Marcin Walków
1, Izabela Witczak
2Cena ludzkiego życia – koszty jakości w ochronie zdrowia
The Humans Being’ Price – Quality Costs in Health Care
1 Katedra i Zakład Higieny, Studenckie Koło Naukowe Zdrowia Środowiskowego i Epidemiologii,
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
2 Zakład Farmakoekonomiki, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Streszczenie
Działalność szpitala jako organizacji świadczącej usługi medyczne, dotyczy zdrowia i ludzkiego życia, czyli najwięk-szych wartości, dlatego oczekuje się od nich usług o najwyższej jakości. Koszty jakości to wyodrębniona z ogólnej kwoty suma kosztów i strat wynikających z działalności prewencyjnej, oceny i kontroli jakości oraz suma kosztów ponoszonych w związku z wadliwością. Wyróżnia się wśród nich koszty prewencji, oceny, niezgodności (błędów wewnętrznych i zewnętrznych). Uważa się, że 1 zł wydany na podjęte odpowiednio wcześnie działania prewencyjne pozwala uniknąć 100 zł roszczeń klienta organizacji. Szacuje się, że rocznie w Polsce dochodzi do 20–30 tys. zda-rzeń niepożądanych w sektorze ochrony zdrowia. Kwoty odszkodowań i zadośćuczynień zasądzanych przez sądy powszechne zwiększają się i przekroczyły już 1 mln zł. Wśród czynników utrudniających prewencję zdarzeń niepo-żądanych i ocenę kosztów zapobiegania należy wymienić przede wszystkim: kryterium niższej ceny w przetargach w placówkach państwowych, ogólną sytuację finansową w sektorze publicznym ochrony zdrowia. Postuluje się wprowadzenie rejestru zdarzeń niepożądanych wzorem państw takich, jak np. Dania, a zamiast karania winnych podjęcie działań zapobiegawczych i edukację (Piel. Zdr. Publ. 2012, 2, 3, 207–212).
Słowa kluczowe: koszty jakości, jakość usług medycznych, prewencja, błąd medyczny, hospitalizacja.
Abstract
The hospital, as an organization that provides medical services, concerns on human’s health and life – the high-est values. Therefore, from hospitals the highhigh-est services quality is expected. Quality costs are extracted from the general sum of costs and losses, resulting from preventive activities, evaluation and quality control and the total costs incurred with defectiveness (internal and external incompabilities). It is believed that 1 PLN given for early enough taken preventive activities, could avoid 100 PLN claims of the organization client. It is estimated that year-ly in Poland occur 20–30 thousands of adverse events in health care system. Meanwhile, the amount of damages and fulfillments sentenced by courts is growing and has already exceeded the 1 million PLN barrier. Among the factors hindering the prevention of adverse events and prevention costs assessment should be mentioned first of all the lowest price criterion in the auctions of public institutions, general financial condition of public health care system. The creation of public adverse events register is postulated, as in, e.g., Denmark, and the shift of focus from punishing the guilty on prevention and education (Piel. Zdr. Publ. 2012, 2, 3, 207–212).
Key words: quality costs, health care quality, prevention, medical error, hospitalization.
Piel. Zdr. Publ. 2012, 2, 3, 207–212 ISSN 2082-9876
PrAcE PogLąDoWE
© copyright by Wroclaw Medical University
Działalność szpitala jako organizacji świadczą-cej usługi medyczne, dotyczy zdrowia i ludzkiego życia, czyli największych wartości, dlatego oczeku-je się od nich usług o najwyższej jakości. W prze-ciwieństwie do przedsiębiorstw, najważniejszą wartością dla zakładów opieki zdrowotnej nie jest zysk, lecz usatysfakcjonowany pacjent [1]. Koszty
jakości stanowią ważny instrument poprawy jako-ści i efektywnojako-ści gospodarowania w szpitalach, informują o stopniu realizacji systemu sterowania jakością, stanowią dobry punkt wyjścia do uzasad-nienia konieczności procesowego podejścia do za-rządzania.
Koszty jakości
– definicja i rodzaje
Pochodząca z 1967 r. definicja „kosztów ja-kości” według Amerykańskiego Stowarzyszenia Sterowania Jakością (ASQc) opisuje je jako wy-odrębioną z ogólnej kwoty sumę kosztów i strat wynikających z działalności prewencyjnej, oceny i kontroli jakości oraz sumę kosztów ponoszonych w związku z wadliwością. Według T. Borysa są to nakłady lub utracone korzyści wynikające z niedo-skonałości działania [1].
Wśród nich wyróżnia się [1, 3, 4]: koszty pre-wencji, oceny, niezgodności (koszty błędów we-wnętrznych i zewe-wnętrznych).
Koszty jakości można postrzegać jako: − nakłady związane z jakością, które są wy-nikiem braku skuteczności realizowanych w or-ganizacji działań, w perspektywie procesów sys-temowych,
− wyrażone w pieniądzach straty powstałe z powodu braku skutecznego przebiegu procesów organizacyjnych lub niewłaściwego ich nadzoru,
− uzasadnione ekonomicznie koszty, pono-szone z tytułu uzyskania świadectwa oceny ze-wnętrznej usług świadczonych przez organizację,
− koszty ponoszone na doskonalenie tech-niczno-technologiczne [10].
„Powstawanie kosztów jakości jest procesem dynamicznym. Przebiega on równolegle do proce-su produkcji. Koszty jakości związane z ustaloną niezgodnością rosną wykładniczo w miarę oddala-nia się od źródła tej niezgodności” [4]. Zależność między wymienionymi wyżej rodzajami kosztów ilustruje tzw. reguła dziesięciu (ryc. 1). Według niej, w stosunku do każdych 100 zł będących kwo-tą roszczeń od klienta zgłaszającego niezgodność, niezgodność ta zostałaby zatrzymana w obrę-bie procesu za 10 zł wydane na kontrolę jakości w przeliczeniu na koszt jednostkowy. Przy nakła-dzie 1 zł, podjęte odpowiednio wcześniej działania prewencyjne pozwoliłyby uniknąć potrzeby sto-sowania kontroli jakości i zaspokajania roszczeń klienta [4].
Ekonomiczny model kosztów jakości zakłada ponadto, że wzrost kosztów wysokiej jakości (za-pobiegania i oceny) wpływa na obniżenie kosztów niskiej jakości (błędów wewnętrznych i zewnętrz-nych). Dążąc więc do coraz wyższej jakości, czyli chcąc ograniczyć występowanie błędów, powinno się zwiększyć nakłady na działania prewencyjne i kontrolne, zwłaszcza na samym początku pro-cesu poprawiania jakości [6]. Narzędziem
umoż-Ryc. 1. Reguła dziesięciu
Źródło: opracowanie własne na podstawie [4]
Fig. 1. The rule of 10th
Koszt zapobiegania (1 zł) Koszt oceny (10 zł) Koszt niezgodności (100 zł)
Tabela 1. Koszty jakości Table 1. Quality costs
Koszty prewencji Koszty oceny Koszty niezgodności koszty błędów
wewnętrznych koszty błędów zewnętrznych Koszty szkoleń i kształcenia
pracowników z zakresu jakości
Koszty wyboru i oceny dostawców
Koszty wdrożenia, utrzy-mania systemu zarządzania jakością oraz koszty wpro-wadzenia norm jakości Koszty konserwacji, ustawia-nia i regulacji urządzeń
koszty oceny jakości dostaw pochodzących z zakupu koszty wykonania prób i badań na różnych etapach procesów zachodzących w przedsiębiorstwie koszty administrowania działem kontroli jakości, koszty audytu jakości
wartość braków nienapra-wialnych
koszty naprawy braków naprawialnych
koszty związane z wymianą i poprawkami
koszty likwidacji odpadów produkcyjnych
koszty dostosowania mate-riałów do norm jakościo-wych
koszty administracyjne, związane z obsługą ser-wisową, rozpatrywaniem reklamacji
koszty wymiany i naprawy produktów z niezgodno-ściami
koszty wypłaty odszkodo-wań za wyrządzone szkody
liwiającym monitorowanie kosztów jakości jest krzywa całkowitych kosztów jakości, wyznaczająca 3 strefy relacji między kosztami błędów i prewen-cji. Pozwala ona określić „punkt wyjścia”, w jakim znajduje się przedsiębiorstwo (ryc. 2) [7].
Hospitalizacja jako proces
realizacji usługi medycznej
Specyfika procesu świadczenia usług medycz-nych sprawia, że zwiększanie się wymagań jakościo-wych nie jest możliwe do osiągnięcia bez systema-tycznego udoskonalania procesu obsługi pacjenta.
Zgodnie z art. 2. pkt 11 Ustawy z dnia 15 kwiet-nia 2011 r. o działalności leczniczej świadczekwiet-nia szpitalne są to: „wykonywane całą dobę komplek-sowe świadczenia zdrowotne polegające na dia-gnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń wotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdro-wotnych”. Powyższa definicja wskazuje, że jest to ciąg często następujących po sobie oraz wzajemnie na siebie wpływających procesów (ryc. 3).
Według E. Skrzypek „proces to logiczny ciąg następujących po sobie lub równoległych czyn-ności, których realizacja prowadzi do spełnienia
oczekiwań klienta – zarówno wewnęrznego, jak i zewnętrznego – przez dostarczenie mu wyrobu, usługi, dokumentacji zgodnych z jego wymaga-niami”. W szerszym aspekcie E. Skrzypek defi-niuje proces jako współdziałanie ludzi, maszyn i urządzeń oraz metod działania skierowanych na wykonanie wyrobu lub usługi. Procesy mają nastę-pujące cechy [5]:
– są celowe – w toku realizacji procesu waż-ny jest wynik, będący najczęściej skutkiem prze-kształcenia elementów obecnych na wejściu pro-cesu w pożądane rezultaty, które objawiają się na wyjściu procesu;
– cechuje je orientacja na klienta – myślenie w kategoriach potrzeb i wymagań klienta nakłada na przedsiębiorstwo obowiązek takiego konstru-owania procesów, aby maksymalizowały one two-rzoną dla klienta wartość;
– są holistyczne – czynności i działania reali-zowane w ramach procesu wykraczają poza funk-cjonalne ramy jednostek organizacyjnych. Wyko-nywanie procesów wymaga współpracy, aby cały proces przebiegał bez zakłóceń, mimo że okre-ślone działania są wykonywane przez jednostki organizacyjne znajdujące się w różnych pionach funkcjonalnych;
– są metodami wykonywania pracy – zapew-nienie powtarzalności uzyskiwanych efektów pro-Strefa projektów uprawniających koszty błędów > 70% frekwencja < 10% 100 defektów Strefa wysokich kosztów oceny koszty błędów < 40% frekwencja > 50% 100 perfekcji Strefa obojętności koszty błędów ~ 70% frekwencja ~ 10% równowaga jakości Krzywa całkowitych kosztów jakości
Ryc. 2. Strefy krzywej całkowitych
kosztów jakości Źródło: [7]
Fig. 2. Zones of the total quality
costs curve
Ry. 3. Hospitalizacja jako sekwencja procesów realizowanych w szpitalu
Źródło: opracowanie własne
cesu to w konsekwencji osiągnięcie przez przed-siębiorstwo powtarzalnego sposobu działania oraz przewidywalności wyników w zakresie przyjętego modelu biznesowego;
– muszą być wykonywane przez świadomych pracowników – mimo że w większości przedsię-biorstw przeważa myślenie kategoriami wyznaczany-mi przez granice jednostek organizacyjnych oraz pio-nów funkcjonalnych, zmiana tego sposobu myślenia pracowników pozwala utrwalić sposób postrzegania i rozumienia działalności przedsiębiorstwa przez pryzmat zachodzących w nim procesów.
Według definicji Narodowego Funduszu Zdrowia, wykorzystywanej na potrzeby rozliczania świadczeń w systemie jednorodnych grup pacjen-tów, hospitalizacja to „leczenie w szpitalu obejmu-jące wszystkie świadczenia udzielone od momen-tu przyjęcia do szpitala do momenmomen-tu wypisu lub zgonu, niezależnie od ilości oddziałów, w których pacjent był leczony” [7].
celem procesu hospitalizacji jest poprawa stanu zdrowia pacjenta. Efekt ten ocenia sam pa-cjent – nawet udokumentowana wynikami badań poprawa stanu zdrowia, jeśli nie jest przez niego dostrzegana, nie wpłynie na pozytywną opinię o procesie leczenia [9].
Podejście procesowe niejako wymusza rów-nież usprawnianie jakości i ciągłe doskonalenie we wszystkich obszarach i działaniach związanych z hospitalizacją. Im wcześniej zostanie wykryty błąd jednego z uczestników procesu hospitaliza-cji, tym większe prawdopodobieństwo uniknięcia niepożądanych następstw i negatywnego wyniku całego procesu.
Koszty błędów
wewnętrznych
i zewnętrznych w ochronie
zdrowia – skala problemu,
koszty, prewencja
W Polsce nie są prowadzone oficjalne, jedno-lite i rzetelne statystyki dotyczące błędów medycz-nych, lub szerzej – zdarzeń niepożądamedycz-nych, mimo że stworzenie takiego rejestru zalecają rada Euro-py i Światowa organizacja Zdrowia [12]. „Prze-kładając dane z innych państw ich liczba mogłaby wahać się w granicach 20–30 tys. każdego roku. Ministerstwo Sprawiedliwości nie prowadzi sta-tystyk dotyczących postępowań cywilnych i kar-nych w zakresie spraw związakar-nych z zaniedba-niami pracowników służby zdrowia. Te, które są dostępne, pokazują, że w 1991 r. do sądów trafiło 260 pozwów, z czego 80 uznano za zasadne. Z ko-lei w 1999 r. wniesiono ich już 968, a w 509
przy-padkach przyznano rację poszkodowanym pacjen-tom” [15].
Nieliczne informacje na temat skali zjawiska można uzyskać z rejestrów prowadzonych przez poszczególne instytucje sektora ochrony zdrowia.
21 maja 2009 r. na mocy ustawy z dnia 6 listo-pada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417) rozpoczął działalność rzecznik Praw Pacjenta przy Ministrze Zdrowia. Przez pierwsze pół roku funkcjonowania do Biura rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło 8980 spraw [11]. Do okręgowych rzeczników odpo-wiedzialności Zawodowej przy okręgowych Izbach Lekarskich w latach 2006–2009 (I–VI) wpływało rocznie średnio 2176 skarg (tab. 2).
W powyższym okresie liczba spraw prowadzo-nych przez okręgowych rzeczników odpowiedzial-ności zawodowej przy okręgowych Izbach Lekar-skich w porównaniu z latami 2001–2005 zwiększyła się o 7,9%, a w stosunku do liczby spraw w latach 1996–2000 o 52,6% [13]. Wśród rodzajów przewi-nień wymienionych w skargach śmierć pacjenta stanowiła blisko 19%, a powikłania chorobowe 39% wnoszonych co roku spraw (ryc. 4).
W przypadku usług medycznych, koszty błędów zewnętrznych są znacząco większe niż koszty błę-dów wewnętrznych. Wynika to z tego, że do nakła-dów poniesionych na dodatkowo zużyte materiały, wykorzystany sprzęt, przeprowadzone badania, re-operację oraz dodatkowe doby spędzone w szpitalu należy doliczyć także roszczenia pacjentów lub ich rodzin – odszkodowania, zadośćuczynienia i renty. Do drastycznych przykładów wykrycia błędów zewnętrznych przez pacjenta należy przypadek 30-letniej Francuzki z Lyonu będącej po opera-cji usunięcia nadmiaru tkanki tłuszczowej z jamy brzusznej. „Kobieta po usunięciu tłuszczu w klini-ce chirurgii plastycznej długo narzekała na bóle. Dopiero silny atak kaszlu ujawnił jego przyczynę, kiedy... ostrze nożyc chirurgicznych przebiło jej skórę na brzuchu” [14].
Kwoty odszkodowań i zadośćuczynień zasą-dzanych przez sądy powszechne są coraz większe. rekordowe jak dotąd zasądzone prawomocnym wyrokiem sądu w Polsce kwoty wyniosły:
– zakażenie szpitalne (zadośćuczynienie – 1,2 mln zł) [16],
– kalectwo dziecka wskutek wadliwie przy-jętego porodu (zadośćuczynienie – 900 tys. zł, odszkodowanie – 9,5 tys. zł, dożywotnia renta – 4,8 tys. zł/mies.) [17].
Jak wspomniano wcześniej, zgodnie z tzw. re-gułą dziesięciu, każdych 100 zł roszczeń pacjenta wynikających z wykrycia błędów zewnętrznych można uniknąć, wydając 10 zł na czynności kon-trolne i zaledwie 1 zł na prewencję. Ponoszenie nakładów związanych z jakością prewencyjną
w ochronie zdrowia napotyka jednak na trudności, zwłaszcza w sektorze publicznym.
Dominującym kryterium, decydującym o wy-borze dostawców materiałów, sprzętu, podwyko-nawców w procesie świadczenia usług zdrowot-nych w podmiotach zajmujących się działalnością leczniczą w sektorze publicznym, zgodnie z wymo-gami prawa zamówień publicznych jest niższa cena. Stwarza to trudności w podejmowaniu decyzji me-nedżerskich zgodnie ze współczesnymi wytycznymi oceny technologii medycznych (HTA), uwzględnia-nia relacji koszt–korzyść, koszt–efektywność.
Autorzy sprawozdania Biura rzecznika Praw Pacjenta podkreślają ponadto, że wpływ na oma-wiany problem wywiera ogólna sytuacja finansowa w sektorze publicznym, bowiem „wiele placówek ochrony zdrowia znajduje sie w krytycznej sytu-acji finansowej. Zadłużone są one nieraz w stopniu zagrażającym ich prawidłowemu funkcjonowaniu.
odbija się to na niekorzystnie na dostępności pa-cjentów do świadczeń zdrowotnych oraz jakości usług medycznych” [11].
Wnioski
Jakość w ochronie zdrowia to nie tylko kwe-stia uzyskania akredytacji, certyfikatu i powołania pełnomocnika ds. jakości w szpitalu. To przede wszystkim kompetencje i fachowość wszystkich uczestników procesu terapeutycznego, troska o do-bro pacjenta na każdym jego etapie, tj. od zakupu wykorzystywanych materiałów i sprzętu, przez planowanie i realizację przebiegu leczenia, po prze-strzeganie praw pacjenta i komunikację z nim.
Słuszne wydaje się zatem stworzenie rejestru niepożądanych zdarzeń medycznych, aby nie tyl-ko karać winnych zaniedbań i błędów, ale przede wszystkim zapobiegać kolejnym.
Ryc. 4. Struktura rodzajów przewinień w skargach do rzeczników odpowiedzialności zawodowej przy oIL w latach
2006–2009
Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej [13]
Fig. 4. The structure of types of offenses reported in complains to regional screeners for professional liability at
District Medical chambers in years 2006–2009
Tabela 2. Liczba spraw wpływających do okręgowych rzeczników odpowiedzialności zawodowej przy okręgowych Izbach
Lekarskich w latach 2006–2009 (I–VI)
Table 2. Number of cases reported to Regional Screener for Professional Liability at District Medical Chambers in 2006–
–VI 2009 2006 2007 2008 I–VI 2009 Wpływ 2474 2280 2584 1366 Prowadzono 3973 3804 4163 3113 Zakończono 2469 2225 2416 1222 Umorzenie 1144 1019 1132 605 Wnioski o ukaranie 339
dotyczy 389 lekarzy 305dotyczy 376 lekarzy 337dotyczy 425 lekarzy 135dotyczy 151 lekarzy Źródło: opracowanie własne na podstawie danych Naczelnej Izby Lekarskiej [13]
powikłania chorobowe śmierć
Piśmiennictwo
[1] Stępniewski J., Karniej P., Kęsy M.: Innowacje organizacyjne w szpitalach. Wolters Kluwer, Warszawa 2011,
466–467.
[2] Kister A.: Zarządzanie kosztami jakości. oficyna Ekonomiczna, Kraków 2005, 68–69.
[3] Nita B.: rachunkowość w zarządzaniu strategicznym przedsiębiorstwem. Wolters Kluwer, Kraków 2008,
299–302
[4] Myszewski J.: Po prostu jakość. WAiP, Warszawa 2009, 103–119.
[5] Skrzypek E., Hofman M.: Zarządzanie procesami w przedsiębiorstwie, Wolters Kluwer, Warszawa 2010, 12,
15–16.
[6] Grzenkowicz N.: Zarządzanie jakością. Metody i instrumenty controllingu jakości. Wyd. Naukowe Wydziału
Za-rządzania UW, Warszawa 2009, 107.
[7] Suchecka J.: Ekonomia zdrowia i opieki zdrowotnej. Wolters Kluwer, Warszawa 2010, 212–213.
[8] Informacje do przygotowania aplikacji grupera na potrzeby szpitalnych systemów informatycznych,
umożliwiają-cego kwalifikację rekordu pacjenta do właściwej grupy systemu Jednorodnych grup Pacjentów. Narodowy Fun-dusz Zdrowia, Warszawa 2008 (dostępny on-line: www.nfz.gov.pl/new/art/3282/Algorytm_grupera_JgP_v2.pdf), 13.03. 2011.
[9] Małecka B., Marcinkowski J.: Satysfakcja pacjenta czynnikiem kształtującym współczesny rynek usług
medycz-nych. Probl. Hig. Epidemiol. 2007, 88 (1), 17–19.
[10] Szczepańska K.: Koszty jakości dla inżynierów. Wyd. Placet 2009.
[11] Sprawozdanie z realizacji zadań wynikających z ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i rzeczniku
Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 z późn. zm.) oraz przestrzegania praw pacjenta na terytorium rze-czypospolitej Polskiej. Biuro rzecznika Praw Pacjenta, lipiec 2010 r. (dostępny on-line: http://www.bpp.gov.pl/ dok/sprawozdania/sprawozdanie2009.pdf, 10.03.2011).
[12] http://praca.gazetaprawna.pl/artykuly/38095,skargi_pacjentow_to_za_malo_do_obiektywnej_oceny_szpitali.
html, 13.03.2011.
[13] Sprawozdanie Naczelnego rzecznika odpowiedzialności Zawodowej, kadencja 2006–2009 (dostępny on-line:
http://www.nil.org.pl/xml/nil/wladze/str_rzecz/sprawozdanie_kadencyjne_2006–2009, 15.02.2011).
[14] http://www.rynekzdrowia.pl/Po-godzinach/Lyon-pol-roku-z-nozycami-w-brzuchu,106445,10.html, 12.03.2011. [15] Makosz A.: Szpitale płacą coraz więcej za błędy lekarskie. Dziennik gazeta Prawna 2010.07.13 (dostępny
on-li-ne: http://prawo.gazetaprawna.pl/artykuly/435585,szpitale_placa_coraz_wiecej_za_bledy_lekarskie.html, 17.02. 2011). [16] http://biznes.onet.pl/prawo-wciaz-niedoskonale,18540,3790733,2,prasa-detal, 17.02.2011. [17] http://przeglad.olkuski.pl/index.php/pod-paragrafem/2852-gigantyczne-odszkodowanie-za-bd-w-sztuce-lekar-skiej, 13.03.2011. Adres do korespondencji: Izabela Witczak
Katedra Zdrowia Publicznego Zakład Farmakoekonomiki UMW ul. K. Bartla 5
50-368 Wrocław
e-mail: iwitczak@aszk.wroc.pl, mwalkow@gmail.com Konflikt interesów: nie występuje
Praca wpłynęła do redakcji: 19.01.2012 r. Po recenzji: 12.08.2012 r.
Zaakceptowano do druku: 10.10.2012 r. received: 19.01.2012
revised: 12.08.2012 Accepted: 10.10.2012
