C
ZY PŁÓD JEST PACJENTEM?
M
EDYCZNE MODELE RELACJI KOBIETA BRZEMIENNA–
DZIECKO NIENARODZONE– Kazimierz Szewczyk –
Abstrakt. W artykule szkicuję czynniki sprzyjające przemianie kompleksowego ujęcia relacji kobie-ta ciężarna – płód, w dualny model tego odniesienia. W pierwszym modelu kobiekobie-ta i płód są trak-towani przez lekarzy jak jeden pacjent, natomiast w drugim także fazom prenatalnym ludzkiego życia przyznaje się moralny status samodzielnego pacjenta. Dualne podejście ma negatywne na-stępstwa dla kobiet brzemiennych, sygnalizowane w tekście w polemice z Susan Mattingly. W drugiej części pracy analizuję podjętą przez Franka Chervenaka i Laurence McCullougha, teore-tyczną próbę uzasadnienia statusu płodu jako pacjenta, przy jednoczesnym zachowaniu elemen-tów kompleksowego modelu relacji kobieta ciężarna – płód. Analizy ukazują jej fiasko.
Słowa kluczowe: kobieta ciężarna, moralny status, płodowy pacjent, Susan Mattingly, Frank Che-rvenak, Laurence McCullough.
Postępy w położnictwie spowodowały, zazwyczaj pozbawione jakiegokol-wiek szerszego etycznego uzasadnienia, posługiwanie się frazą „płód jako pa-cjent”1. Tymczasem opowiedzenie się za takim statusem moralnym prenatalnych
etapów ludzkiego życia grozi wzmacnianiem kulturowych strategii panowania nad kobietami brzemiennymi2. Objawia się to między innymi w sygnalizowanym
w literaturze przedmiotu ograniczaniem ich autonomii decyzyjnej, łącznie z przymusem poddania się cesarskiemu cięciu dla dobra płodu3.
Przedmiotowe traktowanie przez lekarzy kobiet w ciąży ma miejsce rów-nież w naszym kraju. Potwierdzeniem jest orzeczenie Europejskiego Trybunału Praw Człowieka z 26 maja 2011 w sprawie R. R. przeciwko Polsce4. Uniemożliwienie
badań prenatalnych pozwalających na pełne zdiagnozowanie płodu zagrożonego schorzeniem genetycznym, sędziowie uznali za naruszenie art. 3. Europejskiej Konwencji Praw Człowieka zakazującego tortur i nieludzkiego traktowania. Na
1 Syweńki et al. [2008] s. 314-318. 2 Szewczyk [2002] s. 60-109. 3 Cahill [1999] s. 494-505.
podkreślenie zasługuje fakt, że była to pierwsza taka decyzja w historii orzeczeń Trybunału dotyczących uprawnień reprodukcyjnych5. Sąd stwierdził również
złamanie art. 8. Konwencji (prawo do prywatności). O rozmiarze cierpienia wyrzą-dzonego powódce świadczy pośrednio rekordowo wysokie odszkodowanie w wysokości 45.000 euro przyznane pani R.R.
W artykule analizuję trudności wynikające z przyznania płodowi statusu pacjenta oraz pokazuję metodologiczne niedostatki i negatywne efekty dla kobiet brzemiennych, jedynej rozbudowanej teoretycznie próby uzasadnienia takiego statusu w odniesieniu do płodu, podjętej wspólnie przez lekarza-położnika Fran-ka ChervenaFran-ka i etyFran-ka Laurence McCullougha. Dla uproszczenia w tekście uży-wam określenia „płód” zamiennie z łacińskim terminem „conceptus” w stosunku do wszystkich etapów rozwoju prenatalnego człowieka.
Dwa medyczne modele relacji kobieta brzemienna – płód
W latach 50. ubiegłego wieku rozpoczyna się szybki i wszechstronny po-stęp w medycynie, a pojawiające się innowacje nie tylko zwiększają jej efektyw-ność profilaktyczną, diagnostyczną i terapeutyczną, lecz mają także duży zwrotny wpływ na system opieki zdrowotnej oraz społeczeństwo i kulturę. Tytułem przy-kładu wystarczy wspomnieć o współczesnym respiratorze ciśnieniowym skon-struowanym w Danii w 1952. Z jednej strony, przyczynił się do uratowania wielu istnień ludzkich. Stanowił też istotny warunek ukonstytuowania się nowych spe-cjalizacji, jak intensywna opieka medyczna i (w latach 70.) neonatologia zajmująca się noworodkami, w tym wcześniakami na granicy przeżycia.
Z drugiej strony, rozpowszechnianie się wentylatora istotnie zmieniło sto-sunek społeczeństw do śmierci: dawało nadzieję na rodzaj technologicznej nie-umieralności i jednocześnie budziło lęk chorych przed nakładaniem na ich dalsze życie uzależnione od wentylacji zbyt dużego brzemienia. Ambiwalentną postawę wobec tego urządzenia dobrze ilustruje kazus Janusza Świtaja6. Respirator był
również bardzo istotnym technologicznym warunkiem powstania bioetyki7.
Liczące się innowacje objęły także położnictwo. W literaturze przedmiotu wymienia się przede wszystkim techniki wizualizacyjne pozwalające zobaczyć płody dotychczas niewidoczne oraz procedury udostępniające lekarzom diagno-stycznie i (rzadziej) leczniczo fazy prenatalne bezpośrednio niedostępne. Do pierwszych należą coraz doskonalsze ultrasonografy i technologie światłowodowe
5 Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny [2011]. 6 Szewczyk [bdw.a.].
oświetlające conceptusa umieszczonego w mrokach kobiecego ciała. Procedury udostępniania obejmują nieinwazyjne i inwazyjne techniki diagnozowania (gene-tycznych) wad płodu oraz operacje in utero („w macicy”).
Wymienione świadczenia mają równie istotne konsekwencje dla systemu opieki zdrowotnej, kultury i bioetyki, jak wspomniane wyżej skutki skonstruowa-nia wentylatora. Doprowadziły między innymi do ukształtowaskonstruowa-nia się nowej spe-cjalizacji – fetologii (łac. fetus = płód), a także do społecznego i kulturowego roz-powszechnienia się nowego ujęcia płodów jako istot niezależnych od kobiety cię-żarnej, często metaforyzowanych „jako oddzielne byty analogiczne do astronau-tów, unoszące się swobodnie w amniotycznej przestrzeni, połączone pępowinową linią z systemem podtrzymywania życia”8. Zwróćmy uwagę na stopień redukcji
roli kobiety w tej metaforze.
Techniką udostępniania ważną dla umocnienia się takiego obrazowania jest nieinwazyjne ciągłe monitorowanie pulsu conceptusa (tzw. kardiotokografia). Jej waga polega na tym, że to przede wszystkim na kobiecie brzemiennej słyszącej bicie serca płodu spoczywa obowiązek śledzenia jego ewentualnych zaburzeń, zanikanie zaś tętna jest często efektem przypominających stan nieważkości „pły-wów” conceptusa w środowisku wód płodowych zwiększających odległość serca od detektora urządzenia.
Tego rodzaju obrazowanie płodów ma swój odpowiednik w obecnie domi-nującym „medycznym modelu” relacji kobieta w ciąży – płód. Susan Mattingly nazywa go modelem dwu pacjentów (dualnym)9. Ujęcie to ma zasadniczy wpływ
na postać i umacnianie się nowego kulturowego traktowania form prenatalnych życia ludzkiego.
Zdaniem autorki zasadniczą siłą inicjującą ukształtowanie się dualnego medycznego modelu były zmiany mentalne zachodzące w lekarzach – w tym, jak myślą o swoich pacjentkach w czasie ciąży i jaką relację budują z nimi. Ich głów-nym czynnikiem były wyżej zasygnalizowane technologie medyczne. Zmiany w relacjach między lekarzami a ich podopiecznymi doprowadziły do zaniku, przeważającego do lat 70. dwudziestego wieku, kompleksowego modelu kobieta brzemienna – płód. W ujęciu tym diadę matka – płód definiowano jako „orga-niczną całość”, stąd też można również nazywać je modelem jednego pacjenta.
Pod wpływem opisanych innowacji, klinicyści punkt ciężkości stosunku le-karz – pacjentka przesuwali od „jedności do dualności”. Poszukując diagnostycz-nych dadiagnostycz-nych zaczęli patrzeć „poprzez matczynego gospodarza” „na płodowy
8 Dickens, Cook [2003] s. 85. 9 Mattingly [1992] s. 13-18.
organizm”, traktując „go jak odmiennego pacjenta ze swoimi własnymi prawa-mi”. Dokonało się „wyniesienie” płodu do statusu niezależnego podopiecznego. Techniki wizualizacyjne i kardiotokografia sprzyjały społecznej akceptacji tego zjawiska.
W przeciwieństwie do ujęcia kompleksowego, model dualny jest powodem „etycznych reperkusji” i kłopotów. S. Mattingly pokazuje, że wiążą się one przede wszystkim z koniecznością przestrzegania przez lekarzy dwu etycznych pryncy-piów: zasady dobroczynienia i nakazu nieszkodzenia. Dla zwolennika ujęcia kompleksowego tym, co się liczy w działaniu uznanym za dobroczynne, jest to, czy łączne matczyno-płodowe korzyści planowanej procedury przewyższają takież straty. Natomiast ich dystrybucja między składnikiem matczynym i płodo-wym nie jest „etycznie znacząca”.
Lekarz protagonista dualnej konceptualizacji odniesienia kobieta brze-mienna – płód powinien dla każdego z oddzielnych składników-pacjentów pro-wadzić równie oddzielne bilansowanie korzyści i ciężarów, aby określić, czy dzia-ła dla ich dobra. I w tym miejscu, zdaniem autorki, powstaje nieredukowalna sprzeczność między zasadą dobroczynienia a normą nieszkodzenia. Jeżeli bowiem płód nie stanowi zagrożenia zdrowia lub życia kobiety, a ciężary związane z pla-nowaną dla niego dobroczynną procedurą przekraczają ewentualne korzyści dla „matczynego pacjenta”, wówczas zgodnie z pryncypium nieszkodzenia lekarz nie powinien wdrażać takiej procedury.
W modelu jednego pacjenta potencjalny konflikt między matczynymi i płodowymi potrzebami przejawia się w obrębie (within) tej organicznej całości. Jeśli trafnie interpretuję intuicje autorki, jest to konflikt zbliżony do tego, z jakim medycy spotykają się na co dzień w swojej praktyce, mianowicie takim, że ordy-nując specyfik dobroczynny na serce, szkodzą na przykład nerkom. Rozwiązują te rutynowe trudności odwołując się do odpowiednich procedur skutecznego lecze-nia i własnego doświadczelecze-nia profesjonalnego. Stąd w analizowanym ujęciu zgodne z dobroczynieniem jest także leczenie korzystne dla płodu, a dla kobiety wiążące się jedynie z obciążeniami. Istotny jest stosunek jednych do drugich, uka-zywany przez rezultat ich ważenia. Jednak aby interwencja została podjęta, kobie-ta w każdym przypadku musi wyrazić na nią świadomą zgodę, gdyż to właśnie ona – jako kompleksowy pacjent czy też organiczna całość – podejmuje ostateczną decyzję. Tak więc w kompleksowej konceptualizacji stosunku matka – płód zasa-da poszanowania autonomii kobiety brzemiennej, jest podobnie jak w całości standardowej bioetyki normą „pierwszą między równymi”10.
W konceptualizacji dualnej konflikt dobroczynienia i nieszkodzenia zacho-dzi pomiędzy (between) pacjentami. Są to „rzadkie w medycynie” przypadki. Ich paradygmatycznymi przykładami są według S. Mattingly badania naukowe z użyciem probantów i pobieranie narządów do przeszczepów od żywych daw-ców. Tu, zgodnie z zasadą sprawiedliwości, twierdzi autorka, lekarze nie dyspo-nują wolnością narażania jednych pacjentów na medyczną krzywdę w celu świad-czenia dobra innym. Zgoda na pobranie narządu czy na udział w próbach klinicz-nych jest ujęta w ścisłe regulacje chroniące przed niesprawiedliwością dawców i probantów. Dlatego rekomendowanie przez lekarza zwolennika dualnego mode-lu terapii korzystnej dla płodu jako medycznie wskazanej dla obojga pacjentów byłoby sprzeniewierzeniem się bezstronności i lojalności, jakie winien jest brze-miennej pacjentce. Pojedyncze zalecenie dla dwojga pacjentów byłoby również z jego strony naruszeniem zasady dobroczynienia, gdyż nie obejmuje ona zezwo-lenia na równoważenie ciężarów jednego pacjenta korzyściami innego.
Analogię transplantacyjną modelu dualnego ilustrują w sposób spektaku-larny analizy autorki dotyczące problemu autonomii i zgody kobiety w ciąży na interwencję korzystną dla conceptusa. W takiej sytuacji rekomendacja lekarza jest propozycją leczenia płodu i – jeśli ciąża nie zagraża życiu lub zdrowiu matki – nieterapeutyczną sugestią skierowaną ku „matczynemu pacjentowi”. Stąd wyma-ga ona od kobiety dwu odmiennych odpowiedzi:
a. zgody zastępczej na rzecz niekompetentnego „pacjenta płodowego”, b. zgody matczynego pacjenta (kobiety brzemiennej), co odróżnia terapię płodu od leczenia noworodka.
Żadna z nich, utrzymuje autorka, nie jest „standardowym” korzystaniem z autonomii przysługującej pacjentowi. W pierwszej kluczowa jest odpowiedzial-ność kobiety za dobrostan płodu. Niezgoda może zdyskwalifikować ją jako po-wiernika płodu, jednak, utrzymuje S. Mattingly, obowiązki lekarza względem niej jako pacjentki, co oczywiste, pozostają niezmienione.
W drugim rodzaju odpowiedzi (b.) niezgoda matczynego pacjenta na me-dyczną interwencję nie służącą jej dobru, a często skutkującej meme-dyczną krzywdą jest wyborem niezależnymi od autonomii, to znaczy, że nie jest ograniczana przez jej limity: niekompetencję czy szkodzenie innym. Limity te usprawiedliwiają w pewnych okolicznościach paternalizm jako działanie dla dobra podopiecznego bez jego zgody czy nawet przy jego sprzeciwie. Krzywdzenie pacjenta bez jego przyzwolenia nie jest przejawem paternalizmu, lecz medycznym szkodzeniem.
Lekarz nie ma więc etycznych podstaw do przełamania niezgody kobiety. W tej sytuacji nie wystarcza również samo standardowe przyzwolenie, gdyż zwy-kła aprobata nie upoważnia lekarza do szkodzenia pacjentowi. Musi on uzyskać
od kobiety brzemiennej zgodę o najwyższym stopniu kompetencji – świadomą, w pełni poinformowaną i pozbawioną elementów przymusu, czyli taką, do jakiej się dąży w przyżyciowym dawstwie narządów (i próbach klinicznych), konkludu-je S. Mattingly.
Autorka w efekcie przedstawionych analiz modelu dualnego formułuje dwa wnioski istotne dla moich dalszych analiz:
a. z punktu widzenia bioetyki (S. Mattingly używa terminu „etyka profe-sjonalna”) przeszkodą utrudniającą działanie dla dobra płodu w modelu dualnym nie jest autonomia matczynego pacjenta, lecz obowiązek nieszko-dzenia kobiecie ciężarnej,
b. w przypadku zaakceptowania przez środowisko położników i specjalno-ści pokrewnych analogii transplantacyjnej, profesjonalispecjalno-ści – przede wszyst-kim lekarze – staną się odpowiedzialni za neutralizowanie ewentualnej mo-ralnej presji wywieranej na kobietę brzemienną, bez względu na jej źródła, oraz za uzyskanie pewności, że każde matczyne poświęcenie dla dobra płodu jest w pełni dobrowolne. Jak można się domyślać – po uzyskaniu ta-kiej pewności – jednym z pierwszych etycznych obowiązków klinicystów stanie się pomoc kobietom w wypełnianiu ich powierniczych obowiązków względem płodu. Wówczas, jeśli moje przypuszczenie jest słuszne, lekarz uzyskuje etyczne pełnomocnictwo do traktowania brzemiennych pod-opiecznych jak matek działających dla dobra conceptusa oraz płodów jak pacjentów (nie tylko w metaforycznym sensie).
Według mnie zastosowane przez autorkę porównanie sytuacji kobiety cię-żarnej w koncepcji dualnej z okolicznościami przyżyciowego dawstwa organów stawia pod znakiem zapytania drugi z wniosków. Twierdzę bowiem i pogląd ten obszerniej uzasadniam na innym miejscu, że żadne z etycznych usprawiedliwień zgody dawcy „nie jest w pełni satysfakcjonujące”. I tylko niechęć przed nadmier-nym rygoryzmem moralnadmier-nym, którego przejawem byłoby zaniechanie tej metody pozyskiwania materiału do transplantacji, powstrzymuje mnie przed jej odrzuce-niem. Jej stosowanie należy jednak uznać za etycznie wątpliwą procedurę leczni-czą ostatniej szansy11. Stąd, przez analogię, także i model dwojga pacjentów
nale-żałoby potraktować jako konstrukcję naznaczoną metodologicznym deficytem będącym skutkiem braku przekonującego etycznego ufundowania.
Również dyskusja społeczna wokół transplantologii pokazuje, że w dużej mierze iluzją jest postulat maksymalnej ochrony autonomii brzemiennej kobiety
przed naciskami z zewnątrz, czy to bliskich, czy samego środowiska medycznego, a także Kościoła katolickiego12. Mówi się wszakże o „rodzinnym dawstwie
orga-nów”.
Sceptycy obawiają się, że wśród osób połączonych szczególnie intymnymi relacjami może dojść do zjawiska „nieodparcie atrakcyjnej zgody”: bliski, np. ro-dzic nie jest w stanie odmówić nerki, która ratuje życie jego dziecka. Pojawia się podejrzenie, że w tej sytuacji mamy do czynienia z przymusem psychologicznym i społecznym, z rodzajem propozycji nie do odrzucenia, a nie z rzeczywistym au-tonomicznym wyborem i zgodą o najwyższym stopniu kompetencji. Innymi sło-wy, kobieta w modelu dualnym jest narażona na różnorakie i silne wpływy zewnętrzne podważające jej wolność decyzyjną nie tylko w sposób bezpośredni, ale także – i o wiele częściej – pośrednio, przez presję społeczną wykorzystującą motyw „dobrej matki”. Ta druga forma może być bardziej opresyjna i trudniejsza do wykrycia i zneutralizowania niż bezpośrednia postać przymusu.
Analogizowanie diady kobieta brzemienna – płód z dawstwem narządów i próbami klinicznymi ma jeszcze i tę istotną wadę, że powiększa – i tak już znaczą – medykalizację ciąży, oddającą brzemienność i poród w nieomal całkowite wła-danie lekarzy. Nawet normalnie przebiegająca ciąża i narodziny są traktowane przez nich, jak procesy patologiczne wymagające ciągłej kontroli medycznej13.
W następnej części zbadam, czy można tak zinterpretować model dualny, aby mimo odrzucenia transplantacyjnych analogii, zrealizować postulat (ponow-nego) pomagania kobietom w wypełnianiu ich powierniczych obowiązków względem płodu, przy jednoczesnej maksymalnej ochronie ich autonomii decy-zyjnej.
Zależny moralny status płodu i decyzja kobiety ciężarnej
Redaktorzy holenderskiego dokumentu Opieka nad dzieckiem nienarodzonym stwierdzają, że pojęcie płodu jako pacjenta jest „koncepcją dwuznaczną”14.
Zasy-gnalizowane wcześniej postępy w medycynie prenatalnej umożliwiają lekarzom coraz skuteczniejsze wykrywanie, a w wielu przypadkach także korekcję bądź leczenie części wad rozwojowych. Jest więc „zrozumiałe”, że do płodów zaczęli „odnosić się jak do pacjentów”. W ich ślady poszli także inni członkowie społe-czeństwa. „To jednak nie mówi albo nie znaczy nic ponadto, że płód jest lub może
12 Nowacka [2003] s. 131 i n. 13 Szewczyk [bdw.b.].
być podmiotem medycznej interwencji”. Takie rozumienie terminu „pacjent” jest, zdaniem redaktorów, jego ujęciem opisowym.
„Jednakże – czytamy w referowanym dokumencie – słowo »pacjent« to coś więcej niż tylko deskryptywny termin. Prowadzi ono nieuchronnie do ocen normatywnych”. Te ze swej strony zaczynają odgrywać samodzielną rolę w do-tychczas nierozstrzygniętej debacie o tym, czego można oczekiwać od lekarzy i kobiet brzemiennych.
Łatwość, a nawet nieuchronność przechodzenia opisowego sensu w norma-tywny czyni pojęcie płodowego pacjenta koncepcją dwuznaczną. Prowadząc wspomnianą debatę należy ustawicznie uważać na oddzielanie tych dwu od-miennych konotacji. Ich pomieszanie grozi niebezpieczeństwem zniknięcia z dys-kursu kobiety brzemiennej i relacyjnego charakteru ciąży. Kolejnym zagrożeniem jest niebezpieczeństwo błędnego wniosku, że płód ma prawo, czy też tytuł do in-terwencji medycznych. „Oczywisty błąd” tej konkluzji wynika z pomieszania obu znaczeń – deskryptywnego i opisowego. Tymczasem to, „czy płód »ma prawo do leczenia« jest oddzielną kwestią, której nie można rozstrzygnąć przez prostą obserwację rosnących możliwości terapii płodu”. Inaczej mówiąc, nie ma logicz-nego przejścia od opisu do normy. Co więcej, normatywne ujęcia płodu dotyczące jego moralnego statusu „różnią się fundamentalnie”. Okoliczność ta „w każdym razie powinna być powodem wstrzymania się przed narzucaniem czegokolwiek brzemiennej kobiecie”, konkludują redaktorzy holenderskiego dokumentu.
Stosując terminologię zaproponowaną przez S. Mattingly, można powie-dzieć, że model dualny jest w części rezultatem wspomnianej nieuchronności ze-ślizgiwanie się opisowego pojęcia płodu jako pacjenta w normatywne. Różnice w definiowaniu tego statusu sprawiają, że i w tym ujęciu mamy do czynienia z fundamentalnymi odmiennościami jego definicji wartościujących. Utrudniają one bądź nawet uniemożliwiają zbudowanie jednolitych teoretycznych ram uza-sadniających model dwojga pacjentów. Co ciekawe, zarówno u autorki, jak i u re-daktorów Opieki nad dzieckiem nienarodzonym pojawia się sugestia, że początki pomieszania pojęciowego znajdują się w profesji lekarskiej. Jej członkowie w dużej mierze jednostronnie narzucili społeczeństwu własne odczucia dotyczące statusu płodu i jego relacji do kobiety w ciąży.
Sugestię silnego światopoglądowego wpływu lekarzy na społeczeństwo – tym razem w odniesieniu do noworodków – potwierdza spostrzeżenie Williama Silvermana, pediatry i jednego z pionierów neonatologii. Twierdzi on, że idea ra-towania wszystkich urodzonych dzieci bez względu na ich kondycję zdrowotną
jest stosunkowo nową postawą, której nie poprzedził jakikolwiek pełniejszy dia-log między lekarzami i społeczeństwem15.
Ostateczny wniosek S. Mattingly i Holendrów jest również bardzo podob-ny: należy chronić wolność prokreacyjną kobiety przed zewnętrznym przymu-sem. Jednak drogi dojścia do niego są odmienne. Redaktorzy dokumentu odwołu-ją się do błędu naturalistycznego i fundamentalnych różnic w uzasadnianiu statusu moralnego płodu. S. Mattingly do obowiązków profesjonalnych lekarzy wynikających z (bio)etycznych pryncypiów dobroczynienia, nieszkodzenia (i sprawiedliwości).
Autorka wydaje się akceptować dualny medyczny model relacji matka – płód, pod warunkiem stosowania przez lekarzy wspomnianych zasad. Wówczas stanie się on w pełni analogonem modelu przyżyciowego dawstwa narządów. O wadach tej propozycji pisałem w poprzednim paragrafie. Redaktorzy dokumen-tu opowiadają się za modelem kompleksowym. Jest to pragmatyczne stanowisko, za którego przyjęciem przemawia różnorodność normatywnych uzasadnień statu-su płodu i właściwa demokracji zasada liberalizmu światopoglądowego. Jednakże zauważona przez nich „nieuchronność” pojawiania się ocen normatywnych popy-chać będzie, jak można przypuszczać, ich ujęcie w kierunku modelu dualnego re-lacji kobieta brzemienna – płód. Będzie też, jak sądzę, trwałą pobudką skłaniającą do poszukiwania solidniejszego niż analogia i pragmatyzm, teoretycznego uza-sadnienia kompleksowego modelu jednego pacjenta.
Za próbę takiego właśnie pogłębionego teoretycznego ufundowania ujęcia kompleksowego uznać można według mojej opinii propozycję Franka Chervena-ka i Laurence McCullougha. Zasługuje ona na szerszą prezentację i analizę z trzech powodów:
1. jest metodologicznie interesującą próbą uzasadnienia normatywnego sta-tusu płodu jako pacjenta, przy jednoczesnym dążeniu do zachowania klu-czowego elementu modelu jednego pacjenta – autonomii decyzyjnej kobiety brzemiennej.
2. Warto ją omówić ze względu na jej unikatowość. Jest to na dobrą sprawę jedyna tego rodzaju propozycja, co świadczy o wspomnianym na początku poprzedniego paragrafu braku szerszego etycznego uzasadnienia przyzna-nia płodowi statusu pacjenta. Częściej spotkać można tyleż bezradne, co mylące sformułowania w rodzaju: „Płody nie są »pacjentami« w
stym znaczeniu, lecz jedynie w sensie metaforycznym lub przez analo-gię”16.
3. Jest prezentowana w specjalistycznych periodykach lekarskich. Może mieć zatem wpływ na profesjonalne relacje lekarzy z brzemiennymi kobie-tami.
Punktem wyjścia omawianej koncepcji są poczynione przez F. Chervenaka i L. McCullougha dystynkcje dotyczące niezależnego (independent) i zależnego (dependent) statusu moralnego17. Pierwsze określenie zazwyczaj nie pojawia się
w literaturze przedmiotu w przeciwieństwie do jego treści, którą z reguły wyraża termin „osoba”.
Niezależny status ma podstawy w charakterystyce danej całości, jest jej wewnętrzną cechą i nie zależy od innych całości (ludzi). To immanentne ufundo-wanie czyni ją całością (w odniesieniu do bytów ludzkich – osobą) mającą interesy i prawa je chroniące, z prawem do życia włącznie. Ludzie zaś „mają obowiązek ochrony i dbałości o interesy całości, której ten status przysługuje”. Nasze obo-wiązki oparte są tu na podstawie praw (rights-based) takich całości.
Natomiast zależny moralny status oznacza, że ludzie „mają obowiązek ochrony i dbałości o interesy całości ponieważ istnieje społeczna rola utworzona dla tego celu”. Obowiązki ufundowane są nie na prawach lecz na dobroczynieniu (beneficience-based). W kontekście tematyki artykułu istotne są trzy role: lekarza, szerzej – pracownika systemu opieki zdrowotnej, pacjenta oraz szkicowana impli-cite przez autorów społeczna funkcja kobiety brzemiennej (matki).
Tocząca się w przestrzeni publicznej debata dotycząca niezależnego (oso-bowego) statusu płodu (=dziecka nienarodzonego) jest nierozstrzygalna z powo-du fundamentalnych, niedających się pogodzić różnic źródeł, z których czerpią dyskutanci; są to źródła religijne, teologiczne i filozoficzne nie mające wspólnej konceptualnej ramy. Jedynym wyjściem z patowej sytuacji jest skorzystanie z kon-strukcji zależnego statusu, utrzymują jej autorzy. Pozwoli ona, jak twierdzą, na zbudowanie nie tyle takiej ramy, ile kładki nadbudowanej nad nierozstrzygalnymi światopoglądowymi sporami. Jest to bowiem konstrukcja oparta na obiektywnych podstawach niezależnych od prywatnych przekonań obywateli i dzięki temu gwarantujących taki sam obiektywizm normatywnemu „wkładowi” w opisowe używanie frazy „dziecko nienarodzone”.
W opiece zdrowotnej korzystanie z koncepcji zależnego statusu moralnego pacjenta umożliwiło zdaniem F. Chervenaka i L. McCullougha ukształtowanie się
16 Dickens, Cook [2003] s. 87.
pod koniec XVIII stulecia medycyny jako profesji i społecznej roli lekarza. Nastą-piła wówczas transformacja roli chorego (sick) w rolę pacjenta właśnie. Od tego czasu pacjent uzyskał moralny status zależny od „zobowiązania lekarzy do wy-pełniania ich profesjonalnego, powierniczego obowiązku ochrony i wspierania zdrowotnych, jak i nie związanych ze zdrowiem interesów jednostek będących pod ich opieką”.
Wynika stąd moim zdaniem, że zależność statusu od akceptowanej społecznie roli lekarza czyni go konceptem obiektywnym, co najmniej w sensie umowy, jako kontraktu między profesją medyczną i społeczeństwem, przede wszystkim o charakterze etycznym18. Ze swej strony ów etyczny charakter umowy
bazującej na dobroczynieniu sprawia, że obiektywna konstrukcja zależnego statu-su zachowuje normatywną naturę. Budowana kładka zależnego statustatu-su zyskuje pierwszą obiektywną podporę.
W ten sposób definiowany zależny moralny status pociąga za sobą dwu-składnikowość etycznej koncepcji bycia pacjentem:
a. jednostka jest okazywana lekarzowi lub innemu pracownikowi systemu opieki zdrowotnej,
b. istnieje kliniczna interwencja, od której można wiarygodnie oczekiwać medycznej korzyści (benefit) dla tej jednostki.
Aby jednostka stała się pacjentem w etycznym znaczeniu tego terminu, musi wejść w relację z lekarzem lub innym pracownikiem służby zdrowia i musi istnieć dobroczynna dla niej procedura, gdyż – powtórzę – powinności w społecz-nej roli oparte są na dobroczynieniu.
Natomiast płód jako pacjent jest „po prostu szczególnym przypadkiem tej generalnej moralnej kategorii bycia pacjentem”. Zbadajmy na czym polega jego szczególność. Conceptus staje się pacjentem, gdy:
a. jest okazany lekarzowi lub innemu pracownikowi systemu opieki zdro-wotnej,
b. istnieje medyczna interwencja, od której można wiarygodnie oczekiwać klinicznej korzyści dla dziecka – i później dla osoby, którą dziecko się sta-nie (ok. drugiego roku życia, zdasta-niem autorów).
Zauważmy, że autorzy mówią o klinicznych dobrodziejstwach dla dziecka i późniejszej osoby, której przysługuje, oprócz zależnego, także niezależny moral-ny status. W tym miejscu zasygnalizuję, że F. Chervenak i L. McCullough nie
dają praktycznie żadnego uzasadnienia dla leżącego u podstaw warunku b. zało-żenia, zgodnie z którym procedura musi być korzystna dla dziecka, a nie dla pło-du, niezależnie, czy się stanie dzieckiem czy nie. Według mnie nie wynika ono logicznie z generalnej etycznej koncepcji bycia pacjentem. Jest to poważne pęknię-cie będące – jak sądzę – źródłem błędów metodologicznych prowadzących do teo-retycznej dyskwalifikacji analizowanej koncepcji.
Odkładając ich wskazanie do końcowych partii artykułu, przejdę do konse-kwencji dla praktyki klinicznej wynikających z takiego właśnie ujęcia warunku b. etycznej koncepcji pacjenta płodowego. Autorzy wskazują na następujące rezul-taty:
1. płody z wiarygodnie zdiagnozowanymi śmiertelnymi wadami „nie są pacjentami; właściwe jest ich uznanie za płody umierające”19. Wynika stąd
wnio-sek, że pacjentami są tylko płody zdolne do przeżycia.
2. Oparte na dobroczynieniu obowiązki lekarza w stosunku do płodowego pacjenta ograniczane są przez jego kondycję zdrowotną i ustają całkowicie wraz ze zdiagnozowaniem śmiertelnej dysfunkcji conceptusa.
Określanie stanu zdrowotnego płodu stanowi według autorów prerogaty-wę profesjonalistów medycznych i oparte jest na obiektywnych przesłankach naukowych. Oznacza to, że również ich etyczne obowiązki oparte na bazie dobro-czynienia podbudowywane są bezstronnością właściwą nauce, a nie tylko spo-łecznie akceptowanemu kontraktowi roli społecznej. Tym sposobem konstruowa-na kładka zależnego statusu uzyskuje drugą podporę. W zamyśle autorów jest okonstruowa-na bodaj bardziej solidna niż podstawa roli społecznej lekarza (pracownika systemu opieki zdrowotnej).
3. „Kliniczne zastosowanie” omawianej koncepcji zależy od „połączenia” (link) istniejącego między płodem a jego stawaniem się dzieckiem i osobą. Autorzy mówią o dwu takich łącznikach.
Pierwszym i krytycznym dla dalszego stawania się dzieckiem jest kryte-rium zdolności do życia poza organizmem kobiety (viability), również przy peł-nym technologiczpeł-nym wsparciu życia noworodka. Autorzy na podstawie danych empirycznych sytuują ją w granicach 24 tygodnia wieku ciążowego20. Powyżej tej
granicy usunięcie ciąży przy braku letalnych bądź innych poważnych anomalii płodu jest „opcją etycznie nie dającą się zaakceptować”. Inaczej mówiąc, autorzy dopuszczają aborcję ciężko uszkodzonych płodów także powyżej tej granicy; uza-sadnia to punkt 2.
19 Chervenak, McCullough [1996] s. 118. 20 Chervenak, McCullough, Levine [2007] s. 5.
Natomiast przed uzyskaniem takiej zdolności jedynym łącznikiem jest „decyzja kobiety brzemiennej o kontynuowaniu ciąży” aż do jej nabycia przez płód. W tym stadium rozwoju prenatalnego (pre-viability; pre-viable fetus) kobieta cieszy się wolnością „przekazania” (confer) moralnego statusu na płód, wstrzyma-nia się przed transferem lub cofnięcia już przekazanego statusu. Przekazanie to jest bez reszty zależne od kobiety czerpiącej etyczne motywy i instrukcje działania z różnych kulturalnych, religijnych bądź jeszcze innych źródeł. Podkreślę: kobieta nie nadaje statusu, lecz go przekazuje, gdyż jest on zależny od roli społecznej leka-rza. W akcie transferu jest przed granicą 24 tygodnia wieku ciążowego całkowicie wolna. Obrazowo mówiąc, przekazanie normatywnego wkładu w opisowe pojęcie dziecka nienarodzonego jest wprowadzeniem płodu przez kobietę na obiektywną kładkę zależnego statusu.
Istnienie płodu po uzyskaniu zdolności do życia poza macicą (viable fetus) nie jest już bez reszty uzależnione od postanowienia kobiety o jego dalszym trwa-niu. Tu decydującym czynnikiem jest kondycja zdrowotna conceptusa i zaawan-sowanie technologiczne medycyny przesądzające o zdolności do przeżycia płodu ex utero, będącej niezależnym od decyzji kobiety łącznikiem między zdolnym do życia płodem a dzieckiem i przyszłą osobą.
Od uzyskania przez płód zdolności do życia poza organizmem kobiety otwierające się (drugie) łącze „wpuszcza” go na kładkę zależnego statusu. Jednak conceptus nawet w tym stadium rozwojowym nie może dobrowolnie okazać się lekarzowi. Dlatego, jak zauważają autorzy, medycyna matczyno-płodowa ma pewną „unikalną cechę”. Mianowicie to, czy płód zdolny do życia ex utero powi-nien być w danym przypadku „uznany za okazanego lekarzowi, jest – w części – funkcją autonomii kobiety brzemiennej”21.
Już nie w całości, gdyż ma ona powierniczy obowiązek dobro czynienia w stosunku do conceptusa zdolnego do życia. Spełnia go, okazując płód pracow-nikowi systemu opieki zdrowotnej i podejmując „rozsądne ryzyko medycznej in-terwencji korzystnej dla płodu zdolnego do przeżycia ex utero lub późniejszego dziecka”. Okazanie lekarzowi jako pierwszy warunek bycia pacjentem nie leży już całkowicie w gestii kobiety. Jest ono tylko w części zależne od autonomii.
Pracownicy systemu opieki zdrowotnej wypełniając profesjonalny obowią-zek działania dobroczynnego dla płodu muszą ważyć go z powinnościami opar-tymi na autonomii kobiety i na dobroczynieniu w stosunku do niej. „Z tych
wodów, podkreślają F. Chervenak i L. McCullough, zdolny do życia poza macicą płodowy pacjent nie może być rozumiany jako oddzielny pacjent”22.
W tym miejscu konstrukcji budowanej przez F. Chervenaka i L. McCul-lougha spotykamy się z kolejną teoretyczną jej słabością. W świetle analiz po-przedniej części przywołane stwierdzenie brzmi czysto deklaratywnie. Autorzy wydają się przypisywać płodowi zdolnemu do życia ex utero jakiś wyższy stopień zależnego statusu moralnego niż conceptusowi jeszcze nie mającemu tej wydolno-ści. Etyczna koncepcja płodu zdolnego do życia jako pacjenta jest tu w większej mierze funkcją obiektywnych osądów klinicznych specjalistów i dostępnej techni-ki, w o wiele zaś w mniejszym stopniu zależy od autonomii kobiety ciężarnej. Płód de facto staje się dla profesjonalistów pacjentem w stosunku do którego mają obowiązki niezależne od powinności skierowanych ku kobiecie brzemiennej jako pacjentce.
F. Chervenak i L. McCullough zdają sie dostrzegać tę deklaratywność, gdy stwierdzają, że ich zadaniem jest danie odpowiedzi na pytanie, jak powinniśmy traktować płód, a nie kwestia, czy ma on niezależny status czy go nie ma. Przed uzyskaniem przez płód zdolności do życia poza macicą, oparte na podstawie do-broczynienia traktowanie conceptusa jest całkowicie zależne od decyzji kobiety. Odwołując się do terminologii S. Mattingly można powiedzieć, że kobieta brze-mienna jest pacjentem kompleksowym. Natomiast po uzyskaniu tej zdolności na kobietę nakładane jest wspomniane zobowiązanie do podjęcia „rozsądnego ryzy-ka” medycznej interwencji, od której można wiarygodnie oczekiwać korzyści dla płodu lub przyszłego dziecka. Budowana konstrukcja zaczyna zbliżać się do mo-delu dualnego.
Od przekształcenia się w to ujęcie może ją ewentualnie uchronić myśl za-warta jak sądzę implicite w podanym rozumowaniu, że kobieta brzemienna wraz z przekroczeniem przez płód granicy zdolności przeżycia poza jej ciałem „wcho-dzi” w społeczną rolę kobiety w ciąży bądź nawet matki. Jak zauważa David Was-serman mamy inklinację do ujmowania obowiązków specyficznych dla roli rodzi-ców jako obligacji ukierunkowanych na dobrostan dzieci i rodziny. W moralnym aspekcie rola matki czy szerzej: rodziców, jest podobna do roli oraz powinności lekarza (i prawnika)23.
Wysunięte przypuszczenie usprawiedliwia, przynajmniej częściowo, brak pełniejszego ukazania przez autorów teoretycznej podstawy zobowiązania kobie-ty brzemiennej do działania dobroczynnego dla płodu; nie pokazują powodów,
22 McCullough, Chervenak [2008] s. 38. 23 Wasserman [2005] s. 141-143.
dla których przeżycie płodu ex utero i to we względnie dobrej kondycji zdrowot-nej ma nakładać to zobowiązanie. Jeśli moja teza jest słuszna, kobieta rolę matki zaczyna także spełniać po podjęciu trwałej decyzji kontynuowania ciąży.
Współgranie moralnych obligacji ról lekarza i matki sprawia, że zależny status płodu staje się „zależny” od obu tych społecznych funkcji, a płód nie może być rozumiany jak pacjent oddzielny od kobiety brzemiennej w jej społecznej roli. Zatem, również w przypadku płodów powyżej 24 tygodnia wieku ciążowego mie-libyśmy do czynienia z modelem jednego pacjenta, mimo innych sposobów postę-powania wobec płodów (i kobiet). Ceną zaproponowanej próby złagodzenia wspomnianej deklaratywności zapewnienia o nieoddzielaniu płodowego pacjenta od kobiety, jest włączenie jej w społeczną rolę matki (kobiety brzemiennej). Jak pokażę niżej, konsekwencje takiego zabiegu mogą być bodaj bardziej negatywne dla kobiety niż skutki modelu dualnego po przyjęciu „analogii transplantacyjnej”.
Koncepcja płodu jako pacjenta spotkała się z dwojakiego rodzaju krytyką: zwracającą uwagę na braki metodologiczne i odwołującą się do konsekwencji ewentualnego jej przyjęcia.
Carson Strong punktuje niespójność metodologiczną będącą skutkiem defi-niowania przez F. Chervenaka i L. McCullougha roli społecznej 24. Przypomnę, że
jeśli taka rola, np. lekarza, zostanie utworzona, wówczas jej członkowie „mają obowiązek ochrony i dbałości o interesy” całości o zależnym od roli statusie mo-ralnym, np. pacjentów. To, że ich powinność jest ufundowana na dobroczynieniu nie zmienia faktu, iż autorzy mówią o interesach. Stąd wniosek C. Stronga, że w analizowanej koncepcji również płody jako pacjenci – także przed granicą zdol-ności do życia ex utero – mają interesy. To zaś stoi w sprzeczzdol-ności z szeroko uznawanym poglądem, że ich posiadanie zakłada obecność „pewnego typu czucia bądź świadomości”. Mogą oni wprawdzie odrzucić to przekonanie argumentując, że płody mają łącze do późniejszej oczekiwanej jednostki, która będzie świadoma. Jednakże przyznanie, że już najwcześniejsze formy prenatalne mają „teraz” intere-sy, tylko dlatego, że normalną koleją rzeczy rozwiną się w dzieci i osoby, oznacza uznanie ich wewnętrznej wartości, choć nie musi ona być pełnym moralnym sta-tusem. Niezależna wartość wynika z ich immanentnej zdolności do stawania się świadomym bytem. Jednak przyjęcie przez F. Chervenaka i L. McCullougha zało-żenia o zależnym statusie wyklucza „jak się zdaje” ten sposób obrony.
Zbliżony zarzut wysuwa Stephen Brown, nie wiążąc go jednak z rolą spo-łeczną lekarza. Krytyk ten utrzymuje, że wbrew temu co twierdzą autorzy, ich koncepcja „immanentnie przypisuje” płodowi niezależny status „i opiera się” na
nim25. Przekonanie swoje S. Brown wywodzi z następującej przesłanki. Płody
we-dług F. Chervenaka i L. McCullougha mając zależny status, nie mają praw. To sa-mo wszakże sa-można powiedzieć o noworodkach. Mógłby stąd płynąć wniosek, że dzieciobójstwo nie narusza praw dziecka. Koncepcja autorów nie dopuszcza takiej możliwości, gdyż zdrowy noworodek ma już „ustalone” łącze prowadzące do osiągnięcia niezależnego statusu. Akceptują jednak aborcję płodów z poważnym wadami, również po przekroczeniu granicy zdolności do przeżycia poza organi-zmem kobiety. Tym sposobem ich konstrukcja mogłaby otworzyć drogę do zabój-stwa lub eutanazji noworodków i starszych dzieci, którym upośledzenie neurolo-giczne nie pozwoli na osiągnięcie niezależnego moralnego statusu. Jeśli jej autorzy sądzą, że takie rozwiązanie jest etycznie niedopuszczalne, to muszą zakładać, że status moralny płodu jest „wyraźnie odmienny” od statutu wspomnianych dzieci. A także muszą przyjmować, że tym, co rzeczywiście tworzy oparty na dobroczy-nieniu obowiązek w stosunku do płodu jest jego „niezależny neurologiczny sta-tus”, a nie zdolność do przeżycia i zewnętrzne czynniki technologiczne.
Jako podsumowanie komentowanego braku w koncepcji F. Chervenaka i L. McCullougha przywołam pogląd redaktorów Opieki nad dzieckiem nienarodzo-nym. Według nich „iluzją” jest szukanie odpowiedzi na pytanie, jak postępować wobec płodu bez rozstrzygnięcia, choćby implicite, kwestii statusu moralnego płodu26. Należy jednak dodać, że jest to słuszny pogląd tylko w sytuacji, gdy – jak
to czynią F. Chervenak i L. McCullough – przypisuje się płodowi jakiś rodzaj mo-ralnego statusu, z którego mają wynikać te obowiązki. Okazuje się wówczas, jak stwierdzają krytycy, że ten zależny status ma wiele wspólnego z wewnętrzną war-tością. Według S. Browna to ona de facto usprawiedliwia powinności należne pło-dowi. Natomiast C. Strong jest w swej krytyce bardziej radykalny. F. Chervenak i L. McCullough nie mogą przejść ponad dotychczasową debatą na temat statusu moralnego płodu, jeśli przejściem tym jest skonstruowana przez nich (rzekomo) obiektywna kładka zależnego statusu conceptusa.
Wymienione braki są w mojej opinii skutkiem zasygnalizowanego wyżej metodologicznego pęknięcia. Natomiast w kolejnym artykule C. Strong precyzuje jeszcze jeden fundamentalny zarzut, stwierdza mianowicie, że autorzy przyznając płodowi zależny moralny status błędnie zastosowali samo pojęcie moralnego sta-tusu, gdyż uzależnili je od profesjonalnej relacji lekarz – pacjent. Tymczasem po-szczególne role społeczne nie tworzą statusu moralnego, lecz specyficzne obo-wiązki związane z nimi. Jeśli jednostka ma jakiś określony moralny status, to
25 Brown [2008] s. 48.
wszyscy mamy obowiązki wobec niej, np. jeżeli jest osobą, to nie powinniśmy jej krzywdzić, niezależnie czy jesteśmy pracownikami systemu opieki zdrowotnej, czy nie. Dlatego też dookreślenie „zależny” zastosowane przez F. Chervenaka i L. McCullougha niczego nie zmienia. Konstruowany przez nich moralny status nie jest bowiem w ogóle moralnym statusem w powszechnie używanym rozu-mieniu tego określenia27.
Krytyka C. Stronga moim zdaniem doprowadziła do całkowitej metodolo-gicznej destrukcji analizowanej koncepcji. Obrazowo rzecz ujmując, nie ma już i samej kładki i podpór ją utrzymujących. Zaś kobieta brzemienna nie ma czego przekazywać płodowi przed granicą jego zdolności do przeżycia ex utero. Meto-dologicznie podważa ona także moją próbę złagodzenia deklaratywności zapew-nień autorów o niewyodrębnianiu płodu jako oddzielnego pacjenta, polegającą na odwoływaniu się do roli matki zbieżnej w powinnościach z rolą lekarza.
Na negatywne dla kobiety w ciąży konsekwencje przyjęcia propozycji F. Chervenaka i L. McCullougha wskazuje Anne Lyerly ze współautorkami28.
Szczególnie niepokoją je efekty dyskursu o płodowym pacjencie. Po pierwsze, może on wzmacniać w społeczeństwie tendencję do myślenia o płodzie jako cało-ści odrębnej od kobiety brzemiennej. Może nasilać taką postawę również i u tych kobiet, co jest dla autorek jedną z poważniejszych wad krytykowanej konstrukcji pojęciowej. Skutkiem będzie myślenie o kobiecie w ciąży raczej jako o środowisku płodu niż jako odrębnym pacjencie z własnymi prawami. Przemiana ciała kobiety w środowisko conceptusa znakomicie ułatwia rozmaite „manipulacje zmierzające do osiągnięcia terapeutycznych celów”. Oddziaływanie to wynika z faktu, że ter-min „pacjent” w paradygmatycznym znaczeniu kojarzy się z jednostką „fizycznie zindywidualizowaną i całkowicie odrębną od innych”.
Po drugie, nazwanie płodu pacjentem wprowadza zamieszanie w hierar-chii obowiązków lekarza, którym – odwołując się do terminologii S. Mattingly – zawsze grozi dualny medyczny model relacji kobieta – płód. Da się już wskazać, również w Polsce, tragiczne okoliczności potwierdzające wagę rozpoznania pierwszeństwa obowiązków klinicysty wobec kobiety brzemiennej29.
Na podobne niepożądane skutki wskazują pozostali autorzy przywoływani w tej części artykułu. Z przedstawionych opinii wynika jednoznacznie, że nadzieja F. Chervenaka i L. McCullougha teoretycznej podbudowy koncepcji płodu jako pacjenta z jednoczesnym ocaleniem autonomii kobiety właściwej modelowi
27 Strong [2011] s. 52.
28 Lyerly, Little, Faden [2008] s. 42-44. 29 Z. przeciwko Polsce [2008].
pleksowemu okazała się płonna. Efekty niekorzystne dla kobiet w ciąży nie różnią się od podobnych oddziaływań ujęcia dualnego. Niepowodzenie autorów można potraktować jako wskaźnik daremności wszelkich prób interpretacji modelu po-dwójnego pacjenta zmierzających do uniknięcia dylematów wskazanych przez S. Mattingly.
Krytycy pomijają milczeniem jeszcze jedną, dyskusyjną jak sądzę, cechę analizowanej konstrukcji. Jak wspominałem, całość wywodów F. Chervenaka i L. McCullougha sugeruje, że wyprowadzają obowiązki profesjonalistów i kobiet wobec płodów po osiągnięciu przez nich zdolności do samodzielnego przeżycia nie tylko z roli lekarza, lecz także ze społecznej funkcji „kobiety brzemiennej”. Nie jest jasne, czy odróżniają oni tę rolę od roli matki dziecka już urodzonego. Myślę jednak, że nie ma sensu wnikanie w takie subtelności. W społecznym odbiorze bardzo często już kobieta w mało zaawansowanej ciąży kojarzona jest z matką.
Społeczny automatyzm generalizacji skojarzeń z rolą matki uruchamia ko-lejny czynnik nacisku na autonomię decyzyjną kobiet. Za jego sprawą powinności kobiety brzemiennej, niezależnie od zaawansowania ciąży, zyskują (rzekomo) obiektywny charakter nieuwarunkowany przekonaniami religijnymi i światopo-glądowymi. Stąd też odwoływanie się do roli kobiety w ciąży może silnie wzmac-niać asocjacje z powinnościami „dobrej matki”, także przed przekroczeniem przez conceptusa progu zdolności do życia ex utero. Akcentowanie przez F. Chervenaka i L. McCullougha autonomicznego charakteru decyzji kobiety wobec płodów po-niżej 24 tygodni wieku ciążowego zostanie przekreślone przez zasygnalizowane już w pierwszej części artykułu, rozpowszechnione uogólnienie.
Zakończenie
W generalnie chybionej propozycji F. Chervenaka i L. McCullougha chcę jednak wskazać na dwie jej pozytywne cechy. Pierwszą jest położenie akcentu na decyzję kobiety ciężarnej. Przed osiągnięciem przez conceptusa dojrzałości do ży-cia ex utero ma ona (teoretycznie) nieograniczoną wolność decydowania o losie płodu – przekazania mu zależnego statusu moralnego. Drugą korzystną własno-ścią konstrukcji jest podjęta przez jej autorów próba odejścia od języka praw pło-du i kobiety na rzecz powierniczego obowiązku dobroczynienia względem con-ceptusa. Porażkę ponieśli przy próbie teoretycznego uzasadnienia wolności decy-zyjnej kobiety i połączenia powinności z autonomią.
Całość pracy sugeruje, mam taką nadzieję, że na podobne niepowodzenie mogą być skazane wszystkie dualne modele relacji kobieta brzemienna – concep-tus. Jeżeli wysunięta teza jest trafna, wówczas na tytułowe pytanie należałoby
od-powiedzieć: płód nie jest pacjentem (także w metaforycznym znaczeniu tego ter-minu) i nie powinien być traktowany jak pacjent odrębny od kobiety brzemiennej. Także model kompleksowy diady kobieta – płód wymaga dalszych analiz, gdyż pewne jego wyznaczniki mogą pozostawać w sprzeczności z obecnym sto-sunkiem społeczeństw zachodnich do form prenatalnych ludzkiego życia. Myślę przede wszystkim o pojawiającym się w artykule S. Mattingly możliwym wzor-cem rozstrzygania przez lekarzy potencjalnego konfliktu między matczynymi i płodowymi potrzebami, przejawiającego się w obrębie tej organicznej całości. Wyraźnie zaznacza się w nim tendencja do zrównywania conceptusa z pozosta-łymi narządami jednego kompleksowego pacjenta.
Inspirujący moim zdaniem punkt wyjścia do dalszych rozważań nad mode-lem kompleksowym dają prace Davida Heyda30 i Ronalda Dworkina31. U
pierw-szego godne bliżpierw-szego rozważenia jest postawienie na radykalną autonomię decy-zyjną kobiety (partnerów) oraz zerwanie z wywodzeniem obowiązków względem form prenatalnych z roli społecznej matki (rodziców). Natomiast świeckie ujęcie świętości życia jako jego wewnętrznej wartości podane przez R. Dworkina, może dostarczyć narzędzi niepozwalających na redukowanie nasciturusa do poziomu jednego z narządów kompleksowego pacjenta. Propozycje obu autorów będą przedmiotem analiz następnego artykułu, w zamyśle tworzącego pozytywne uzupełnienie niniejszych rozważań.
Bibliografia
Brown [2008] – S.D. Brown, “Fetus as Patient”: A Critique, “American Journal of Bioethics” (7) 2008.
Cahill [1999] – H. Cahill, An Orwellian Scenario: Court Ordered Caesarean Section and
Wom-en’s Autonomy, “Nursing Ethics” (6) 1999.
Chervenak, McCullough [1996] – F.A. Chervenak, L.B. McCullough, The Fetus as a Patient:
An Essential Ethical Concept for Maternal-Fetal Medicine, “Journal of Maternal Fetal
Medicine” (3) 1996.
Chervenak, McCullough, Levine [2007] – F.A. Chervenak, L.B. McCullough, M.I. Levine,
An Ethically Justified, Clinically Comprehensive Approach to Peri-Viability: Gynecologi-cal, Obstetric, Perinatal and Neonatal Dimensions, “Journal of Obstetrics and
Gyne-cology” (1) 2007.
30 Heyd [1992]. 31 Dworkin [1994].
Dickens, Cook [2003] – B.M. Dickens, R.J. Cook, Ethical and Legal Approaches to “the Fetal
Patient”, “International Journal of Gynecology and Obstetrics” (2) 2003; dostępne
na stronie: http://www.fygo.dk/files/ukursus/foetal/2008/fetal%20rights
%20ethics%20and%20law%20I%20J%20gyn-obstet%202003.pdf.
Dworkin [1994] – R. Dworkin, Life’s Dominion. An Argument About Abortion, Euthanasia,
and Individual Freedom, Vintage Books, New York 1994.
European Court of Human Rights [2011] – European Court of Human Rights, Case of R.R. v. Poland, no application 27617/04, Strasbourg 2011; dostępne na stronie: http://cmiskp.echr.coe.int/tkp197/view.asp?action=html&documentId=885774& portal=hbkm&source=externalbydocnumber&table=F69A27FD8FB86142BF01C116 6DEA398649.
Federacja na rzecz Kobiet i Planowania Rodziny [2011] – Federacja na rzecz Kobiet i Pla-nowania Rodziny, Stanowisko w sprawie wyroku Europejskiego Trybunału praw człowieka w sprawie R.R. przeciwko Polsce, Warszawa, 26 maja 2011; dostępne na stronie: http://federa.org.pl/dokumenty_pdf/centrumprasowe/stanowisko_wy rok_sprawa_RR.pdf.
Gillon [2003] – R. Gillon, Ethics Needs Principles – Four Can Encompass the Rest – and the
Re-spect for Autonomy Should Be “First Among Equals”, “Journal of Medical Ethics”
(5) 2003.
Health Council of the Netherlands [2009] – Health Council of the Netherlands, Care for Unborn Child, Centre for Ethics and Health, Hague 2009; dostępne na stronie: http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200901E.pdf.
Heyd [1992] – D. Heyd, Genethics. Moral Issues in the Creation of People, University of Cali-fornia Press, Berkeley 1992; dostępne na stronie: http://publishing.cdlib.org/ ucpressebooks/view?docId=ft309nb1nd&brand=ucpress.
Jonsen [2003] – A.R. Jonsen, The Birth of Bioethics, Oxford University Press, New York 2003.
Lyerly, Little, Faden [2008] – A.D. Lyerly, M.O. Little, R.R. Faden, A Critique of the “Fetus
as Patient”, “American Journal of Bioethics” (7) 2008.
Mattingly [1992] – S. Mattingly, The Maternal-Fetal Dyad: Exploring the Two-Patient Obstetric
Model, “Hastings Center Report” (1) 1992; dostępne na stronie:
http://findarticles.com/p/articles/mi_go2103/is_n1_v22/ai_n28611453/.
McCullough, Chervenak [2008] – L.B. McCullough, F.A. Chervenak, A Critical Analysis of
the Concept and Discourse of “Unborn Child”, “American Journal of Bioethics”
(7) 2008.
Nowacka [2003] – M. Nowacka, Etyka a transplantacje, WN PWN, Warszawa 2003.
Silverman [1981] – W.A. Silverman, Mismatched Attitudes About Neonatal Death, “Hastings Center Report” (6) 1981.
Strong [2008] – C. Strong, Do Embryonic “Patients” Have Moral Interests?, “American Jour-nal of Bioethics” (7) 2008.
Strong [2011] – C. Strong, Moral Status and the Fetus: Continuation of a Dialogue, “American Journal of Bioethics” (5) 2011.
Syweńki i et al. [2008) – E. Syweńki et al., Płód jako pacjent – rys historyczny, „Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia” (4) 2008; dostępne na stronie: http://www.pt mp.pl/png/png1z4_2008/pngz14-12.pdf.
Szewczyk [2002) – K. Szewczyk, Bioetyka kulturowa wobec sporu o aborcję, [w:] Narodziny
i śmierć. Bioetyka kulturowa wobec stanów granicznych życia ludzkiego, red. M.
Gałusz-ka, K. Szewczyk, WN PWN, Warszawa 2002, s. 60-109.
Szewczyk [2009] – K. Szewczyk, Bioetyka. Pacjent w systemie opieki zdrowotnej, WN PWN, Warszawa 2009.
Szewczyk [bdw. a.] – K. Szewczyk (opracowanie), Kazus Janusza Świtaja, Interdyscypli-narne Centrum Etyki, Bioetyka/etyka medyczna – spis kazusów; dostępne na stronie: http://www.incet.uj.edu.pl/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=1&z= &kk=134&k=47.
Szewczyk [bdw.b.] – K. Szewczyk, Śmierć pacjentki w połogu – komentarz, Interdyscyplinar-ne Centrum Etyki, Bioetyka/etyka medyczna – spis kazusów; dostępInterdyscyplinar-ne na stronie: http://www.incet.uj.edu.pl/dzialy.php?l=pl&p=31&i=3&m=27&n=2&z=&kk=11 9&k=15.
Wasserman [2005] – D.T. Wasserman, The Nonidentity Problem. Disability, and the Role
Mo-rality of Prospective Parents, “Ethics” (1) 2005.
Z. przeciwko Polsce [2008] – Z. przeciwko Polsce, Wniosek nr 46132/08 do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka, z dnia 16.09.2008; dostępne na stronie: http://www.federa.org.pl/dokumenty_pdf/Strasburg2/Strasburg2009PL.pdf.
