ZASTOSOWANIE STRATEGII BIOFILM BASED WOUND CARE
W LECZENIU PACJENTA Z INFEKCJĄ RANY W FORMIE BIOFILMOWEJ
– OPIS PRZYPADKU
BIOFILM BASED WOUND CARE STRATEGY IN TREATMENT OF BIOFILM WOUND INFECTION – A CASE
REPORT
STRESZCZENIE: W najdawniejszych cywilizacjach metody leczenia ran przewlekłych wywo-dziły się z empirii. Stosowano roślinne środki opatrunkowe w postaci kory (jako środek o działa-niu wysuszającym) oraz przemywano rany wywarami z roślin. Współcześnie leczenie ran opie-ra się na badaniach naukowych i zaleceniach oopie-raz rekomendacjach ekspertów, co pozwala na skuteczną reakcję w przypadku ryzyka powstania infekcji. W procesie leczenia ran przewle-kłych bardzo istotne są działania kompleksowe, m.in.: kontrola wilgotności i temperatury, pra-widłowa pielęgnacja oraz stosowanie specjalistycznych opatrunków. Istotnym problemem, za-kłócającym proces leczenia, jest infekcja rany. Badania z wykorzystaniem mikroskopii świetl-nej i elektronowej wykazały, że 60% próbek pobranych podczas oczyszczania ran przewlekłych zawierało biofilm. Biofilm nawet po dokładnym oczyszczeniu szybko się odbudowuje, przez co utrudnia samooczyszczanie rany oraz zmniejsza penetrację antybiotyków. Skuteczną meto-dą w leczeniu ran przewlekłych wywoływanych przez drobnoustroje w formie biofilmowej jest strategia Biofilm Based Wound Care (BBWC), którą zastosowano w zaprezentowanym w niniej-szej pracy studium przypadku.
SŁOWA KLUCZOWE: forma biofilmowa, infekcja rany, strategia Biofilm Based Wound Care ABSTRACT: In ancient ages, chronic wounds were treated with empirical methods. In tho-se times people used plant-based materials such as tree bark which has drying properties for wound dressing or washed the wounds with a herbal decoction. Nowadays, wound manage-ment is based on scientific research and experts’ recommendations, which allows to react ef-fectively, when there is a risk of infection. Treatment of chronic wounds is a complexed process, which consists of humidity and temperature control, appropriate wound care and special me-dical dressing. Wound infection is a significant factor that intervenes with healing. The studies conducted my means of optic and electron microscopy revealed that 60% of samples collec-ted during wound hygiene contained biofilm. Even when the wound is properly cleared, the biofilm quickly rebuilds. This makes the wound self-cleaning more difficult and reduces anti-biotic penetration. The Biofilm Based Wound Care (BBWC) strategy is an effective method ap-plied for treatment of chronic wounds caused by microorganisms forming the biofilm. This tre-atment method was used in the presented case.
KEY WORDS: biofilm formation, the Biofilm Based Wound Care strategy, wound infection
1 Szpital Wojewódzki im. św. Wincentego a Paulo w Gdyni
2 Katedra Biochemii Ogólnej i Medycznej Wydziału Biologii Uniwersytetu Gdańskiego 3 Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
} BARBARA RACZKOWSKA
Szpital Wojewódzki im. św. Wincentego a Paulo w Gdyni,
ul. Ledóchowskiego 14c/1, 81-189 Gdynia, e-mail: braczkowska8@wp.pl
Wpłynęło: 08.12.2016 Zaakceptowano: 29.12.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016079
WSTĘP
Infekcje ran nadal pozostają ogromnym problem epi-demiologicznym i ekonomicznym, a przede wszystkim
zdrowotnym. Szacuje się, że na świecie od 1 do 2% populacji boryka się z zakażeniem ran. W Polsce problem ten w skali roku dotyczy około 500 tysięcy osób. Roczne wydatki na le-czenie wynoszą 13–15 bilionów dolarów. W samej Unii
Europejskiej nakłady sięgają 2–4% budżetu zdrowotnego [1, 2]. Szerzenie się szczepów opornych na antybiotyki stanowi ogromne wyzwanie dla specjalistów różnych dziedzin me-dycznych. Strategia leczenia ran w dużej mierze opiera się na miejscowym leczeniu przeciwdrobnoustrojowym, zgod-nie ze strategią TIME i antybiotykoterapii celowanej.
Za opóźnienie procesu gojenia, a nawet jego zatrzymanie, odpowiada m.in. zwiększona ilość enzymów degradacyjnych zawartych w płynie wysiękowym, który dodatkowo może za-trzymać proliferację komórek oraz doprowadzić do mace-racji skóry. Do powstania ubytków tkanki może przyczynić się szereg czynników miejscowych. Ciało obce lub siła miaż-dżąca (ucisk) zwiększają ryzyko powstania tkanki martwi-czej. Zaburzenie natlenowania oraz obecność patogenów wydłużają natomiast obecność stanu zapalnego. Manifestu-je się to przedłużonym czasem napływania do łożyska rany makrofagów i neutrofilów. Dodatkowo zostaje zablokowany proces zamykania się rany. Ogół tych procesów nosi nazwę nekrotycznego obciążenia biologicznego [1, 3].
Najistotniejszym czynnikiem wpływającym na powsta-wanie, przebieg oraz leczenie infekcji jest patogenność mi-kroorganizmów, czyli zdolność do wywoływania choroby. Miarą chorobotwórczości jest wirulencja, mierzona przy pomocy liczby patogenów niezbędnej do wywołania infek-cji. Mikroorganizmy posiadają również odmienną inwa-zyjność, czyli zdolność do wnikania, rozprzestrzeniania się i rozmnażania w tkankach. Uszkodzenie tkanek gospoda-rza jest możliwe dzięki wytwagospoda-rzanym toksynom i enzymom (toksyczność). Ma to istotne znaczenie w procesie rozwoju infekcji, którym jest stan rany oraz odpowiedź immunolo-giczna pacjenta. Do pozostałych czynników, równie znaczą-cych, można zaliczyć niedostateczną opiekę oraz nieprawi-dłowe leczenie miejscowe i ogólne [4, 5].
Wiele bakterii posiada zdolność do formowania biofilmu. Biofilm jest to wielowarstwowa struktura drobnoustrojów (często wielu gatunków, które żyją w zależnej symbiozie), przylegająca do powierzchni, od zewnątrz chroniona przez warstwę zewnątrzkomórkowej macierzy (ang. extracellular matrix – ECM). ECM stanowi barierę mechaniczną przed odpowiedzią immunologiczną gospodarza na pojawie-nie się patogenów w łożysku rany. Trudno gojące się rany, w których występuje wysoka podatność na kontaminację oraz panuje duża wilgotność, posiadają odpowiednie środo-wisko do tworzenia biofilmu. Uważa się, że 80% wszystkich zakażeń szpitalnych przebiega z wystąpieniem tej struktu-ry. Wykazano, że oporność bakterii, które występują w for-mie biofilmu, jest 100, a nawet 1000 razy wyższa na dzia-łanie środków przeciwdrobnoustrojowych, a wyhodowanie bakterii jest znacznie utrudnione, co opóźnia lub uniemoż-liwia wdrożenie terapii antybiotykowej [4–6].
Powstanie biofilmu jest skomplikowanym procesem, za-chodzącym w kilku etapach. Pierwszą fazą jest wystąpienie wstępnej adhezji bakterii do powierzchni rany. Receptorami
sprzyjającymi temu procesowi są białka (fibrynoektyna i ko-lagen) znajdujące się w łożysku. Kolejnym etapem jest pro-dukcja śluzu. Umożliwia ona rozwój różnych gatunków oraz ich dojrzewanie. Dojrzała forma biofilmu znajduje się w sta-nie równowagi. Na tym etapie układ odpornościowy gospo-darza jest bezsilny. Jedyna skuteczna metoda zwalczająca biofilm polega na fizycznym usuwaniu go podczas każdego czyszczenia rany [2, 4, 6].
W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku pa-cjentki hospitalizowanej z powodu urazu stawu skokowego, którego doznała w grudniu 2015 roku. Obserwację prowa-dzono na przełomie lutego i marca 2016 roku w Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Wojewódzkiego Szpita-la Specjalistycznego im. J. Korczaka w Supsku.
Szpital Wojewódzki w Słupsku dysponuje specjalistyczną aparaturą diagnostyczno-obrazową oraz Zakładem Diagno-styki Analitycznej i Mikrobiologicznej. W Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej znajduje się łącznie: 38 łóżek, dwie sale intensywnej opieki z sześcioma stanowiskami, dwie izo-latki, gabinet diagnostyczno-zabiegowy oraz opatrunkowy.
Przed przystąpieniem do obserwacji pacjentki przedsta-wionej w opisie przypadku uzyskano zgodę zarządu szpitala i ordynatora oddziału oraz zgodę chorej, obejmującą wgląd do dokumentacji medycznej, przeprowadzenie wywiadu oraz obserwację.
OPIS PRZYPADKU
Pacjentka (lat 52) została przywieziona przez Zespół Ra-townictwa Medycznego do Szpitalnego Oddziału Ratun-kowego WSS w Słupsku. Kobieta upadła w miejscu pracy, w wyniku czego doznała urazu w stawie skokowym lewym.
Podczas kontroli w Poradni pacjentka otrzymała skiero-wanie do szpitala. 18 grudnia 2015 roku kobieta została przy-jęta do Oddziału Urazowo-Ortopedycznego w celu wykona-nia zabiegu operacyjnego. W badaniu lekarskim podmioto-wym i przedmiotopodmioto-wym nie stwierdzono odchyleń od nor-my. Chorą zakwalifikowano do II grupy ryzyka wystąpienia zakażenia m.in. z powodu palenia tytoniu. W badaniu pielę-gniarskim podczas przyjęcia pacjentka zgłaszała piekący ból okolicy stawu skokowego lewego o nasileniu 3 według ska-li NRS (ang. Numerical Rating Scale). Ocena ryzyka związa-nego ze stanem odżywienia nie budziła zastrzeżeń. Parame-try życiowe: RR – 153/84 mmHg, tętno – 68 uderzeń/minu-tę; temperatura w trakcie przyjęcia i podczas całego poby-tu – w normie. Pacjentka została zakwalifikowana do osób otyłych (BMI – 32). Aktywność fizyczna i higiena osobista ograniczone, chora była zależna od osób trzecich. Dodatko-wo pacjentka zgłaszała problemy z zasypianiem. Ryzyko wy-stąpienia upadku oceniono na średnie.
Tego samego dnia zastosowano leczenie zespalające płyt-ką metalową, wykonano dostęp boczny do kostki bocznej,
w trybie ostrym dotarto do przełomu i usunięto tkanki miękkie z przełomu. Przeprowadzono repozycję i stabilizację wewnętrzną dedykowaną płytką kostkową ChM z dwoma wkrętami stabilizującymi więzozrost piszczelowo-strzałko-wy p-s (dolny wkręt poza płytką). Wykonano płukanie rany oraz założono szwy warstwowe. Po zabiegu kończynę uło-żono na szynie Brauna i kontrolowano stan opatrunku (su-chy, noga lekko obrzęknięta). Parametry życiowe pozostawa-ły w normie. Według skali NRS ból wahał się w granicach od 8 do 5; pacjentka otrzymywała ciągły wlew OxyNormu®.
W trakcie hospitalizacji wdrożono rehabilitację rucho-wą. Plan fizjoterapeutyczny zakładał: doskonalenie czynno-ści lokomocyjnych, przeciwdziałanie zanikom mięśniowym, zwiększenie ruchomości w stawach oraz profilaktykę prze-ciwobrzękową i przeciwodleżynową. Wykonywano ćwiczenia czynne wolne, izometryczne i usprawniające. Wprowadzo-no naukę chodzenia o kulach. Rezultatem prowadzonej fizjo-terapii było usamodzielnienie się pacjentki oraz zapoznanie z pooperacyjną fazą usprawniania. Podczas pobytu w szpita-lu chora nie zgłaszała większych dolegliwości bólowych. Ko-bietę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym, z rozpo-znaniem złamania kostki bocznej z uszkodzeniem więzozro-stu p-s goleni lewej. Zalecono: kontrolę skuteczności rehabi-litacji, chodzenie o kulach łokciowych z odciążeniem chorej nogi, zmianę opatrunków za 2–3 dni, zdjęcie szwów w 14. do-bie oraz profilaktykę przeciwzakrzepową (stosowanie Fraxi-parine®). Pacjentkę poinformowano o konieczności zgłosze-nia się do oddziału w przypadku wystąpiezgłosze-nia: zaczerwienie-nia, znacznego obrzęku, wycieku z rany i gorączki.
Na Ryc. 1 przedstawiono stan rany w dniu wypisu ze szpi-tala po zabiegu zespalającym.
Na Ryc. 2 zaprezentowano stan rany podczas zmiany opa-trunku w domu. Zaobserwować można narastający obrzęk i zaczerwienie rany.
Pacjentka zgłosiła się do Szpitalnego Oddziału Ratun-kowego późnym wieczorem 24 grudnia 2015 roku z po-wodu silnego bólu w stawie skokowym oraz gorączki
utrzymującej się od dwóch dni. Pomiar parametrów życio-wych w dniu przyjęcia do szpitala: ciśnienie krwi w gra-nicach 157/89 mmHg, BP – 92/minutę, temperatura ciała – 37,5°C. Pacjentka została przeniesiona do Oddziału Ura-zowo-Ortopedycznego.
Podczas badania stwierdzono zaczerwienienie rany z są-czącą surowiczo-ropną wydzieliną z domieszką krwi. Oko-lica rany była rozlegle zaczerwieniona, twarda i ciepła; pod-udzie mocno obrzęknięte oraz bolesne. Usunięto szwy i wy-konano płukanie Octeniseptem®. Kończynę umieszczono na szynie Brauna. Pobrano krew do badania (OB – 50 mm, HGB – 11,7 g/dl, HCT – 34,5%, glukoza – 109 mg/dl, sód – 136 mmol/l, CRP – 112,8 mg/l). W badaniu podmioto-wym i przedmiotopodmioto-wym ból oceniono według skali NRS na 5; temperatura ciała pozostawała w normie. Pacjentka została zakwalifikowana do III grupy ryzyka wystąpienia zakażenia. Podczas zabiegu operacyjnego, wykonanego tego samego dnia, poszerzono ranę pooperacyjną i usunięto martwicze tkanki, które wysłano do badania bakteriologicz-nego. Następnie wyłyżeczkowano ranę, przepłukano jało-wym roztworem 0,9% NaCl oraz pobrano materiał z rany na posiew. Kolejno wykonano płukanie Octeniseptem® i za-łożono VAC (ang. vaccum-assisted closure) – podciśnienie 125 mmHg. 31 grudnia 2015 roku oraz 3 stycznia 2016 roku wykonano nekrektomię i płukanie rany oraz założono szwy zbliżające. Zmieniono urządzenie do terapii podciśnienio-wej. Po czterech dniach, po uprzednim płukaniu, pobrano materiał do badania oraz zszyto brzegi rany. Ponownie za-łożono VAC. Badanie mikrobiologiczne wykazało obecność ziarenkowców Gram-dodatnich z hodowli bulionowej, jed-nak laboratorium wskazało na błąd przedlaboratoryjny i za-leciło ponowne pobranie materiału. Po kolejnych czterech dniach wykonano płukanie, pobrano posiew oraz zmienio-no VAC. Wymaz z rany podudzia lewego wykazał obeczmienio-ność MRSE(+) (ang. methicillin-resistant Staphylococcus
epider-midis). Na Ryc. 3 przedstawiono stan rany podczas
stosowa-nia terapii podciśnieniowej VAC.
Dnia 14 stycznia 2016 roku usunięto terapię podciśnie-niową i wykonano płukanie rany, a następnie założono szwy zbliżające oraz opatrunek ze srebrem. Podczas zmiany opa-trunku 18 stycznia stwierdzono, że z rany sączy się nie-wielka ilość wydzieliny surowiczo-krwistej. Badanie CRP w trakcie leczenia (10 i 15 stycznia 2016 roku) wyniosło od-powiednio 7,9 mg/l oraz 15,4 mg/l. Po usunięciu szwów (15 stycznia 2016 roku) rozeszły się brzegi rany, w dnie widocz-ny był fragment zespolenia. Zastosowano opatrunek Aqu-acel® Ag (Ryc. 4).
Pacjentce założono kartę rejestracyjną zakażenia szpital-nego. Włączono antybiotykoterapię celowaną, przebieg in-fekcji rany pooperacyjnej był łagodny. Na podstawie badania materiału pobranego z rany 25 grudnia 2015 roku wykaza-no, że czynnikiem etiologicznym był MSSA(+++) (ang. me-thicillin-sensitive Staphylococcus aureus). Przez cały okres hospitalizacji prowadzono monitorowanie bólu (wahał się w granicach od 0 do 3) oraz parametrów życiowych (nie od-biegały od normy).
Dnia 18 stycznia 2016 roku pacjentka została wypisa-na do domu z rozpozwypisa-naniem zakażenia miejsca operowane-go (ZMO) po leczeniu operacyjnym złamania kostki bocz-nej z uszkodzeniem więzozrostu p-s. Zalecono dalsze leczenie w Poradni Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, ze zmianą opa-trunku co 2–3 dni z Aquacel® Ag, oraz farmakoterapię prze-ciwzakrzepową. Na Ryc. 5–7 przedstawiono stan rany w kolej-nych tygodniach po zastosowanym leczeniu w Poradni.
Kolejny pobyt w szpitalu, którego celem była ocena rany pooperacyjnej podudzia lewego oraz kontynuacja leczenia, miał miejsce w dniach od 9 do 29 lutego 2016 roku. Pod-czas badania lekarskiego stwierdzono owrzodzenie okoli-cy kostki bocznej podudzia lewego z widocznym zespole-niem w dnie rany. Innych odchyleń od normy nie stwier-dzono. Chorą zakwalifikowano do IV grupy ryzyka zakaże-nia. Pobrano krew na morfologię i CRP (HGB – 11,6 g/dl, HCT – 34,3%, CRP – 6,9 mg/l), wykonano RTG stawu sko-kowego. Następnego dnia, w trakcie zabiegu operacyjne-go, ze względu na obecność ziarniny usunięto zespolenie, Ryc. 3. Stan rany podczas stosowania terapii podciśnieniowej (5 stycznia
2016 roku).
Ryc. 4. Rana po usunięciu VAC (15 stycznia 2016 roku).
Ryc. 5. Stan rany z dnia 24 stycznia 2016 roku – rana przewlekła z ubyt-kiem skórnym.
jednak pozostawiono wolny wkręt. Wykonano nekrekto-mię i płukanie Octeniseptem® oraz założono VAC. Pod-ciśnienie ustawiono na 105 mmHg. Kontrolowano para-metry życiowe, stan ogólny i natężenie bólu. Po czterech dniach zmieniono VAC oraz (po uprzednim przepłuka-niu rany jałowym roztworem 0,9% NaCl) pobrano mate-riał do badania bakteriologicznego, z którego wyhodowa-no CNS (ang. coagulase-negative Staphylococcus). Przy-puszczano jednak, że istnieje duże ryzyko zanieczyszcze-nia materiału podczas pobierazanieczyszcze-nia. Założono szwy adapta-cyjne. Kolejną zmianę podciśnienia wykonano 17 lutego 2016 roku. Po dwóch dniach usunięto VAC i szwy zbliżają-ce. Ranę przepłukano Octeniseptem® i opatrzono opatrun-kiem Aquacel® Ag. Dno rany oceniono jako ziarninujące. Zaobserwowano również obrzęk podudzia, który utrzy-mywał się do następnego dnia. Wdrożona rehabilitacja ru-chowa pozwoliła pacjentce poruszać się o kulach i samo-dzielnie wykonywać toaletę ciała.
Przeszczep płata skórnego wykonano 25 lutego 2016 roku. Po oczyszczeniu rany ubytek skóry uzupełniono
przeszczepem skórnym pośredniej grubości, który pobra-no z bocznej powierzchni uda prawego. Na podudzie zało-żono opatrunek z Atraumanu® Ag+ oraz zastosowano tera-pię podciśnieniową (105 mmHg). Udo zaopatrzono suchym opatrunkiem, podłączono wlew z OxyNormu®. Po czterech dniach chorą wypisano ze szpitala w stanie ogólnym do-brym, z poprawą stanu ogólnego i miejscowego. Zalecono dalsze leczenie w trybie ambulatoryjnym. Na Ryc. 8 zapre-zentowano stan rany po przeszczepie skórnym z dnia 29 lu-tego 2016 roku.
Rana po zastosowanym leczeniu goiła się bez powikłań infekcyjnych (Ryc. 9). Łączny czas leczenia wyniósł 3 mie-siące i 3 dni (94 dni).
OMÓWIENIE
Rany ostre oraz przewlekłe są zasiedlane przez wiele pa-togenów. Najczęściej izolowane bakterie to: Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Strep-tococcus pyogenes oraz bakterie beztlenowe (Fusobacterium
spp. i Bacteroides spp.). Etiologia zakażeń ran dotyczy głów-nie przyczyny oraz okoliczności ich wystąpienia. Według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organi-zation – WHO), nadal do najczęstszych zaliczane są rany do-znawane w wyniku wypadków komunikacyjnych lub pod-czas pracy. Coraz powszechniejsze są również rany powsta-łe w wyniku postrzału lub wybuchu. Zmiażdżenia, przekłu-cia oraz otarprzekłu-cia predysponują do wystąpienia zakażeń egzo-gennych. Izolowane drobnoustroje pochodzą ze środowiska (woda, gleba), są to głównie bakterie Gram-dodatnie z ro-dzaju Bacillus (B. cereus, B. licheniformis, B. pumilus
i B. sub-tilis) oraz Clostridium (C. perfringens, C. septicum i C. te-tani). Z rany powstałej w wyniku pokąsania przez zwierzę
izolowane są najczęściej: Pasteurella multocida, Mannheimia
haemolytica lub bakterie beztlenowe (Bacteroides i Veillonel-la). Natomiast w ranach powstałych w wyniku pogryzienia
Ryc. 7. Stan rany z dnia 4 lutego 2016 roku – rana z obecną żywo czer-woną ziarniną.
Ryc. 8. Rana po przeszczepie – stan z dnia 29 lutego 2016 roku.
przez człowieka hoduje się m.in. MRSA, a nawet bakterie anaerobowe oporne na działanie beta-laktamaz [4, 7, 8].
Celem interwencji medycznej jest przywrócenie odpo-wiedniej kolejności etapów, niezbędnych w procesie fizjolo-gicznego gojenia. Po zastosowaniu leczenia przyczynowego należy zastosować strategię, która polega na eliminowaniu czynników miejscowych, spowalniających proces regenera-cji. Strategia ta określana jest akronimem TIME:
t T (ang. tissue debridement) – usunięcie tkanki mar-twiczej, która zalega w łożysku;
t I (ang. infection and inflammatory control) – opa-nowanie infekcji rany;
t M (ang. moisture balance) – utrzymanie odpowied-niej wilgotności;
t E (ang. epidermization stimulation) – pobudzenie naskórkowania [9].
W nowoczesnej strategii bardzo duży nacisk kładzie się na prawidłowe, miejscowe leczenie ran przewlekłych obję-tych procesem infekcyjnym w formie biofilmowej – Biofilm Based Wound Care (BBWC). Według tej koncepcji najsku-teczniejszą metodą terapii jest zastosowanie debridemen-tu (chirurgicznego lub biologicznego), antyseptyku oraz lawaseptyku, a rozpoznanie infekcji musi zostać potwier-dzone prawidłowo wykonanym badaniem mikrobiologicz-nym. Debridement powinien być agresywny i częsty, tak aby w konsekwencji doprowadził do usunięcia tkanki mar-twiczej. Wszystkie te elementy zostały uwzględnione pod-czas leczenia pacjentki, zaprezentowanej w opisie przypad-ku. Postępowanie zgodne z BBWC przyczyniło się to do po-prawy kondycji rany oraz do szybszego powrotu do zdrowia. Należy pamiętać, że drobnoustroje w formie biofilmowej są oporne na miejscowe działanie środków oraz na układ immunologiczny gospodarza – jest to istotne w przypad-ku zastosowania antyseptyprzypad-ku na ranę. Oporność ta jest spo-wodowana budową biofilmu oraz opornością samych bak-terii. Płukanie rany może zapobiegać tworzeniu się biofil-mu. Znajomość przeciwdrobnoustrojowego działania roz-tworów do irygacji pozwala na odpowiedni dobór środka, co w konsekwencji skutkuje pozytywnymi efektami lecze-nia. Lawaseptyka polega na usunięciu tkanek nekrotycz-nych, biofilmu i wysięku. Przy doborze odpowiednich anty-septyków i lawaanty-septyków należy zwrócić uwagę na ich od-działywanie na tkanki gospodarza oraz zdolność niszcze-nia drobnoustrojów. Właściwe zastosowanie opatrunku jest również bardzo ważnym elementem terapii. Opatrunki po-winny być dostosowane do środowiska panującego w ranie oraz do antyseptyku, który może wywołać reakcję z substan-cją wchodzącą w jego skład [10–15]. Uzyskanie prawidło-wej ochrony rany i skóry wokół ubytku jest możliwe dzię-ki wykorzystaniu profesjonalnych opatrunków, które z po-wodzeniem można łączyć z zaawansowaną formą leczenia ran w postaci terapii podciśnieniowej (ang. negative-pres-sure wound therapy – NPWT). Wskazaniem do leczenia
podciśnieniem jest m.in.: rana pourazowa objęta procesem infekcyjnym, rozejście się rany, oparzenie, odleżyny oraz stopa cukrzycowa [16, 17]. Dzięki wytworzeniu podciśnie-nia w ranie uruchamia się szereg efektów biologicznych, ko-rzystnych w procesie gojenia, tj.: ewakuacja wysięku, pobu-dzenie komórek układu immunologicznego w obrębie rany, pobudzenie proliferacji komórek naczyń krwionośnych. Prowadzi to do lepszego unaczynienia rany, co sprzyja jej gojeniu oraz pobudzaniu aktywności fibroblastów. Przyspie-sza to gojenie rany przez ziarninowanie [16–18].
WNIOSKI
Profesjonalna i holistyczna opieka nad pacjentem z raną przewlekłą, połączona z szybką diagnostyką mikrobiolo-giczną, przyspiesza proces gojenia ran oraz wpływa na ja-kość życia chorego.
Strategia Biofilm Based Wound Care – polegająca na agresywnym i częstym debridemencie, stosowaniu anty-septyki i lawaanty-septyki – w znacznym stopniu poprawia kon-dycję rany.
Opieka nad pacjentem z raną przewlekłą powinna sku-piać się na leczeniu zarówno miejscowym (zastosowanie nowoczesnych opatrunków), jak i ogólnoustrojowym (anty-biotykoterapia celowana oraz terapia przeciwbólowa dosto-sowana do potrzeb pacjenta). Należy pamiętać także o ob-serwacji w kierunku wystąpienia innych powikłań związa-nych z procesem leczenia.
Uciążliwym problemem, związanym z infekcją rany, jest jej przewlekły charakter. Wpływa on na wydłużenie czasu hospitalizacji i może przyczynić się do wystąpienia depre-sji, której podłożem jest izolacja oraz niemożność wypełnia-nia ról społecznych. Rozmowa z pacjentem oraz obserwa-cja jego stanu psychicznego w kierunku wystąpienia obja-wów depresyjnych należą do podstawowych działań pielę-gnacyjnych.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Szewczyk MT, Jawień A. Leczenie Ran Przewlekłych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2012.
2. Szewczyk MT, Gospodarek E, Mościcka P et al. Zakażenia ran przewlekłych – poważny problem medyczny. Pielęg Chir Angiol 2015;1:1– 6.
3. Potempa M, Jonczyk P, Janerka M, Kucharzewski M, Kawczyk-Krupa A. Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia. Lecze-nie Ran 2014;11(2):43– 50.
4. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D, Przondo-Mordarska A. Mikrobiolo-giczny aspekt skali oceny rany zagrożonej ryzykiem infekcji W.A.R. Forum Za-każeń 2011;2(3):85– 88.
5. Burda K, Kus K, Ratajczak P. Profilaktyka i leczenie miejscowe zakażeń ran przewlekłych. Zakażenia 2011;1:72– 80.
6. Junka A, Bartoszewicz M. Leczenie infekcji ran przewlekłych wywołanych przez drobnoustroje w formie biofilmowej. Zakażenia 2012;4:40– 46.
(online); http://www.who.un.org.pl/aktualnosci.php?news=84%26wid=14 8. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A et al. Wytyczne
postępowa-nia miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012;9(3):59– 75.
9. Krasowski G. Leczenie ran przewlekłych – cz. I. Definicja, etiologia, epidemio-logia, fizjologia i patofizjologia gojenia się ran. Medycyna Praktyczna (online) 2013; http://www.mp.pl/zakrzepica/wytyczneartykuly/artykuly_przeglado-we/show.html?id=88117
10. Bartoszewicz M, Junka A. Leczenie miejscowe rany przewlekłej objętej pro-cesem infekcyjnym w świetle obowiązujących wytycznych. Leczenie Ran 2012;9(3):93– 97.
11. Cwajda J, Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w stosowaniu antyseptyków na ranę przewlekłą. Pielęg Chir Angiol 2007;1(2):77– 80.
12. Bartoszewicz M, Junka A. Biofilm Based Wound Care: strategia leczenia ran przewlekłych objętych procesem infekcyjnym wywołanym przez drobno-ustroje w formie biofilmowej. Leczenie Ran 2012;9(1):1– 6.
14. Westage SJ, Cutting KC. In vitro evaluation of the single and multispecies bio-film prevention capabilites of two wound irrigation solutions and a topical antiseptic. Leczenie Ran 2014;11(3):109– 113.
15. Krasowski G. Leczenie ran przewlekłych – cz. II. Diagnostyka, leczenie przy-czynowe i leczenie miejscowe ran. Medycyna Praktyczna (online); http:// www.mp.pl/zakrzepica/wytyczneartykuly/artykuly_przegladowe/show. html?id=91713
16. Bartoszewicz M. Zaopatrywanie i oczyszczanie ran – zasady postępowania. Zakażenia Szpitalne 2015;1:46– 48.
17. Banasiewicz T, Przała K, Machucka M. Warstwy kontaktowe jako uzupełnie-nie terapii podciśnieniowej ran. Pielęg Epidemiol 2016;3(66):18– 20. 18. Banasiewicz T, Malinger S, Zieliński M et al. Terapia podciśnieniowa
w lecze-niu ran – przegląd literatury i wieloośrodkowe doświadczenia własne. Pol Prz Chir 2010;82(10):762– 782.
