Przygotowanie instrumentarium medycznego

(1)

PRACA POGLĄDOWA

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1):55–58 © Evereth Publishing, 2017

JOANNA WŁODARCZYK-RAJSKA

– DEKONTAMINACJA ENDOSKOPÓW

PREPARATION OF SURGICAL INSTRUMENTS – DECONTAMINATION OF ENDOSCOPES

STRESZCZENIE: Endoskopia to stale rozwijająca się dziedzina. Z zastosowaniem endoskopu wykonywanych jest wiele badań diagnostycznych oraz zabiegów operacyjnych. Należy za-tem pamiętać, iż zarówno endoskop, jak i jego oprzyrządowanie mogą być przyczyną zaka-żenia. Dlatego bardzo istotne jest odpowiednie przygotowanie instrumentarium medyczne-go do ponownemedyczne-go użycia.

SŁOWA KLUCZOWE: chirurgia małoinwazyjna, dezynfekcja, endoskop, mycie, narzędzia, ste-rylizacja

ABSTRACT: Endoscopes are being used more and more often. This enables to perform many non-invasive diagnostic tests and surgical procedures. We should remember that endoscopic equipment may be a source of infection. Therefore, it is very important to properly prepare the device for reuse.

KEY WORDS: disinfection, endoscope, micro-invasive surgery, sterilization, surgical instru-ments, washing

Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, e-mail: joannawlodarczyk@gazeta.pl Wpłynęło: 08.12.2016

Zaakceptowano: 16.01.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016078

Ciekawość to cecha, dzięki której człowiek odkry-wa nowe możliwości, konstruuje nowe urządzenia i zaglą-da tam, gdzie trudno zajrzeć. To właśnie ciekawość przyczy-niła się do wynalezienia narzędzi, które umożliwiły zajrze-nie do wnętrza ludzkiego ciała.

Przez wieki medycy mogli tylko przypuszczać, jakie ta-jemnice kryje ciało człowieka. Do wnętrza ciała można było zajrzeć jedynie po śmierci pacjenta lub podczas wykonywa-nia zabiegu chirurgicznego. Z czasem wymyślano sposo-by zajrzenia do wnętrza żywego organizmu przez natural-ne otwory ciała, bez konieczności narażania osoby badanatural-nej na ujemne skutki zabiegu chirurgicznego. W tym celu po-wstał endoskop.

Doniesienia o przeprowadzaniu zabiegu endoskopii od-naleziono już w zapiskach Hipokratesa (460–370 p.n.e.). Fi-lip Bozzini (1773–1809), konstruktor pierwszego endosko-pu, wykorzystał światło lampy gazowej w celu oświetlenia badanych narządów. Ciekawostką jest, iż ten uczony został ukarany za niezdrową ciekawość. Polski wkład w rozwój endoskopii miał Jan Mikulicz-Radecki (1850–1905), który

– wraz ze współpracownikami – konstruował nowe typy endoskopów w celu wykonywania licznych badań górne-go odcinka przewodu pokarmowegórne-go. W 1881 roku opisał gastroskopię, dzięki której rozpoznał raka żołądka. Miku-licz-Radecki miał nadzieję, że dzięki tej metodzie możliwe będzie rozpoznawanie choroby w mniej zaawansowanych stadiach [1–4].

Oprócz udoskonalania metod umożliwiających zagląda-nie do wnętrza ludzkiego ciała przez naturalne otwory, za-częto szukać możliwości wykonywania jak najmniej inwa-zyjnych zabiegów chirurgicznych. I tak na początku XX wie-ku narodziła się chirurgia małoinwazyjna [5, 6].

Obecnie nauka i technika rozwijają się jeszcze dynamicz-niej, co pozwala na nieustanne ulepszanie narzędzi skopowych. W medycynie stosuje się różne modele endo-skopów. Można je pogrupować zarówno ze względu na kon-strukcję, jak i zastosowanie [7].

Podział endoskopów ze względu na konstrukcję: t endoskopy elastyczne – giętkie urządzenia

zbudowa-ne z elastycznych włókien szklanych, które stanowią

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

56 © Evereth Publishing, 2017

FORUM ZAKAŻEŃ 2017;8(1)

podstawowy element optyczny; są przeznaczo-ne do przeprowadzania badań wnętrza organizmu po wprowadzeniu do naturalnych przewodów lub jam ciała;

t endoskopy sztywne – urządzenia składające się z se-rii soczewek umieszczonych w metalowej sztywnej rurce zakończonej okularem, podczas zabiegów sto-suje się dodatkowe oprzyrządowanie, endoskopy te są używane do przeprowadzania zabiegów chirurgii małoinwazyjnej.

Podział endoskopów ze względu na zastosowanie: t diagnostyczne – do oglądania oraz pobierania

wy-cinków do badań histopatologicznych;

t operacyjne – do przeprowadzania zabiegów opera-cyjnych, posiadają dodatkowy kanał do wprowadza-nia niezbędnego oprzyrządowado wprowadza-nia.

Endoskopy są wciąż udoskonalane, a w zależności od przeznaczenia różnią się: wielkością, zakresem ruchu końcówki, ilością kanałów operacyjnych itp. Zwiększa się również zakres wykonywanych zabiegów z ich wykorzy-staniem.

Należy pamiętać, iż zabiegi z zastosowaniem endosko-pu są wykonywane we wnętrzu ludzkiego ciała, często w ob-rębie uszkodzonej tkanki. W trakcie ich przeprowadzania istnieje pewne prawdopodobieństwo zakażenia – przyczy-ną może być endoskop lub jego oprzyrządowanie. Infekcje związane z przeprowadzeniem endoskopii to głównie zaka-żenia Salmonella i Pseudomonas oraz wzw typu B (wiruso-we zapalenie wątroby typu B) i wzw typu C (wiruso(wiruso-we zapa-lenie wątroby typu C).

Zapewnienie odpowiedniego, bezpiecznego postępo-wania z endoskopami i innymi instrumentami chirurgicz-nymi wpływa na zapobieganie zakażeniom i jest prawnym obowiązkiem personelu medycznego. W związku z powyż-szym zawsze należy podejmować rzetelne działania zmie-rzające do zminimalizowania ryzyka wystąpienia infekcji. Każdy endoskop łącznie z oprzyrządowaniem – jako instru-ment wielokrotnego użytku – musi zostać poddany proce-sowi dekontaminacji, aby nie stwarzał zagrożenia dla pa-cjentów i personelu.

Czystość mikrobiologiczna wyrobów medycznych zo-stała określona w klasyfikacji Spauldinga. Zgodnie z nią en-doskopy elastyczne zalicza się do grupy instrumentów se-mikrytycznych, czyli poddawanych dezynfekcji wyso-kiego poziomu. Obecnie coraz częściej zwraca się jednak uwagę na konieczność sterylizowania tych instrumentów (w tym także endoskopów). Ze względów konstrukcyjnych lub materiałowych nie zawsze jest to jednak możliwe.

Endoskopy sztywne oraz wszelkie oprzyrządowanie zali-cza się do grupy instrumentów krytycznych, które koniecz-nie należy poddać sterylizacji.

Temat wyposażenia pracowni endoskopowej oraz czy-stości mikrobiologicznej endoskopów został poruszony

w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim po-winny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. W załączniku nr 5, do-tyczącym szczegółowych wymagań, jakim powinny odpo-wiadać pomieszczenia i urządzenia pracowni badań endo-skopowych, pojawiają się następujące informacje: „W skład pracowni badań endoskopowych wchodzą: (…) zmywal-nia usytuowana między pokojami badań z bezpośrednim do nich dostępem, wyposażona w urządzenia do mycia i de-zynfekcji lub sterylizacji endoskopów i narzędzi endoskopo-wych w sposób technologicznie powtarzalny oraz w wenty-lację mechaniczną nawiewno-wyciągową. (…) Endoskopy przechowuje się w sposób zabezpieczający przed ich wtór-ną kontaminacją. Narzędzia endoskopowe używane w cza-sie badań do wykonywania biopsji i zabiegów sterylizuje się przed użyciem i przechowuje jako wyrób sterylny. Do badań i zabiegów endoskopowych można używać wyłącznie endo-skopów ze szczelną optyką, umożliwiającą ich mycie i de-zynfekcję w pełnym zanurzeniu (…)” [8].

Proces dekontaminacji jest trudny do przeprowadze-nia ze względu na skomplikowaną budowę i materiał kon-strukcyjny endoskopów. Przy doborze preparatów dezyn-fekcyjnych, metody dezynfekcji czy sterylizacji należy za-wsze uwzględniać wskazania producenta sprzętu. Zgodnie z Ustawą z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych, producent w instrukcji dołączonej do urządzenia powinien podać sposoby przygotowania danego sprzętu do ponowne-go użycia [9].

Zgodnie z Ustawą z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobie-ganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi dezynfekcja jest procesem:

t niszczenia biologicznych czynników chorobotwór-czych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację; t redukcji ilości biologicznych czynników

chorobo-twórczych przez zastosowanie metod fizycznych i chemicznych;

t zniszczenia zdolnych do namnażania się form biolo-gicznych czynników chorobotwórczych [10].

W omawianej ustawie nie zostało zdefiniowane jednak mycie/czyszczenie, jako bardzo ważny element procesu de-kontaminacji. Mycie jest mechanicznym usunięciem zanie-czyszczeń, wykonywanym manualnie lub maszynowo. Sku-teczne czyszczenie endoskopu wpływa na jego właściwe funkcjonowanie oraz wartość. Nieodpowiednie mycie na-rzędzi może prowadzić do błędów w procesie dezynfekcji i sterylizacji.

Endoskopy elastyczne, ze względu na swoją skompliko-waną budowę (m.in. wiele wąskich kanałów), zawsze bez-pośrednio po zakończonym zabiegu należy poddać wstęp-nemu czyszczeniu, z uwzględnieniem usunięcia materiału biologicznego z zewnętrznych powierzchni oraz przepłuka-nia wszystkich kanałów. Do czyszczeprzepłuka-nia wstępnego można

(3)

57

stosować gotowe zestawy składające się z saszetki z koncen-tratem detergentu, tamponu i pojemniczka.

Po przeprowadzeniu wstępnego czyszczenia następuje dalszy etap dekontaminacji. W przypadku endoskopów ela-stycznych można go wykonać w sposób manualny lub auto-matyczny. W metodzie automatycznej możliwe jest wyko-rzystanie myjni-dezynfektora w wersji przelotowej lub nie-przelotowej. Ważne jest, aby po czyszczeniu wszystkie odłą-czone zawory były przetrzymywane z tym samym endosko-pem, tworząc unikalny zestaw. Do tego celu mogą być sto-sowane dostępne na rynku różnego rodzaju koszyczki. Wy-nika to jednoznacznie z wytycznych opracowanych przez ESGE (ang. European Society of Gastrointestinal Endosco-py, Europejskie Stowarzyszenie Endoskopii Ginekologicz-nej) (Tabela 1) [11, 12].

Endoskopy sztywne, ze względu na modularną budo-wę, bezpośrednio po zabiegu muszą zostać rozmonto-wane na najmniejsze elementy. Następnie należy poddać je wstępnemu czyszczeniu, jeżeli czas od zakończenia zabie-gu do rozpoczęcia dekontaminacji w myjni dezynfektorze jest dłuższy niż trzy godziny (Tabela 2) [11, 12].

Wszelkie narzędzia dodatkowe – wykorzystywane za-równo z endoskopem elastycznym, jak i sztywnym – zgod-nie z przepisami prawa muszą zostać poddane pełnemu pro-cesowi dekontaminacji, zakończonemu sterylizacją.

W celu zapewnienia odpowiedniej jakości procesu de-kontaminacji, należy pamiętać o przeprowadzeniu kontro-li poszczególnych jej etapów.

W przypadku opracowania endoskopów w sposób ma-nualny, testem sprawdzającym jest test kontroli pozostałości zanieczyszczeń białkowych oraz ocena wizualna, pozwala-jąca na ocenę skuteczności mycia. Natomiast nie ma możli-wości oceny skuteczności przeprowadzonej dezynfekcji.

W przypadku wyboru automatycznej metody opraco-wania endoskopów należy również – tak jak w przypadku metody manualnej – kontrolować pozostałości zanieczysz-czeń białkowych i pamiętać o doborze odpowiedniego testu mycia, adekwatnego do załadunku myjni oraz stosowanego oprzyrządowania.

Obecnie na rynku dostępne są testy do sprawdzania sku-teczności mycia – zarówno endoskopów elastycznych, jak i instrumentów do chirurgii mikroinwazyjnej (MIC), które współpracują z endoskopami. Należy również kontrolować skuteczność dezynfekcji przez wybór odpowiednich wskaź-ników lub analizę wartości A₀.

Personel przeprowadzający proces dekontaminacji nie może pominąć drobiazgowej kontroli stanu izolacji elektro-narzędzi laparoskopowych, ponieważ nawet mikroskopijne defekty warstwy izolacyjnej mogą być powodem powtarza-jących się przypadków urazów i poparzeń, których zespół

Wstępne mycie

Bezpośrednio po zakończonym zabiegu usunąć z powierzchni endoskopu pozostałości organiczne. Przepłukać kanały (woda/powietrze, biopsja/ssanie) w celu usunięcia pozostałości krwi i śluzu, rozmon-tować wszystkie zastawki. Wykonać test szczelności (tzw. test na sucho). W przypadku spadku ciśnienia przerwać procedurę mycia, czyszczenia i dezynfekcji. Do endoskopu dołączyć informację o braku dezyn-fekcji, skontaktować się z serwisem

Jeżeli endoskop jest szczelny, wyszczotkować wszystkie kanały i wypłukać. Po każdym szczotkowaniu oczyścić szczotkę. Następnie wypełnić wszystkie kanały endoskopu detergentem, zanurzyć endoskop w wodnym roztworze detergentu. Wyjąć endoskop z detergentu, przepłukać jego kanały, usuwając po-zostałości detergentu, usunąć popo-zostałości wody

Wybrać metodę dezynfekcji:

Manualna zanurzeniowo-chemiczna Maszynowa termiczno-chemiczna

Po dezynfekcji manualnej: Dezynfekcja maszynowa to następujące po sobie

fazy cyklu: wypłukać endoskop;

wysuszyć wszystkie powierzchnie; przetrzeć soczewkę roztworem alkoholu; zamontować uprzednio zdjęte zastawki; wykonać test szczelności:

endoskop jest szczelny – można przejść do dal-szych czynności,

endoskop jest nieszczelny – należy przerwać pro-cedurę, dołączyć informację o nieszczelności i skontaktować się z serwisem

test szczelności – jeżeli endoskop jest nieszczel-ny, myjnia przerwie działania; należy dołączyć in-formację o nieszczelności, skontaktować się z ser-wisem;

wstępne płukanie; mycie z użyciem detergentu;

dezynfekcja termiczno-chemiczna z użyciem che-micznego środka dezynfekującego;

płukanie; suszenie

Endoskop należy przechowywać w sposób uniemożliwiający wtórne skażenie (np. w specjalnych sza-fach z kontrolowanym środowiskiem, w pozycji wiszącej)

Jeżeli endoskop jest przeznaczony do sterylizacji, postępować z kanałem powietrznym zgodnie z zale-ceniem producenta (np. założyć kapturek otwierający kanał powietrzny)

Zapakować

Sterylizacja z zastosowaniem odpowiedniej metody

Tabela 1. Schemat przygotowania endoskopu elastycznego do ponownego użycia.

(4)

58 © Evereth Publishing, 2017

operujący może nawet nie zauważyć. Narzędzia z uszkodzo-ną warstwą izolacyjz uszkodzo-ną należy natychmiast wymienić.

Takie same wymagania dotyczą kontroli wydajności świetlnej kanałów wizyjnych endoskopów i światłowodów oraz stanu zużycia szkiełek nakrywkowych endoskopów. Przyjmuje się, że wydajność świetlna obniżona o 30% (jako skutek popękania włókien) jest niewystarczająca w celu za-pewnienia prawidłowego działania światłowodu.

Przygotowując endoskop do dalszego użytku, należy pa-miętać o stosowaniu odpowiednich środków ochrony oso-bistej.

Bezpieczny endoskop, tak jak każde narzędzie medyczne, musi zostać odpowiednio – według ściśle określonych pro-cedur – przygotowany do ponownego użycia.

Obecnie endoskopia jest powszechnie stosowaną techni-ką chirurgiczną oraz jedną z bezpieczniejszych metod dia-gnostycznych. Trudno przewidywać, jak potoczy się jej roz-wój. Na całym świecie doskonalone są techniki i osprzęt en-doskopowy, a zabiegi wykonywane przy pomocy różnego rodzaju endoskopów znajdują coraz większe grono zwolen-ników. Śmiało można stwierdzić, że endoskopia jest przy-szłością medycyny.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Śliwiński M, Rudowski W. Chirurgia Kliniczna i Operacyjna. Wydawnictwo

Le-karskie PZWL, Warszawa, 1985.

2. Stanek A, Kostewicz W. Rys historyczny chirurgii laparoskopowej w Polsce. In:

Kostewicz W (ed.). Chirurgia Laparoskopowa. 1st_{edn. Wydawnictwo}

Lekar-skie PZWL, Warszawa, 2002.

3. Kata G, Sosnowski R, Borówka A. Historia laparoskopii. Prz Urol 2004;24(2):53– 56.

4. Stachura K, Libionka W. Zarys historii neuroendoskopii. Prz Lek 2007;64(2):118– 120.

5. Tadeusiewicz R. Zaglądanie do wnętrza ciała. Gazeta Krakowska (online) 2012;

http://www.gazetakrakowska.pl/artykul/495230,zagladanie-do-wnetrza-ciala,id,t.html

6. Michałowski J, Kempiński R, Wieczorek S, Poniewierka E. Endoskopia

prze-wodu pokarmowego. Od historii po teraźniejszość i przyszłość. Now Lek 2011;80(2):153– 156.

7. Dąbrowiecki S, Szczęsny W. Miejsce laparoskopii we współczesnym

postępo-waniu diagnostycznym. Wideochir Tech Małoinwaz 2006;1:33– 39.

8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie

szcze-gółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządze-nia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Dz. U. z 2012 r., poz. 739.

9. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń

i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.

10. Ustawa z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych. Dz.U. z 2010 r. Nr 107, poz. 679.

11. Sokół-Leszczyńska B, Sztark E, Leszczyński P, Młynarczyk G, Wróblewska M. Przygotowanie instrumentarium medycznego do zabiegów chirurgicznych. Cześć II – sterylizacja i reprocesowanie. Post Mikrobiol 2012;51(4):315– 321.

12. Kula Z, Rybak A, Szymankiewicz M, Kłonowska-Majchrzak K. Kontrola

mikro-biologiczna procesów dekontaminacji endoskopów przewodu pokarmowe-go – pierwsze własne doświadczenia. Prz Gastroenterol 2010;5(4):207– 213. Wstępne mycie (jeżeli jest konieczne)

Bezpośrednio po zakończonym zabiegu rozmontować endoskop na poszczególne części, łącznie z za-workami; zanurzyć w preparacie myjąco-dezynfekcyjnym

Wybrać metodę dezynfekcji maszynowej:

Maszynowa termiczna Maszynowa termiczno-chemiczna

Dezynfekcja maszynowa to następujące po so-bie fazy cyklu:

płukanie wstępne; mycie z użyciem detergentu; płukanie;

płukanie finalne z dezynfekcją termiczną; suszenie

Dezynfekcja maszynowa to następujące po sobie fazy cyklu:

płukanie wstępne; mycie z użyciem detergentu; płukanie;

dezynfekcja termiczno-chemiczna z użyciem che-micznego środka dezynfekującego;

neutralizacja; płukanie; suszenie Zapakować

Sterylizacja z zastosowaniem odpowiedniej metody

Tabela 2. Schemat przygotowania endoskopu sztywnego do ponownego użycia.