Zaburzenia lipidowe w cukrzycy
Pracę otrzymano: 10.10.2015 Zaakceptowano do druku: 20.10.2015 “Copyright by Medical Education”
Cele wyrównania metabolicznego
cukrzycy – implikacje terapeutyczne
Aims of metabolic control in diabetes – therapeutic implications
lek. Katarzyna Mateńka-Koć, dr n. med. Krzysztof Dęmbe,
dr n. med. Przemysław Krasnodębski, prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak
Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak
Cukrzyca jest grupą chorób metabolicznych charakte-ryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wy-dzielania i/lub działania insuliny. Według definicji WHO przewlekła hiperglikemia prowadzi do zaburzeń czyn-ności i niewydolczyn-ności różnych narządów, przede wszyst-kim oczu, nerek, serca oraz nerwów i naczyń krwiono-śnych [1]. Powikłania te w istotny sposób zwiększają chorobowość i śmiertelność związaną z cukrzycą oraz obniżają jakość życia osób na nią cierpiących.
Wcześniej przez wiele lat sugerowano istnienie związku podwyższonych wartości glikemii z rozwojem powikłań cukrzycy, jednak dopiero w ciągu ostatnich 30 lat wyni-ki badań eksperymentalnych oraz klinicznych pozwoliły potwierdzić tę bezpośrednią zależność.
Istotne znaczenie miało tu amerykańskie wieloośrodko-we badanie DCCT (Diabetes Control and Complication
Trial), które zaprojektowano tak, aby określić zależność
między rozwojem powikłań cukrzycy typu 1 a stopniem podwyższenia glikemii w surowicy krwi [2]. Długoter-minowej obserwacji poddano dwie grupy pacjentów – pierwszą leczono konwencjonalnie, a drugą intensywnie. Po 7 latach obserwacji wykazano, że intensywna insuli-noterapia prowadząca do obniżenia stężenia hemoglobi-ny glikowanej (HbA1c) o 1,9% umożliwia zahamowanie progresji lub zapobiega wystąpieniu nefropatii, retinopa-tii i neuroparetinopa-tii cukrzycowej.
Z kolei w badaniu brytyjskim UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) [3], do którego włączono
5102 pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2, okres obserwacji wynosił średnio 10 lat. Celem badania było po pierwsze stwierdzenie, czy intensywne obniżanie glikemii przyniesie korzyści kliniczne w postaci zmniej-szenia występowania powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii, a po drugie – czy stosowanie różnych leków z grupy pochodnych sulfonylomocznika, biguani-du lub insuliny będzie klinicznie efektywne [3]. Na pod-stawie tego badania wykazano zależność między obniże-niem średniego stężenia HbA1c o 0,9% a zahamowaniem progresji powikłań typu mikroangiopatii. Nie stwierdzo-no jednak istotnego statystycznie związku między wła-ściwą kontrolą glikemii a rozwojem makroangiopatii. Dopiero analiza kontroli nadciśnienia tętniczego w ba-daniu UKPDS wykazała możliwość zmniejszenia ryzyka powikłań naczyniowych w cukrzycy typu 2. W badaniu zwrócono uwagę na to, że chorzy z cukrzycą odnoszą dużą korzyść z postępowania kompleksowego obejmują-cego m.in. zmianę stylu życia, redukcję masy ciała, lecze-nie hipoglikemizujące i obniżające stężelecze-nie lipidów oraz leczenie przeciwnadciśnieniowe. W badaniu Steno-2 wykazano, że obniżenie stężenia HbA1c o 0,5% w lecze-niu wieloczynnikowym w porównaw lecze-niu ze standardową kontrolą glikemii zmniejszało w efekcie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawału serca niezakończonego zgonem, udaru mózgu niezakończonego zgonem
i am-putacji kończyn) oraz powikłań typu mikroangiopatii o 47% (po średnio 7–8 latach) [4].
W latach 2008–2009 opublikowano wyniki 3 dużych badań, które znacznie zmieniły spojrzenie na zasady in-tensywnego leczenia w cukrzycy typu 2. Były to badania: ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease:
Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), ACCORD (Action to Control Cardiovascu-lar Risk in Diabetes) oraz VADT (Veterans Affairs Dia-betes Trial).
Do badania ADVANCE zakwalifikowano 11 140 osób z cukrzycą typu 2 i z chorobą makro- lub mikronaczy-niową w wywiadach lub ≥ 1 czynnikiem ryzyka incyden-tów sercowo-naczyniowych [5, 6]. W grupie intensywnej dążono do osiągnięcia stężenia HbA1c ≤ 6,5%, natomiast w grupie leczonej standardowo nie wyznaczono konkret-nej wartości docelowej, ale podkreślano, że aktualne wy-tyczne zalecają dążenie u chorych z cukrzycą typu 2 do osiągnięcia stężenia hemoglobiny HbA1c ≤ 7%. Główny punkt końcowy był złożony i obejmował różne incydenty mikro- i makronaczyniowe, takie jak udar i zawał serca niezakończony zgonem.
Po ok. 5-letniej obserwacji odsetek hemoglobiny gli-kowanej wyniósł 6,5% w grupie pacjentów leczonych intensywnie i 7,3% w grupie leczonej standardowo. Analizowane łącznie powikłania makro- i mikronaczy-niowe cukrzycy wystąpiły u 18,1% pacjentów leczonych intensywnie oraz u 20% chorych z grupy standardowej kontroli glikemii. Bardziej radykalne postępowanie hi-poglikemizujące spowodowało 10-procentową redukcję częstości występowania wszystkich powikłań cukrzycy w porównaniu z terapią standardową. Redukcja ta była przede wszystkim konsekwencją korzystnego wpływu intensywnego leczenia na ryzyko nefropatii, które zosta-ło obniżone aż o 21%. Uszkodzenia nerek stwierdzono u 4,1% pacjentów zrandomizowanych do grupy leczonej intensywnie oraz u 5,2% pacjentów, u których stosowa-no standardową kontrolę glikemii. Ponadto leczenie in-tensywne wiązało się ze zmniejszeniem o 30% częstości występowania białkomoczu, będącego uznanym czyn-nikiem ryzyka chorób układu krążenia. Chociaż nie stwierdzono znamiennego wpływu zintensyfikowanego leczenia na częstość występowania zawałów mięśnia ser-cowego, udarów mózgu, śmiertelność sercowo-naczy-niową oraz śmiertelność całkowitą, to zaobserwowano
12-procentowy trend w kierunku spadku liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w grupie leczonej intensywnie. Można zatem przypuszczać, że gdyby ob-serwacja pacjentów potrwała dłużej, uzyskano by istotną statystycznie różnicę w śmiertelności pacjentów.
Do badania ACCORD zakwalifikowano 10 251 osób z cukrzycą typu 2 w średnim i starszym wieku, z rozpo-znaną chorobą sercowo-naczyniową albo obciążonych zwiększonym ryzykiem jej wystąpienia [7]. Średnia war-tość HbA1c w chwili randomizacji wynosiła 8,1%. Chorzy z grupy intensywnej kontaktowali się z zespołem dia-betologicznym co miesiąc, a z grupy standardowej – co 4 miesiące. W ciągu pierwszych 6 miesięcy obserwacji odnotowano bardzo szybkie i stabilne obniżenie HbA1c; w grupie leczonej intensywnie – do 6,4%, a w grupie le-czonej standardowo – do 7,5%. Badanie przerwano jed-nak przed planowanym zakończeniem z powodu zwięk-szonej liczby zgonów w grupie leczonej intensywnie po upływie średnio 3,5 roku obserwacji. W grupie intensyw-nej zmarło 257 chorych, a w grupie leczointensyw-nej standardowo – 203. Dodatkowe zgony w grupie leczonej intensywnie następowały głównie z przyczyn sercowo-naczyniowych; łącznie z powodu udaru mózgu, zawału serca, zastoino-wej niewydolności krążenia, arytmii lub interwencji in-wazyjnych zmarło o 41 osób więcej niż w grupie leczonej standardowo (HR: 1,22; 95% CI: 1,01–1,46; p = 0,04). Do czasu przerwania badania nie obserwowano istotnych różnic między grupami pod względem głównego punktu końcowego. W analizach przeprowadzonych po 3,5 roku leczenia w grupie leczonej intensywnie dodatkowo stwierdzono większe ryzyko hipoglikemii wymagającej interwencji medycznej, hipoglikemii wymagającej jakiej-kolwiek pomocy (medycznej lub ze strony osób trzecich), jakichkolwiek objawów niepożądanych niezwiązanych z hipoglikemią, retencji wody w ustroju i przyrost masy ciała powyżej 10 kg w porównaniu z wartością wyjścio-wą. Powyższe obserwacje oraz to, iż badanie zakończono wcześniej niż planowano, a także niewystarczająca moc statystyczna odnośnie do głównego złożonego punktu końcowego – powikłań mikroangiopatycznych – nie po-zwalają na wyciągnięcie ostatecznych wniosków na temat wpływu bardzo ścisłej kontroli glikemii na taki punkt końcowy.
Do badania VADT zakwalifikowano natomiast 1791 pa-cjentów z cukrzycą typu 2, u których przed włączeniem do badania uzyskano niedostateczną kontrolę
glike-mii pomimo stosowania maksymalnych dawek doust-nych leków hipoglikemizujących lub insulinoterapii [8]. W grupie chorych poddanych intensywnemu leczeniu hipoglikemizującemu terapię rozpoczęto z użyciem maksymalnych rekomendowanych dawek leków, w gru-pie kontrolnej – od połowy maksymalnych zalecanych dawek. W obu grupach podobnie leczono nadciśnienie tętnicze i dyslipidemię – chorym zalecano leczenie die-tetyczne, wysiłek fizyczny, przeprowadzono edukację w zakresie cukrzycy. Po średnio 5,6 roku obserwacji przy braku istotnych różnic w rozpowszechnieniu czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca w grupie leczonej intensywnie stwierdzono zmniejszenie średnich wartości ciśnienia tętniczego, poprawę profilu lipidowego i po-prawę w zakresie kontroli metabolicznej cukrzycy, czyli większe obniżenie odsetka HbA1c w grupie intensywnej w porównaniu z grupą kontrolną (wartości wynosiły od-powiednio 6,9% i 8,4%). Osiągnięto tym samym zakłada-ną 1,5-procentową różnicę HbA1c między grupami. Nie zaobserwowano natomiast istotnych różnic w zakresie częstości występowania incydentów sercowo-naczynio-wych, częstości występowania zgonów z przyczyn serco-wo-naczyniowych, ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego w grupie leczonej intensywnie czy częstości występowania powikłań o charakterze mikroangiopatii. Wyniki tych badań wyraźnie wpłynęły na zalecenia pu-blikowane corocznie przez światowe towarzystwa dia-betologiczne. Położono większy nacisk na konieczność indywidualnej oceny stanu klinicznego chorego na cu-krzycę, stopnia zaawansowania jego zmian naczynio-wych, obecności innych chorób, prognozowanego czasu przeżycia i jego sytuację socjalno-finansową. W niektó-rych przypadkach (np. przy obecności zaawansowanych powikłań, w starszym wieku) wyznaczone cele leczenia należy osiągać stopniowo, w ciągu kilku (2–6) miesięcy. Według obowiązujących zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2015 r. u osób w starszym wieku i w sytuacji współistnienia innych schorzeń, jeśli prognoza przeżycia nie sięga 10 lat, należy złagodzić kry-teria wyrównania do stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta [11].
ZALECENIA AMERYKAŃSKIEGO
TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO
Według zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Diabeto-logicznego (ADA) z 2015 r. celem kontroli glikemii jest
dążenie do osiągnięcia u pacjentów z cukrzycą stężenia HbA1c poniżej 7% [9]. Ważne jest również indywidualne dążenie do odpowiedniej kontroli glikemii. Stężenia glu-kozy na czczo według ADA powinny wynosić 80–130 mg/dl, a glikemia poposiłkowa – poniżej 180 mg/dl. Rozwój chorób sercowo-naczyniowych jest główną przyczyną chorobowości i umieralności u pacjentów z cukrzycą, stąd duże znaczenie mają kontrola ciśnienia tętniczego oraz leczenie dyslipidemii. U osób z cukrzy-cą i nadciśnieniem tętniczym należy dążyć do uzyska-nia wartości ciśnieuzyska-nia skurczowego poniżej 140 mmHg, a rozkurczowego – poniżej 90 mmHg.
ZALECENIA ESC/EASD
Podobne zalecenia terapeutyczne u pacjentów z cu-krzycą i chorobami układu sercowo-naczyniowego przedstawiają Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) i Europejskie Stowarzyszenie na rzecz Badań nad Cukrzycą (EASD) [10]. Według ich wytycznych powin-no się dążyć do uzyskania stężenia HbA1c ≤ 7%, gdyż zmniejsza to ryzyko powikłań o typie mikroangiopatii. Należy także pamiętać o potrzebie indywidualnego dą-żenia do tych celów. Stężenie glukozy na czczo powin-no wypowin-nosić poniżej 120 mg/dl (< 6,7 mmol/l), a stężenie glukozy po posiłku – poniżej 160–180 mg/dl (< 9–10 mmol/l).
Podstawowym celem w leczeniu nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę powinno być obniżenie ciśnienia do wartości poniżej 140/85 mmHg. Dyslipidemia jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób sercowo -naczyniowych u pacjentów z cukrzycą. Należy zatem dążyć do uzyskania następujących wartości: cholesterol frakcji LDL < 70 mg/dl u pacjentów z grupy bardzo wy-sokiego ryzyka, < 100 mg/dl u pacjentów z grupy wyso-kiego ryzyka; triglicerydy < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l); cholesterol frakcji HDL > 40 mg/dl (> 1,1 mmol/l) u mężczyzn, a u kobiet > 50 mg/l (> 1,37 mmol/l). Ważnym czynnikiem wspomagającym osiąganie tych celów jest zmiana stylu życia obejmująca zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie biernego palenia, wprowadze-nie aktywności fizycznej o umiarkowanej lub dużej in-tensywności (powyżej 150 min w ciągu tygodnia), dąże-nie do stabilizacji masy ciała u pacjentów z nadwagą lub otyłością, a także prawidłowe nawyki żywieniowe.
ZALECENIA POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO
W zaleceniach PTD z 2015 r. w celu kontroli glikemii su-gerowane jest dążenie do osiągnięcia docelowej wartości HbA1c ≤ 7%. W sytuacjach szczególnych – tj. w odnie-sieniu do cukrzycy typu 1, w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2 oraz u dzieci i młodzieży – niezależnie od typu choroby zaleca się dążenie do wartości HbA1c ≤ 6,5%, natomiast w przypadku pacjentów w wieku po-deszłym i/lub u których współistnieją istotne powikłania o charakterze makroangiopatii (przebyty zawał serca, udar mózgu), i/lub z licznymi chorobami towarzyszą-cymi HbA1c powinno wynosić ≤ 8%. U kobiet będących w ciąży lub ją planujących zaleca się HbA1c ≤ 6%.
W celu kontroli zaburzeń gospodarki lipidowej obecnie radzi się dążyć do uzyskania stężenia cholesterolu cał-kowitego < 175 mg/dl (< 4,5 mmol/l), a stężenia cho-lesterolu frakcji LDL < 70 mg/dl (< 1,9 mmol/l) u osób w wieku ≥ 40 lat (dopuszczalna wartość docelowa < 100 mg/dl u osób < 40 r.ż.). U pacjentów z cukrzycą i chorobą niedokrwienną serca zalecane jest stężenie frakcji LDL < 70 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji HDL > 40 mg/dl (> 1,0 mmol/l) – dla kobiet wyższe o 10 mg/dl (o 0,275 mmol/l) – natomiast stężenie cho-lesterolu nie-HDL < 130 mg/dl (< 3,4 mmol/l) i stężenie triglicerydów < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l).
Sugerowane wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą to poniżej 140 mmHg – wartość skurczowa i 80–85 mmHg – rozkurczowa. U pacjentów z cukrzy-cową chorobą nerek zaleca się redukcję ciśnienia tętni-czego do poniżej 130/80 mmHg, ale nie poniżej 120/70 mmHg.
CELE TERAPEUTYCZNE U OSÓB W PODESZŁYM WIEKU
Odmiennie przedstawiają się cele terapeutyczne u osób w wieku powyżej 65. r.ż. Częstość występowania cu-krzycy w tej grupie sięga 25–30%. Objawy hiperglikemii mogą mieć mniejsze nasilenie niż u osób młodszych, co może powodować opóźnienie rozpoznania cukrzycy. Czas przeżycia u osób z cukrzycą w wieku podeszłym jest znacznie krótszy, dlatego też ustalając sposób le-czenia, powinno się brać pod uwagę to, że zapobieganie rozwijającym się po kilku lub kilkunastu latach choro-by powikłaniom cukrzycy jest mniej istotne niż u osób
młodych. W leczeniu tej grupy chorych istotne jest dą-żenie do poprawy lub przynajmniej utrzymania dotych-czasowej jakości życia.
Jeżeli u chorego z cukrzycą oczekuje się długiego okresu przeżycia, należy realizować ogólne cele leczenia, dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując do-celowe wartości HbA1c ≤ 7% według PTD, a ≤ 7,5% we-dług ADA oraz glikemii na czczo/przed posiłkiem 90– 130 mg/dl, a przed snem – 90–150 mg/dl. Zalecana war-tość ciśnienia tętniczego w tej grupie chorych to ciśnienie skurczowe < 140 mmHg, a rozkurczowe < 90 mmHg. Jeżeli u pacjenta z cukrzycą oczekuje się średnio dłu-giego czasu przeżycia, a cierpi on na wiele chorób prze-wlekłych wymagających leczenia i zmiany stylu życia, takich jak choroby stawów, płuc oraz układu sercowo -naczyniowego, PTD i ADA sugerują przyjąć docelowe wartości HbA1c na poziomie < 8%. Zalecane wartości glikemii na czczo/przed posiłkiem w tej grupie chorych to 90–150 mg/dl, a przed snem 100–180 mg/dl. Autorzy zaleceń proponują utrzymanie wartości ciśnienia tętni-czego < 140/90 mmHg. U osób z przewidywanym krót-kim czasem przeżycia, z zaawansowanymi chorobami przewlekłymi zalecana jest mniej intensywna kontrola glikemii i ciśnienia tętniczego. Ich proponowane warto-ści to: HbA1c < 8,5%, glikemia na czczo/przed posiłkiem 100–180 mg/dl, a przed snem 110–200 mg/dl. Dopusz-czalne wartości ciśnienia tętniczego to 150/90 mmHg. Obniżanie hiperglikemii w wieloczynnikowym leczeniu cukrzycy typu 2 ma znaczenie w zapobieganiu odległym powikłaniom i ich rozwojowi. Według obowiązujących zaleceń leczenie cukrzycy typu 2 oprócz farmakoterapii obejmuje zmianę stylu życia, zmniejszenie masy ciała oraz zwiększenie aktywności fizycznej do 30–45 min dziennie.
W leczeniu farmakologicznym cukrzycy typu 2 możemy wyróżnić kilka etapów:
• etap I – monoterapia prosta, w której lekiem pierw-szego rzutu jest metformina lub – w przypadku przeciwwskazań do jej stosowania – pochodne sulfo-nylomocznika, leki inkretynowe, inhibitory kotrans-portera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2) lub agoniści PPAR-γ (pioglitazon)
• etap II (terapia wielolekowa) obejmuje terapię lekami z pierwszego etapu w połączeniach zapewniających właściwą kontrolę glikemii
• etap III – insulinoterapia prosta, która zakłada dołą-czenie do metforminy insuliny bazalnej. Przy braku skuteczności na tym etapie przechodzimy do insuli-noterapii złożonej (metformina + 2 dawki insuliny), a gdy schemat ten nie przynosi spodziewanego efek-tu, zaleca się insulinoterapię intensywną w połącze-niu z metforminą.
W cukrzycy typu 1 rekomendowanym i jedynym sposo-bem leczenia jest insulinoterapia. Sugerowany model to insulinoterapia w algorytmie wielokrotnych wstrzyknięć lub leczenie za pomocą osobistej pompy insulinowej. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą ma na celu zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań ser-cowo-naczyniowych. Terapii farmakologicznej powinna zawsze towarzyszyć zmiana stylu życia. Leczenie dyslipi-demii obejmuje – podobnie jak leczenie obniżające glike-mię oraz ciśnienie tętnicze – zmianę stylu życia, zmniej-szenie masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu oraz dietę z ograniczeniem tłuszczów nasyconych, a w leczeniu triglicerydemii dodatkowo zaleca się zaprzestanie spo-żywania alkoholu. W terapii farmakologicznej stosujemy statyny, fibraty lub oba te leki w dawkach zależnych od stopnia zaburzenia.
PODSUMOWANIE
Cukrzyca jest schorzeniem wymagającym kompleksowej terapii. W leczeniu cukrzycy, zapobieganiu rozwojowi jej przewlekłych powikłań oraz zmniejszeniu śmiertelności ważne są zarówno wytyczne oraz osiąganie właściwych celów terapeutycznych, jak i stosowanie optymalnego le-czenia. Cele terapeutyczne należy realizować stopniowo i ostrożnie, indywidualizując metody ich uzyskiwania.
STRESZCZENIE
Cukrzyca jest grupą zaburzeń metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią. Niewyrównana prowadzi do powikłań w obrębie różnych narządów (przede wszystkim oczu, serca) i wielu układów – nerwów oraz naczyń krwionośnych drobnych i dużych, a także jest powodem wynikających z tego zaburzeń czynności narządów do-celowych, m.in. oczu, serca i nerek. W wyrównaniu metabolicznym cukrzycy duże znaczenie ma postępowanie wieloczynnikowe: zmiana stylu życia, redukcja masy ciała, leczenie hipoglikemizujące, obniżające stężenie lipidów i przeciwnadciśnieniowe.
Słowa kluczowe: cukrzyca, hiperglikemia, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe, HbA1c ABSTRACT
Diabetes is a metabolic disorder characterized by hyperglycemia. Poorly controlled diabetes leads to multiple organ complications (mainly eyes and heart) and can affect many systems – nerves, small and large vessels – that result in target organ failures (such as eyes, heart, kidneys). Multifactorial approach is necessary to achieve metabolic control in diabetes. That includes changes in lifestyle, reduction in body mass index as well as hypoglycemic, hypotensive and lipid-lowering therapy.
Key words: diabetes, hyperglycemia, hypertension, hyperlipidemia, HbA1c
Wkład autorów/Authors’ contributions: Katarzyna Mateńka-Koć: 70%; pozostali autorzy: po 10%. Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami
dla czasopism biomedycznych.
ADRES DO KORESPONDENCJI
lek. Katarzyna Mateńka-Koć Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a e-mail: katarzyna.koc.pl@gmail.com
Piśmiennictwo:
1. WHO Expert Committee on Diabetes Mellitus. Second report. Geneva, WHO, 1980. Technical Report Series 64. 2. Implications of the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2002; 25: 25-27.
3. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. Diabetes Care 2003; 26: 28-32.
4. Gaede P., Vedel P., Larsen N. et al.: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2003; 348(5): 383-393.
5. Patel A., MacMahon S., Chalmers J.; ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-840. 6. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al.; ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type
2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2560-2572.
7. The ACCORD Study Group: Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus N. Engl. J. Med. 2010; 362: 1575-1585.
8. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al.: Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N. Eng. J. Med. 2009; 360: 129- -139.
9. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes – 2015. Diabetes Care 2015; 38: 86-87.
10. Wytyczne ESC dotyczące cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego opracowane we współpracy z EASD. Kardiolo-gia Polska 2013; 71(supl. XI).
11. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2015. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Kli-niczna 2015; 4(supl. A).
