Katarzyna Pancer, Hanna Stypułkowska-Misiurewicz
GORĄCZKA PONTIAC – POZAPŁUCNA POSTAĆ LEGIONELOZY Zakład Bakteriologii Państwowego Zakładu Higieny
Kierownik: Marek Jagielski
Omówiono występowanie pozapłucnej postaci legionelozy nazywanej go-rączką Pontiac. Podano charakterystykę kliniczną oraz, laboratoryjne me-tody diagnozowania i różnicowanie gorączki Pontiac z ciężkim legionelozo-wym zapaleniem płuc. Przedstawiono dane o wybranych epidemiach go-rączki Pontiac oraz związkach między dwiema najczęściej obserwowanymi postaciami legionelozy.
Słowa kluczowe: gorączka Pontiac, legioneloza, epidemiczne zachorowania, objawy Key words: Pontiac fever, legionellosis, outbreaks, symptoms
Gorączka Pontiac jest to łagodna postać legionelozy, choroby wywoływanej przez pa-łeczki z rodzaju Legionella. Nazwa choroby związana jest z wybuchem w lipcu 1968 roku, w miejscowości Pontiac (stan Michigan), epidemii choroby o objawach przypominających grypę, ale o nie ustalonym wówczas czynniku etiologicznym. Pałeczki Legionella zostały wykryte dopiero w 1976 roku, jako czynnik sprawczy choroby legionistów i retrospektyw-nie – gorączki Pontiac. Gorączkę Pontiac mogą wywoływać: pałeczki Legionella pneumo-phila grupy serologicznej 1 lub pozostałych grup 2–14 np.: 6, 7 oraz inne gatunki Legionel-la: L. micdadei, L. anisa, L. feeleii (1–7). Najczęściej występujące objawy gorączki Pontiac to: ból głowy, gorączka, dreszcze, bóle mięśniowe i stawowe, krótki oddech i uczucie zmę-czenia. Może wystąpić ból gardła. Niekiedy występują mdłości, biegunka, wymioty (8, 9). W badaniach laboratoryjnych stwierdza się leukocytozę z przesunięciem w lewo (komórki niedojrzałe), oraz fazę białka ostrej fazy (CRP). Okres wylęgania wynosi przeciętnie od 30 do 90 godzin. Zapadalność osób narażonych na zakażenie jest stosunkowo wysoka ok. 80-95%. Choroba ma na ogół przebieg samoograniczający się, trwa od 2 do 5 dni. Nie noto-wano zachorowań wtórnych. Zakażenie szerzy się przez aerozol wodno-powietrzny zawie-rający pałeczki Legionella. Laboratoryjne potwierdzenie rozpoznania gorączki Pontiac możliwe jest metodami serologicznymi (stwierdzenie w surowicy chorego przyrostu miana przeciwciał przeciw pałeczkom Legionella) lub poprzez wykrycie w moczu chorego antyge-nu Legionella (8, 10, 11).
Gorączka Pontiac najczęściej szerzy się w postaci epidemii, rzadko są to sporadyczne przypadki zachorowania (tab. I) (12, 13). W retrospektywnych badaniach serologicznych stwierdzono, że pierwsza znana epidemia gorączki Pontiac wystąpiła w 1949 roku w USA (14).
1968
Stan Michigan, Pontiac
144 95 L.pneumophila sg 1 system klimatyzacji 2,5 1981 Stan Vermont 34 46 L.pneumophila sg 6 wanna wirowa 6 1981 USA 317 bd L.feeleii płyn chłodzący 4 1982 Stan Michigan 14 bd L.pneumophila sg 6 wanna wirowa 22 1984
Nowy Jork, Manhattan
bd 78 L.pneumophila sg 1 wieża chłodnicza 23 1984 Podróż statkiem 295 88 L.pneumophila sg 1 system klimatyzacji 24 (wokół Europy) 1986 Anglia 3+15 LD bd L.pneumophila sg 1 wieże chłodnicze 19 1987 Szkocja 170 91 L.micdadei wanna wirowa 3,25 1988 Stan Kalifornia, 34 82 L.anisa fontanna 1
Santa Clara County
1992 Stan Kolorado 13 38 L.pneumophila sg 6
system ciepłej wody
26 1994 Japonia,Tokio 45 100 L.pneumophila sg 7 wieża chłodnicza 7 1995 Anglia 40 bd L.micdadei wanna wirowa 27 1995 Dania 13 86 L.pneumophila sg 1 + L.micdadei wanna wirowa 15 1998 Stan Wisconsin 45 66 L.micdadei filtry w basenie 17 1999 Szwecja 27 71 L.micdadei wanna wirowa 28 1999 Stan Georgia 22 + 2 LD 18 L.pneumophila sg 6 wanna wirowa 16 2000 Stan Wisconsin 20 bd L.pneumophila sg 5 wanna wirowa 19
bd – brak danych, LD – Legionnaires’ Disease (legionelozowe zapalenie płuc)
Tabela I.
Wybrane epidemie gorączki Pontiac
Table I.
S
el
ected outbreaks of Pontiac fever
Data Miejsce Liczba chorych Zapadalność % Czynnik chorobotwórczy Źródło zakażenia Piśmien- nictwo
Często utożsamia się legionelozę z legionelozowym zapaleniem płuc (choroba legioni-stów, LD), zapominając o innych pozapłucnych postaciach choroby. W tabeli II przedsta-wiono podstawowe różnice między dwiema postaciami legionelozy: gorączką Pontiac i le-gionelozowym zapalaniem płuc.
Gorączka ok. 38oC powyżej 39oC
Zapalenie płuc nie tak
Namnażanie się Legionella nie tak
w makrofagach płucnych
Splątanie umysłowe nie tak
Następuje samowyleczenie tak nie
Stan zagrażający życiu chorego nie tak
Współczynnik zapadalności 80–95% 2–7%
Okres wylęgania 30–90 godz., na ogół 36 godz. 2–10 dni
Czynnik etiologiczny L. pneumophila sg 1, głównie L. pneumophila sg 1, L. pneumophila sg 2–14 rzadziej L. pneumophila sg 2–14,
np.: 6,7; L. micdadei, L. micdadei, L. longbeachae L. anisa, L. feeleii
Kobiety/Mężczyźni Brak różnic 1/3
Wiek Wszystkie grupy wieku Powyżej 50 lat
T a b e l a I I . Podstawowe różnice między gorączką Pontiac a chorobą legionistów T a b l e I I . Essential differences between Pontiac fever and legionnaires’ disease
Gorączka Pontiac Cechy
kliniczno- epidemiologiczne
Legionelozowe zapalenie płuc (choroba legionistów)
Legionelozowe zapalenie płuc jest to ciężkie zapalenie płuc (często obustronne) obser-wowane najczęściej u osób starszych, osłabionych, z niedoborami immunologicznymi, przewlekłymi chorobami: cukrzycą, alkoholizmem, nikotynizmem, nowotworami, AIDS. Śmiertelność w legionelozowym zapaleniu płuc sięga 20%, a w szpitalnym zapaleniu płuc 30% do nawet 50% (10).
W przeciwieństwie do legionelozowego zapalenia płuc, na gorączkę Pontiac chorują za-równo dzieci, jak i dorośli, kobiety i mężczyźni np.: w Szkocji w 1988 r. podczas jednej epi-demii gorączki Pontiac zachorowało 170 osób spośród 187 gości hotelowych. Wśród cho-rych 49% stanowili mężczyźni, 51% kobiety, w granicach wieku od 2 do 72 lat, mediana – 32 lata (3).
Objawy gorączki Pontiac nie są specyficzne i mogą być mylone, szczególnie w okresie jesienno-zimowym, z zakażeniami wirusowymi. Należy również pamiętać, że u dzieci obja-wy mogą być inne np.: nie zawsze obja-występuje leukocytoza z przesunięciem w lewo,
gorącz-ka może dochodzić do 40oC, może jej towarzyszyć wysypka, ból uszu (15).
Ważnym zagadnieniem jest występowanie w jednym ognisku zarówno zachorowań na gorączkę Pontiac, jak i chorobę legionistów. W takich przypadkach dopiero po wykryciu zachorowania na legionelozowe zapalenie płuc rozpoznane zostają przypadki gorączki
Pontiac. W 1999 r. w USA stwierdzono, związane z podróżą do stanu Georgia, 2 przypad-ki legionelozowego zapalenia płuc i 22 przypadprzypad-ki – gorączprzypad-ki Pontiac. Wiek chorych osób na legionelozowe zapalenie płuc wynosił 61 i 71 lat, natomiast osoby z gorączką Pontiac były w wieku od 5 do 31 lat (mediana 12 lat). Ponadto stwierdzono zależność między cza-sem ekspozycji na zakażenie (w basenie, wannie wirowej) a postacią legionelozy i pozio-mem przeciwciał dla L. pneumophila sg 6 – etiologicznego czynnika zachorowania (16).
Nadal niewiele wiadomo na temat patogenezy gorączki Pontiac. Niektórzy sugerowali, że choroba jest reakcją nadwrażliwości na elementy komórki bakteryjnej lub ameb, w któ-rych namnażają się bakterie (17). Obecnie uważa się, że podstawową różnicą w patogene-zie gorączki Pontiac w stosunku do legionelozowego zapalenia płuc jest brak namnażania się pałeczek Legionella w makrofagach płucnych. Wydaje się pewne, że postać legionelozy zależy od relacji bakteria-organizm człowieka, w której główną rolę odgrywa stan układu odpornościowego chorego. Znane są przypadki, gdy wśród kilku osób o podobnym warun-kach fizycznych (płeć, wiek) stwierdzano zarówno przypadki LD, jak i gorączki Pontiac np.: jeden z dwóch mężczyzn czyszczących wnętrze wieży chłodniczej zachorował na chorobę le-gionistów, drugi – na gorączkę Pontiac (12); u jednego z 3 policjantów, korzystających z jed-nego pomieszczenia, w którym był zakażony system ciepłej wody, stwierdzono legionelozo-we zapalenie płuc, u dwóch – gorączkę Pontiac (18). W ognisku w Gloucester, oprócz 15 zachorowań na chorobę legionistów u 3 osób stwierdzono gorączkę Pontiac (19).
Należy sądzić, że zachorowania na gorączkę Pontiac są znacznie częstsze niż są wykry-wane. Prawdopodobnie badania przeglądowe przeprowadzone w zakładach pracy, na sta-nowiskach o podwyższonym ryzyku zakażenia bakteriami Legionella – czyli wszędzie tam, gdzie wytwarzany jest aerozol wodno-powietrzny (nawilżacze, klimatyzatory, turbiny denty-styczne, prysznice, wanny wirowe, wieże chłodnicze itp.) – wykazałyby częstsze występowa-nie legionelozy. Tego typu badania przeprowadzono na Litwie, w zakładzie pakowania mię-sa. Stwierdzono tam, że spośród 191 pracowników uskarżających się na gorączkę, (w okre-sie poprzedzających 6 miesięcy) u 35 (18,3%) stwierdzono podwyższony poziom przeciw-ciał dla L. pneumophila, a gorączkę Pontiac stwierdzono u 25 pracowników (20). W 1995 r. na polskich morskich platformach poszukiwawczo-wydobywczych przebadano w kierunku L. pneumophila sg 1 – 54 osoby, które zgłosiły się do lekarza z powodu różnych dolegliwo-ści, głównie przeziębienia, zapalenia gardła i/lub oskrzeli, bólów głowy i neuralgii. Obec-ność przeciwciał dla L. pneumophila sg 1 stwierdzono u 13 badanych osób (24%) (21).
Wykrycie zachorowania na gorączkę Pontiac nie powinno być bagatelizowane, ponieważ jest ono wskaźnikiem zakażenia środowiska przez pałeczki Legionella, które, w sprzyjają-cych okolicznościach (większa dawka, osłabienie, niedobory immunologiczne, przewlekłe schorzenie górnych dróg oddechowych, cukrzyca itp.) może doprowadzić do wystąpienia zachorowania zagrażającego życiu chorego – zapalenia płuc czyli choroby legionistów.
K Pancer, H Stypułkowska-Misiurewicz
PONTIAC FEVER – NON-PNEUMONIC LEGIONELLOSIS SUMMARY
Pontiac fever is a non-pneumonic, epidemic form of legionellosis. The symptoms are similar to flu: fever, tiredness, myalgia, arthralgia, headache, cough, sore throat and nausea. The incubation period is from 30 to 90 hours, approx. 36 h., the attack rate is high: 70–90%. There are no differences in sex
and age of ill people, the same number of women and men or children were affected. Unfortunately, ill children symptoms might be differ: higher fever (40C), lack of leukocytosis with left shift, shorten incubation period. The etiological agents are usually bacteria: Legionella pneumophila sg 1, sg 6 and Legionella micdadei. Diagnosis of Pontiac fever is after finding seroconversion or high titre of antibo-dy to Legionella in serum samples or L. pneumophila antigen in urine sample. Pontiac fever cases are frequently found during epidemiological investigation of legionnaires’ disease case. Detection of Pontiac fever might be a marker of contaminated with Legionella environment and a risk of live-tr-eatened pneumonia.
PIŚMIENNICTWO
1. Fenstersheib MD, Miller M, Diggins C, i in. Outbreak of Pontiac fever due to Legionella anisa. Lancet 1990;336:35–37.
2. Glick TH, Gregg MB, Berman B, i in. Pontiac fever. An epidemic of unknown etiology in a he-alth department: I. Clinical and epidemiologic aspects. Am J Epidemiol 1978;107:149–60. 3. Goldberg DJ, Wrench JG, Collier PW i in. Lochgoilhead fever: outbreak of non-pneumonic
le-gionellosis due to Legionella micdadei. Lancet 1989;1(8633):316–18.
4. Herwarldt LA, Gorman GW, McGrath T, i in. A new Legionella species, Legionella feeleii species nova, causes Pontiac fever in an automobile plant. Ann Intern Med 1984;100:333–38.
5. Kaufmann AF, McDade JE, Patton CM, i in. Pontiac fever: isolation of the etiologic agent (Le-gionella pneumophila) and demonstration of its mode of transmission. Am J Epidemiol 1981;114: 337–47.
6. Spitalny KC, Vogt RL, Orciari LA, i in. Pontiac fever associated with a whirlpool spa., Am J Epi-demiol 1984;120:809–17.
7. Yabuuchi E, Mori M, Saito A, i in. An outbreak of Pontiac fever due to Legionella pneumophila serogroup 7. II. Epidemiological aspects. Kansenshogaku Zasshi 1995;69:654–65.
8. Doebbeling BN, Wenzel RP. The epidemiology of Legionella pneumophila infections. Semin Re-spir Infect 1987;2:206–21.
9. Mori M, Hoshino K, Sonoda H, i in. An outbreak of Pontiac fever due to Legionella pneumophi-la serogroup 7. I. Clinical aspects. Kansenshogaku Zasshi 1995;69:646–53.
10. Stypułkowska-Misiurewicz H, Krogulska B, Pancer K, Matuszewska R. Legionella sp. Laboratoryj-ne rozpoznawanie zakażeń u ludzi i wykrywanie w środowisku wodnym. Roczn PZH 2001;52: 1–18. 11. Stypułkowska-Misiurewicz H, Krogulska B, Pancer K, Matuszewska R. Metodyka wykrywania i oznaczania bakterii z rodzaju Legionella w środowisku wodnym i w materiale klinicznym. War-szawa, PZH, 2001.
12. Girod JC, Reichmann RC, Winn WC Jr., i in. Pneumonic and nonpneumonic forms of legionel-losis. The result of a common-source exposure to Legionella pneumophila. Arch Intern Med 1982; 142:545–47.
13. Sakai T, Kobayashi Y, Misawa T, i in. First sporadic cases of non-pneumonic legionellosis, Pon-tiac fever in Japan. Intern Med 1998;37:1068–71.
14. Armstrong CW, Miller GB Jr. A 1949 outbreak of Pontiac fever-like illness in steam condenser cleaners. Arch Environ Health 1985;40:26–29.
15. Luttchau HR, Vinther C, Uldum SA, i in. An outbreak of Pontiac fever among children following use of a whirlpool. Clin Infect. Dis 1998;26:1374–78.
16. Benin AL, Benson RF, Arnold KE, i in. An outbreak of travel-associated Legionnaires disease and Pontiac fever: the need for enhanced surveillance of travel-associated legionellosis in the United States. J Infect Dis 2002;185:237–43.
17. Fields BS, Haupt T, Davis JP, i in. Pontiac fever due to Legionella micdadei from a whirlpool spa: possible role of bacterial endotoxin. J Infect Dis 2001; 184, 1289-92.
18. Luck PC, Rasch R, Schmidt C, i in. A minor epidemic due to Legionella pneumophila serogroup 1. Dtsch Med Wochenschr 1992;117:460–64.
19. Hunt DA, Cartwright KA, Smith MC, i in. An outbreak of Legionnaires’ disease in Gloucester. Epidemiol Infect 1991;107:133–41.
20. Bunikis IA, Moteiunas LI, Tartakovskii IS, i in. Legionellosis in meat-packing combines of the Li-thuanian SSR. Gig Prof Zabol 1989;12:14–16.
21. Łapiński TW, Kruminis-Łozowski J. Zakażenia Legionella pneumophila wśród pracowników pol-skich morkich platform wiertniczych. Wiad Lek 1997;50:11–14.
22. Mangione EJ, Remis RS, Tait KA, i in. An outbreak of Pontiac fever related to whirlpool ese, Michigan 1982. JAMA 1985;253:535–39.
23. Friedman S, Spitalny K, Barbaree J, i in. Pontiac fever outbreak associated with a colling tower. Am J Public Health 1987;77:568–72.
24. Rowbotham TJ. Legionellosis associated with ships: 1977 to 1997. Commun Dis Public Health 1998;1:146–51.
25. Fallon RJ, Rowbotham TJ. Microbiological investigation into an outbreak of Pontiac fever due to Legionella micdadei associated with use of a whirlpool. J Clin Pathol 1990;43:479–83. 26. Miller LA, Beebe JL, Butler JC, i in. Use of polymerase chain reaction in an epidemiologic
inve-stigation of Pontiac fever. J Infect Dis 1993;168:769–72.
27. Newton LH, Josepf CA, Hutchinson EJ, i in. Legionnaires’ disease surveillance: England and Wales, 1995. Commun Dis Report 1996;6:R151–55.
28. Gotz HM, Tegnell A, De Jong B, i in. A whirlpool associated outbreak of Pontiac fever at a ho-tel in Nothern Sweden. Epidemiol Infect 2001;126:241–47.
29. MMWR Surveillance for Waterborne-Disease Outbreaks – United States, 1999–2000 [editorial]. Surveillance Summaries 2002;51,SS–8,1–48.
Adres autorek:
Katarzyna Pancer
Zakład Bakteriologii Państwowego Zakładu Higieny, Ul. Chocimska 24, 00-791 Warszawa
