Zastosowanie słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu

(1)

Zastosowanie s³uchowych potencja³ów wywo³anych pnia

mózgu w diagnostyce zabur

mózgu w diagnostyce zaburzeñ s³uchu typu

zeñ s³uchu typu

pozaœlimakowego

Auditor

Auditory brainstem responses in diagnosis of retrocochlear hearing loss

y brainstem responses in diagnosis of retrocochlear hearing loss

K

RZYSZTOF

K

OCHANEK

Katedra i Klinika Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie, ul. S. Banacha 1a, 02-097 Warszawa Instytut Fizjologii i Patologii S³uchu w Warszawie, ul. Pstrowskiego 1, 01-943 Warszawa

W pracy przedstawiono podstawy metody badania s³uchowych poten-cja³ów wywo³anych pnia mózgu stosowanej w diagnostyce zaburzeñ s³uchu typu pozaœlimakowego. Omówiono zalecane parametry metody, cechy od-powiedzi prawid³owej oraz cechy odod-powiedzi charakterystyczne dla ró¿ne-go rodzaju zaburzeñ pozaœlimakowych s³uchu, zlokalizowanych w nerwie s³uchowym i pniu mózgu. Przedstawiono równie¿ graniczne wartoœci pod-stawowych parametrów odpowiedzi pnia mózgu stosowane w diagnostyce zaburzeñ pozaœlimakowych. Omówiono tak¿e metodê „stosu” opracowan¹ przez Don’a, która w przypadku niewielkich nerwiaków nerwu s³uchowego charakteryzuje siê czu³oœci¹ zbli¿on¹ do badania za pomoc¹ rezonansu ma-gnetycznego. Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 167-172 S³owa kluczowe: S³owa kluczowe: S³owa kluczowe: S³owa kluczowe:

S³owa kluczowe: s³uchowe potencja³y wywo³ane pnia mózgu, zaburzenia s³uchu typu pozaœlimakowego

Principles of the auditory brainstem evoked potentials applied in dia-gnostics of retrocochlear hearing disorders are presented in this paper. Recommended parameters of the method, features of the correct response and specific features in retrocochlear disorders of various types located in the auditory nerve and brain stem are discussed.

Criteria of the basic brainstem responses parameters in retrocochlear disorders diagnostics are also presented. There is as well discussed stacked ABR method elaborated by Don, which in a case of small acoustic neuromas of auditory nerve, is characterized with the sensitivity as high as in magnetic resonance examination. Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 167-172 Key words: Key words: Key words: Key words:

Key words: auditory brainstem responses, retrocochlear hearing loss

Wprowadzenie

S³uchowe potencja³y wywo³ane pnia mózgu – ABR (Auditory Brainstem Responses) stosowane s¹ w prak-tyce klinicznej g³ównie w badaniach progu s³yszenia oraz we wczesnej diagnostyce zaburzeñ s³uchu typu pozaœli-makowego, które mog¹ byæ wywo³ane obecnoœci¹ ner-wiaka nerwu s³uchowego, guzów k¹ta mostowo-mó¿d¿-kowego oraz procesów demielinizacyjnych i konfliktu na-czyniowo-nerwowego.

Niew¹tpliwie metod¹ typu „gold standard” umo¿li-wiaj¹c¹ wykrywanie nerwiaków o œrednicy poni¿ej 1 cm czy innych zmian w obrêbie nerwu s³uchowego i pnia mózgu jest rezonans magnetyczny z gadolinium [1,2,3,4]. Trudno jest jednak sobie wyobraziæ sytuacjê, aby ka¿dego pacjenta z podejrzeniem procesu pozaœli-makowego kierowaæ na badanie za pomoc¹ rezonansu magnetycznego (MRI – Magnetic Resonance Imaging). Badanie to charakteryzuje siê bardzo wysok¹ czu³oœci¹, niemniej jednak posiada szereg wad, spoœród których doœæ

istotn¹ jest wysoka cena [3], uniemo¿liwiaj¹ca jego stosowanie jako testu przesiewowego. Potrzebne s¹ za-tem inne testy przesiewowe, których nieprawid³owy wynik bêdzie podstaw¹ do skierowania pacjenta na ba-danie rezonansu magnetycznego. Takim testem wydaje siê byæ badanie s³uchowych potencja³ów wywo³anych z pnia mózgu.

Podstawy metody ABR stosowanej w diagnostyce zaburzeñ pozaœlimakowych

Podstawê wykorzystania metody ABR w diagnosty-ce zaburzeñ pozaœlimakowych stanowi fakt istnienia okre-œlonych zwi¹zków pomiêdzy rodzajem i rozleg³oœci¹ zmian chorobowych w obrêbie nerwu s³uchowego i pnia mózgu a zmianami okreœlonych parametrów odpowie-dzi [5,6,7,8,9,10,11,12].

Na rys. 1 przedstawiono zapis odpowiedzi ucha nor-malnie s³ysz¹cego, która powstaje w ci¹gu pierwszych 10 ms po podaniu bodŸca akustycznego. OdpowiedŸ Otorynolaryngologia, 2002, 1(3), 167-172

(2)

sk³ada siê z kilku fal oznaczonych cyframi rzymskimi. Powszechnie uwa¿a siê, ¿e g³ówne miejsca generacji po-szczególnych fal s¹ nastêpuj¹ce: fala I generowana jest w czêœci dystalnej nerwu s³uchowego, fala II w czêœci proksymalnej nerwu, fala III w j¹drach œlimakowych, fala IV w zespole oliwki górnej, a fala V w j¹drach wstêgi bocznej [13]. Jakakolwiek patologia w obrêbie wymie-nionych struktur anatomicznych mo¿e spowodowaæ zmianê morfologii zapisu oraz parametrów czasowych (latencji i interwa³ów) i amplitud poszczególnych fal. W praktyce klinicznej przy ocenie odpowiedzi koncen-trujemy siê zasadniczo na ocenie parametrów fal I, III i V. Ogólnie przyjmuje siê, ¿e interwa³ I-III reprezentu-je przewodnictwo w nerwie s³uchowym, natomiast in-terwa³ III-V w pniu mózgu.

Metoda „stosu”

W zwi¹zku z wysokim kosztem rezonansu magne-tycznego oraz ograniczeniami w stosowaniu tej metody u pacjentów z klaustrofobi¹, wszczepionymi rozruszni-kami serca lub metalowymi protezami od wielu lat po-szukuje siê takich metod stymulacji i analizy odpowiedzi pnia mózgu, które zwiêksz¹ czu³oœæ tej metody w dia-gnostyce zaburzeñ pozaœlimakowych spowodowanych obecnoœci¹ nerwiaka o œrednicy poni¿ej 1 cm. Sukcesem zakoñczy³y siê badania Don’ai wsp. [14,15], którzy opra-cowali metodê „stosu” (ang. stacked ABR), charaktery-zuj¹c¹ siê bardzo wysok¹ czu³oœci¹, porównywaln¹ z me-tod¹ MRI. W metodzie tej dokonuje siê, w procesach stymulacji i analizy, okreœlonych zabiegów prowadz¹cych do wyrównania wag odpowiedzi pochodz¹cych z ró¿nych przedzia³ów œlimaka. Metoda opiera siê na za³o¿eniu, ¿e jakiekolwiek zaburzenie przewodnictwa w okreœlonej grupie w³ókien powinno znaleŸæ odzwierciedlenie w ob-ni¿eniu amplitudy fali V w rejonie czêstotliwoœci odpo-wiadaj¹cym czêstotliwoœci charakterystycznej w³ókien nerwu s³uchowego, w obrêbie których ma miejsce pato-logia pozaœlimakowa. Dla spe³nienia tego za³o¿enia ko-nieczne jest, aby aktywnoœci poszczególnych

przedzia-³ów œlimaka wchodz¹ce w sk³ad odpowiedzi by³y takie same. Warunek ten spe³niaj¹ odpowiedzi rejestrowane metod¹ „stosu”, która bazuje na rejestracji za pomoc¹ techniki odpowiedzi ró¿nicowych – specyficznych czê-stotliwoœciowo odpowiedzi pochodz¹cych z ró¿nych przedzia³ów œlimaka. Porównanie amplitudy fali V od-powiedzi bêd¹cej syntez¹ odod-powiedzi pochodz¹cych z ró¿nych przedzia³ów œlimaka w uszach normalnych i w uszach z niewielkimi nerwiakami nerwu s³uchowego wykaza³o, ¿e amplituda odpowiedzi pochodz¹cej z uszu, w których wystêpuje zaburzenie pozaœlimakowe, jest ni¿-sza ni¿ w odpowiedziach uszu normalnie s³ysz¹cych. Metoda ta posiada w przypadku ma³ych nerwiaków ner-wu VIII tak¹ sam¹ czu³oœæ jak metoda MRI z gadoli-nium. Niestety, bardzo powa¿n¹ jej wad¹, uniemo¿li-wiaj¹c¹ obecnie praktyczne rozpowszechnianie badania, jest znaczna czasoch³onnoœæ oraz brak odpowiednich urz¹dzeñ komercyjnych (poza urz¹dzeniami f-my Nicolet i Bio-logic) obejmuj¹cych tê metodê.

Zalecane parametry standardowej metody ABR Z uwagi na przedstawione wady metody „stosu” ba-danie przesiewowe s³uchu w kierunku zaburzeñ pozaœli-makowych oparte jest obecnie w dalszym ci¹gu na reje-stracji odpowiedzi pnia mózgu dla bodŸca typu trzask i analizie zasadniczych parametrów odpowiedzi, takich jak interwa³y I-III i III-V, latencje oraz amplitudy fal I, III i V.

Tabela I. Zalecane parametry badania przesiewowego ABR dla diagnostyki zaburzeñ pozaœlimakowych

Rodzaj bodŸca Trzask

polaryzacja ujemna (lub naprzemienna) intensywnoœæ bodŸca 80, 90 lub 100 dB nHL szybkoœæ stymulacji 31/s lub mniejsza pasmo wzmacniacza 200-2000 Hz

lokalizacja elektrod dodatnia wysokie czo³o

ujemna wyrostek sutkowy ucha badanego uziemiaj¹ca wyrostek sutkowy ucha przeciwnego czas analizy 10 ms

liczba odpowiedzi po 2 z ka¿dego ucha

W tabeli I zestawiono zalecane parametry metody rejestracji s³uchowych potencja³ów wywo³anych pnia mózgu stosowanej w badaniach przesiewowych osób z podejrzeniem zaburzeñ pozaœlimakowych [1,7,9,16]. W badaniach ABR, których celem jest diagnostyka za-burzeñ pozaœlimakowych, standardowo stosowany jest bodziec typu trzask o du¿ej intensywnoœci, który pobu-dza ca³¹ b³onê podstawn¹. Jak pokazuj¹ liczne badania, odpowiedŸ wywo³ana tym bodŸcem pochodzi g³ównie z zakrêtu podstawnego, czyli rejonu wysokich czêstotli-woœci [15]. Z uwagi na charakter pobudzenia badanie to nie mo¿e zatem dostarczyæ informacji specyficznej czês-totliwoœciowo o przewodnictwie w nerwie s³uchowym i pniu mózgu.

Rys. 1. Zapis s³uchowych potencja³ów wywo³anych pnia mózgu z zaznaczo-nymi latencjami i interwa³ami czasowymi

I I I I I I I I I I I V I VI V I V I V

(3)

W stymulacji zalecana jest polaryzacja ujemna, choæ mo¿na stosowaæ równie¿ polaryzacjê naprzemienn¹, któ-ra umo¿liwia ³atwiejsze oznaczenie szczytu fali I. Inten-sywnoœæ bodŸca powinna standardowo wynosiæ 80 dB nHL. Je¿eli jednak przy tej intensywnoœci, chocia¿by z uwagi na spadek czu³oœci s³uchu w uchu badanym, nie mo¿na oznaczyæ wszystkich szczytów odpowiedzi, a szcze-gólnie fali I, to intensywnoœæ trzasku nale¿y zwiêkszyæ do 90 lub 100 dB nHL. W niektórych przypadkach, jak cho-cia¿by w podejrzeniu neuropatii s³uchowej, czêstoœæ bodŸca mo¿e byæ ni¿sza od zalecanej i wynosiæ np. 7/s.

zaburzenia pozaœlimakowego dotyczy tylko jednego ucha, a czu³oœæ s³uchu i parametry odpowiedzi ucha przeciw-nego s¹ w normie, to odpowiedzi ucha zdrowego s¹ wy-korzystywane jako wartoœci referencyjne. W tych przy-padkach w analizie wyników stosuje siê g³ównie ocenê wartoœci ró¿nic pomiêdzy uszami w zakresie wartoœci interwa³ów i latencji fali V. Je¿eli w uchu z podejrze-niem zaburzeñ pozaœlimakowych wystêpuje spadek czu-³oœci w zakresie œrednich i wysokich czêstotliwoœci, to nale¿y ten fakt uwzglêdniæ przy porównywaniu latencji fali V pomiêdzy uszami. Od wartoœci latencji fali V w uchu ze spadkiem czu³oœci s³uchu nale¿y odj¹æ war-toœæ poprawki wynikaj¹cej z wp³ywu ubytku œlimakowe-go na latencjê fali V [1,17]. Je¿eli œredni ubytek s³uchu w zakresie czêstotliwoœci 2000-4000 Hz przekracza 50 dB HL, to na ka¿de 10 dB ubytku powy¿ej tej gra-nicy nale¿y odj¹æ poprawkê wynosz¹c¹ 0,1 ms. Dopiero skorygowane w ten sposób latencje fali V mo¿na po-równywaæ z wartoœci¹ latencji w uchu referencyjnym.

Przy analizie wartoœci latencji i interwa³ów nale¿y równie¿ uwzglêdniæ nastêpuj¹ce czynniki:

- wp³yw wieku (dla dzieci w wieku poni¿ej 18 miesiêcy wartoœci latencji i interwa³ów na skutek nie zakoñ-czonego procesu mielinizacji w³ókien nerwowych s¹ d³u¿sze ni¿ normalnie i dlatego dla ró¿nych przedzia-³ów wiekowych nale¿y siê pos³ugiwaæ odrêbnymi normami);

- wp³yw p³ci (odpowiedzi kobiet charakteryzuj¹ siê nie-co krótszymi latencjami i interwa³ami);

- wp³yw temperatury cia³a (wzrost temperatury cia³a powoduje wzrost szybkoœci przewodnictwa neuronal-nego, a tym samym wartoœci interwa³ów I-III i III-V, co oznacza, ¿e na ka¿dy stopieñ wzrostu temperatury cia³a powy¿ej 37°C nale¿y dodaæ do interwa³ów po-prawkê wynosz¹c¹ 0,2 ms);

- wp³yw ubytku wysokoczêstotliwoœciowego (znaczny ubytek œlimakowy w zakresie wysokich czêstotliwo-œci powoduje wiêksze wyd³u¿enie wartoczêstotliwo-œci latencji fali I ni¿ V, skutkiem czego wartoœæ interwa³u I-III jest mniejsza ni¿ w uchu prawid³owym);

- mo¿liwoœæ omy³kowego oznaczenia fali IV jako fali V. Tabela II. Górny zakres normy dla wybranych parametrów s³uchowych potencja-³ów wywo³anych pnia mózgu (wg Hall’a, 1997)

Parametr Wartoœæ latencja fali I ≤ 1,9 ms latencja fali V ≤ 6,2 ms interwa³ I-III ≤ 2,6 ms interwa³ III-V ≤ 2,4 ms interwa³ I-V ≤ 4,6 ms

miêdzyuszna ró¿nica wartoœci interwa³ów – IID ≤ 0,2 ms miêdzyuszna ró¿nica wartoœci latencji fali V – ILDV ≤ 0,4 ms

iloraz amplitud fali V/I ≥ 1,5

Badanie osoby z podejrzeniem zaburzeñ pozaœlima-kowych powinno obejmowaæ przynajmniej 2-krotn¹ re-jestracjê odpowiedzi dla ka¿dego ucha, tak jak to zosta³o przedstawione na rys. 2, gdzie odpowiedzi u osoby o s³u-chu normalnym zarejestrowano wg metody przedstawio-nej w tabeli I. Odpowiedzi obu uszu cechuje du¿e podo-bieñstwo i bez trudu mo¿na zidentyfikowaæ poszczegól-ne fale zapisu.

Cechy prawid³owej odpowiedzi ABR

Cechy odpowiedzi prawid³owej s¹ nastêpuj¹ce:

- prawid³owa morfologia (w odpowiedziach widoczne s¹ fale I, III i V z zachowanymi proporcjami pomiê-dzy amplitudami poszczególnych fal - amplituda fali V jest najwiêksza, nieco mniejsza jest amplituda fali III, a najmniejsza jest amplituda fali I)

- du¿a powtarzalnoœæ odpowiedzi przy zachowaniu ta-kich samych parametrów stymulacji

- prawid³owe wartoœci interwa³ów czasowych i latencji - w³aœciwy stosunek wartoœci interwa³ów I-III i III-V (pomimo ¿e wartoœci interwa³ów mog¹ mieœciæ siê w normie, nale¿y sprawdziæ czy interwa³ I-III jest nieznacznie d³u¿szy, o ok. 0,2-0,4 ms, od interwa³u III-V ).

Górne zakresy normy dla zasadniczych parametrów odpowiedzi osób doros³ych i dzieci w wieku powy¿ej 2 lat zosta³y przedstawione w tabeli II.

Wartoœci parametrów przekraczaj¹ce podane powy-¿ej granice s¹ podstaw¹ do uznania zapisu odpowiedzi jako nieprawid³owego. W przypadkach gdy podejrzenie

(4)

Cechy odpowiedzi ABR w zaburzeniach s³uchu typu pozaœlimakowego

W uszkodzeniach pozaœlimakowych, w zale¿noœci od lokalizacji patologii w drodze s³uchowej, zapis odpowie-dzi mo¿e mieæ ró¿ne cechy. Mog¹ to byæ zwiêkszone je-dynie wartoœci poszczególnych interwa³ów czasowych, mo¿e temu towarzyszyæ znacz¹cy spadek amplitudy po-szczególnych fal, a przy du¿ym zaawansowaniu procesu pozaœlimakowego mo¿e wyst¹piæ sytuacja, ¿e w zapisie odpowiedzi bêd¹ niewidoczne niektóre lub wszystkie fale (najczêœciej fala V i III).

Na rys. 3 przedstawiono odpowiedzi ucha normalnie s³ysz¹cego (a) oraz odpowiedzi uzyskane w przypadkach ró¿nego typu zaburzeñ pozaœlimakowych (b-g) u osób, których czu³oœæ s³uchu by³a w normie lub niedos³uch nie przekracza³ 40 dB HL. Zapis przedstawiony na rys. 3b jest charakterystyczny dla nerwiaków nerwu s³uchowego o niewielkich rozmiarach. Bardzo czêsto w tych przy-padkach czu³oœæ s³uchu pozostaje w normie. Ten typ odpowiedzi mo¿na spotkaæ równie¿, choæ niezwykle rzad-ko, u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Je¿eli roz-rost guza postêpuje dalej to zanikaj¹ w odpowiedziach kolejno fale V i III (rys. 3c), a w ostatecznoœci równie¿ fala I (rys. 3g). Bardzo czêsto w tych sytuacjach mo¿na zaobserwowaæ równie¿ zmianê wartoœci interwa³u III-V po stronie przeciwnej do guza (rys. 3d), co jest skutkiem ucisku pnia mózgu przez masê guza. Taki sam obraz potencja³ów mo¿na spotkaæ równie¿ u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Badanie za pomoc¹ rezonan-su magnetycznego wykazuje zazwyczaj w tych przypad-kach obecnoœæ ognisk demielinizacji w obrêbie pnia mó-zgu. Zapis odpowiedzi z rys. 3e jest charakterystyczny dla tych przypadków stwardnienia rozsianego, w których proces demielinizacji obejmuje w takim samym stopniu nerw s³uchowy i pieñ mózgu. Warto podkreœliæ w tym miejscu, ¿e ten rodzaj odpowiedzi jest typowy dla ma-³ych dzieci w wieku poni¿ej 1,5 roku, u których proces mielinizacji w³ókien nerwowych nie zosta³ zakoñczony. Je¿eli proces demielinizacji obejmuje w drodze s³ucho-wej struktury w obrêbie pnia mózgu, to otrzymujemy charakterystyczny zapis przedstawiony na rys. 3f, w któ-rym przede wszystkim znacznie zmniejszona jest ampli-tuda fali V. Je¿eli dosz³o do zaburzenia procesów syn-chronizacji w nerwie s³uchowym lub zaburzona jest funk-cja synapsy komórki s³uchowej zewnêtrznej, to nawet przy niewielkim zaburzeniu czu³oœci s³uchu, w ogóle nie reje-struje siê odpowiedzi, tak jak w przyk³adzie przedsta-wionym na rys. 3g. Jest to zapis charakterystyczny dla neuropatii s³uchowej. Warto zwróciæ uwagê na fakt, ¿e praktycznie w ka¿dym przypadku, poza przyk³adem z rys. 3g, w odpowiedziach zawsze wystêpowa³a fala I. Nale¿y jednak podkreœliæ, ¿e dotyczy to tylko tych uszu, w któ-rych czu³oœæ s³uchu jest w normie lub gdy ubytek s³uchu jest niewielkiego stopnia.

Analiza przedstawionych ró¿nych typów odpowie-dzi wskazuje na mnogoœæ zmian w zapisach odpowieodpowie-dzi oraz fakt, ¿e poszczególne typy zapisu mog¹ byæ spowo-dowane ró¿nego rodzajami procesów chorobowych, które wspólnie okreœla siê mianem zaburzeñ pozaœlimakowych. Trudno jest zatem, wy³¹cznie na podstawie zapisu od-powiedzi, w sposób jednoznaczny wskazaæ z jak¹ kon-kretn¹ przyczyn¹ zaburzeñ pozaœlimakowych mamy do czynienia [9,16]. Niemniej mo¿na stwierdziæ, ¿e zapis przedstawiony na rys. 3b jest charakterystyczny dla nie-wielkich nerwiaków, zapis z rys. 3c jest najbardziej cha-rakterystyczny dla guzów k¹ta mostowo-mó¿d¿kowego

Rys. 3. Zmiany zapisu s³uchowych potencja³ów wywo³anych pnia mózgu w ró¿nego rodzaju zaburzeniach pozaœlimakowych

a - zapis odpowiedzi ucha normalnie s³ysz¹cego

b - zapis odpowiedzi z ucha z nerwiakiem nerwu VIII o œrednicy nie prze-kraczaj¹cej 1,5-2 cm

c - zapis odpowiedzi z ucha, po stronie którego stwierdzono obecnoœæ guza k¹ta mostowo-mó¿d¿kowego o œrednicy przekraczaj¹cej 1,5-2 cm d - zapis odpowiedzi z ucha, po stronie którego stwierdzono ucisk na

pieñ mózgu

e - zapis odpowiedzi z ucha, po stronie którego stwierdzono obecnoœæ pro-cesu demielinizacyjnego w obrêbie nerwu s³uchowego i pnia mózgu f - zapis z ucha, po stronie którego stwierdzono obecnoœæ demielinizacji

w obrêbie pnia mózgu

(5)

Piœmiennictwo

1. Hall J. Clinical applications. Neurodiagnosis: eight cranial nerve, cerebellopontine angle and extracranial pathology. Wyd. Hall JW, Allyn and Bacon, 1992: 419-474.

2. Josey A, Glassocock M, Musiek F. Correlation of ABR and Medical imaging in patients with cerebellopontine angle tumors. Am J Otolaryngol 1988; 9: 12-16.

3. Kotlarz J, Eby T, Borton T. Analysis of the efficiency of retrocochlear screening. Laryngoscope 1992; 102: 1108-1112. 4. Wilson D, Hodgson R, Gustafson M, Hogue S, Mills L. The sensitivity of auditory brainstem response testing in small acoustic neuromas. Laryngoscope 1992; 102: 961-964. 5. Bauch C, Olsen W, Harner S. Preoperative and postoperative

auditory brain-stem response results for patients with eight-nerve tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 116: 1026-1029.

6. Don M, Kwong B. Auditory brainstem response: differential diagnosis (w) Handbook of clinical audiology. Fifth edition. Katz J. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002: 274-297.

7. Durrant JD, Ferraro JA. Measurement of auditor y brainstem evoked potentials. W: Contemporary Perspectives in Hearing Assessment. Ed. Musiek FE, Rintelmann WF, Allyn and Bacon, Boston, 1999: 212-235.

8. Eggermont JJ, Don M. Mechanisms of central conduction time prolongation in brain-stem auditory evoked potentials. Arch Neurol, 1986; 43: 116-120.

9. Hall III JW, Mueller GH. Audiologists’ desk reference v. I Diagnostic audiology, procedures, and practices. Singular Publishing Group, San Diego, 1997.

10. Hall J, W. Auditory evoked response measurement principles. W: Handbook of auditory evoked responses. Wyd. Hall JW, Allyn and Bacon, 1992: 221-262.

11. Kileny PR, Telian SA, Keming JL. Acoustic neuroma: diagnosis and management. W: Diagnostic audiology. Ed. Jacobson JP, Northern JL, Pro-ed, Austin, Texas, 1991: 217-234.

12. Musiek F, Gollegly K. ABR in eighth ner ve and low brainstem lesions. W: The auditory brainstem responses. Wyd. Jacobson J, Pro-ed, Austin, 1985: 181-202.

o œrednicy powy¿ej 1,5 cm, zapisy z rys. 3d, e i f dla stward-nienia rozsianego, a zapis z rys. 3g – dla neuropatii s³u-chowej, je¿eli wynik badania audiometrycznego wska-zuje na niewielki lub œredni ubytek s³uchu [18].

Wskazania do wykonania badania przesiewowego ABR

Na badanie przesiewowe w kierunku zaburzeñ po-zaœlimakowych s³uchu metod¹ s³uchowych potencja³ów wywo³anych pnia mózgu powinni byæ kierowane osoby:

- z nag³ym lub postêpuj¹cym niedos³uchem, - z szumami usznymi,

- z incydentami zaburzeñ równowagi lub zawrotów g³owy,

- u których stwierdza siê niezgodnoœæ pomiêdzy wyni-kami progowego badania audiometrycznego i audio-metrii s³ownej.

Podsumowanie

Efektywnoœæ badania ABR we wczesnej diagnostyce zaburzeñ pozaœlimakowych zale¿y od wielu czynników, m.in. od procedury badania, starannoœci jego wykonania i doœwiadczenia osoby oceniaj¹cej zapis odpowiedzi [7,9,11,19,20]. Niemniej na podstawie licznych badañ, popartych klinicznym doœwiadczeniem, mo¿na z ca³¹ pewnoœci¹ stwierdziæ, ¿e przy spe³nieniu okreœlonych warunków metoda ta charakteryzuje siê bardzo wysok¹ czu³oœci¹ (blisk¹ 100%) w przypadku nerwiaków nerwu VIII o œrednicy wiêkszej ni¿ 1 cm [1,6,19]. Dla ner-wiaków mniejszych, czu³oœæ metody spada (w granicach od 63 do 93%) i st¹d metod¹ przesiewow¹, a zarazem diagnostyczn¹, pozostaje w tych przypadkach metoda rezonansu magnetycznego z gadolinium [2,4,6].

Przedstawione powy¿ej wybrane zagadnienia

doty-cz¹ce zastosowania s³uchowych potencja³ów wywo³anych pnia mózgu we wczesnej diagnostyce zaburzeñ s³uchu typu pozaœlimakowego nie wyczerpuj¹ oczywiœcie tej pro-blematyki, a jedynie wskazuj¹ na najwa¿niejsze aspekty, pomocne przy jej praktycznym stosowaniu. Pomimo, ¿e przedstawiona metoda nie pozwala wykryæ wszystkich ma³ych nerwiaków, to mo¿e ona jednak znacznie zmniej-szyæ liczbê pacjentów kierowanych na badanie obrazowe za pomoc¹ rezonansu magnetycznego. Nale¿y zatem trak-towaæ j¹ jako metodê przesiewow¹ dla osób z podejrze-niem zaburzeñ pozaœlimakowych s³uchu. Dodatni wy-nik badania powinien stanowiæ podstawê do skierowa-nia pacjenta na badanie za pomoc¹ MRI [3,6,9,12]. Warto podkreœliæ, ¿e metoda ABR jest nieinwazyjna oraz znacznie tañsza ni¿ MRI, co ma szczególne znaczenie w dzisiejszej kondycji finansowej s³u¿by zdrowia. Pozwala ona równie¿ wykrywaæ wiele zaburzeñ czynnoœciowych, które nie zawsze s¹ ujawniane podczas badania MRI, jak chocia¿by neuropatia s³uchowa.

Oczywiœcie badanie ABR musi stanowiæ nieod³¹cz-ny element ca³ego procesu diagnostycznego, który po-winien obejmowaæ zarówno badania audiometryczne, jak i obiektywne. Po³¹czenie wszystkich metod pozwala wy-krywaæ nie tylko zaburzenia s³uchu spowodowane obec-noœci¹ procesu rozrostowego, ale równie¿ pozosta³ych typów zaburzeñ pozaœlimakowych [9,21]. Dlatego me-toda ta pozostaje w dalszym ci¹gu atrakcyjna dla wielu specjalnoœci medycznych takich jak: otolaryngologia, audiologia, neurologia, neurochirurgia i pediatria.

Bior¹c pod uwagê postêp, który nieustannie doko-nuje siê w dziedzinie potencja³ów wywo³anych mo¿na siê spodziewaæ, ¿e w najbli¿szym czasie zostan¹ opraco-wane inne metody cechuj¹ce siê czu³oœci¹ zbli¿on¹ do metody rezonansu magnetycznego i do metody „stosu”.

(6)

13. Moller A, Jannetta P. Neural generators of the auditory brainstem response. W: The auditory brainstem response. Wyd. Jacobson J, Boston, College-Hill Press, 1985: 13-31. 14. Don M, Masuda A, Nelson R, Brackmann D. Successful

detection of small acoustic tumors using the stacked derived-band auditory brain stem response amplitude. Am J Otolaryngol 1997; 18, 5: 608-621.

15. Don M, Ponton CW, Eggermont JJ, Kwong B. The effects of sensory hearing loss on cochlear filter times estimated from auditor y brainstem response latencies. J Acoust Soc Am 1998;104, 4: 2280-2289.

16. Jacobson JJ. Principles and applications in auditor y evoked potentials. Allyn and Bacon, Boston.

17. Cashman M, Stanton S, Sagle C, Barber H. The effect of hearing loss on ABR interpretation: use of correction factor. Scand Audiol 1993; 22: 153-158.

18. Starr A, Sininger Y, Nguyen T, Michalewski HJ, Oba S, Abdala C. Cochlear receptor (microphonic and summating potentials, otoacoustic emissions) and auditory pathway (auditory brain stem potentials) activity in auditory neuropathy. Ear Hear 2001; 22, 2: 91-99.

19. Gstoettner W, Neuwirth-Riedl K, Swoboda H, Mostbeck W, Burian M. Specificity of auditory brainstem response audiometry criteria in acoustic neuroma screening as a function of deviations of references values in patients with cochlear hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol, 1992; 249 (5): 253-256.

20. Thomason J, Murdoch B, Smyth V, Plath B. ABR latency-intensity function abnormality in the early detection of a cerebellopontine angle tumor: a case study. Scand Audiol 1993; 22: 57-59.

21. Kochanek K, Tacikowska G, Piercha³a K i wsp. Przydatnoœæ s³uchowych potencja³ów wywo³anych z pnia mózgu w diagnostyce uszkodzeñ s³uchu typu pozaœlimakowego. Wybrane przypadki kliniczne. Otolaryngol Pol 1998; 1: 69-76.

Literatura zalecana

Hall III J. W. (1992) Handbook of auditory evoked responses, Needham Heights, Allyn and Bacon

Hall III J. W., Mueller G. H. (1997) Audiologists’ desk reference v. I Diagnostic audiology, procedures, and practices, San Diego, Singular Publishing Group

Musiek F. E., Rintelmann W. F. (1999) Contemporary perspectives in hearing assessment, Boston, Allyn and Bacon