„ŚWIT” – WYZWANIA ZWIĄZANE Z DIAGNOSTYKĄ I LECZENIEM
OSTREGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C U PACJENTÓW
ZAKAŻONYCH HIV
„DAWN” – CHALLENGES IN THE DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF ACUTE HEPATITIS C IN HIV-INFECTED
PATIENTS
STRESZCZENIE: Od ponad dekady obserwuje się wzrost częstości występowania ostrego wzw C (wirus zapalenia wątroby typu C, ang. hepatitis C virus – HCV) w dużych aglomera-cjach miejskich wśród mężczyzn zakażonych HIV. Coraz częściej diagnozowane infekcje HCV w tej populacji prawdopodobnie są związane z częstszym przenoszeniem tego wirusa na dro-dze kontaktów seksualnych. Zakażenie HCV w początkowym okresie może przebiegać bezob-jawowo lub z nieswoistymi objawami, utrudniającymi diagnozę. Badania serologiczne zwykle nie są pomocne, ponieważ nie pozwalają na rozróżnienie fazy ostrej od fazy przewlekłej wzw typu C. W przypadku braku danych o niedawnych negatywnych wynikach HCV RNA lub prze-ciwciał anty-HCV, rozróżnienie fazy ostrej od zaostrzenia fazy przewlekłej zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C jest zazwyczaj niemożliwe. W okresie ostrej fazy infekcji HCV u osób zakażonych HIV prowadzących skuteczne leczenie ARV (ang. antiretroviral) (HIV RNA <50 ko-pii/ml w surowicy krwi) występuje ryzyko nawet kilkukrotnego wzrostu wiremii HIV. To z kolei może mieć skutki kliniczne i w konsekwencji zwiększać ryzyko transmisji HIV od osoby ze sku-teczną terapią antyretrowirusową. Rozsądnym podejściem diagnostycznym i przesiewowym u osób z HIV wydaje się być co najmniej coroczna kontrola obecności przeciwciał anty-HCV, ocena aktywności ALT co 6 miesięcy i w razie podejrzenia ostrego zapalenia wątroby typu C wykonanie testu PCR HCV RNA. Ze względu na brak randomizowanych, kontrolowanych da-nych na temat zastosowania nowej klasy leków przeciwwirusowych DAAs, obecnie w ostrej fa-zie wzw C proponuje się leczenie pegylowanym interferonem z rybawiryną.
KEY WORDS: HIV, ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C
ABSTRACT: There is increasing awareness of an ongoing epidemic of acute hepatitis C virus (HCV) infection in HIV-infected men who have sex with men (MSM), since the late 90s. The ob-served increase in the frequency of occurrence of the HCV in the population may be associa-ted with an increase in the transfer of HCV by sexual contact. HCV infection in the initial pe-riod may be asymptomatic, or with non-specific symptoms, hindering the diagnosis. Serolo-gical tests usually are not helpful, they do not distinguish between the acute phase of chronic HCV infection. In the absence of information about recent negative results HCV RNA or p/c an-ti-HCV activity it is usually impossible to distinguish the acute phase of exacerbation of chro-nic phase HCV infection. Acute HCV (AHC) infection in cART-treated, chrochro-nically HIV-infected patients was associated with a temporary increased risk of HIV viremia >50 c/ml. Which in turn may have clinical implications and consequently increase the risk of further HIV transmission. However, at least annual anti-HCV antibody and 6-month ALT measurements followed by HCV RNA testing in cases of suspected AHC seem to be a reasonable approach for AHC screening in HIV-positive individuals. Due to the lack of randomized, controlled data on the use of a new class of antiviral drugs, in the acute phase of HCV infection therapies are proposed PEG-IFN
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie } IWONA CIELNIAK
Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa,
Tel.: (22) 335 52 16, Fax: (22) 335 52 19, e-mail: icielniak@gmail.com
Wpłynęło: 03.11.2015 Zaakceptowano: 30.11.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015062
with ribavirin. In the absence of randomised, controlled data on the use of DAAs in the set-ting of acute HCV co-infection treatment with PEG-IFN and RBV should be proposed, based on an individual decision.
KEY WORDS: acute hepatitis C virus, HIV
grupy EuroSIDA (obejmującym 18 794 osoby zakażone HIV ze 107 ośrodków), wykazano, że liczba serokonwersji HCV w populacji MSM była najwyższa (141/223; 63,2%) [7]. Ob-serwowany wzrost częstości występowania wzw C w tej gru-pie prawdopodobnie jest związany ze zwiększeniem przeno-szenia HCV na drodze kontaktów seksualnych [7]. Trans-misja tego wirusa w populacji MSM zakażonej HIV, niesto-sującej dożylnych narkotyków, występuje głównie na dro-dze przezśluzówkowej. Oznacza to, że do przeniesienia wi-rusa dochodzi na skutek ekspozycji seksualnej, w związ-ku z kontaktem z nieuszkodzoną lub uszkodzoną bło-ną śluzową. W grupie osób niezakażonych HIV, zakażenie HCV na drodze heteroseksualnej występuje bardzo rzadko. W jednym z badań szacuje się częstotliwość jednej trans-misji na 190 000 kontaktów seksualnych [7, 8]. Zakażenie HCV na drodze seksualnej uważa się za rzadsze niż zaka-żenie HIV, prawdopodobnie ze względu na niższy poziom wirusa w wydzielinach płciowych oraz brak odpowiednich komórek docelowych w błonie śluzowej odbytu i narządów płciowych [8].
Do zidentyfikowanych czynników ryzyka transmisji seksualnej HCV należą: stosunek analny bez zabezpiecze-nia, występowanie chorób przenoszonych drogą płciową (w tym infekcja narządów płciowych o charakterze wrzo-dziejącym), aktywności seksualne wysokiego ryzyka (takie jak: wspólne używanie zabawek erotycznych, seks grupo-wy, fisting, rekreacyjne stosowanie narkotyków). U pacjen-tów z koinfekcją HCV/HIV obserwuje się wyższy poziom ładunku HCV w surowicy krwi, z dłuższym okresem półtr-wania (w porównaniu do osób bez zakażenia HIV). Wśród mężczyzn z HIV, u których stwierdzono replikację HCV w nasieniu, obserwuje się znacznie wyższy poziom wiremii HCV RNA w surowicy krwi niż u osób bez stwierdzonej re-plikacji w nasieniu [8].
DEFINICJA I DIAGNOSTYKA OSTREGO
ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C
AHC definiuje się jako zakażenie występujące w okre-sie sześciu miesięcy po ekspozycji na wirus zapalenia wą-troby typu C. Problematyczne jest zwykle dokładne określe-nie czasu zakażenia, jak rówokreśle-nież momentu przejścia w fazę przewlekłą. Ostre wzw typu C w większości przypadków przebiega bezobjawowo, co sprzyja niskiej wykrywalności w codziennej praktyce klinicznej. Szacuje się, że około od ⅓
WSPÓŁISTNIENIE ZAKAŻENIA HCV I HIV
Wirus zapalenia wątroby typu C (wzw C, ang. hepati-tis C virus – HCV) jest rozpowszechniony na całym świe-cie. Wirus ten należy do rodziny Flaviviridae, z pojedynczą nicią RNA w genomie. Opisano 7 genotypów HCV z typami [1]. Do zakażenia HCV najczęściej dochodzi pod-czas stosowania dożylnych substancji odurzających, kontak-tu z krwią i produktami krwiopochodnymi oraz na drodze kontaktów seksualnych.
Podobna droga transmisji wirusa HIV (ang. human im-munodeficiency virus) i HCV powoduje, że w wielu regio-nach świata w populacji zakażonej HIV częściej występu-je ostre i przewlekłe wzw C. Częstość występowania HCV w populacji z koinfekcją HCV/HIV szacuje się na oko-ło 33%, w populacji MSM (ang. men who have sex with men) – na około 7%, do nawet 75% wśród narkomanów [2]. W dobie skutecznej terapii antyretrowirusowej (ang. anti-retroviral – ARV), która przedłużyła przeżycie osób zaka-żonych HIV, choroby wątroby – w tym wirusowe zapale-nia wątroby – stanowią jedną z głównych przyczyn zacho-rowania i zgonu. Współistnienie HCV niekorzystnie wpły-wa na przeżywpły-walność i śmiertelność w populacji zakażo-nej HIV [3]. W skali roku odnotowuje się 150 000 nowych przypadków ostrych wzw C (ang. acute hepatitis C – AHC). W przeciwieństwie do ryzyka zakażeń w grupie mężczyzn MSM, w przypadku infekcji rodzinnych czy wśród par he-teroseksualnych transmisja jest niska i wynosi odpowiednio 3% i 0,07% [4]. Analiza filogenetyczna szczepów HCV krą-żących w Europie wskazuje na pojawianie się transmisji sek-sualnych już od połowy lat 90. XX wieku. Ponadto wyka-zano klastry transmisji wirusa związane z populacją MSM, co przemawia za transmisją seksualną jako drogą zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C [5].
W dużych aglomeracjach miejskich Europy, Australii i Stanów Zjednoczonych od ponad dekady obserwuje się wzrost częstości występowania ostrego wzw typu C wśród mężczyzn z populacji MSM. Z danych epidemiologicz-nych (ponad 3 tysiące pacjentów zakażoepidemiologicz-nych HIV) zebra-nych z kilkunastu europejskich badań kohortowych wyni-ka, że występuje zauważalny wzrost częstości serokonwer-sji HCV. Odsetek ten wzrósł z 0,9–2,2 przypadków/1000 osób zakażonych w 1990 roku do 23,4–51,1 przypad-ków/1000 osobolat w 2007 roku; co więcej jest on najwyższy w okresie skutecznego leczenia zakażenia HIV [6]. W jak dotąd największym, dziesięcioletnim badaniu kohortowym
do ½ osób z AHC wykazuje objawy ostrej choroby, takie jak: ospałość, bóle mięśniowe i rzadziej zażółcenie. W przypad-ku pacjentów z HIV jeszcze rzadziej występują kliniczne wykładniki ostrej infekcji [7].
Ostre zakażenie rozpoznaje się na podstawie sero-konwersji przeciwciał anty-HCV, obecności HCV RNA i w przypadku poprzednich negatywnych wyników wyko-nanych w określonym czasie. Badania serologiczne zwy-kle nie są pomocne, ponieważ nie pozwalają na rozróżnie-nie fazy ostrej od przewlekłej. W przypadku braku danych o niedawnych negatywnych wynikach HCV RNA lub prze-ciwciał anty-HCV zwykle niemożliwe jest rozróżnienie fazy ostrej od zaostrzenia fazy przewlekłej wzw C [9]. Ponadto serokonwersja przeciwciał anty-HCV może być znacznie opóźniona u pacjentów zakażonych HIV(+). Nawet u 5% chorych występuje brak obecności tych przeciwciał mimo aktywnej replikacji wirusa przez rok [7].
ZARYS PATOGENEZY – ZAKAŻENIE HIV I HCV
U osób z koinfekcją HIV/HCV zaobserwowano zjawisko niewykrywania HCV RNA w okresie głębokiego deficytu immunologicznego wywołanego zakażeniem HIV.
Wraz z odbudową układu immunologicznego w trak-cie leczenia antyretrowirusowego i równolegle z objawami klinicznymi zespołu rekonstrukcji immunologicznej po-jawia się ponownie wzrost wiremii HCV RNA. Zakażenie HIV osłabia immunologiczną odpowiedź na wirus zapale-nia wątroby typu C, również u osób, u których doszło do sa-moistnej eliminacji wirusa. U pacjentów z HIV-1 z niski-mi lub bardzo niskiniski-mi poziomaniski-mi HCV RNA występuje znacząco wyższe ryzyko ponownego wzrostu wiremii HCV RNA. U chorych z HIV z deficytem odporności przy licz-bie limfocytów CD4 <100 komórek/mm3 i w okresie ostre-go zapalenia wątroby typu C może pojawić się ujemny wy-nik na obecność przeciwciał anty-HCV – mimo występowa-nia aktywnego zakażewystępowa-nia HCV – co utrudwystępowa-nia i często opóź-nia diagnostykę [10].
Podczas AHC pierwsza pojawia się swoista odpowiedź komórek CD4, a następnie dochodzi do gwałtownego uak-tywniania się komórek CD8. Współistnienie HIV powoduje opóźnienie swoistej odpowiedzi komórek T na wirus zapa-lenia wątroby typu C w ostrej fazie infekcji. Jednym z propo-nowanych mechanizmów wyjaśniających niekontrolowaną proliferację HCV u pacjentów zakażonych HIV jest uciecz-ka wzw C przed odpowiedzią immunologiczną przez dryft genetyczny lub z powodu dysfunkcji komórek T. Niedosta-teczna efektywność układu odpornościowego w eliminacji wirusa zapalenia wątroby typu C i szkodliwy wpływ infek-cji wirusem HIV-1 na komórki T sprawia, że rzadziej obser-wuje się spontaniczną eliminację HCV w grupie z koinfek-cją HIV/HCV, szczególnie jeśli zakażenie HIV poprzedziło
wzw C i spowodowało zaburzenie funkcji limfocytów CD4. Skuteczna terapia antyretrowirusowa, odbudowująca od-powiedź komórek T na białka rdzenia HCV, wywołuje na-silenie odpowiedzi immunologicznej na ten wirus i po-średnio wpływa na obniżenie wiremii HCV czy jego eli-minację [11]. Współistnienie zakażenia HIV ma negatyw-ny wpływ na przebieg wirusowego zapalenia wątroby typu C. W trakcie infekcji HIV dochodzi do ilościowego obni-żenia liczby limfocytów pamięci powiązanych swoistą od-powiedzią na zakażenia HCV, co może wpływać na wzrost poziomu wiremii HIV RNA w grupie pacjentów z koinfek-cją HIV/HCV.
Skuteczna terapia antyretrowirusowa, odbudowująca od-powiedź komórek T na białka rdzenia HCV, przyczynia się do nasilenia odpowiedzi immunologicznej na infekcję wzw C i pośrednio wpływa na obniżenie wiremii tego wirusa czy jego eliminację. Z badań obserwacyjnych kohort pacjentów z koinfekcją HIV/HCV wynika, że chorzy, u których pro-wadzono skuteczną terapię antyretrowirusową, prezentowa-li zwiększoną odpowiedź na białka rdzenia wirusa wzw C i nieznacznie niższy poziom wiremii HCV niż przed włącze-niem terapii antyretrowirusowej.
Leczenie ARV usprawnia komórkową odpowiedź im-munologiczną na antygeny wirusa HCV i może zmniejszać progresję przewlekłej choroby wątroby, a także wzmocnić odpowiedź na leczenie przeciwwirusowe wzw C [12].
Nowoczesna skuteczna terapia antyretrowirusowa zmieni-ła naturalną historię zakażenia HIV. Długotrwazmieni-ła supresja wi-remii HIV może odwrócić niekorzystny efekt infekcji. Z obser-wacji badań szczególnych pacjentów (LTNP, ang. long-term non progressors, osoby zakażone HIV-1 ze zdolnością kontroli wiremii HIV <40 kopii/ml) wynika, że częściej u nich występu-je eliminacja spontaniczna wirusa HCV, w porównaniu z gru-pą HIV/HCV nie-LTNP, a nawet w zestawieniu z osobami z in-fekcją HCV bez zakażenia HIV [13].
WPŁYW ZAKAŻENIA HCV NA ZAKAŻENIE HIV
Ostre zapalenie wątroby typu C u osób zakażonych HIV skutecznie leczonych ARV jest wielopłaszczyznowym grożeniem. Niekorzystny wpływ HCV jest związany za-równo z ryzkiem progresji i niewydolności wątroby, jak i ze zmniejszeniem skuteczności leczenia HIV. W okresie ostrej fazy infekcji wzw C u osób z HIV z poziomem wiremii poniżej 50 kopii/ml występuje ryzyko nawet czterokrotne-go wzrostu wiremii. Ponadto obserwuje się czasowe zmniej-szenie liczby limfocytów CD4. Niektóre badania wskazu-ją, że do powrotu liczby limfocytów CD4 do okresu sprzed ostrego zakażenia HCV dochodzi po ponad dwóch latach. W przypadku pacjentów z koinfekcją HCV/HIV nieleczo-nych ARV nie zaobserwowano podobnej korelacji [14]. Mimo że czas trwania zwiększonego poziomu wiremii HIV
RNA może być krótki, wyniki te mają istotny wpływ na ry-zyko dalszej transmisji HIV. Zwiększona ilość kopii tego wirusa u osób bez prowadzonej terapii ARV jest związana ze zwiększonym ryzykiem transmisji na drodze heterosek-sualnej. W okresie AHC trudno oszacować ryzyko transmi-sji wirusa HIV na drodze homoseksualnej od osób leczo-nych antyretrowirusowo. Biorąc pod uwagę chorych zaka-żonych podejmujących zachowania seksualne wysokiego ryzyka, i to wkrótce po zainfekowaniu HCV, w zależności od wysokości ładunku wirusowego, wzrasta ryzyko przenie-sienia HIV na drugą osobą [14]. U osób z HIV leczonych ARV, z niską liczbą limfocytów, AHC wpływa na dalsze ob-niżenie liczby limfocytów, co sprzyja wystąpieniu deficytu immunologicznego. To z kolei może mieć skutki kliniczne i w konsekwencji zwiększać ryzyko śmiertelności i/lub zgo-nów związanych z AIDS w grupie z koinfekcją HIV/HCV (w porównaniu do pacjentów zakażonych tylko HIV w do-bie skutecznego leczenia ARV) [14].
Pacjenci zakażeni HIV w większości przypadków po-zostają pod kontrolą poradni przyszpitalnych. Regularne wizyty sprzyjają częstszemu monitorowaniu, wykonywa-niu badań laboratoryjnych i poszerzewykonywa-niu diagnostyki w ra-zie nieprawidłowości. Postępowanie to umożliwia i ułatwia wykrycie ostrej fazy infekcji wzw C. Systematyczna ocena aktywności enzymów wątrobowych sprzyja wykorzystaniu tego parametru do wstępnego rozpoznania zakażenia [15]. Wzrost aktywności aminotransferazy alaninowej (ALT) jest wciąż używany w kilku definicjach AHC. Jednakże punk-ty odcięcia dla wartości powyżej normy znacznie różnią się w badaniach. W trakcie ostrej fazy infekcji HIV obserwuje się prawidłową aktywność ALT, wraz z wahaniami poziomu wiremii HCV RNA [16]. Dlatego też na podstawie aktyw-ności aminotransferazy alaninowej nie można rozpoznać ostrego wzw C, szczególnie w grupach wysokiego ryzyka. Wzrastająca częstość AHC – obserwowana już u ⅔ pacjen-tów zakażonych HIV z grupy MSM – przemawia za częst-szym monitowaniem chorych w tej populacji, a także za in-tensyfikacją badań molekularnych stosowanych w diagno-styce HCV [16]. Rozsądnym podejściem diagnostycznym i przesiewowym u osób zakażonych HIV wydaje się być co najmniej coroczna kontrola obecności przeciwciał anty -HCV, ocena aktywności ALT co 6 miesięcy i w razie podej-rzenia AHC – wykonanie testu PCR (ang. polymerase chain reaction) HCV RNA [7].
LECZENIE PRZECIWWIRUSOWE OSTREGO
ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C
Spontaniczna eliminacja HCV występuje u około 15% pa-cjentów z koinfekcją HCV/HIV, natomiast u około 85% roz-wija się przewlekłe zapalenie wątroby typu C (pzw C) [16]. Szybsza progresja włóknienia wątroby sugeruje wczesne
rozpoczynanie terapii przeciwwirusowej. Leczenie wzw C powinno być proponowane wszystkim pacjentom ze współ-zakażeniem HCV/HIV. Ze względu na brak randomizowa-nych, kontrolowanych danych dotyczących zastosowania nowej klasy leków przeciwwirusowych – DAAs (ang. direc-tly acting antivirals) – w ostrej fazie infekcji HCV propo-nuje się terapię pegylowanym interferonem z rybawiryną (PEG-IFN+RBV).
W rekomendacjach PTN AIDS (Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS) zaleca się leczenie AHC chorych, u któ-rych w 12. tygodniu zakażenia stwierdza się obecność HCV RNA w surowicy krwi. Obecnie w terapii stosuje się PEG-IFN alfa-2a lub alfa-2b w dawkach standardowych (PEG-IFN alfa-2a – 180 μg lub PEG-IFN alfa-2b – 1,5 μg/kg masy ciała) przez 24 tygodnie. Oznaczanie poziomu wire-mii HCV RNA w 4. i 12. tygodniu leczenia może pomóc w podjęciu decyzji o jej ewentualnym wydłużeniu. Skutecz-ność leczenia szacuje się na 60–80%, w zależności od ge-notypu HCV [17]. Według zaleceń europejskich – EACS (ang. European AIDS Clinical Society) – terapia ta powin-na być wprowadzota powin-na w oparciu o ata powin-nalizę korzyści wynika-jących z leczenia, a także pełną oceną toksyczności schema-tu, szczególnie u chorych MSM zakażonych równocześnie HIV, o wysokim ryzyku transmisji HCV. Ponadto w kra-jach, w których nie dysponuje się lekami DAAs lub dostęp do terapii jest ograniczony (leczy się tylko osoby z zaawan-sowanym włóknieniem wątroby ≥F3), terapia w oparciu o PEG-IFN z rybawiryną powinna być proponowana i sto-sowana zgodnie ze wskazaniami indywidualnymi chorego. W 4. tygodniu od zdiagnozowania AHC rekomenduje się ocenę poziomu wiremii HCV RNA. W przypadku braku
ob-niżenia się wartości poniżej 2 log10 – w porównaniu
do po-czątkowego poziomu wiremii HCV RNA i u osób, u których utrzymuje się replikacja HCV w 12. tygodniu – rozważa się leczenie przeciwwirusowe. Zaproponowano wydłużenie te-rapii do 48 tygodni w przypadku osób, u których w 4. tygo-dniu leczenia wykrywa się poziom wiremii HCV RNA. Je-żeli w 12. tygodniu terapii poziom wiremii HCV RNA jest
>2 log10, zaleca się przerwania leczenia wzw C [18].
W przy-padku wystąpienia działań niepożądanych uzasadnione jest wcześniejsze przerwanie terapii PEG-IFN z rybawiryną. Al-gorytm postępowania i leczenia ostrego zakażenia HCV we-dług zaleceń EACS przedstawiono na Ryc. 1. Zachęcające są wstępne wyniki badań klinicznych, uwzględniające tera-pie DAAs u pacjentów zakażonych HIV z ostrym wzw typu C (Tabela 1).
Ponowne zakażenia HCV – po spontanicznej elimina-cji wirusa lub po wyleczeniu wzw C – obserwuje się zarów-no w modelu zwierzęcym, jak i u osób stosujących dożyl-ne narkotyki, a ostatnio w populacji MSM. W badaniu re-trospektywnym (ośrodek holenderski) wykazano alarmują-cy wzrost odsetka kolejnych infekcji HCV (15,2 na 100 oso-bolat) w grupie MSM zakażonej HIV, uprzednio leczonej
z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu C. W litera-turze spotyka się doniesienia o niższym ryzyku kolejnej in-fekcji HCV w przypadku samoistnej eliminacji wirusa w po-przednich zakażeniach. Niemniej doniesienia te są nieliczne i niejednoznaczne [19].
PODSUMOWANIE
Ostre zapalenie wątroby typu C jest ciągłym zagroże-niem w populacji wysokiego ryzyka – osób zakażonych HIV z grupy MSM. W porównaniu do grupy bez HIV, tyl-ko u 1⁄5 pacjentów dochodzi do samoistnej eliminacji HCV. Brak wykładników klinicznych ostrej fazy wzw w konse-kwencji przyczynia się do późnego zgłaszania się do klinicy-stów i wykonywania tedo klinicy-stów diagnostycznych w kierunku za-każenia. Ze względu na podobną drogę transmisji obydwu wirusów, rozwiązaniem byłoby systematyczne monitorowa-nie kierunku infekcji HIV i HCV wśród osób narażonych na ekspozycję. Wśród pacjentów zakażonych HIV z popula-cji MSM występuje wysoki odsetek ponownej transmisji in-fekcji HCV. Prawdopodobnie to wysokie ryzyko kolejnego zapalenia wątroby typu C jest związane z występowaniem znanych czynników ryzyka w tej populacji.
KONFLIKT INTERESÓW: Artykuł powstał dzięki wsparciu firmy MSD,
jednak-że w pracy nie zachodzi konflikt interesów, a prezentowana w niej problematyka ma charakter obiektywny.
PIŚMIENNICTWO
1. Smith DB, Bukh J, Kuiken C et al. Expanded classification of hepatitis C virus into 7 genotypes and 67 subtypes: updated criteria and genotype assignment web resource. Hepatology 2014;59(1):318– 327.
2. Rockstroh JK, Mocroft A, Soriano V et al. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral the-rapy. J Infect Dis 2005;192(6):992– 1002.
3. Anderson KB, Guest JL, Rimland D. Hepatitis C virus coinfection increases mor-tality in HIV-infected patients in the highly active antiretroviral therapy era: data from the HIV Atlanta VA Cohort Study. Clin Infect Dis 2004;39(10):1507– 1513. 4. Breban R, Doss W, Esmat G et al. Towards realistic estimates of HCV incidence
in Egypt. J Viral Hepat 2013;20(4):294– 296.
5. Vanhommerig JW, Thomas XV, van der Meer JT et al. Hepatitis C vi-rus (HCV) antibody dynamics following acute HCV infection and rein-fection among HIV-infected men who have sex with men. Clin Infect Dis 2014;59(12):1678– 1685.
6. van der Helm JJ, Prins M, del Amo J et al. The hepatitis C epidemic among HIV-positive MSM: incidence estimates from 1990 to 2007. AIDS 2011;25(8):1083– 1091.
7. Boesecke C, Rockstroh JK. How will we manage acute HCV in men having sex with men in the era of all oral therapy? J Viral Hepat 2015;22(1):2– 7. 8. Bradshaw D, Lamoury F, Catlett B et al. A comparison of seminal hepatitis C
vi-rus (HCV) RNA levels during recent and chronic HCV infection in HIV-infected and HIV-uninfected individuals. J Infect Dis 2015;211(5):736– 743.
9. Matthews GV, Hellard M, Haber P et al. Characteristics and treatment outco-mes among HIV-infected individuals in the Australian Trial in Acute Hepatitis C. Clin Infect Dis 2009;48(5):650– 658.
10. Thomson EC, Nastouli E, Main J et al. Delayed anti-HCV antibody response in HIV-positive men acutely infected with HCV. AIDS 2009;23(1):89– 93. 11. Hernandez MD, Sherman KE. HIV/hepatitis C coinfection natural history and
disease drogression. Curr Opin HIV AIDS 2011;6(6):478– 482.
Badanie Koordynator DAA HCV (GT) Okres (tygodnie) Status HIV SVR
DAHHS UMC BOC+PEG-IFN+RBV 1 12 (+) 94%
CHAT UKB TPV+PEG-IFN+RBV 1 12 (+) 84%
SWIFT-C ACTG SOF+RBV Wszystkie 8 vs. 12 (+)
DARE C III KIRBY INSTITUTE SOF+RBV Wszystkie 6 (+) i (-) 94%
SOL UKB SOF+LDV 1, 4 6 (+) 95%
HEP-NET ACUTE HCV MHH SOF+LDV 1 6 (-) >95%
Tabela 1. Leczenie ostrego wzw typu C – badania kliniczne leków DAAs [7].
Ryc. 1. Algorytm postępowania w ostrym wzw typu C na podstawie rekomendacji EACS z 2015 roku [18].
core increase and HCV RNA levels decrease during successful antiretroviral therapy. Gut 2010;59(9):1252– 1258.
13. Sajadi MM, Shakeri N, Talwani R, Redfield RR. Hepatitis C infection in HIV-1 na-tural viral suppressors. AIDS 2010;24(11):1689– 1695.
14. Gras L, de Wolf F, Smit C et al. Changes in HIV RNA and CD4 cell count after acute HCV infection in chronically HIV-infected individuals. J Acquir Immune Defic Syndr 2015;68(5):536– 542.
15. Hullegie SJ, Arends JE, Rijnders BJ et al. Current knowledge and future per-spectives on acute hepatitis C infection. Clin Microbiol Infect 2015;21(8):797. e9– 797.e17.
ce of acute hepatitis C virus in a large cohort of HIV-1-infected men. Gut 2011;60(6):837– 845.
17. Horban A, Podlasin R, Cholewińska G et al. Zasady opieki nad osobami zakażo-nymi HIV. Zalecenia PTN AIDS 2015. PTN AIDS (online) 2015; http://www.ptna-ids.pl/attachments/article/20/Rekomendacje%20PTN%20AIDS%202015.pdf 18. European AIDS Clinical Society. Guidelines. Version 8.0. October 2015. EACS
(online) 2015; http://www.eacsociety.org/files/2015_eacsguidelines_8.0-english_revised-20151104.pdf
19. Martin TC, Martin NK, Hickman M et al. Hepatitis C virus reinfection in-cidence and treatment outcome among HIV-positive MSM. AIDS 2013;27(16):2551– 2557.
