Med. Weter. 2013, 69 (9) 531
Artyku³ przegl¹dowy Review
Gatunek Canis lupus f. domestica zaliczany jest do tzw. zwierz¹t towarzysz¹cych cz³owiekowi. Troskli-wa opieka, dobre Troskli-warunki bytowe powoduj¹, ¿e psy do¿ywaj¹ w domostwach ludzi najczêciej bardzo za-awansowanego wieku. Wi¹¿e siê to z obserwowanym przez lekarzy weterynarii zasadniczym wzrostem liczby psów jako pacjentów. Powszechna wiedza w³acicieli, a tak¿e sta³y rozwój ró¿nych metod diagnostycznych i terapeutycznych stosowanych standardowo w medy-cynie ludzkiej zmuszaj¹ lekarzy weterynarii do stoso-wania ich w swojej praktyce klinicznej (4, 11, 12, 17). W konsekwencji czêsto konieczne jest podejmowanie interwencji w przypadkach, które dotychczas trakto-wane by³y jako wskazanie do eutanazji. Wymaga to bardzo szczegó³owej wiedzy morfologicznej, uwzglêd-niaj¹cej uwarunkowania anatomiczne wykonania okre-lonych zabiegów klinicznych.
Jednym z najbardziej powszechnych badañ diagno-stycznych s³u¿¹cych do obrazowania naczyñ krwio-nonych jest angiografia. Oparta jest ona o badanie rentgenowskie po podaniu rodka kontrastowego. Po-zwala to oceniæ przebieg naczynia, a tak¿e jego wiat³o. Obecnie w znacznym stopniu metoda ta zosta³a wy-parta przez ultrasonografiê dopplerowsk¹, angiogra-fiê rezonansu magnetycznego (angio-MR) oraz tomo-grafiê komputerow¹ (angio-CT) (1, 3). W diagnostyce choroby niedokrwiennej serca stosuje siê koronaro-grafiê angiokoronaro-grafiê tt. wieñcowych.
Echokardiografia uwa¿ana jest obecnie za g³ówn¹ metodê diagnostyczn¹, stosowan¹ w celu ujawnienia zaburzeñ uk³adu kr¹¿enia. Stanowi ona uzupe³nienie
badania radiologicznego, które dostarcza g³ównie informacji o wielkoci serca, jego kszta³cie oraz po³o-¿eniu w jamie klatki piersiowej. Natomiast ultrasono-grafia umo¿liwia ocenê poszczególnych struktur serca, jak równie¿ ich pracê.
Stosowanie w praktyce wszystkich zasygnalizo-wanych metod diagnostycznych wymaga bardzo do-k³adnej wiedzy w zakresie struktury ujcia, przebiegu g³ównego pnia oraz odga³êzieñ danego naczynia wieñ-cowego.
Naczynia wieñcowe bardzo szczegó³owo opisano w medycynie ludzkiej (7, 19, 21, 22, 26, 27). Jedn¹ z g³ównych przyczyn jest fakt, i¿ choroba niedokrwien-na serca (morbus ischaemicus cordis MIC; ischaemic heart disease IHD) jest najczêstsz¹ przyczyn¹ zgo-nów w krajach wysoko rozwiniêtych. Sporód jej przy-czyn wymieniana jest przede wszystkim mia¿d¿yca tt. wieñcowych, w konsekwencji doprowadzaj¹ca do zawa³u miênia sercowego (infarctus myocardii), czyli jego martwicy spowodowanej niedokrwieniem (8, 38). Zawa³y miênia sercowego u psów i kotów stwierdza siê bardzo rzadko. Traktuje siê je jako sporadyczne, ciekawe przypadki, jednak choroby naczyñ wieñco-wych czy inne zaburzenia kr¹¿enia w sercu nie musz¹ ³¹czyæ siê z tak drastycznymi konsekwencjami. Mo¿-na przypuszczaæ, ¿e w du¿ym stopniu to brak odpo-wiedniej diagnostyki powoduje, ¿e tak ma³o wiadomo na temat patologii wynikaj¹cych z nieprawid³owoci naczyñ w³asnych serca u zwierz¹t.
Naczynia w³asne serca s¹ silnie rozwiniête, co wiad-czy o bardzo dobrym unawiad-czynieniu tego narz¹du. Krew
Odmiany unaczynienia têtniczego serca psa
KAROLINA BARSZCZ, MARTA KUPCZYÑSKA, MICHA£ W¥SOWICZ,NORBERT CZUBAJ, WOJCIECH SOKO£OWSKI
Katedra Nauk Morfologicznych, Wydzia³ Medycyny Weterynaryjnej,
Szko³a G³ówna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, ul. Nowoursynowska 159, 02-776 Warszawa
Barszcz K., Kupczyñska M., W¹sowicz M., Czubaj N., Soko³owski W.
Patterns of the arterial vascularization of the dogs heart
Summary
The development of techniques used in the diagnosis and treatment of circulatory system pathologies requires detailed knowledge of coronary arteries. Blood supply to the heart is provided by the left coronary artery (a. coronaria sinistra) and the right coronary artery (a. coronaria dextra). The conventional anatomical nomenclature takes into consideration only the names of the main trunks. The nomenclature of the branches has not been unified, which leads to considerable difficulties in comparative analysis. The aim of the study was to determine the most frequent pattern of vascularization of the dogs heart. Considering the clinical importance of coronary arteries and their branches, universal nomenclature was suggested.
Med. Weter. 2013, 69 (9) 532
od¿ywcza doprowadzana za pomoc¹ tt. wieñcowych zapewnia dostarczenie tlenu i sk³adników od¿ywczych do cian miênia sercowego, aorty i pnia p³ucnego. Naczynia serca cz³owieka otrzymuj¹ oko³o 15% ogól-nej kr¹¿¹cej krwi têtniczej. Uwa¿a siê, ¿e u zwierz¹t procent ten jest wy¿szy i zale¿y g³ównie od kondycji osobnika (7, 14, 25).
W szeregu publikacjach zamieszczane s¹ opisy i ryciny odnosz¹ce siê do unaczynienia serca u ró¿-nych gatunków zwierz¹t domowych (2, 5, 6, 9, 10, 13-16, 18, 24, 25, 29, 30, 34, 35). Wiêkszoæ z nich to pozycje zwarte, st¹d te¿ podawane w nich informacje s¹ szcz¹tkowe, ogólnikowe i, niestety, powielane przez kolejnych autorów.
Powszechnie przyjêto, ¿e serce zaopatruje t. wieñ-cowa lewa (a. coronaria sinistra) oraz t. wieñwieñ-cowa prawa (a. coronaria dextra) (5, 6, 9, 10, 13-16, 24, 25, 29-31, 34, 35), jednak mo¿na odnaleæ publikacje, w których autorzy wymieniaj¹ a¿ 4 tt. wieñcowe (10), zaliczaj¹ bowiem do nich zasadnicze ga³êzie koñcowe pnia t. wieñcowej lewej. W medycynie ludzkiej opisa-no przypadki pojedynczego naczynia wieñcowego (SCA, single coronary artery). Traktowane one s¹ jako rzadka wada wrodzona i najczêciej wystêpuj¹ca wraz z innymi równie¿ wrodzonymi zaburzeniami serca. Nieprawid³owoci dotycz¹ce jednego b¹d dwóch ujæ tt. wieñcowych dotycz¹ ok. 0,6% populacji ludzi (37). W zakresie medycyny weterynaryjnej podobn¹ odmia-nê morfologiczn¹ zaobserwowano u szynszyli ma³ej (Chinchilla lanigera) i drozda (Turdus turdus) (16, 33). Serce psa unaczynione jest przez znacznie silniej-sz¹ t. wieñcow¹ lew¹ i s³abiej wyra¿on¹ t. wieñcow¹ praw¹ oraz ich odga³êzienia (6, 9, 10, 13-16, 24, 25, 28-30, 34). Badania maj¹ce na celu opracowanie sche-matu przebiegu tt. wieñcowych u psów rasowych oraz mieszañców wykaza³y, ¿e jest on zmienny osobniczo i ró¿ni siê u osobników w obrêbie danej rasy (15).
Ujcie t. wieñcowej lewej znajduje siê w zatoce p³at-ka pó³ksiê¿ycowatego lewego zastawki aorty. W licz-nych publikacjach autorzy podkrelaj¹ trójdzieln¹ bu-dowê g³ównego pnia naczyniowego, jednak najczêciej szczegó³owo opisuj¹ jedynie dwa odga³êzienia: g. miê-dzykomorow¹ przysto¿kow¹ (r. interventricularis pa-raconalis) i g. okalaj¹c¹ lew¹ (r. circumflexus sinister). Nazewnictwo trzeciej ga³êzi nie zosta³o dok³adnie okrelone i ujednolicone. Powoduje to, ¿e autorzy pu-blikacji polskich i anglojêzycznych stosuj¹ ró¿ne mia-na. Opisuje siê j¹ jako: g. przegrodow¹ (r. septalis) (10), g. przegrody miêdzykomorowej (ramus septi interventricularis) (30), t. ukryt¹ (a. occulata) (16). Za najbardziej poprawne uwa¿a siê miano g. prze-grodowa (r. septalis). Nale¿y podkreliæ, ¿e czêsto ró¿nice w przyjêtych nazwach utrudniaj¹ analizê po-równawcz¹.
W dostêpnej literaturze mo¿emy spotkaæ siê rów-nie¿ ze stwierdzeniem, i¿ t. wieñcowa lewa ma jedy-nie dwie koñcowe ga³êzie: miêdzykomorow¹ przysto¿-kow¹ i okalaj¹c¹ (24, 25, 32, 35).
Analiza wyników badañ ró¿nych autorów dotycz¹-cych odejcia naczyñ koñcowych t. wieñcowej lewej u psów wykaza³a wiele niezgodnoci.
Najczêciej krótki pieñ t. wieñcowej lewej uk³ada siê pomiêdzy uszkiem lewym serca i pocz¹tkowym odcinkiem pnia p³ucnego. Na podstawie komór ulega on podzia³owi na odga³êzienia koñcowe. Z racji takiej budowy w opisach anatomicznych pieñ ten okrelany jest pniem g³ównym (lub wspólnym) t. wieñcowej lewej. Ze wzglêdu na ró¿nice odejcia naczyñ koñcowych autorzy wyró¿niaj¹ trzy typy budowy wspomnianego pnia. Pierwszy z nich charakteryzuje siê obecnoci¹ trzech odga³êzieñ. Na podstawie przeprowadzonych obserwacji Noestelthaller i wsp. odnotowali ten typ u 7 sporód 20 osobników (35%) (30). Natomiast wed³ug Blair badania przeprowadzone na tak samo licznej grupie psów wykaza³y, i¿ wystêpuje on najczê-ciej u tego gatunku (55%) (6).
Drugi typ zwi¹zany jest z podzia³em g³ównego pnia na g. miêdzykomorow¹ przysto¿kow¹ i g. okalaj¹c¹ lew¹. Natomiast g. przegrodowa odchodzi bezpored-nio od g. miêdzykomorowej przysto¿kowej. Dwudziel-n¹ budowê pnia Noestelthaller i wsp. stwierdzili u 60% przebadanych osobników (30). Obserwacje te potwier-dza Omachi, który opisa³ ten typ u 72% psów (32).
Trzeci wyró¿niany typ charakteryzuje siê brakiem wspólnego pnia t. wieñcowej lewej. W zatoce p³atka pó³ksiê¿ycowatego lewego zastawki aorty stwier-dzono dwa oddzielne ujcia dla: g. okalaj¹cej lewej i g. miêdzykomorowej przysto¿kowej. W tym przy-padku g. przegrodowa miêdzykomorowa odchodzi bezporednio od g. okalaj¹cej lewej. Wed³ug autorów ten typ budowy jest najrzadziej obserwowany u tego gatunku (6, 30, 32). Analiza powy¿szych wyników upowa¿nia do stwierdzenia, ¿e u psa najczêciej wy-stêpuje dwudzielna budowa pnia t. wieñcowej lewej.
Najwiêkszym i najsilniejszym odga³êzieniem t. wieñ-cowej lewej u psa jest g. okalaj¹ca lewa. Pocz¹tkowo na powierzchni uszkowej serca biegnie ona w bru-dzie wieñcowej pod uszkiem lewym w s¹siedztwie g. okalaj¹cej ¿. wielkiej serca. Nastêpnie mija brzeg komorowy lewy, kieruj¹c siê ku ty³owi na powierzch-niê przedsionkow¹ serca. W dalszym przebiegu wkra-cza na teren bruzdy miêdzykomorowej podzatokowej, jako g. miêdzykomorowa podzatokowa (r. interven-tricularis subsinuosus) i zmierza w kierunku koniuszka serca (25).
Od g. okalaj¹cej lewej odchodz¹ ró¿nie wykszta³-cone i w zmiennej liczbie naczynia przedsionkowe (gg. wstêpuj¹ce) oraz komorowe (gg. zstêpuj¹ce). Na-czynia przeznaczone dla ciany przedsionka lewego i uszka lewego s¹ znacznie s³abiej wyra¿one. Zalicza siê do nich g. bli¿sz¹ przedsionka lewego (r. proxima-lis atrii sinistri), g. poredni¹ przedsionka lewego (r. intermedius atrii sinistri), g. dalsz¹ przedsionka lewego (r. distalis atrii sinistri).
Najsilniejsze i najlepiej wyra¿one naczynia przezna-czone dla ciany komory lewej otrzyma³y w³asne
mia-Med. Weter. 2013, 69 (9) 533
na: g. bli¿sza komory lewej (r. proximalis ventriculi sinistri), g. porednia komory lewej s. g. brzegu ko-morowego lewego (r. intermedius ventriculi sinistri s. r. marginis ventricularis sinistri) oraz g. dalsza ko-mory lewej (r. distalis ventriculi sinistri). Najd³u¿szym i najsilniejszym sporód wymienionych jest g. pored-nia komory lewej. Oprócz zasadniczych odga³êzieñ przedsionkowych i komorowych wyró¿nia siê szereg drobnych naczyñ w liczbie od 1 do 4 (32).
Drugim pod wzglêdem wielkoci naczyniem koñ-cowym t. wieñcowej lewej jest g. miêdzykomorowa przysto¿kowa przebiegaj¹ca na powierzchni uszkowej serca w brudzie miêdzykomorowej przysto¿kowej. Koñcowy odcinek tego naczynia wnika do miênia sercowego w okolicy wciêcia koniuszka serca. W tym miejscu mo¿liwe s¹ anastomozy z g. miêdzykomoro-w¹ podzatokomiêdzykomoro-w¹ znajduj¹c¹ siê na powierzchni przed-sionkowej serca.
Od g³ównego pnia g. miêdzykomorowej przysto¿-kowej odchodz¹ dobrze wyra¿one naczynia dla ciany komory lewej oraz s³absze dla ciany komory prawej. Wród ga³êzi przeznaczonych dla cian obu komór wyró¿nia siê: g. poboczn¹ bli¿sz¹ (r. collateralis pro-ximalis), g. poboczn¹ rodkow¹ (r. collateralis media-lis), g. poboczn¹ dalsz¹ (r. collateralis distalis). Licz-ba wymienionych naczyñ jest osobniczo zmienna, mog¹ one wystêpowaæ jako pojedyncze, podwójne b¹d potrójne jednoimienne odga³êzienia (32). Do odga³êzieñ komorowych prawych zalicza siê g. sto¿-ka têtniczego (r. coni arteriosi), która zespala siê z odpowiedni¹ têtnic¹ drugostronn¹ odchodz¹c¹ od t. wieñcowej prawej. Ga³¹ miêdzykomorowa przy-sto¿kowa w anatomii cz³owieka nazywana jest g. miê-dzykomorow¹ przedni¹ (r. interventricularis anterior) (7). U ludzi odnotowano bardzo rzadkie przypadki wyst¹pienia podwójnego pnia tego naczynia (23, 36). Ga³¹ przegrodowa zaopatruje miênie brodawko-wate komory prawej, jak równie¿ oko³o 75% prze-grody miêdzykomorowej (15, 29). Jak ju¿ wspomnia-no, mo¿e ona stanowiæ jedno z naczyñ koñcowych t. wieñcowej lewej. W przypadku dwudzielnej budo-wy g³ównego pnia najczêstsz¹ odmian¹ jest odejcie g. przegrodowej miêdzykomorowej od g. miêdzy-komorowej przysto¿kowej, a najrzadsz¹ bezporednio od aorty b¹d g. okalaj¹cej lewej (15, 30).
Têtnica wieñcowa prawa rozpoczyna siê w zatoce p³atka pó³ksiê¿ycowatego prawego zastawki aorty. Pocz¹tkowy odcinek naczynia na podstawie serca zlo-kalizowany jest pomiêdzy uszkiem prawym i pniem p³ucnym. Nastêpnie têtnica wkracza do bruzdy wieñ-cowej, gdzie otrzymuje miano g. okalaj¹cej prawej. W dalszym biegu ga³¹, nie opuszczaj¹c bruzdy wieñ-cowej, owija siê o brzeg komorowy prawy i kieruje na powierzchniê przedsionkow¹ serca. W pobli¿u bruz-dy miêdzykomorowej podzatokowej koñczy siê drob-nymi odga³êzieniami (25).
Od g³ównego pnia naczyniowego odchodz¹ ró¿nie wykszta³cone i w zmiennej liczbie odga³êzienia
przed-sionkowe (gg. wstêpuj¹ce) i komorowe (gg. zstêpuj¹-ce). Naczynia przeznaczone dla ciany przedsionka prawego i uszka prawego s¹ znacznie s³abiej wyra¿o-ne. Wród nich wyró¿nia siê: g. bli¿sz¹ przedsionka prawego (r. proximalis atrii dextri), g. poredni¹ przed-sionka prawego (r. intermedius atrii dextri), g. dalsz¹ przedsionka prawego (r. distalis atrii dextri). Do od-ga³êzieñ komorowych zaliczane s¹: g. bli¿sza komory prawej (r. proximalis ventriculi dextri), g. brze¿na komory prawej (r. marginis ventricularis dextri), g. dal-sza komory prawej (r. distalis ventriculi dextri) (32). Najwiêksz¹ i najd³u¿sz¹ z nich jest g. brze¿na komory prawej (r. marginalis dextra) (15). Od t. wieñcowej prawej oprócz zasadniczych odga³êzieñ wyró¿nia siê szereg drobnych naczyñ w liczbie od 3 do 7 (13-16, 24, 25, 32). Od t. wieñcowej prawej u wiêkszoci osob-ników odchodzi g. prawa sto¿ka têtniczego (r. coni arteriosi dexter).
W dostêpnej literaturze opisano rzadko wystêpuj¹c¹ u psów t. wieñcow¹ praw¹ dodatkow¹ (a. coronaria dextra accessoria). Rozpoczyna siê ona w zatoce aorty p³atka pó³ksiê¿ycowatego prawego i uk³ada bardzo blisko zasadniczej t. wieñcowej prawej. Nastêpnie pod¹¿a w kierunku sto¿ka têtniczego, gdzie nagle ulega zanikowi (15). Podobne obserwacje odnotowano u ludzi (20).
Pimiennictwo
1.Achenbach S.: Developments in coronary CT angiography. Current Cardio-logy Reports 2008, 10, 51-59.
2.Anderson R. H., Razavi R., Taylor A. M.: Cardiac anatomy revisited. J. Anat. 2004, 205, 159-177.
3.André J. D.: MRI of coronary arteries. The International Journal of Cardio-vascular Imaging 1997, 13, 191-197.
4.Arencibia A.: Magnetic resonance angiography of the normal canine heart and associated blood vessels. The Veterinary Journal 2008, 178, 130-132. 5.Barone R.: Anatomie comparée des mammifères domestiques Tome 5
Angio-logie. Éditions Vigot, Paris 1996.
6.Blair E.: Anatomy of the ventricular coronary arteries in the dog. Circ. Res. 1961, 9, 333-341.
7.Bochenek A., Reicher M.: Anatomia cz³owieka. T. III. Uk³ad naczyniowy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.
8.Braunwald E.: Atlas chorób serca. VM Via Medica, Gdañsk 2006. 9.Budras K.-D., McCarthy P. H., Fricke W., Richter R.: Anatomy of the dog.
An illustrated text. Schlütersche GmbH&Co, Hannover 2002.
10.Büll M. L., Martins M. R. F. B.: Study of the arterial coronary circulation in the dog (Canis familiaris). Rev. Chil. Anat. 2002, 20, 2, 117-123. 11.Contreras S., Vázquez J. M., Miguel A., Morales M., Gil F., López O.,
Mihaljeviæ M., Kramer M., Gomerèiæ H.: CT- und MRT-Atlas. Transversal-anatomie des Hundes. Parey, Stuttgart 2009.
12.Coulson A., Lewis N.: An atlas of interpretative radiographic anatomy of the dog and cats. Blackwellscience 2002.
13.Done S. H., Goody P. C., Evans S. A., Stickland N. C.: Atlas anatomii psa i kota. Elsevier Urban & Partner, Wroc³aw 2009.
14.Dyce K. M., Sack W. O., Wensing C. J. G.: Textbook of veterinary anatomy. Saunders, Philadelphia 2010.
15.Evans H. E.: Anatomy of the Dog. W.B. Saunders Company, Philadelphia 1993.
16.Gocicka D.: Têtnice wieñcowe a sprawnoæ serca niektórych ssaków i pta-ków udomowionych i dzikich. Pañstwowy Zak³ad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1973.
17.Govin P. R., Bagley R. S.: Practical Small Animal MRI. Wiley-Blackwell, Ames 2009.
18.Grandjean D.: The Royal Canin dog encyklopedia. Aniwa SA, Paris 2005. 19.Hadiselimoviæ H.: Blood vessels of the human heart. VEB Georg Thieme,
Med. Weter. 2013, 69 (9) 534
20.Harikrishnan S., Bhat A., Tharakan J. M.: Double right coronary artery. Int J Cardiol. 2000, 77, 315-316.
21.Jêdrzejewski K. S., Cendrowska I., Okraszewska E.: Evoluation of several methods used in anatomical investigations of the blood and lymphatic vessels. Folia Morphol. 2002, 61, 2, 63-69.
22.Kalpana R.: A study on principal branches of coronary arteries in humans. J Anat. Soc. India 2003, 52, 2, 137-140.
23.Kosar F.: An unusual case of double anterior descending artery originating from the left and right coronary artery. Heart Vessels 2006, 21, 385-387. 24.König H. E., Liebich H.-G.: Veterinary anatomy of domestic mammals.
Schat-tauer, Germany 2009.
25.Krysiak K., wierzyñski K.: Anatomia zwierz¹t. T. 2. PWN, Warszawa 2001. 26.Lippert H.: Anatomia. T. I. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner,
Wro-c³aw 1998.
27.Lüdinghausen M.: The clinical anatomy of coronary arteries. Springer Verlag Berlin, Heidelberg 2003.
28.Milart Z.: Anatomiczne mianownictwo weterynaryjne. Pañstwowe Wydaw-nictwo Rolnicze i Lene, Warszawa 2002.
29.Nickel R., Schummer A., Seiferle E.: Lehrbuch der Anatomie der Haustiere. Verlag Paul Parey, Berlin 1976.
30.Noestelthaller A., Probst A., König H. E.: Branching patterns of the left main coronary artery in the dog demonstrated by the use of corrosion casting tech-nique. Anat. Istol. Embryol. 2007, 36, 33-37.
31. Nomina Anatomica Vetrinaria. Fifth ediction 2012.
32.Omachi N.: Variationen der Arteriae coronariae und Venae cordis beim Hund, unter besonderer Berücksichtigung der Versorgung des Sinuatrialknotens, der subepikardialen und extrakardialen Anastomosen sowie der intramuralen Verlaufsstrecken. Praca dokt., Hannover 2000.
33.Ozdemir V., Cevik-Demirkna A., Turkmenoglu I.: The right coronary artery is absent in the chinchilla (Chinchilla lanigera). Anat. Histol. Embryol. 2008, 37, 114-117.
34.Ruberte J., Sautet J.: Atlas dAnatomie du Chien et du Chat. Multimédica, Barcelona 1997.
35.Schaller O.: Illustrated veterinary anatomical nomenclature. MVS Medizin-verlage Stuttgart GmbH&Co., Stuttgart 2007.
36.Turhan H., Atak R., Erbay A. R., Senen K., Yetkin E.: Double left anterior descending coronary artery arising from the left and right coronary arteries: a rare congenital coronary artery anomaly. Heart Vessels 2004, 19, 196-198. 37.Turhan H., Duru E., Yetkin E., Atak R., Senen K.: Right coronary artery originating from distal left circumflex: an extremely rare variety of single coronary artery. Int J Cardiol. 2003, 88, 309-311.
38.Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., Braunwald E.: Choroby serca. T. 2. Else-vier Urban&Partner, Wroc³aw 2007.
Adres autora: dr Karolina Barszcz, ul. Nowoursynowska 159, 02-776 Warszawa; e-mail: karolina.barszcz@onet.eu
