Maria Chlopocka-Woźniak, Janusz Rybakowski
Efekt profIlaktyczny skojarzonej terapii litem
i
karbamazepinąw
c~orobieafektywnej dwubiegunowej
z
szybką zmianąfaz - doniesienie
wstępneKlinika Psychiatrii Dorosłych AM Poznań
Streszczenie
Autorzy artykułu przedstawiają wstęRIIe wyniki badań dotyczących efektu profilaktycznego sko-jarzonej kuracji litem i karbamazepiną w chorobie afektywnej dwubiegunowej z szybką zmianą faz. W badanej grupie 11 pacjentów dodanie karbamazepiny do nieskutecznej terapii litem spowodowało poprawę efektu profilaktycznego u 8 chorych (73%). Lepszy efekt terapeutyczny rejestrowano u pacjentów o krótszym okresie choroby i krótszym czasie kuracji litem. W trakcie terapii skojarzonej zmniejszyła się liczba objawów ubocznych w porównaniu z poprzednio reje-strowanymi pod,czas terapii węglanem litu.
Summ ary
The authors present the preliminary results of studies on prophylactic eITect of combined therapy with lithium and carbamazepine in patients with rapid cycling bipolar aITective disorder. In 11 patients with earlier inefficacious prophylaxis with lithium, the addition of carbamazepine resulted in the significant improvement of therapeutic eITect in 8 patients (73%). The better eITect was observed in the patients with shorter duration of iIlness and shorter duration of lithium treatment. The number of side eITects during combined treatment was reduced comparing with that observed during lithium.
Choroba afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą faz została zdefiniowana przez Dunnera i Fieve w 1974 roku jako cztery lub więcej faz afektywnych
pojawiających się w ciągu 12 miesięcy. Od tego okresu pojawiło się wiele prac, które dotyczyły patogenezy, obrazu klinicznego i leczenia tego typu zaburzenia (1,2, 10, 12, 14). Zostało ono wyodrębnione jako podtyp choroby afektywnej dwubiegunowej i znalazło odzwierciedlenie w kolejnej amerykańskiej edycji Diagnostic and Statistical Manual (D SM-IV).
Sole litu, karbamazepina i kwas walproinowy są stosowane:w leczeniu i profilaktyce chorób afektywnych od wielu lat. Monoterapie za pomocą tych leków normotymicznych zwykle nie dają dobrych efektów terapeutycznych u chorych z szybką zmianą faz. Już Dunner i Fieve (7) wskazywali na stosun-kowo słabe wyniki leczenia i profilaktyki solami litu u chorych z szybką zmianą faz w porównaniu z grupą chorych o typowym przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Długotrwałe mono terapie karbamazepiną, czy
EFEK.T PROFILAKTYCZNY SKOJARZONEJ TERAPII LITEM ... 101
amidem kwasu walproinowego nie przynosiły również pozytywnego efektu profilaktycznego (3, 8, 11). Korzystne rezultaty, jak wielu autorów podkreśla
(3, 4, 5, 6, 9, 13),uzyskuje się przy skojarzonym stosowaniu leków normo-tymicznych. Celem pracy jest wstępna ocena skuteczności profilaktycznej sko-jarzonej terapii węglanem litu i karbamazepiny (CBZ) w grupie pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową z szybką zmianą faz.
Materiał i metoda
Monitorowaną terapię węglanem litu prowadzi się od 25 lat w Poradni Przy-klinicznej Katedry Psychiatrii AM w Poznaniu. Z grupy 120 pacjentów z roz-poznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej wybrano 11 chorych z szybką zmianą faz (rapid cyc1ing bipolar affective disorder wg kryteriów DSM-IV), u których długotrwałe podawanie litu nie miało działania profilaktycznego (7 osób) lub działanie to było niewielkie (4 osoby). U tych chorych do kuracji litem dołączono karbamazepinę. Poprzednio w okresach szybko zmieniających się faz dodawano u nich do litu tymoleptyki bądź neuroleptyki.
T a b e l a l. Dane kliniczne badanych chorych
Dane chorych Mężczyźni Kobiety Ogółem
Liczba chorych 6 5 11
Wiek (w latach) 53.8±6.7 55.6± 13.8 54.6±10.6
Czas trwania kuracji litem (w latach) 12.0±5.7 11.0±5.2 11.6±5.5 Czas trwania kuracji lit+CBZ (w latach) 1.7 ± 0.5 3.2±2.2 2.4±1.7 Dawka Li (mg/dobę) 1032.0 ±247.0 753.0± 196.2 905.3 ± 264.8 Stężenie Li w osoczu (mmolfl) 0.66±0.07 0.59±0.04 0.63±0.07 Dawka CBZ (mg/dobę) 366.7 ± 137.4 393± 116.9 379.0 ± 129.2 Stężenie CBZ w osoczu (pgfml) 5.12±1.42 6.l5±1.08 5.65±1.39
Ocenę efektu profilaktycznego wykonano w tej samej grupie chorych
dwu-krotnie - przed włączeniem karbamazepiny i w grudniu 1994 roku. Przyjęto trzystopniowe kryteria poprawy: O - brak poprawy, 1 - częściowa poprawa, zmniejszenie liczby faz o co najmniej połowę lub wyraźne złagodzenie nasilenia faz, 2 - brak nawrotów, remisja.
Charakterystykę badanej grupy i prowadzonej terapii przedstawia tabela 1. Wyniki
W wyniku skojarzonej terapii lit
+
CBZ uzyskano poprawę efektu profilak-tycznego u 8 chorych w porównaniu z poprzednim okresem monoterapii solami litu. Przedstawiono to w tabeli 2. Jak wynika z tabeli dodanie kar-bamazepiny do prowadzonej terapii litem u 73% chorych (8 osób) przyniosłopoprawę obrazu i przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej z szybką
uzyskano u 46% leczonych (5 osób). Częściową poprawę, czyli zmniejszenie liczby faz afektywnych o co najmniej połowę, u 27% (3 osoby). U pozostałych
3 osób (27%) nie obserwowano żadnych zmian.
Tabela 2. Porównanie działania profilaktycznego litu (Li) oraz skojarzonej terapii litem i karbamazepiną (Li + CBZ) w badanej grupie 11 osób Pacjent Efekt Li Efekt Li+CBZ Porównanie efektu Li+CBZ/Li
(ocena kliniczna) 1 O 2 maczna poprawa 2 O 1 częściowa poprawa 3 O 1 częściowa poprawa 4 l 2 maczna poprawa 5 O 1 częściowa poprawa 6 O O bez zmian 7 O 2 maczna poprawa 8 1 1 bez zmian 9 1 2 znaczna poprawa 10 O O bez zmian 11 1 2 znaczna poprawa o -brak: poprawy
l - llIlniejszenie liczby faz co najmniej o polowę lub wyraźne złagodzenie nasilenia faz 2 - brak: nawrotów, remisja
Dane kliniczne i laboratoryjne w badanej grupie w zależności od efektu profilaktycznego terapii skojarzonej przedstawia tabela 3. Dawki leków oraz
stężenia leków w surowicy krwi były podobne w obu grupach. Czas trwania choroby przed rozpoczęciem profilaktyki litem był krótszy w grupie chorych z dobrą odpowiedzią na terapię skojarzoną. Grupa chorych z poprawą w po-równaniu z grupą bez poprawy charakteryzowała się krótszym okresem terapii litem. Objawy uboczne, jakie rejestrowano w czasie trwania terapii litem i terapii skojarzonej (lit
+
CBZ) przedstawia tabela 4.Tabela 3. Porównanie danych klinicznych i laboratoryjnych u chorych z poprawą (n=8) bez poprawy (n=3) na skojarzonej terapii litem i karbamazepiną
Grupa z poprawą Grupa bez poprawy
Średni wiek (lata) 62 52
Płeć (mik) 5/3 1/2
DługoŚĆ choroby przed kuracją Li (lata) 6.7 lł.4 Długość kuracji Li (lata) 5.7 10.9
Długość kuracji Li+CBZ (miesiące) 24 30
Dawka Li (mg/dobę) 856 842
Stężenie Li w osoczu (mmolfl) 0.58 0.59
Stężenie Li w krwinkach (mmol/l) 0.34 0.34
Dawka CBZ (mg/dobę) 400 375
EFEKT PROFILAKTYCZNY SKOJARZONEJ TERAPII LITEM ...
Tabela 4. Porównanie występowania objawów ubocznych w okresie kuracji litem (Li) oraz w okresie skojarzonej kuracji litem
i karbamazepiną. (Li+CBZ) w badanej grupie 11 osób
Objaw Li Li+CBZ Wzmożone pragnienie 8 3 Wielomocz 5 l Wzmożone łaknienie 4 O Przyrost wagi 5 O Drżenie rąk 3 l Senność 3 5 Wole obojętne 2 2 Pocenie l l Zawroty głowy O 2 Nudności, wymioty O l
W lal1eli podano liczbę chorych wykazujących dany objaw
103
Objawy uboczne, jakie obserwowano w trakcie prowadzonej kuracji litem, to najczęściej: wzmożone pragnienie (8 pacjentów), przyrost wagi ciała (5 pa-cjentów), wielomocz (5 papa-cjentów), wzmożone łaknienie (4 pacjentów). Nasi-lenie tych objawów nie było duże i nie dawało podstaw do przerwania terapii. Po dołączeniu CBZ do terapii litem znacznie mniejsza liczba chorych zgłaszała wzmożone pragnienie, wzmożone łaknienie, wielomocz, przyrost wagi, drżenie rąk. Natomiast nieznacznie zwiększyła się liczba osób zgłaszających skargi na
senność i zawroty głowy. Omówienie
Doniesienia z ostatnich lat wyraźnie podkreślają poprawę efektu terapeutycz-nego chorych z RC przy kojarzeniu dwóch leków normotymicznych, jak
również leków normotymicznych z preparatami tyroksyny, blokerami kanału
wapniowego lub innymi lekami (2, 10).
Di Constanzo i współpracownicy w swoich badaniach (6), które dotyczyły 16 pacjentów z RC, uzyskali poprawę u 55% chorych po 2 latach leczenia litem i karbamazepiną. Po 5 latach terapii ten efekt był gorszy. W naszych wstępnych
badaniach efekt pozytywny dotyczył 73% chorych. Podobnie dobry efekt terapeutyczny opisała na podstawie swoich badań Beręsewicz w 1994 roku (3): w wyniku skojarzonej terapii CBZ i lit u 76% chorych uzyskano poprawę.
Dobre efekty uzyskano przy kojarzeniu kwasu walproinowego z litem (13). Badania dotyczyły 9-osobowej grupy chorych z RC, w której uzyskano znacz-ną poprawę przy dobrej tolerancji obu leków. Ketter i wsp. opisują też w swojej pracy pozytywne rezultaty łączenia karbamazepiny z kwasem wal-proinowym (9). Uzyskane w naszej pracy wyniki potwierdzają dane innych autorów wskazujące na wyższość leczenia skojarzonego litem i karbamazepiną
Wnioski
1. W badanej grupie 11 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową
z szybką zmianą faz, dodanie karbamazepiny do nieskutecznej kuracji profilaktycznej węglanem litu, spowodowało poprawę efektu profilaktycz-nego u 8 chorych (73%), w tym znaczną poprawę u 5 osób (46%) i częś ciową u 3 os6b (27%).
2. Lepszy efekt terapeutyczny rejestrowano u pacjentów o krótszym czasie trwania choroby i krótszym czasie kuracji litem.
3. Poprawa efektu profilaktycznego na skojarzonej kuracji litem i
karbamaze-piną nie wykazywała związku z dawką stosowanych leków i ich stężeniem.
4. Po dodaniu karbamazepiny do kuracji litem zmniejszyła się (o 2-5) liczba chorych podających wzmożone pragnienie, wielomocz, wzmożone łaknie nie, przyrost wagi i drżenie -rąk, a wzrosła o 2 osoby liczba chorych
podających senność i zawroty głowy.
Piśmiennictwo
1. Bauer M.S., Whybrow P .C.: Rapid cycling bipolar disordęr: clinical features, treatment, and etiology. W: Amsterdam J.D. (red.): Refractory depression. Raven Press Ltd., New York
1991, 191-207.
2. Bierkowska B., Rybakowski J.: Choroba afektywna dwubiegunowa z szybką zmianą faz. Psychiatria Polska 1994, 28, 4, 443-454.
3. Beręsewicz M.: Zastosowanie karbamazepiny w chorobach afektywnych. Psychiatria Polska
1994, 28, 4, 455-466.
4. Calabrese J.R., Delucchi G.A.: Spectrum of efficacy of valproate in 55 patients with rapid--cycling bipolar disorder. Amer. J. Psychiatry 1990, 147,431-434.
5. Calabrese J.R., Rapport D.J., Kimmel S.E., Reece B., Woyshville M.J.: Rapid cycling bipolar disorder and its treatment with valproate. Can. J. Psychiatry 1993, 38, 57-61.
6. Di Constanzo, Schifano F.: Lithium alone or in combination with carbamazepine for the treatment of rapid-cycling bipolar atTective disorder. Acta Psychiatro Scand. 1991, 83, 456-459.
7. Dunner D., Fieve R.: Clinical factors in lithium carbonate prophylaxis failure. Arch. Gen. Psychiatry 1974, 30, 229-233.
8. Joyce P.R.: Carbamazepine in rapid cycling bipolar atTective disorder. Int. Clin. Psychophar-macol. 1988, 3, 123-129.
9. Ketter T.A., Pazzaglia P.J., Post R.M.: Synergy of carbamazepine and valproic acid in atTective illness: case report and review of the literature. J. Clin. Psych. 1992, 12, 276-281. 10. Post R.M., Kramlinger K.G., Altshuler L.L., Ketter T., DenicoiT K.: Treatment of rapid
cycIing bipolar illness. Psychopharmacol. BulI. 1990, 26, 37-47.
11. Pużyński S., Kłosiewicz L.: Valproic acid amide as a prophylactic agent in atTective and schizoatTective disorders. Psychopharmacol. BulI. 1984,20, 151-159.
12. Schou M.: Litiumterapi ved man: praktiske retningslinier. Nord. Med. 1956,55, 790-794. 13. Sharma V., Persad E., Mazmanian D., Karunaratne K.: Treatment of rapid cycling bipolar
dis order with combination therapy ofvalproate and lithium. Can. J. Psychiatry 1993, 38, 137-139. 14. Wolpert E.A., Goldberg J.F., Harrow M.: Rapid cycling in unipolar and bipolar atTective
