagnostycznym i leczniczym. Zastosowanie omawianych rekomendacji w praktyce lekarza pozwala obniżyć ryzyko nawrotów omdleń oraz ich zagrażających życiu konsekwencji.
słowa kluczowe: omdlenie, przemijająca utrata przytomności, omdlenie odruchowe, hipotensja ortostatyczna, omdlenie kardiogenne
abstract
Syncopes are a common cause of concern among patients, often leading them to report to emergency rooms. This article aims to summarize the European Society’s of Cardiology 2018 guidelines, and broaden doctors’ knowledge of diagnostics and procedures for syncope patients. The guidelines aim to create practical, unified procedures for such cases, based on an interdisciplinary, patient-focused approach. This article devotes special attention to changes in ESC’s guidance, compared to the previous recommendations from 2009. The new guidelines provide medical staff with precise, clinical knowledge which is essential to the diagnostic and treatment processes. Implementing these recommendations should lead to decreased risk of recurring syncopes or potential life-threatening consequences.
Key words: syncope, transient lost of consciousnes, neurally mediated syncope, orthostatic hypotension, cardio-genic syncope
piśmiennictwo:
