HIPOTERMIA OKOŁOOPERACYJNA – CZYNNIK ZWIĘKSZAJĄCY
RYZYKO POWIKŁAŃ INFEKCYJNYCH
PERIOPERATIVE HYPOTHERMIA AS A CAUSE OF INCREASED RISK OF INFECTIONS
STRESZCZENIE: Stan obniżenia temperatury centralnej poniżej 36°C u operowanego pacjenta jest częstym powikłaniem różnego rodzaju zabiegów operacyjnych. Określa się go terminem „niezamierzonej śródoperacyjnej hipotermii”. Jej następstwa w istotny sposób rzutują na prze-bieg pooperacyjny. Zwiększona częstość istotnych powikłań dotyczy również komplikacji in-fekcyjnych, których występowanie może być użyte do oceny jakości szeroko pojętej opieki okołooperacyjnej. W pracy zwrócono uwagę na powszechność występowania problemu oraz jego etiopatogenezę.
SŁOWA KLUCZOWE: niezamierzona hipotermia, powikłania okołooperacyjne, termoregulacja, zakażenie miejsca operowanego
ABSTRACT: Intraoperative decrease of patients’ core temperature below 36°C is a common complication of many surgical procedures. It is termed „inadverent intraoperative hypothermia” and results in increased risk of postoperative morbidity, including infectious complications. The latter can easily be used to measure the quality of perioperative care. In this paper we discuss the issue of its common occurrence and described its etiology.
KEY WORDS: accidental hypothermia, perioperative complications, surgical wound infection, thermoregulation
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. W. Orłowskiego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
} BARTOSZ HOROSZ
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego,
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa, Tel.: (22) 584 12 20, Fax: (22) 584 13 42, e-mail: bartosz.horosz@wp.pl Wpłynęło: 01.04.2014 Zaakceptowano: 18.04.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2014019
WSTĘP
Ilość wykonywanych obecnie zabiegów operacyjnych po-woduje, że jakość opieki okołooperacyjnej w istotny sposób wpływa na jakość życia w nowoczesnych społeczeństwach. Od 14 do 16% wszystkich infekcji związanych z hospitali-zacją stanowią zakażenia miejsca operowanego (ZMO, ang. surgical site infection – SSI), a blisko 80% ogółu zgonów wśród pacjentów z SSI ma związek z zakażeniami [1]. Ini-cjatywa ECDC (ang. European Centre for Disease Preven-tion and Control), dotycząca oceny częstości występowania ZMO w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego w latach 2008–2009, poskutkowała opublikowaniem w 2012 roku ra-portu, w którym podsumowano wyniki badań prowadzo-nych w 13 krajach europejskich. Badania dotyczyły da-nych z ponad 650 tysięcy zabiegów operacyjda-nych [2]. Spo-śród kilku rodzajów operacji największą 30-dniową częstość SSI stwierdzono w przypadku zabiegów na jelicie grubym
(9,7%), mniejszą po cięciu cesarskim (3,6%) oraz pomosto-waniu tętnic wieńcowych (3,3%), kolejno po: cholecystek-tomii (1,4%), laminekcholecystek-tomii (1,3%), alloplastyce stawu bio-drowego (1,2%) i alloplastyce stawu kolanowego (0,8%). W dwóch ostatnich przypadkach obserwacja trwała rok. Po-nieważ odsetek powikłań okołooperacyjnych (w tym ZMO) jest często miarą jakości opieki szpitalnej, w naturalny spo-sób rośnie zainteresowanie czynnikami, które mogą wpły-wać na częstość ich występowania. Spośród wielu możli-wych zmiennych niezależnych od pacjenta, a związanych z opieką okołooperacyjną, śródoperacyjne utrzymanie sta-nu normotermii staje się zagadnieniem coraz bardziej roz-poznawalnym. Wiąże się to z toczącą się od kilku dziesięcio-leci dyskusją dotyczącą związku niezamierzonej śródopera-cyjnej hipotermii z częstością występowania niekorzystnych zdarzeń śród- i pooperacyjnych.
Śródoperacyjną hipotermię definiuje się jako obni-żenie temperatury operowanego pacjenta poniżej 36°C.
Wykazano niekorzystny wpływ tego zaburzenia na liczne procesy związane z bezpieczeństwem zarówno samego za-biegu, jak i przebiegu pooperacyjnego: przedłużenie dzia-łania środków znieczulenia ogólnego, możliwe zaburzenia w kaskadzie krzepnięcia, częstość potencjalnie zagrażają-cych życiu incydentów wieńcowych oraz zwiększone ryzy-ko wystąpienia powikłań infekcyjnych [3–11].
PRZYCZYNY, PATOMECHANIZM
ORAZ CZYNNIKI RYZYKA HIPOTERMII
ŚRÓDOPERACYJNEJ
Wydaje się, że problem spadku temperatury ciała pacjen-ta podczas zabiegu operacyjnego był przez wiele lat niedo-ceniany w medycynie okołooperacyjnej, co wynikało praw-dopodobnie z braku odpowiednich wytycznych bądź z faktu ich nieprzestrzegania. Wielu lekarzy specjalności zabiego-wych i anestezjologii pomijało (albo nadal pomija) koniecz-ność zapobiegania wychłodzeniu chorego, pomimo że na-rzędzia temu dedykowane są powszechnie dostępne.
Obniżenie temperatury ciała osoby operowanej poni-żej 36°C jest zjawiskiem bardzo częstym, co upoważnia do stwierdzenia, że jest to najczęściej występujące powikła-nie zpowikła-nieczulenia [12]. Przyczyn takiego stanu należy upatry-wać zarówno w charakterystyce warunków sali operacyjnej, stosowanego znieczulenia oraz samego pacjenta, jak i w ro-dzaju oraz długości trwania zabiegu.
Nowoczesna sala operacyjna to pomieszczenie, w któ-rym w pełni można kontrolować temperaturę, wilgotność i przepływ powietrza. Przedział komfortowej temperatury dla pracujących tam osób oscyluje wokół 20°C (w przypad-ku chirurga i pielęgniarek operacyjnych będzie to nieco niż-sza temperatura, dla personelu anestezjologicznego – wyż-sza) [13]. W takiej temperaturze ciało pacjenta pozbawio-ne ubrania – podstawowego czynnika zapobiegającego wy-chłodzeniu – traci znaczne ilości ciepła jeszcze przed zabie-giem oraz w czasie przygotowań do indukcji znieczulenia. Nasila się to w czasie operacji. To jednak zmiany, jakie do-konują się w fizjologicznych procesach termoregulacji pod wpływem znieczulenia, są najbardziej znaczące dla obniże-nia centralnej temperatury ciała. Indukcja znieczuleobniże-nia po-woduje rozszerzenie naczyń przedwłośniczkowych obwo-dowo, co przyczynia się do zwiększonego ukrwienia po-włok skóry, dlatego dochodzi do redystrybucji ciepła z prze-działu zazwyczaj bardzo stałego termicznie (centralnego) do przedziału, którego temperatura jest zależna od tempe-ratury otoczenia (obwodowego). Dodatkowo środki znie-czulenia ogólnego wpływają bezpośrednio na mózgowy ośrodek termoregulacji (zlokalizowany w podwzgórzu), zmieniając charakter odpowiedzi w reakcji na ochłodze-nie (mechanizmy obronne włączane są przy niższej tempe-raturze i działają mniej efektywnie). Wszystko to skutkuje
szybkim obniżeniem temperatury centralnej w pierwszym etapie znieczulenia (od 30 minut do godziny), czyli w fa-zie redystrybucji. Następnie proces ten ulega spowolnieniu w fazie zależnej od utraty ciepła przez skórę i ranę operacyj-ną, aż do osiągnięcia termicznego stanu równowagi (po kil-ku godzinach trwania zabiegu) na poziomie niższym nawet o 3°C od temperatury wyjściowej. Atenuacja ośrodkowych mechanizmów odpowiedzialnych za utrzymanie normoter-mii to tylko jedna z przyczyn, dla których znieczulony pa-cjent jest narażony na znaczne zaburzenia termoregulacji. Naturalne mechanizmy zapobiegające wychłodzeniu, czy-li obkurczenie naczyń obwodowych oraz zwiększona pro-dukcja ciepła w mięśniach (termogeneza drżeniowa), są ni-welowane zarówno podczas znieczulenia ogólnego (poprzez stosowanie środków zwiotczających mięśnie szkieletowe), jak i w obszarze objętym blokadą podczas operacji w znie-czuleniu przewodowym (blokada autonomiczna i rucho-wa). Znieczulenie przewodowe centralne (podpajęczynów-kowe i zewnątrzoponowe), pomimo braku stosowania środ-ków hipnotycznych, wpływa również na ośrodkowe mecha-nizmy termoregulacji, upośledzając aktywność podwzgó-rzowego ośrodka termoregulacji, który błędnie interpretu-je impulsy docierające z tkanek objętych blokadą. Dlatego też okołooperacyjna hipotermia występuje z podobną czę-stością zarówno podczas stosowania blokad centralnych, jak i przy znieczuleniu ogólnym. Brunatna tkanka tłuszczowa, będąca rezerwuarem energii cieplnej organizmu – która po-tencjalnie może kompensować brak wytwarzania dodatko-wych ilości ciepła przy braku drżeń mięśniododatko-wych i pozwa-la na podwojenie całkowitej produkcji ciepła u niemowląt (termogeneza bezdrżeniowa) – tylko w nieznacznym stop-niu wpływa na równowagę termiczną u dorosłych [14].
Na częstość występowania hipotermii oraz jej zaawan-sowanie w niemałym stopniu wpływa również charaktery-styka pacjenta. Ponieważ redystrybucja ciepła z przedziału centralnego do obwodowego warunkuje początkowy, naj-szybszy spadek temperatury podczas znieczulenia, im więk-szy zasób ciepła, tym mniej spektakularna najmniejsza war-tość do jakiej spadnie temperatura centralna. Warto również zaznaczyć, że chorzy o większej masie będą wychładzać się wolniej – u osób z dobrze rozwiniętą tkanką podskórną na-czynia skórne mają większą średnicę, dlatego redystrybucja ciepła w ich przypadku będzie mniejsza.
Czynnikiem również związanym z charakterystyką pa-cjenta, na który można wpłynąć, jest jego wyjściowa tem-peratura. Ponieważ osiowe przyczyny hipotermii to utra-ta i zmniejszona produkcja ciepła, im większy jego zasób w chwili rozpoczęcia zabiegu, tym mniejsza będzie najniż-sza temperatura, jaką organizm osiągnie. Niebagatelne zna-czenie mają rodzaj i długość trwania operacji, zarówno ze względu na ilość odkrytej powierzchni skóry, jak i roz-ległość pola operacyjnego. Nawet połowa ciepła oddawane-go podczas zabiegu może być tracona przez pole operacyjne,
jak to ma miejsce w przypadku zabiegów z szerokim otwar-ciem jam ciała [15]. Dlatego największe ryzyko znaczne-go obniżenia temperatury ciała podczas operacji występu-je u osób szczupłych, z niską wyjściową temperaturą ośrod-kową, poddanych rozległym i długotrwałym zabiegom na chłodnej sali operacyjnej.
RYZYKO POWIKŁAŃ INFEKCYJNYCH
Wśród wymienionych wcześniej następstw hipotermii, największe zainteresowanie budzi zwiększone ryzyko po-wikłań infekcyjnych. Ma ono wieloczynnikowy wydźwięk istotny zarówno dla klinicystów, jak i personelu zajmujące-go się kierowaniem ośrodkami służby zdrowia. Komplika-cje infekcyjne wydłużają bowiem czas hospitalizacji i zwięk-szają koszty opieki. Przełomem w globalnym postrzeganiu śródoperacyjnego obniżenia temperatury ciała jako zjawi-ska związanego z problemem infekcji rany pooperacyjnej było badanie opublikowane w 1996 roku, dotyczące często-ści powikłań infekcyjnych po zabiegach otwartych na jeli-cie grubym. Randomizowane doświadczenie, spektakular-ne pod względem merytorycznym i obiektywizacji wyni-ków, pomimo kontrowersyjnych wyników oparło się kryty-ce rekryty-cenzentów i innych znawców tematu [16]. Podczas ba-dania, przeprowadzonego w grupie 96 pacjentów hipoter-micznych, u 18 stwierdzono istotną klinicznie i potwierdzo-ną mikrobiologicznie infekcję rany operacyjnej. W grupie normotermii śródoperacyjnej zjawisko to zaobserwowano tylko u 6 ze 104 chorych, co stanowiło znamienną różnicę. W późniejszych badaniach próbowano (z różnym skutkiem) potwierdzić te wyniki lub im zaprzeczyć. W eksperymen-cie Munna i wsp., dotyczącym infekcji ran pooperacyjnych po cięciach cesarskich, starano się udowodnić brak różnic w najniższych temperaturach śródoperacyjnych u pacjen-tek, u których stwierdzono infekcje rany operacyjnej i u ko-biet zdrowych; przy czym średnie najniższych temperatur w obu grupach wynosiły powyżej 36°C, więc nie dotyczy-ły stanu hipotermii [17]. Podobnie Barone i wsp. w rapor-cie z 1999 roku, dotyczącym badania retrospektywnego (za-biegi na jelicie grubym), nie udowodnili związku pomiędzy wystąpieniem hipotermii śródoperacyjnej a pojawieniem się powikłań infekcyjnych [18]. Jednak metodyka tego ba-dania nie daje podstaw do wyciągania ogólnych wniosków i porównania z badaniami wcześniejszymi – chociażby z po-wodu innych definicji ZMO i przebiegu śródoperacyjnego. Hipotermia w trakcie zabiegów cholecystektomii klasycz-nej i laparoskopowej – stwierdzana na podstawie tempera-tury mierzonej w przewodzie słuchowym (błona bębenko-wa) po przewiezieniu pacjenta do sali wybudzeń – była nie-zależnym czynnikiem ryzyka zakażenia rany operacyjnej w badaniu Flores-Maldonado i wsp. z 2001 roku [19]. Infek-cje występowały 6,3 raza częściej u chorych wychłodzonych,
pomimo że była to hipotermia tylko nieznacznego stop-nia (średstop-nia temperatura 35,4±0,4°C). Wyniki tego bada-nia, przeprowadzonego na dużej grupie pacjentów (ponad 250 zabiegów), jednoznacznie potwierdziły związek pomię-dzy zaburzeniem homeostazy ustroju pod postacią hipoter-mii i ZMO.
PATOMECHANIZM WZROSTU RYZYKA ZAKAŻENIA
RANY POOPERACYJNEJ
Przyczyn zjawiska zwiększonego ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej upatruje się w dwóch związanych ze sobą procesach wynikających ze zmian temperatury ustroju pod-czas znieczulenia: zmniejszenia ukrwienia okolicy rany ope-racyjnej i zaburzeń odporności. Początkowa, szybka faza wychładzania przedziału centralnego na skutek redystry-bucji ciepła przechodzi w fazę wolniejszą (poprzez powrót napięcia ściany naczyń przedwłośniczkowych), a następ-nie w fazę termicznej stabilizacji (dzięki osiągnięciu rów-nowagi pomiędzy zmniejszoną produkcją ciepła i jego utra-tą). Obrona przed nadmierną utratą ciepła skutkuje zszeniem ukrwienia skóry (wazokonstrykcja), a więc mniej-szym dostarczaniem tlenu do obszaru rany operacyjnej. Ma to miejsce zarówno podczas zabiegu, jak i po jego za-kończeniu. Brak wpływu środków znieczulenia ogólnego lub ustąpienie blokady współczulnej w bezpośrednim okre-sie pooperacyjnym pozwala na uruchomienie wszystkich aktywnych mechanizmów obronnych, w tym na zwiększe-nie produkcji ciepła (drżenia mięśniowe) oraz zmna zwiększe-niejsze- zmniejsze-nie jego utraty przez skórę. Aktywacja układu współczulne-go wraz ze zwiększeniem poziomu noradrenaliny przyczy-niają się do mniejszego ukrwienia tkanki podskórnej i skó-ry, co relatywnie zmniejsza prężność tlenu w tkankach oko-lic rany operacyjnej [10, 20]. Właściwa dostępność tego sub-stratu jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania me-chanizmów immunologicznych pierwszej linii obrony – za-leżnej od neutrofili fagocytozy mikroorganizmów będących zanieczyszczeniem, ich deaktywacji oraz niszczenia. Wyka-zano, że w obniżonej temperaturze aktywność neutrofilów mierzona zdolnością produkcji wolnych rodników tleno-wych jest istotnie mniejsza (nawet czterokrotnie) [21]. Po-nieważ zdolność tych białych krwinek do efektywnego nisz-czenia patogenów jest uwarunkowana możliwościami oksy-dacji – im niższa temperatura (w zakresie 37–34°C), tym mniej wydajny będzie proces ich zabijania.
Produkcja chemokin jest zmniejszona również w stanie hipotermii. Działa to ochronnie na komórki, a jednocześnie wpływa ujemnie na chemotaktycznie stymulowaną migra-cję neutrofilów do miejsca śródoperacyjnej inwazji patoge-nów [22, 23]. Zmiany w odpowiedzi immunologicznej mogą dotyczyć też monocytów, w związku z: mniejszą ekspresją białek zgodności tkankowej na ich powierzchni, zaburzo-ną przemiazaburzo-ną czynnika martwicy nowotworów α (TNF-α)
oraz zwiększoną produkcją hamującej syntezę cytokin inter-leukiny 10 (IL-10). W badaniu Quadana i wsp. pochodzą-ca od ochotników krew po dodaniu lipopolisacharydu bak-teryjnego była inkubowana przez cztery godziny w różnych temperaturach [24]. Stwierdzono skrócenie czasu rozpadu TNF-α wraz ze wzrostem temperatury (o 22% w tempera-turze 40°C w porównaniu do 34°C), podczas gdy stężenie IL-10 po inkubacji w 34°C było takie samo jak w 40°C, na-tomiast znamiennie niższe niż przy 37°C. Podobnie znacz-ne zaburzenia stwierdzono w ekspresji białek zgodności tkankowej drugiego typu (HLA-DR), których funkcje wią-że się z wczesną odpowiedzią immunologiczną, promowa-niem syntezy cytokin i chemokin prozapalnych oraz fagocy-tozy. Związek monocytowych białek HLA-DR z powikłania-mi (w tym infekcyjnyz powikłania-mi, urazów i dużych zabiegów opera-cyjnych) jest intensywnie badany z powodu doniesień wska-zujących na korelację wystąpienia zmniejszonej ich ekspre-sji oraz komplikacji septycznych. Obniżenie temperatury z 37°C do poziomu spotykanego w czasie dużych operacji, tj. 34°C, powodowało zmniejszoną ekspresję HLA-DR już po dwóch godzinach inkubacji. Stosunkowo szybkie zmia-ny w stężeniu chemokin, cytokin i ekspresji białek na po-wierzchni komórek układu immunologicznego wskazu-ją jak istotne znaczenie dla ostatecznych wyników lecze-nia ma okres śródoperacyjny. To właśnie efektywna obro-na przed zakażeniem, do którego dochodzi w tym okresie, wpływa na rozwój (bądź jego brak) pooperacyjnych powi-kłań infekcyjnych, ponieważ najczęstszym źródłem ZMO jest zanieczyszczenie podczas zabiegu, a okres decydujący o progresji bądź eliminacji czynnika infekcyjnego to pierw-sze trzy godziny od inwazji [25].
WYTYCZNE NICE
Rosnąca świadomość znaczenia problemu niezamierzo-nej śródoperacyjniezamierzo-nej hipotermii znalazła swój wyraz w opu-blikowanych wytycznych dotyczących zarówno opieki oko-łooperacyjnej rozumianej ogólnie, jak i szczegółowo (wy-łącznie tematyka temperatury okołooperacyjnej). Prym w tym zakresie wiodą kraje wysoko rozwinięte, np. Sta-ny Zjednoczone i Wielka Brytania, do których coraz czę-ściej dołączają kraje rozwijające się (w 2013 roku – Tur-cja) [26– 28]. Jednak szczególną uwagę – dogłębnym i szcze-gółowym potraktowaniem tematu – zwracają brytyjskie wytyczne National Institute of Clinical Excellence (NICE), opublikowane w 2008 roku [27]. Wskazówki zawarte w wy-tycznych ułatwiają podjęcie decyzji dotyczących zarów-no zakresu monitorowania temperatury pacjenta, jak i ko-nieczności stosowania odpowiednich metod zapobiegania hipotermii. Określono kryteria oceny ryzyka jej wystąpienia z uwzględnieniem cech chorego, rodzaju i długości trwania zabiegu oraz typu stosowanego znieczulenia. Według tych
ustaleń aktywne metody zapobiegania wychłodzeniu nale-ży stosować podczas każdego zabiegu operacyjnego trwają-cego powyżej 30 minut oraz zawsze przy zwiększonym ry-zyku jego wystąpienia (bez względu na długość trwania ope-racji). Interesującym z punktu widzenia anestezjologa jest fakt, że za zabiegi o podwyższonym ryzyku uznano każdą procedurę wykonywaną w znieczuleniu ogólnym w połą-czeniu ze znieczuleniem przewodowym. Po dodaniu do tej grupy wszystkich operacji o zakresie średnim lub dużym okazuje się, że zalecenie monitorowania temperatury oraz intensywnego, aktywnego zwalczania śródoperacyjnej hipo-termii dotyczą większości procedur. W Stanach Zjednoczo-nych i Wielkiej Brytanii zalecenie utrzymania stanu normo-termii znalazło miejsce wśród kilku czynników wymienia-nych jako kluczowe dla zmniejszenia częstości występowa-nia ZMO.
PODSUMOWANIE
Śródoperacyjna hipotermia i jej niekorzystne następstwa to problem powszechny w ośrodkach, w których zagadnie-nie monitorowania temperatury podczas zabiegów jest po-mijane lub w których braki w wyposażeniu uniemożliwiają podtrzymywanie stanu normotermii w sposób aktywny. Na-dzieję natomiast budzi fakt coraz szerszej świadomości pro-blemu oraz spojrzenia na medycynę okołooperacyjną jak na całość złożoną z wielu ogniw, która jest przecież tylko tak dobra, jak najsłabsze jej ogniwo.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for preven-tion of surgical site infecpreven-tion, 1999. Hospital Infecpreven-tion Control Practices Advi-sory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(4):250–278. 2. European Centre for Disease Prevention and Control Surveillance Report.
Su-rveillance of surgical site infections in Europe 2008–2009. ECDC (online) 2012; http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/120215_SUR_ SSI_2008–2009.pdf
3. England AJ, Wu X, Richards KM, Redai I, Feldman SA. The influence of cold on the recovery of three neuromuscular blocking agents in man. Anaesthesia 1996;51(3):236–240.
4. Beaufort AM, Wierda JM, Belopavlovic M, Nederveen PJ, Kleef UW, Agoston S. The influence of hypothermia (surface cooling) on the time-course of action and on the pharmacokinetics of rocuronium in humans. Eur J Anaesthesiol 1995;11(Suppl.):S95–S106.
5. Heier T, Caldwell JE, Sessler DI, Miller RD. Mild intraoperative hypothermia in-creases duration of action and spontaneous recovery of vecuronium bloc-kade during nitrous oxide-isoflurane anesthesia in humans. Anesthesiology 1991;74(5):815–819.
6. Straub A, Krajewski S, Hohmann JD et al. Evidence of platelet activa-tion at medically used hypothermia and mechanistic data indicating ADP as a key mediator and therapeutic target. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2011;31(7):1607– 1616.
7. Straub A, Schiebold D, Wendel HP, Azevedo R, Dietz K, Ziemer G. Platelet ana-esthesia during extracorporeal circulation: differential effects of GP IIb/IIIa blockers on platelet activation marker P-selectin expression at hypothermia. Thromb Res 2008;122(3):383–389.
agulation and fibrinolysis. J Surg Res 2011;167(1):125–130.
9. Gando S, Tedo I, Kubota M. Posttrauma coagulation and fibrinolysis. Crit Care Med 1992;20(5):594–600.
10. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ et al. The catecholamine, cortisol, and he-modynamic responses to mild perioperative hypothermia. A randomized cli-nical trial. Anesthesiology 1995;82(1):83–93.
11. Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ et al. Perioperative maintenance of normo-thermia reduces the incidence of morbid cardiac events. A randomized clini-cal trial. JAMA 1997;277(14):1127–1134.
12. Vaughan MS, Vaughan RW, Cork RC. Postoperative hypothermia in adults: relationship of age, anesthesia, and shivering to rewarming. Anesth Analg 1981;60(10):746–751.
13. Ellis FP. The control of operating-suite temperatures. Br J Ind Med 1963;20:284– 287. 14. Jessen K. An assessment of human regulatory nonshivering thermogenesis.
Acta Anaesthesiol Scand 1980;24(2):138–143.
15. Roe CF. Effect of bowel exposure on body temperature during surgical opera-tions. Am J Surg 1971;122(1):13–15.
16. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the inci-dence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wo-und Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996;334(19):1209–1215. 17. Munn MB, Rouse DJ, Owen J. Intraoperative hypothermia and post-cesarean
wound infection. Obstet Gynecol 1998;91(4):582–584.
18. Barone JE, Tucker JB, Cecere J et al. Hypothermia does not result in more com-plications after colon surgery. Am Surg 1999;65(4):356–359.
19. Flores-Maldonado A, Medina-Escobedo CE, Ríos-Rodríguez HM, Fernán-dez- Domínguez R. Mild perioperative hypothermia and the risk of wound in-fection. Arch Med Res 2001;32(3):227–231.
sthetic hypothermia in humans. Anesthesiology 1991;75(4):594–610. 21. Wenisch C, Narzt E, Sessler DI et al. Mild intraoperative hypothermia reduces
production of reactive oxygen intermediates by polymorphonuclear leukocy-tes. Anesth Analg 1996;82(4):810–816.
22. Hashiguchi N, Shiozaki T, Ogura H et al. Mild hypothermia reduces expression of heat shock protein 60 in leukocytes from severely head-injured patients. J Trauma 2003;55(6):1054–1060.
23. Diestel A, Roessler J, Berger F, Schmitt KR. Hypothermia downregulates inflam-mation but enhances IL-6 secretion by stimulated endothelial cells. Cryobiolo-gy 2008;57(3):216–222.
24. Qadan M, Gardner SA, Vitale DS, Lominadze D, Joshua IG, Polk HC Jr. Hypother-mia and surgery: immunologic mechanisms for current practice. Ann Surg 2009;250(1):134–140.
25. Miles AA, Miles EM, Burke J. The value and duration of defence reactions of the skin to the primary lodgement of bacteria. Br J Exp Pathol 1957;38(1):79–96. 26. Recommendations for infection control for the practice of anesthesiology (3rd
edn). Developed by the ASA Committee on Occupational Health Task Force on Infection Control. American Society of Anesthesiologist (online); http://www. asahq.org/For-Members/Standards-Guidelines-and-Statements
27. Inadvertent perioperative hypothermia. The management of inadvertent pe-rioperative hypothermia in adults. NICE clinical guideline. NICE (online) 2008; http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG65NICEGuidance.pdf
28. The Turkish Anaesthesiology and Reanimation Society Guidelines for the pre-vention of inadvertent perioperative hypothermia. Turk J Anaesth Reanim 2013;41:188–190.
