PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ ODCEWNIKOWYCH U PACJENTÓW
HEMODIALIZOWANYCH PRZEGLĄD SUBSTANCJI STOSOWANYCH
DO ZAMYKANIA CEWNIKÓW PERMANENTNYCH
PROPHYLAXIS OF CATHETER INFECTIONS IN HEMODIALYSIS PATIENTS A REVIEW OF SUBSTANCES
USED TO CLOSE PERMANENT CATHETERS
ORCID*: 0000-0002-3630-0289 | 0000-0002-8783-7123 | 0000-0001-9698-5710 | 0000-0002-6542-2525
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu } ELŻBIETA PIĄTKOWSKA
Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 211a, 50-556 Wrocław, Tel.: 71 784 06 75, Fax: 71 784 06 74, e-mail: elzbieta.piatkowska@umed.wroc.pl
Wpłynęło: 16.09.2019 Zaakceptowano: 30.09.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019048 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: Zabezpieczenie cewników naczyniowych do hemodializy przed kolonizacją drobnoustrojami i rozwojem zakażeń uogólnionych wymaga podania do światła cewnika sub-stancji o właściwościach antykoagulacyjnych oraz przeciwdrobnoustrojowych. W niniejszej pracy dokonano przeglądu stosowanych w tym celu roztworów związków.
SŁOWA KLUCZOWE: cewnik, hemodializa, roztwory do zamykania cewników
ABSTRACT: Protection of vascular catheters for hemodialysis against colonization of microbes and development of catheter-related bloodstream infections require an administration of an-ticoagulants and antimicrobial substances into the lumen of the catheter. This paper reviews the compound solutions used for this purpose.
KEY WORDS: catheter, catheter lock solutions, hemodialysis
WSTĘP
Jedną z form terapii u pacjentów z ostrą lub przewle-kłą niewydolnością nerek jest hemodializa. Polega ona na pozaustrojowym usunięciu z krwi zbędnych oraz tok-sycznych produktów przemiany materii, kumulujących się w organizmie [17, 40]. Aby zabieg ten był możliwy do przeprowadzenia, wymagana jest obecność u pacjenta do-stępu do naczyń tętniczych lub dużych naczyń żylnych. Metodą referencyjną i obarczoną najmniejszą liczbą po-wikłań jest utworzenie w tym celu przetoki tętniczo-żyl-nej. Zabieg ten polega na połączeniu naczynia tętnicze-go z żylnym, które staje się funkcjonalne w czasie od kil-ku tygodni do kilkil-ku miesięcy po jego wykonaniu [50]. Pa-cjenci w tym okresie, nie mogąc funkcjonować bez dia-lizy pozaustrojowej, wymagają zastosowania innych ro-dzajów dostępu naczyniowego do układu krążenia. W la-tach 80. XX wieku wprowadzono alternatywną meto-dę, którą było zastosowanie cewników naczyniowych tu-nelizowanych pod skórę [50]. Szybko okazało się jednak, że – pomimo poprawy jakości życia chorych – ich sto-sowanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań, do których należy wystąpienie zakrzepicy (ang. catheter-
-related thrombosis – CRT) i/lub kolonizacja cewnika przez drobnoustroje, mogąca prowadzić do rozwoju tzw. odcewnikowego zakażenia ogólnoustrojowego (ang. ca-theter-related bloodstream infections – CRBSI). Obydwa negatywne zjawiska do dnia dzisiejszego przyczyniają się do zwiększonej śmiertelności pacjentów, są też głównymi przyczynami wcześniejszego usuwania cewników i wzro-stu kosztów leczenia [20, 43].
W badaniach kohortowych, których wyniki opubliko-wano w 2017 roku, w grupie 1131 pacjentów dializowanych bakteriemia wystąpiła u 264 osób, z których u 164 (14,5%) potwierdzono, że była ona wynikiem zakażenia tzw. odcew-nikowego [46]. Böhlke i wsp. stwierdzili, że ryzyko wystąpie-nia zagrażających życiu powikłań bakteriemii – takich jak: wstrząs septyczny, zapalenie wsierdzia, zapalenie stawów, kości i szpiku oraz ropnie zewnątrzoponowe – dotyczy po-nad 10% osób poddawanych hemodializie przy użyciu cew-ników [5]. Farrington i Allon zasugerowali, że prawdopo-dobieństwo rozwinięcia się tzw. zakażenia odcewnikowego u pacjentów poddawanych hemodializie w ciągu 6 miesięcy wynosi ponad 50% [14]. W związku z tym, aby zapewnić pra-widłowe funkcjonowanie cewnika naczyniowego, wdrażane są odpowiednie zasady postępowania przy jego zakładaniu
oraz procedury postępowania przy wszelkich manipulacjach związanych z jego używaniem [5, 16, 44]. Edukacja pacjenta, ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki oraz wykonywanie czyn-ności pielęgnacyjnych tylko przez doświadczony personel medyczny to działania pozwalające na zmniejszenie ryzyka rozwoju zdarzeń niepożądanych w opiece nad cewnikiem. Wśród istotnych czynników, wpływających na zapobiega-nie jego kolonizacji, można wymienić m.in.: prawidłową hi-gienę rąk, stosowanie jałowych maseczek, rękawic i mate-riałów opatrunkowych, przestrzeganie procedur dezynfek-cji odpowiednimi preparatami oraz używanie jałowych kor-ków do zamykania cewnikor-ków i inne [3]. Ważnym elemen-tem w opiece jest również prawidłowe zabezpieczenie świa-tła cewnika w czasie pomiędzy kolejnymi zabiegami hemo-dializy, by nie uległ on zanieczyszczeniu i kolonizacji przez drobnoustroje. W tym celu po zakończonej dializie cewnik przepłukiwany jest wodnym roztworem 0,9% chlorku sodu – by usunąć pozostałości krwi po zabiegu. Następnie poda-je się do poda-jego światła preparat zawierający związki o właści-wościach antykoagulacyjnych i/lub przeciwdrobnoustrojo-wych, który ma zabezpieczać nieużywany cewnik do kolej-nej sesji hemodializy. Preparaty te zwykle określane są jako roztwory zamykające cewnik (ang. catheter lock solution – CLS) [19]. Wykorzystywane w ten sposób substancje po-winny być kompatybilne z materiałem, z którego wykona-ny jest cewnik. Nie mogą wchodzić w reakcję z jego struktu-rą ani go uszkadzać. Przed kolejną hemodializą są one w ca-łości usuwane i nie mogą być używane powtórnie ani wtło-czone do światła naczyń krwionośnych, gdyż niosą ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przed-stawiono przegląd informacji na temat substancji stosowa-nych jako CLS.
HEPARYNA
Wśród substancji o działaniu przeciwzakrzepowym naj-częściej stosowana jest heparyna (Ryc. 1). Jej właściwości an-tykoagulacyjne wynikają ze wzmacniania aktywności anty-trombiny, która z kolei hamuje czynniki krzepnięcia, takie jak protrombina i czynnik X. Dodatkowo heparyna wstrzy-muje agregację i adhezję płytek krwi do ścian naczyń krwio-nośnych [40]. Niezależnie od stosowanego stężenia, substan-cja ta pozbawiona jest aktywności przeciwdrobnoustrojowej, w związku z czym nie zabezpiecza światła cewnika przed kolonizacją szczepami bakterii i grzybów. Uniemożliwiając tworzenie skrzepów, może jedynie przyczyniać się do ogra-niczenia czynników sprzyjających kolonizacji cewnika przez drobnoustroje. Dal Molin i wsp., analizując wyniki badań randomizowanych, stwierdzili, że brak jest dowodów na to, by heparyna była skuteczniejsza niż zwykła sól fizjologiczna nawet w ograniczaniu procesów prowadzących do niedroż-ności cewnika [12]. Z kolei Shanks i wsp. zasugerowali, że może ona wręcz stymulować szczepy Staphylococcus aureus do tworzenia biofilmu [41]. Podawanie heparyny wiąże się z ryzykiem wystąpienia efektów ubocznych, takich jak: ma-łopłytowość, krwawienia czy reakcje nadwrażliwości.
TAUROLIDYNA
Taurolidyna jest środkiem chemioterapeutycznym (Ryc. 2). Stanowi pochodną tauryny, jednego z endogennych ami-nokwasów. Na skutek metabolizmu tego związku powstają trzy wolne grupy metylowe, wchodzące w reakcję chemicz-ną ze składnikami mureiny w ścianie komórkowej bakterii oraz z grupami aminowymi i hydroksylowymi endo- oraz egzotoksyn [7, 36]. W konsekwencji dochodzi do uszkodze-nia ściany komórkowej, upośledzeuszkodze-nia funkcji zakotwiczo-nych w niej fimbrii i wici oraz do neutralizacji podatzakotwiczo-nych na jej działanie egzotoksyn. Wykazuje ona więc działanie anty-adhezyjne i bakteriobójcze, zapobiegając jednocześnie kolo-nizacji i tworzeniu się struktury biofilmu w obrębie cewni-ka i jego portu [8]. Opisane powyżej właściwości przyczy-niły się do zastosowania 2% roztworów taurolidyny do wy-pełniania długotrwale utrzymywanych cewników naczy-niowych, w tym cewników dializacyjnych, w celu profilak-tyki tzw. zakażeń odcewnikowych. Dotyczy to również cew-ników używanych w żywieniu pozajelitowym, obarczonych podobnie wysokim ryzykiem infekcji [35]. Spektrum działa-nia przeciwbakteryjnego taurolidyny jest szerokie. Obejmu-je zarówno bakterie Gram-dodatnie (Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae i in., Enterococcus faecalis, Listeria monocytogenes), jak i
Gram--ujemne (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus
mirabi-lis, Moraxella catarrhalis). Wśród nich podatne na działanie
omawianego związku są organizmy tlenowe (Pseudomonas
S
S
S
HO
HO
HO
HO
HN
OH
OH
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
Ryc. 1. Heparyna [10].aeruginosa, Acinetobacter spp.) i beztlenowe (Clostridioides difficile, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp.).
Minimalne stężenia hamujące wzrost (MIC50) mieszczą się w zakresie 0,125–1 mg/L [47]. Uważa się, że czas inaktywa-cji drobnoustrojów in vitro w obecności taurolidyny wyno-si do 30 minut. Jest ona skuteczna również względem szcze-pów posiadających mechanizmy oporności na wybrane gru-py antybiotyków, np. MRSA (ang. methicillin-resistant
Sta-phylococcus aureus), VRE (ang. vancomycin-resistant Ente-rococcus) i VRSA (ang. vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [23]. Zaletą tej substancji jest słaba zdolność
induko-wania mechanizmów oporności. Nie zaobserwowano rów-nież oporności na ten związek [49]. Dodatkowo taurolidy-na wykazuje także aktywność grzybobójczą. Spektrum dzia-łania przeciwgrzybiczego obejmuje: drożdżaki Candida
al-bicans, Cryptococcus neoformans, Malassezia furfur,
grzy-by pleśniowe z rodzaju Aspergillus spp. oraz dermatofity
Tri-chophyton rubrum, Epidermophyton floccosum.
Taurolidy-na może być stosowaTaurolidy-na nie tylko w celach profilaktycznych, lecz także leczniczych po rozpoznaniu bakteriemii odcewni-kowej. Zastosowana wówczas w cewniku – przy jednocze-snym podawaniu antybiotyków ogólnoustrojowo – prowa-dzi do eliminacji drobnoustrojów, które wcześniej skoloni-zowały cewnik. Pozwala to uniknąć lub przesunąć w czasie konieczność usuwania założonego na stałe cewnika lub por-tu. Taurolidyna może być podawana do cewników naczynio-wych w połączeniu z innymi substancjami zapobiegającymi krzepnięciu krwi, takimi jak: heparyna, urokinaza czy cy-trynian sodu, które nie wykazują działań antagonistycznych z taurolidyną [25]. Może być również stosowana z tkanko-wym aktywatorem plazminogenu (r-tPA) w sytuacjach wy-magających działania trombolitycznego. Omawiany związek sam może przeciwdziałać też procesom krzepnięcia wynika-jącym z aktywności enzymu bakteryjnego – koagulazy gron-kowcowej [49]. Obecność płynów biologicznych – takich jak surowica, krew czy ropa – również nie osłabia jej aktywności. Taurolidyna praktycznie nie wykazuje działań ubocznych, ponieważ głównymi jej metabolitami są: aminokwas taury-na, kwas aminosulfonowy, CO2 i woda [40]. Rzadko obser-wowano niekorzystne objawy, takie jak: pieczenie, drętwie-nie bądź rumień po wprowadzeniu do cewnika, ból głowy, nudności, krwawienie z nosa [19]. Na podstawie przeglądu
literatury dotyczącej aktywności przeciwdrobnoustrojowej taurolidyny jako wypełniacza do cewników można stwier-dzić, że charakteryzuje się ona bardzo dobrą aktywnością i w znaczący sposób przyczynia się do ograniczenia wystę-powania tzw. zakażeń odcewnikowych [28, 36, 51].
CYTRYNIAN TRÓJSODOWY
Cytrynian trójsodowy to związek chelatujący jony wap-nia, które są niezbędnym składnikiem w procesie krzepnię-cia krwi (Ryc. 3). Odpowiadają one za aktywację kofakto-rów krzepnięcia (czynnik X, protrombina), prowadzących do powstania nierozpuszczalnej fibryny i skrzepu. Cytry-nian ma więc działanie antykoagulacyjne już w stężeniu 4% [29]. Jony Ca2+ uczestniczą również w regulacji wielu genów
odpowiedzialnych za przeżywalność i rozwój drobnoustro-jów. W związku z tym cytrynian trójsodowy, przy odpo-wiednio wysokim stężeniu (30%; 46,7%), podany jako roz-twór wodny do wypełnienia cewnika po dializie, będzie wy-kazywał również działanie przeciwbakteryjne i pozwalał na ograniczenie tworzenia warstwy biofilmu [6]. Ma więc szer-sze spektrum aktywności niż heparyna, pozbawiona właści-wości przeciwdrobnoustrojowych, a jednocześnie mogąca powodować w wysokich stężeniach powikłania krwotoczne. Ze względu na mechanizm działania cytrynian w wysokich stężeniach jest substancją bakterio- i grzybostatyczną. Od-działuje zarówno na bakterie Gram-dodatnie
(Staphylococ-cus aureus, Staphylococ(Staphylococ-cus epidermidis), jak i Gram-ujemne (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa) oraz drożdżaki Candida albicans [37]. W przeciwieństwie do taurolidyny
wykazuje jednak szkodliwsze działanie, jeśli zostanie wpro-wadzony nagle lub w większej ilości do układu krążenia. Może wywołać wówczas objawy, takie jak: dreszcze, skur-cze mięśni, tężyczkę, poważne zaburzenia pracy serca, dusz-ność w klatce piersiowej, parestezje, zaburzenia smaku (me-taliczny posmak) czy miejscowe krwawienia, a nawet pro-wadzić do śmierci [48]. Ze względu na ryzyko przedostania się cytrynianu do krwi związek ten może być wykorzysty-wany wyłącznie w centralnych cewnikach żylnych do hemo-dializy o znanej objętości, a nie w cewnikach obwodowych. Nie powinno się go stosować także u pacjentów z nadwraż-liwością na cytrynian.
O
O
S
N
H
H
S
O
N
N
N
O
+
–
– +
– +
O
O
O
O
O
O
OH
Na
Na
Na
Ryc. 3. Cytrynian trójsodowy [11]. Ryc. 2. Taurolidyna [24].
ROZTWORY ANTYBIOTYKÓW
Pomimo że obecnie na całym świecie obserwuje się na-rastanie oporności bakterii na antybiotyki i w celu przeciw-działania temu zjawisku unika ich miejscowego stosowa-nia, nadal rozważa się używanie ich jako roztworów do za-mykania cewników po hemodializie [2, 22]. O ile w lecze-niu tzw. zakażeń odcewnikowych antybiotyki są nieodzow-ne, o tyle wprowadzanie ich w celach profilaktycznych do światła cewnika uważa się za kontrowersyjne. Ich skutecz-ność jest bowiem zależna od mechanizmów oporności, ja-kimi dysponują mikroorganizmy występujące w środowi-sku pacjenta i wchodzące w skład jego mikrobiomu, któ-re potencjalnie mogą być źródłem zanieczyszczenia cewni-ka. Dowody można znaleźć w literaturze naukowej [21, 25, 31, 38, 42, 53]. W pracy Landry i wsp. profilaktyczne sto-sowanie gentamycyny w połączeniu z heparyną pozwoliło zredukować częstość zakażeń odcewnikowych nawet o po-nad 95%, jednak wówczas długofalowym skutkiem takie-go postępowania była zmiana profilu drobnoustrojów wy-wołujących zakażenia. Selekcji uległy szczepy posiadające naturalną oporność na stosowany antybiotyk oraz te, któ-re nabyły mechanizmy oporności na drodze horyzontalne-go transferu genów. Wielooporne bakterie MDR (ang. mul-tidrug-resistant), XDR (ang. extensively drug-resistant), PDR (ang. pandrug-resistant) stwarzają problemy terapeu-tyczne prowadzące nawet do śmierci pacjentów [27]. Do-datkowo antybiotyki nie przeciwdziałają procesom wykrze-piania, mogącym zachodzić w świetle cewnika i prowadzić do jego niedrożności. Z powyższych powodów w obowią-zujących obecnie rekomendacjach brak jest zaleceń, w któ-rych roztwory antybiotyków byłyby zalecane do zamykania cewników.
INNE SUBSTANCJE
Stosowany do przepłukiwania cewników po dializie 0,9% NaCl pozbawiony jest zarówno aktywności przeciwbakte-ryjnej, jak i trombolitycznej. W jednym z oddziałów nefro-logicznych w Chinach Chen i wsp., zwracając uwagę na nie-korzystne oddziaływanie heparyny, zwiększające prawdo-podobieństwo krwawień u pacjentów hemodializowanych, podjęli badania nad zastosowaniem 10% NaCl jako roztwo-ru zabezpieczającego cewnik po hemodializie. Skuteczność działania przeciwzakrzepowego była porównywalna z roz-tworem heparyny o stężeniu 3250 U/ml [9]. Mechanizm tego oddziaływania nie został jednak dokładnie wyjaśniony i podejrzewa się, że wysokie ciśnienie osmotyczne roztwo-ru soli może upośledzać aktywność płytek krwi oraz sprzy-jać wytrącaniu i denaturacji białek biorących udział w pro-cesie krzepnięcia. Podobnie wysokie ciśnienie osmotyczne może wpływać na zahamowanie wzrostu drobnoustrojów
[9]. Oguzhan i wsp. udowodnili, że hipertoniczne stężenie NaCl (13%) w połączeniu z pozbawioną przeciwbakteryj-nej aktywności heparyną ma działanie bakteriobójcze wo-bec Gram-ujemnych pałeczek Escherichia coli
i Pseudomo-nas aeruginosa. Niestety – względem gronkowców S. aureus
i S. epidermidis jest wyłącznie bakteriostatyczne [33]. W 2019 roku El-Hennawy i wsp. opublikowali wyniki ba-dań, w których jako roztwór do zamykania cewników sto-sowano wodorowęglan sodu (NaHCO3, farm. natrium bi-carbonicum), tzw. bikarbonat [13]. Jest to związek podawa-ny leczniczo w kwasicy metabolicznej i mleczanowej oraz w przypadku zatruć salicylanami i barbituranami. Bikarbo-nat pełni rolę leku alkalizującego, który po dysocjacji pod-wyższa stężenie anionów wodorowęglanowych we krwi, co ma wpływ na wzrost jej pH [1]. Jest to również związek wy-korzystywany w procesie hemodializy jako główny składnik płynu dializacyjnego przepływającego przez dializator w kie-runku przeciwnym do przepływu krwi, by zapewnić wydajną dyfuzję szkodliwych związków [40]. W przytoczonych bada-niach po zastosowaniu 8,4% NaHCO3 jako roztworu do za-mykania cewników u 255 pacjentów zaobserwowano istotną klinicznie różnicę w występowaniu CRT i CRBSI w porów-naniu do 256 chorych, u których stosowano wyłącznie 0,9% NaCl. Bikarbonat obniżał częstość tzw. zakażeń odcewniko-wych z 6,6% do 0,4%, a częstość występowania zakrzepicy z 10,6% do 0,4% [13]. Mechanizm jego działania jest podob-ny do cytrynianu sodu i polega na wiązaniu jonów wapnia, co utrudnia przekształcanie fibrynogenu w nierozpuszczal-ną fibrynę i zapobiega procesom krzepnięcia [52]. Wykaza-no również, że jego oddziaływanie na ekspresję genów bak-teryjnych i zmiany w przepuszczalności błony komórkowej prowadzą do zwiększonej wrażliwości na wytwarzane w or-ganizmie człowieka peptydy przeciwdrobnoustrojowe [13]. Zaletą bikarbonatu jest także stosunkowo niski koszt i po-wszechna dostępność, co może przyczyniać się do obniżenia nakładów finansowych szpitala związanych z dializą i hospi-talizacją. Należy jednak wziąć pod uwagę, że eradykacja bak-terii w obecności 8,4% wodorowęglanu sodu jest powolna. W przeprowadzonych przez Bjornson i wsp. badaniach wy-kazano, że szczepy gronkowców (S. aureus, S. epidermidis) oraz pałeczek niefermentujących (P. aeruginosa) przeżywają w roztworze bikarbonatu do 7 dni [4].
Wśród innych substancji stosowanych do wypełniania cewników po hemodializie wymienia się również łatwo do-stępny, niedrogi i mający szerokie spektrum aktywności przeciwbakteryjnej etanol, stosowany najczęściej w stężeniu 70%. Pierwotnie wykorzystywany do zamykania cewników służących do żywienia pozajelitowego, podawany był rów-nież docewnikowo w profilaktyce CRBSI [34, 45]. Korzystne działanie, zapobiegające zakażeniom, obserwowano m.in. w grupie osób ze schorzeniami hematologicznymi i podda-wanych hemodializie [54, 55]. Oprócz badań wskazujących na jego pozytywne oddziaływanie opublikowano również
prace, w których przedstawiono jego negatywny wpływ na strukturę cewnika. Analizując wygląd cewnika w mikrosko-pie elektronowym, obserwowano mikropęknięcia i uszko-dzenia wewnętrznych ścian cewników poliuretanowych oraz zmniejszenie ich elastyczności. Wraz ze wzrostem sto-sowanego stężenia etanolu i w zależności od czasu jego dzia-łania możliwe było uwalnianie cząsteczek, takich jak 1,4-bu-tanodiol z cewników poliuretanowych, czy też innych po-limerów z cewników silikonowych i karbotanowych, o nie-znanej toksyczności ogólnoustrojowej. Zależna od stężenia etanolu była również zdolność do wytrącania w jego obec-ności białek osocza, co mogło prowadzić do utraty prawi-dłowej funkcji cewnika [30].
Jak dotąd nie ma jednej idealnej substancji, która zapo-biegałaby całkowicie przedwczesnej utracie cewnika diali-zacyjnego z powodu wykrzepiania i zaburzania drożności cewnika lub jego kolonizacji przez mikroorganizmy. Każdy z opisywanych związków – oprócz zalet – wykazuje również działania uboczne. Publikowane wyniki badań nad zastoso-waniem poszczególnych substancji u pacjentów hemodiali-zowanych nie zawsze są zgodne i – pomimo podejmowania metaanaliz – nie prowadzą do jednoznacznych wniosków, świadczących o przewadze jednego z nich. Obecnie coraz częściej podejmuje się próby stosowania kombinacji wyżej opisywanych substancji, tak by działając np. w niższych stę-żeniach, uzyskać efekt synergistyczny, pomijając ich działa-nia uboczne [2, 39, 56].
Na rynku obecne są również nowe substancje przeciw-drobnoustrojowe, które wcześniej nie były testowane w tym kierunku i jak dotąd nie mają wskazań do stosowania jako CLS. Jedną z nich jest poliheksanidyna (PHMB) – syntetycz-ny związek będący składnikiem środków do czyszczenia so-czewek kontaktowych, płynów do płukania ust oraz produk-tów stosowanych do pielęgnacji ran [32]. PHMB charakte-ryzuje się niską toksycznością i dobrą aktywnością przeciw-bakteryjną oraz brakiem znanych dotąd mechanizmów opor-ności u patogennych dla człowieka mikroorganizmów [17]. Niezależnie od wprowadzania na rynek nowych preparatów o aktywności bakteriobójczej, trwają też badania nad mo-dyfikacją struktury cewników i powlekaniem ich związkami o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, tak by ich powierzch-nia nie sprzyjała adhezji drobnoustrojów i tworzeniu przez nie struktur biofilmowych [26]. Takie wielokierunkowe dzia-łanie może przyczynić się ostatecznie do istotnego zmniejsze-nia ryzyka powikłań związanych z hemodializą.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Adeva-Andany MM, Fernández-Fernández C, Mouriño-Bayolo D, Castro-Quin-tela E, Domínguez-Montero A. Sodium bicarbonate therapy in patients with metabolic acidosis. Scientific World Journal 2014;2014:627673.
venting catheter-related infections in haemodialysis. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD010597.
3. Białobrzeska B. Jak dbać o dostęp naczyniowy do hemodializy (cz. 2). Forum Nefrol 2009;2(4):266–274.
4. Bjornson L, Bucevska M, Tilley P, Verchere C. Is it safe to re-access sodium bicar-bonate bottles for use in minor surgery? J Pediatr Surg 2018;53(11):2290–2293. 5. Böhlke M, Uliano G, Barcellos FC. Hemodialysis catheter-related infection:
pro-phylaxis, diagnosis and treatment. J Vasc Access 2015;16(5):347–355. 6. Bosma JW, Siegert CEH, Peerbooms PGH, Weijmer MC. Reduction of biofilm
formation with trisodium citrate in haemodialysis catheters: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplantat 2010;25(4):1213–1217.
7. Bradshaw JH, Puntis JW. Taurolidine and catheter-related bloodstream in-fection: a systematic review of the literature. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;47(2):179–186.
8. Bryzik-Wechowska W, Klein D, Rotkegel S, Chudek J. Zastosowanie roztworu taurolidyny z heparyną do zamykania cewników tunelizowanych w profilak-tyce zakażeń odcewnikowych u chorych hemodializowanych. Nefrol Dializo-terap Pol 2012;16(2):65–68.
9. Chen FK, Li JJ, Song Y et al. Concentrated sodium chloride catheter lock solu-tion – a new effective alternative method for hemodialysis patients with high bleeding risk. Ren Fail 2014;36(1):17–22.
10. CSID:17216115; http://www.chemspider.com/Chemical-Structure.17216115.html 11. CSID:5989; http://www.chemspider.com/Chemical-Structure.5989.html 12. Dal Molin A, Allara E, Montani D et al. Flushing the central venous catheter: is
heparin necessary? J Vasc Access 2014;15(4):241–248.
13. El-Hennawy AS, Frolova E, Romney WA. Sodium bicarbonate catheter lock so-lution reduces hemodialysis catheter loss due to catheter-related thrombo-sis and blood stream infection: an open-label clinical trial. Nephrol Dial Trans-plant 2019;34(10):1739–1745.
14. Farrington CA, Allon M. Management of the hemodialysis patient with cathe-ter-related bloodstream infection. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14(4):611–613. 15. Fjeld H, Lingaas E. Polyhexanide – safety and efficacy as an antiseptic.
Tids-skrift for Den Norske lLegeforening 2016;136(8):707–711.
16. Golestaneh L, Mokrzycki MH. Prevention of hemodialysis catheter infec-tions: ointments, dressings, locks, and catheter hub devices. Hemodial Int 2018;22(Suppl. 2):S75–S82.
17. Golper TA, Fissell R, Fissell WH, Hartle PM, Sanders ML, Schulman G. Hemodia-lysis: core curriculum 2014. Am J Kidn Dis 2014;63(1):153–163.
18. Gong L, Greenberg HE, Perhach JL, Waldman SA, Kraft WK. The pharmaco-kinetics of taurolidine metabolites in healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2007;47(6):697–703.
19. Goossens GA. Flushing and locking of venous catheters: available evidence and evidence deficit. Nurs Res Pract 2015;2015:985686.
20. Gunawansa N, Sudusinghe DH, Wijayaratne DR. Hemodialysis catheter-related central cenous thrombosis: clinical approach to evaluation and management. Ann Vasc Surg 2018;51:298–305.
21. James MT, Conley J, Tonelli M et al. Meta-analysis: antibiotics for prophy-laxis against hemodialysis catheter-related infections. Ann Intern Med 2008;148(8):596–605.
22. Justo JA, Bookstaver B. Antibiotic lock therapy: review of technique and logi-stical challenges. Infect Drug Resist 2014;7:343–363.
23. Kamińska D. Zastosowanie taurolidyny w zapobieganiu zakażeniom odcewni-kowym. Stand Med Pediatr 2013;10:2013.
24. Kennedy AR, Skellern GG, Pfirrmann RW, Smail GA, Shankland N, Florence AJ. Two new compounds by reaction of taurolidine with methylene glycol. Acta Crystallo-graphica Section C: Crystal Structure Communications 1999;55(2):232–234. 25. Labriola L, Crott R, Jadoul M. Preventing haemodialysis catheter-related
bacte-raemia with an antimicrobial lock solution: a meta-analysis of prospective ran-domized trials. Nephrol Dial Transplant 2008;23(5):1666–1672.
26. Lai NM, Chaiyakunapruk N, Lai NA, O’Riordan E, Pau WSC, Saint S. Catheter im-pregnation, coating or bonding for reducing central venous catheter-related infections in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016;3:CD007878. 27. Landry DL, Braden GL, Gobeille SL, Haessler SD, Vaidya CK, Sweet SJ.
Emergen-ce of gentamicin-resistant bacteremia in hemodialysis patients reEmergen-ceiving genta-micin lock catheter prophylaxis. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5(10):1799–1804. 28. Liu Y, Zhang AQ, Cao L, Xia HT, Ma JJ. Taurolidine lock solutions for the
pre-vention of catheter-related bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One 2013;8(11):e79417. 29. Mandolfo S, Borlandelli S, Elli A. Catheter lock solutions: it’s time for a change.
J Vasc Access 2006;7(3):99–102.
30. Mermel LA, Alang N. Adverse effects associated with ethanol catheter lock so-lutions: a systematic review. J Antimicrob Chemother 2014;69(10):2611–2619.
infections. Can J Kidney Health Dis 2016;3:2054358116669129.
32. Moore K, Gray D. Using PHMB antimicrobial to prevent wound infection. Wo-unds UK 2007;3(2):96–102.
33. Oguzhan N, Pala C, Sipahioglu MH et al. Locking tunneled hemodialysis ca-theters with hypertonic saline (26% NaCl) and heparin to prevent catheter-re-lated bloodstream infections and thrombosis: a randomized, prospective trial. Ren Fail 2012;34(2):181–188.
34. Oliveira C, Nasr A, Brindle M, Wales PW. Ethanol locks to prevent catheter-rela-ted bloodstream infections in parenteral nutrition: a meta-analysis. Pediatrics 2012;129(2):318–329.
35. Olthof ED, Rentenaar RJ, Rijs AJ, Wanten GJA. Absence of microbial adaptation to taurolidine in patients on home parenteral nutrition who develop catheter related bloodstream infections and use taurolidine locks. Clin Nutr 2013;32(4):538–542. 36. Olthof ED, Versleijen MW, Huisman-de Waal G, Feuth T, Kievit W, Wanten GJA.
Taurolidine lock is superior to heparin lock in the prevention of catheter re-lated bloodstream infections and occlusions. PLoS One 2014;9(11):e111216. 37. Pierce DA, Rocco MV. Trisodium citrate: an alternative to unfractionated
hepa-rin for hemodialysis catheter dwells. Pharmacotherapy 2010;30(11):1150–1158. 38. Rabindranath KS, Bansal T, Adams J et al. Systematic review of antimicrobials for the prevention of haemodialysis catheter-related infections. Nephrol Dial-Transplant 2009;24(12):3763–3774.
39. Reidenberg BE, Wanner C, Polsky B et al. Postmarketing experience with Neu-trolin® (taurolidine, heparin, calcium citrate) catheter lock solution in hemo-dialysis patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2018;37(4):661–663. 40. Rutkowski B. Leczenie Nerkozastępcze. 1st edn. Wydawnictwo Czelej, Lublin,
2007, pp. 81–140, 479–487.
41. Shanks RM, Sargent JL, Martinez RM, Graber ML, O’Toole GA. Catheter lock so-lutions influence staphylococcal biofilm formation on abiotic surfaces. Neph-rol Dial Transplant 2006;21(8):2247–2255.
42. Snaterse M, Rüger W, Scholte op Reimer WJM, Lucas C. Antibiotic-based cathe-ter lock solutions for prevention of cathecathe-ter-related bloodstream infection: a sys-tematic review of randomised controlled trials. J Hosp Infect 2010;75(1):1–11. 43. Suzuki M, Satoh N, Nakamura M, Horita S, Seki G, Moriya K. Bacteremia in
he-modialysis patients. World J Nephrol 2016;5(6):489–496.
dations: 2017 update. Perit Dial Int 2017;37(2):141–154.
45. Tan M, Lau J, Guglielmo BJ. Ethanol locks in the prevention and treatment of ca-theter-related bloodstream infections. Ann Pharmacother 2014;48(5):607–615. 46. Thompson S, Wiebe N, Klarenbach S et al. Catheter-related blood stream infections
in hemodialysis patients: a prospective cohort study. BMC Nephrol 2017;18(1):357. 47. Torres-Viera C, Thauvin-Eliopoulos C, Souli M et al. Activities of taurolidine in
vitro and in experimental enterococcal endocarditis. Antimicrob Agents
Che-mother 2000;44(6):1720–1724.
48. US Food and Drug Administration. Warning on tricitrasol dialysis catheter antico-agulant. FDA talk paper 2000. FDA (online); http://www.hdcn.com/00/004fdci.htm 49. Visek J, Ryskova L, Safranek R, Lasticova M, Blaha V. In vitro comparison of effi-cacy of catheter locks in the treatment of catheter related blood stream infec-tion. Clin Nutr ESPEN 2019;30:107–112.
50. Weyde W, Krajewska M, Klinger M. Dostęp naczyniowy do hemodializy. Forum Nefrol 2008;1(3):119–126.
51. Winnicki W, Herkner H, Lorenz M et al. Taurolidine-based catheter lock regi-men significantly reduces overall costs, infection, and dysfunction rates of tunneled hemodialysis catheters. Kidney Int 2018;93(3):753–760.
52. Wong DW. Effect of sodium bicarbonate on in vitro conversion of fibrinogen to fibrin. J Pharm Sci 1980;69(8):978–980.
53. Yahav D, Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Gafter U, Paul M. Antimicro-bial lock solutions for the prevention of infections associated with intravascu-lar catheters in patients undergoing hemodialysis: systematic review and meta- -analysis of randomized, controlled trials. Clin Infect Dis 2008;47(1):83–93. 54. Zhang P, Lei JH, Su XJ, Wang XH. Ethanol locks for the prevention of
catheter--related bloodstream infection: a meta-analysis of randomized control trials. BMC Anesthesiol 2018;18:93.
55. Zhao T, Liu H, Han J. Ethanol lock is effective on reducing the incidence of tun-neled catheter-related bloodstream infections in hemodialysis patients: a sys-tematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2018;50(9):1643–1652. 56. Zwiech R, Adelt M, Chrul S. A taurolidine-citrate-heparin lock solution
effecti-vely eradicates pathogens from the catheter biofilm in hemodialysis patients. Am J Ther 2016;23(2):e363–e368.
