Od chorego umysłu do chorego człowieka

Essay

Dwudziesty wiek w psychiatrii

TADEUSZ PARNOWSKI

The 20th _{century in psychiatry}

Od chorego

do chorego

From a sick mind to a sick man

Psychiatria dziewiętnastowieczna wyzwalając się z demonologicznego myślenia o czło­

wieku opętanym tworzyła podstawy traktowania człowieka jako jednostki doznającej

prze-żyć i doświadczeń, pełnej kłębiących się emocji i myśli, lęku przed życiem i śmiercią.

Po-wstawał obraz jednostki ludzkiej, skomplikowanego mechanizmu psychologicznego i bio-logicznego, żyjącego w harmonii z otaczającym go światem. Stopień komplikacji człowieka był zarazem jego siłą i słabością. Czasami mechanizmy powodujące jego funkcjonowanie

zawodziły, czego efektem było pojawianie się zaburzeń psychicznych.

Od dawna obserwatorów zachowań ludzkich - filozofów, antropologów, psychologów - nurtowało pytanie: co jest przyczyną dysharmonii człowieka? Próby odpowiedzi na to pytanie były podejmowane przez filozofów romantycznych: "Natura (przyroda) jest wi-dzialnym duchem, duch jest niewidzia1ną naturą" [F. von Schelling, 1775-1854] i są

nieroz-dzielną całością mającą wspólne duchowe korzenie; u człowieka istnieją procesy nieświado­

me podlegające dynamice, z których najważniejsze są dwa: instynkt zachowawczy i seksual-ny lA. Schopenhauer, 1788-1860]. Niewątpliwie zawsze w tych poszukiwaniach wiązano duszę z ciałem. Efektem licznych koncepcji próbujących wytłumaczyć przyczyny zaburzeń

psychicznych, niewyjaśnionych dolegliwości fizycznych, były próby sięgania do okresu two-rzenia się mechanizmów sterujących życiem psychicznym człowieka, a więc okresu dziecię­

cego (urazów okresu dziecięcego), wpływu rodziców na kształtowanie struktury osobowości

i nieświadomych procesów odpowiedzialnych za zachowania ludzkie (od rozwoju mesme-ryzmu w 1779 r. aż do "sztucznego somnambulizmu" w latach 1784-1880 {puysegur] i hipno-zy [1843, Braid]). W wieku dwudziestym nastąpiło rozwinięcie obserwacji "Księcia wiedzy", "Napoleona nerwic" - Charcota [1835-1893]. Ta dziewiętnastowieczna wiedza była podstawą

rozwoju współczesnej psychiatrii dynamicznej S. Freuda lI856-1939] i jego uczniów. Równolegle do prób określenia mechanizmów rządzących człowiekiem rozwijała się

wiedza o człowieku jako istocie biologicznej. Odkrycie bakterii i wirusów [L. Pasteur, R. Koch] - konkretnych przyczyn licznych chorób somatycznych - doprowadziło do stwo-rzenia w medycynie somatycznej koncepcji jednostek nozologicznych (jedna przyczyna - jeden obraz - jedno leczenie).

W odniesieniu do chorób psychicznych wyraźnie zarysowały się dwa podejścia

poszuki-wań przyczyn: w sferze emocji (psychiki) oraz biologii.

Po roku 1840 przeważać zaczęło myślenie, że zaburzenia psychiczne wywołane są chorobą

mózgu. Humanistycznemu stosunkowi do człowieka chorego psychicznie prezentowanego przez Pinela i wsp. [1848] oraz tezie, że chory psychicznie powinien być traktowany po ludzku, najbardziej jak to jest możliwe, przeciwstawiali się psychiatrzy myślący "organicznie".

518 Tadeusz Paranowski

W. Griesinger [1817-1869], pierwszy dyrektor BurghOlzli, wypowiedział wojnę prekursorom psychiatrii humanistycznej i dynamicznej występując ze sloganem: "choroby psychiczne są

chorobami mózgu". Najlepsze więc, co można byłoby dla tych chorych zrobić, to badać anatomię i patologię mózgu w celu znalezienia odpowiedniego leczenia. W ślad za takim

myśleniem podążyli inni naukowcy: C. Rokitansky, R. Virchow, T. Meynert [1833-1892], C. Wernicke [1848-1905], próbując znaleźć anatomiczne i fizjologiczne substraty dla

aktyw-ności psychicznej i zaburzeń psychicznych. Poszukiwania te prowadzone były pod hasłem Hirnmythologie (mitologia mózgu), zaczerpniętym z anatomii.

W umysłach psychiatrów zawsze jednak istniała dwoistość myślenia. Griesinger, wróg psychiatrów dynamicznych, uważał, że najważniejsze procesy psychiczne są nieświadome

i wprowadził do psychiatrii koncepcję dynamicznych asocjacji J.F. Herbarta.

Fundamenty naszego współczesnego myślenia, polegające na wielostronnym podejściu

do psychiatrii, uwzględniające łączenie psychiatrii z neurologią i anatomią mózgu,

psycho-logią eksperymentalną i analizą historii życia chorych wprowadził ojciec współczesnej psy-chiatrii - E. Kraepelin [1856-1926]. Był osobą niezwykłą, która wprowadziła po raz pierw-szy do psychiatrii nozologię i klasyfikację chorób psychicznych. Po raz pierwszy, dzięki

niemu psychiatria stała się bardziej "wiedzą" niż "sztuką". Wielostronność jego myśle­

nia umożliwiła też zaakceptowanie nowych odkryć, mających dziś zasadnicze znaczenie dla rozwoju badań nad chorobami wieku podeszłego. Dzięki Kraepelinowi jego wieloletni asystent i współpracownik [1902-1912], A. Alzheimer, mógł przedstawić obraz kliniczny i neuropatologiczny nowej choroby.

Wiek XIX stał się więc zaczynem współczesnej, XX-wiecznej psychiatrii, ale czerpał

doświadczenia z skumulowanej wcześniej wiedzy. Niewątpliwie wiek XX jest wiekiem przełomu w psychiatrii. Sądzę, że można go podzielić na dwa okresy: pierwszy - w którym dokonywano obserwacji i tworzono koncepcje (do połowy lat pięćdziesiątych), oraz drugi - badań

sprawdza-jących teorie i wdrażania coraz efektywniejszych terapii. Od połowy lat pięćdziesiątych do

końca wieku psychiatria zaczęła zajmować się nie tylko problemami psychicznymi poszczegól-nych jednostek, ale całego społeczeństwa - tej "produktywnej" jego części -ludzi aktywnych zawodowo i społecznie, ale także ludźmi "nieproduktywnymi" - dziećmi, młodzieżą i ludźmi

starymi. Co więcej, zaczęto zwracać uwagę nie tylko na występowanie zaburzeń psychicznych u osób w różnym wieku, ale także na funkcjonowanie tych osób w społeczeństwie. Psychiatria

uzyskała w ten sposób nowy wymiar pomocy ludziom - stała się częścią medycyny społecznej.

Zmiany, jakie zaszły w psychiatrii najlepiej można przedstawić na przykładzie

zaintere-sowań zaburzeniami psychicznymi występującymi w wieku podeszłym. Psychiatria wieku

podeszłego, gerontopsychiatria, psychogeriatria - zajmuje się problematyką zdrowia psy-chicznego i funkcjonowania ludzi starych w społeczeństwie. Jest to nowa dziedzina, obecna jako specjalizacja tylko w niektórych krajach, np. w Kanadzie od 1981 r., od 1988 r.

w USA, a od 1989 r. w Wielkiej Brytanii. Dopiero od 1980 r. istnieje Międzynarodowe

Towarzystwo Psychogeriatryczne (IP A).

Zwiększone zainteresowanie ludźmi starymi spowodowane jest kilkoma przyczynami: - starzenie się społeczeństw powoduje znaczące zwiększenie populacji ludzi w wieku

po-deszłym, którzy wymagają leczenia i opieki,

- licznie występujące choroby w wieku podeszłym obciążają ekonomicznie społeczeństwo,

- choroby ośrodkowego układu nerwowego są modelem do badań nad wpływem czyn-ników ryzyka i patomechanizmów.

Od początku stulecia psychiatria i neurologia poczyniły olbrzymie postępy w zakresie zrozumienia mechanizmów odpowiedzialnych za choroby występujące w wieku podeszłym,

Z licznych zaburzeń psychicznych okresu przed starczego i starczego zostały wyodręb­

nione choroby ze znanymi mechanizmami patogenetycznymi i charakterystyką kliniczną.

W 1906 r. A. Alzheimer przedstawił opis obrazu klinicznego i zmian neuropatologicznych

(płytek {J-amyloidowych i zmian neurofibrylarnych) u swojej pacjentki z postępującą

zwy-rodnieniową chorobą mózgu. Równolegle, w 1892 r. czeski neuropsychiatra Arnold Pick

opisał 71-letniego mężczyznę z postępującymi zaburzeniami funkcji poznawczych i nasiloną afazją. W następnych latach [1901-1906] opisał kolejno czterech pacjentów z zanikami lewej okolicy skroniowej i czołowo-skroniowej oraz z postępującymi zaburzeniami języko­

wymi. W chorobie, nazwanej od nazwiska odkrywcy, stwierdzono obecność srebrnochłon­

nych wtrętów w cytoplazmie (ciałka Picka), rozsianych, rozdętych balonowato neuronów (komórki Picka) oraz ogniskowy zanik płatów czołowych.

W 1923 r. Fryderyk Lewy po raz pierwszy opisał chorych z chorobą Parkinsona, u których

stwierdził obecność zaburzeń psychicznych spowodowanych obecnością kwasochłonnych wtrętów cytoplazmatycznych zbudowanych z ct-synukleiny.

W następnych latach określono mutacje genów i ich lokalizację dla choroby Alzheimera (chr. 1-PS2, 14-PS1, 19-ApoE, 21 q21-{J-amyloid), otępienia czołowo-skroniowego (chr. 17 q21-22) i rodzinnej postaci choroby Parkinsona (chr. 4 q21-23-ct-synukleina). Poznano

także charakterystykę kliniczną zespołów otępiennych, co pozwoliło na stworzenie diagno-stycznych kryteriów klinicznych otępienia alzheimerowskiego [NINCDS ADRDA 1984],

otępienia z ciałami Lewy'ego [McKeith 1994] i otępienia czołowo-skroniowego [Lund & Manchester Groups 1994]. Wzbogaciła się także i została uporządkowana wiedza

doty-cząca zaburzeń psychicznych występujących w chorobie naczyń mózgowych: otępienia, de-presji i zaburzeń świadomości. Opisano lokalizację i patomechanizm nowych postaci otę­

pienia: chorobę neuronu ruchowego [1953], zwyrodnienia korowo-podstawnego [1968] i chorób mitochondrialnych [1986].

W latach osiemdziesiątych pojawił się szereg eksperymentalnych metod leczenia przy-czynowego otępienia, wprowadzono do praktyki klinicznej efektywne leczenie objawowe (np. inhibitory acetylocholinesterazy). Stosowanie nowych metod terapeutycznych podąża

za nowymi odkryciami (np. zidentyfikowanie {J-sekretazy). Dzięki wprowadzeniu do lecze-nia nowych neuroleptyków (tzw. atypowych) zmniejszono ryzyko występowania objawów

niepożądanych, poprawiając bezpieczeństwo terapii. Podobne efekty uzyskano w leczeniu depresji występujących w chorobach somatycznych i zwyrodnieniowych stosując leki prze-ciwdepresyjne selektywnie działające na układy monoaminergiczne.

Ale nowoczesna psychogeriatria to nie tylko odkrycia naukowe. Jest to także próba zmiany stosunku społeczeństwa do starego człowieka; uwzględnienia jego obecności wśród

innych ludzi. Niestety, w większości społeczeństw panuje narzucany przez cywilizację kult

młodości, zdrowia, sprawności, nie ma więc wśród nich miejsca dla ludzi starych. Koniecz-ne więc jest organizowanie bezpiecznych środowisk dla ludzi starych zwiększających ich poczucie bezpieczeństwa, poprawiających ich sprawność i przedłużających wydolność przy zachowanej autonomii. Na szczęście, wśród osób zajmujących się tą problematyką panuje zgodne przekonanie, że jedyną formą okazywania szacunku człowiekowi staremu jest udzielanie mu wsparcia i pomocy anie opieki, która ubezwłasnowalnia go i degraduje.

Niewątpliwie takie myślenie przywraca godność pełnoprawnym członkom społeczeń­

stwa, jakimi są ludzie starzy. Pierwsze kroki zostały już uczynione. W ciągu ostatnich 20 lat w Polsce człowiek stary powoli uzyskuje prawo do życia bez wstydu za swój brak estetycz-nego wyglądu i liczne choroby, coraz bardziej staje się podmiotem świadomym swoich praw społecznych. Coraz częściej w życiu codziennym i w placówkach medycznych ludzie starzy nie są traktowani jako bezużyteczna część struktury społecznej. W rozwoju tego

520 Tadeusz Paranowski

myślenia mamy udział wszyscy - rodziny, decydenci, kościół, politycy, struktury medyczne i organizacje pozarządowe. Powstaje sieć ośrodków medycznych wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu i leczeniu chorób i zaburzeń psychicznych najczęściej występujących

w wieku podeszłym. W oddziałach psychogeriatrycznych realizowana jest idea interdys-cyplinarnej pomocy medycznej, w poradniach psychogeriatrycznych możliwa jest precyzyj-na diagnostyka chorób o.u.n., a przede wszystkim dąży się do całościowej pomocy chorym. Coraz częściej stosując hasło: "przeszłość jest prologiem przyszłości człowieka" zwraca

się uwagę na gerontoprofi1aktykę. Służą temu nie tylko zalecenia jak zdrowo żyć, ale także wzrastająca liczba terapeutów zajmujących się problemami psychicznymi zdrowego czło­

wieka, usprawniających jego funkcjonowanie społeczne, zmniejszających liczbę stresów i kładących nacisk na zdrowe formy życia.

Trawestując powiedzenie, że miarą kultury społeczeństwa jest stosunek do starego czło­

wieka, można powiedzieć, że miarą psychiatrii jest dbałość o dobry stan psychiczny ludzi starych oraz jakość udzielanej im opieki.

Dr Tadeusz Pamowski

II Klinika Psychiatrii Instytutu Psychiatrii i Neurologii, Al. Sobieskiego 1/9,02-957 Warszawa

MAREK LEGIEŃ - Ustalenia kryminali-styczne jako przesłanka opiniowania sądo­ wo-psychiatrycznego . . . . . . . . . . . . .. 109 JAN JAROSZ - Modus operandi jako źródło informacji o stanie psychicznym sprawcy 115 CZESŁAW CHOWANIEC, MAŁGORZATA CHOWANIE C - Rozbieżności w opiniowa-niu następstw pourazowych pomiędzy psy-chiatrami a medykami sądowymi w sprawach karnych i cywilnych. . . . . . . . . . . . .. 121 SŁAWOMIR ULCHURSKI - Penitencjarne aspekty współpracy funkcjonariuszy służby więziennej z personelem specjalistycznym od-działów psychiatrii sądowej . . . . . . . . . .. 129

ZDZISŁAW MAJCHRZYK - Wspieranie kształcenia biegłych w społeczeństwie otwar-tym jako alternatywa kontroli zawodowej 137 STANISŁAW ILNlCKI - Próba zastosowa-nia analizy sekwencyjnej do oceny diagnozy poczytalności ograniczonej . . . 145 EWA HABWA-SIWEK - Diagnoza stanu psychicznego sprawcy a rozstrzygnięcie sądu karnego. Wyniki badań aktowych prze-prowadzonych w Sądzie Rejonowym dla Krakowa-Podgórza w Krakowie . . . . . .. 155

WSPOMNIENIE

Wskazówki dla autorów (obowiązują od roku 2001)

l. Postępy będą zamieszczać opracowania referujące i podsumowujące stan wiedzy na temat zagadnień diagnostycznych, terapeutycznych i organizacyjnych, prezentujące nowe koncepcje oraz wyniki badań o znaczeniu praktycznym a także przypominające osoby i tradycje historyczne ważne dla

współczesności.

2. Wszystkie publikowane opracowania będą anonimowo recenzowane. Redakcja zastrzega sobie prawo do niezbędnych poprawek redakcyjnych i stylistycznych, nie zmieniających jednak istotnej treści przedstawianych poglądów i informacji.

3. Opracowania należy nadsyłać na adres redakcji w 2 egzemplarzach (oryginał, kopia) starannego maszynopisu Gednostronnie, margines z lewej strony, 32 wiersze, 60 znaków w wierszu). Długość

opracowań niezamawianych nie powinna w zasadzie przekraczać 15 stron maszynopisu w przypadku opracowań o charakterze poglądowym czy oryginalnym i 6 w przypadku prac kazuistycznych. Po przyjęciu pracy do druku, zalecane jest nadesłanie ostateczną wersji pracy na dyskietce (edytor MS-Word, pliki w formacie RTF).

4. Autorzy prac poglądowych proszeni są o nadanie swoim opracowaniom zawartości i formy interesującej dla lekarzy-praktyków, przydatnej w kształtowaniu i rozwijaniu wiedzy i umiejętności zawodowych. Oczekiwane są opracowania maksymalnie zwięzłe, lecz komunikatywne. Konieczne jest krótkie, wprowadzające streszczenie (do 10 wierszy).

5. Prace oryginalne muszą być podzielone na następujące części: wstęp (prezentacja rozwiązywa­ nego problemu badawczego na tle piśmiennictwa), cel (sformułowanie hipotez, pytań, zamierzeń badawczych), badani pacjenci lub materiał, jeśli badanie nie dotyczy ludzi (zasady doboru i niezbędna charakterystyka), metody (z szerszym omówieniem metod oryginalnych), wyniki (zwięzłe zestawienie, bez szczegółowego omawiania zawartości tablic czy rycin, które jednak muszą samodzielnie - bez pomocy tekstu -wyjaśniać swą treść), omówienie (dyskusja z wynikami innych autorów, wskazanie na praktyczne czy teoretyczne znaczenie wyników), wnioski (maksymalnie zwięźle w punktach). Należy dołączyć też streszczenie (do 20 wierszy) najlepiej z podziałem tekstu na części odpowiadające wymienionym rozdziałom.

6. Prace kazuistyczne należy podzielić na następujące części: krótki wstęp (zwięzła charakterystyka ilustrowanego zagadnienia klinicznego), szczegółowy opis przypadku oraz komentarz (omawiający wnios-ki i implikacje kliniczne przedstawionego przypadku). Konieczne krótkie streszczenie (do 5 wierszy). 7. Materiał ilustracyjny należy ograniczyć do niezbędnego minimum i zadbać o jego jakość, umożliwiającą reprodukcję (wielkość, kontrast). Ryciny, fotografie powinny mieć odnośniki w tekście, podpisy należy załączyć na oddzielnym arkuszu. Także tablice należy pisać na oddzielnych stronach, bez skrótów, z zachowaniem pełnej komunikatywności każdej oddzielnej tablicy.

8. Piśmiennictwo należy podawać w porządku alfabetycznym, ponumerowane, ograniczając się

do pozycji cytowanych w tekście. Zalecany sposób cytowania w tekście: nazwisko autora i rok publi-kacji - np. J aroszyński [1980], Stańczak i Wierzbicki [1985] lub Wing i wsp. [1978], jeśli jest więcej niż dwóch autorów. Możn.a też cytować jedynie numery ze spisu piśmiennictwa. W spisie piśmiennictwa pozycje należy charakteryzować w sposób następujący, uwzględniając zawsze wszystkich autorów: 1. Haftek J, BrzezińskiJ. Choroby cieśni. W: Bidziński J, red. Neurochirurgia. Warszawa: PZWL; 1988.

s. 565-578.

2. Jaroszyński J. Zespoły zaburzeń psychicznych, Wyd 3. Warszawa: IPiN; 1994. 3. Majkowski J. Elektroencefalografia kliniczna. Warszawa: PZWL; 1989.

4. Sidorowicz S. Próba pomiaru zespołu uzależnienia od alkoholu. Probl Alk 1986; 6: 5-7.

9. Wszystkie opracowania powinny zawierać nazwę ośrodków, w których pracują autorzy, akceptację Kierowników tych ośrodków oraz adres autora, do którego należy kierować korespondencję.

10. W przypadku innych wątpliwości dotyczących formy opracowania można kierować się formą publikacji w poprzednim numerze Postępów lub porozumieć się z redakcją.

11. Opracowania nadsyłane do Postępów nie mogą być jednocześnie przekazywane innym redakcjom. Nie będą rozpatrywane opracowania naruszające w jakimkolwiek 3topniu podmiotowość pacjentów oraz obowiązujące zasady etyczne.

Spis

Psychiatria dwudziestego wieku

ADAM BILIKIEWICZ - Rzut oka na polską psychiatrię XX wieku na tle sytuacji

w innych krajach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

JACEK BOMBA - Refleksja na temat psychiatrii dwudziestego wieku . . . 483

KRZYSZTOF CZUMA - Psychiatria u progu trzeciego tysiąclecia - niedawna przeszłość, odległa przyszłość . . . . . . . . . . . . . . . 487

BOGUSŁAW HABRAT - Uzależnieni owa wizja świata. . . . . . . . . 491

ROBERT TEODOR HESE - Refleksje na temat psychiatrii mijającego XX stulecia 495 ANDRZEJ JANICKI - Drogi nadziei - refleksje lekarza psychiatry. . . . 497

MAREK JAREMA - Refleksje nad psychiatrią XX wieku . . . 501

ANDRZEJ KOKOSZKA - Rozwój psychopatologii wyzwaniem psychiatrii u progu XXI wieku . . . . . . . . . . 503

STEFAN KRmMIŃSKI - Kilka refleksji psychiatry na przełomie stu1eci . . . 507

JERZY LESZEK - Kierunki dalszych poszukiwań . . . . . . . . 509

TADEUSZ NASIEROWSKI - Refleksja na temat psychiatrii mijającego tysiąc-lecia ... ... ... . . .. . . 511

MARIA ORWID - Refleksje o psychiatrii na koniec wieku. . . . . . . 513

TADEUSZ PARNOWSKI - Od chorego umysłu do chorego człowieka. . . 517

JANUSZ PERZ"YŃSKI - Pomyśleć o Kraepelinie . . . . . . . 521

STANISŁAW PUzYŃSKI - Psychiatria na przełomie wieków. . . . . . . . 523

JANUSZ RYBAKOWSKI - Refleksja na temat psychiatrii mijającego XX stulecia 527 SŁAWOMIR SIDOROWICZ - Drogi i bezdroża: kilka myśli na temat psychiatrii mijającego XX wieku . . . . . . . 529

WALDEMAR SZELENBERGER - Narodziny psychiatrii. Refleksje na temat mijającego stulecia . . . . 533

JACEK WCIÓRKA - Tematy, paradygmaty, blaski i cienie. . . . . . . . 537

Skorowidz Autorów tomu 9 . . . . . . . . . . . . . . 541

Skorowidz słów kluczowych tomu 9 . . . . . . 543