Krzysztof Jankowski
1, Zuzanna Rymarczyk
1, Olga Androsz-Kowalska
2Przygotowanie chorego leczonego przewlekle
lekiem przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym
do ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych
Patients Treated Chronically with Anticoagulant
and/or Anti-platelet Drug Before Ambulatory Dental Procedures
1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
Przedstawiono postępowanie u pacjentów przewlekle leczonych lekami przeciwkrzepliwymi lub antyagregacyjny-mi, przygotowywanych do planowych ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych. Przerwanie leczenia prze-ciwkrzepliwego lub antyagregacyjnego przed zabiegami stomatologicznymi nie zawsze jest konieczne, a czasami niemożliwe ze względu na istotne ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych mają chorzy z mechanicznymi zastawkami serca, po przebytym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, z migotaniem przedsionków, szczególnie jeśli arytmii towarzyszą inne czynniki ryzyka. Zabiegi stomatologiczne są związane z różnym stopniem ryzyka krwawienia. Zarówno ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, jak i ryzyko krwawienia muszą być uwzględnione w strategii przygotowania chorego do zabiegu stomatologicznego (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9–16).
Słowa kluczowe: leki przeciwkrzepliwe, leki antyagregacyjne, wzory postępowania przed zabiegiem stomatologicznym.
Abstract
The paper presents management of chronically ill patients treated with anticoagulants or anti-platelet drugs before planned ambulatory dental procedures. Interruption of anticoagulation before dental procedures is not always necessary, and quite often it is not possible due to the risk of thromboembolic complications. There is an increased risk in patients with mechanical heart valves, with a history of venous thromboembolism episodes, those with atrial fibrillation, especially if arythmia is accompanied with other risk factors. Different dental procedures have different periprocedural bleeding risk. Before the procedure, both the risk of a thromboembolic event and the bleeding risk in the patient must be carefully evaluated (Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9–16).
Key words: anticoagulant drugs, antiplatelet drugs, dental practice patterns.
Dent. Med. Probl. 2010, 47, 1, 9–16 ISSN 1644-387X
ARTyKUł ReDAKCyJNy
© Copyright by Wroclaw Medical University and Polish Dental Society
Panuje powszechna opinia, że w porówna-niu z zabiegami „ogólnochirurgicznymi” zabiegi stomatologiczne są związane z małym ryzykiem krwawienia. Sytuacja zmienia się, gdy chory jest przewlekle leczony przeciwkrzepliwie lub anty-agregacyjnie. Stosowanie doustnych leków prze-ciwkrzepliwych i antyagregacyjnych jest dziś powszechne w leczeniu wielu chorób układu naczyniowego i ich powikłań. Obawiając się powi-kłań krwotocznych po wykonaniu zabiegu pod-czas leczenia przeciwkrzepliwego lub
antyagrega-cyjnego, wielokrotnie zaleca się odstawienie leków na kilka dni przed zabiegiem. Czy zawsze jest to uzasadnione, konieczne i bezpieczne? Leczenie potencjalnie może zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych, ale odstawienie leków przeciwza-krzepowych lub antyagregacyjnych może być nie-bezpieczne, prowadząc do wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Musimy zatem wiedzieć, w jakich sytuacjach modyfikować leczenie, aby bezpiecznie przeprowadzić chorego przez okres okołozabiegowy. Przedstawione poniżej zasady
postępowania oparto na aktualnie obowiązują-cych wytycznych towarzystw naukowych.
Ustalenie postępowania w okresie okołozabie-gowym u pacjenta przewlekle leczonego przeciw-krzepliwie lub antyagregacyjnie wymaga uwzględ-nienia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych, wynikających z ewentualnego odstawienia lecze-nia, tak skrajnie różnego w różnych chorobach; oraz oszacowania możliwości krwawienia, jeśli leczenie będzie kontynuowane.
Stopień zagrożenia incydentem zakrzepowo-za-torowym u chorych przewlekle leczonych za pomo-cą doustnych antykoagulantów (DAK) zależy od pierwotnej przyczyny, z powodu której zastosowano taką terapię, oraz od schorzeń towarzyszących.
Zwiększone ryzyko powikłań mają chorzy z mechanicznymi zastawkami serca, po przeby-tym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatoro-wej (ż.ch.z.z.), z migotaniem przedsionków (m.p.), szczególnie jeśli arytmii towarzyszą inne czynni-ki ryzyka, ale zagrożenie jest różne nawet wśród pacjentów z tą samą chorobą.
W tabeli 1 przedstawiono stratyfikację ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych leczo-nych kardiologicznie. Należy zwrócić uwagę na pro-stą i łatwą do zastosowania skalę ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych CHADS2, która znajduje
zastosowanie u chorych z niezastawkowym migo-taniem przedsionków (przyp. do tab. 1 [1]). Ryzyko powikłań zakrzepowych istotnie zwiększają zaka-żenia, cukrzyca i choroba nowotworowa.
Ryzyko krwawienia u chorych leczonych przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie zależy od rodzaju zabiegu. Na podstawie zaleceń University of Washington Medical Anticoagulation Center i obserwacji własnych zaproponowano podział stopni ryzyka krwawienia w zależności od wyko-nywanej procedury stomatologicznej (tab. 2).
Uważa się, że ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych u osób, u których wartość współ-czynnika INR mieści się w przedziale 2,0–3,5 jest małe [1–4]. Jednocześnie należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zato-rowych zwiększa się u chorych, którzy przerywają
Tabela 1. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych leczonych kardiologicznie [1, 8, 9] Table 1. Risk of thromboembolic complications in cardiological patients [1, 8, 9]
Ryzyko (Risk)
Małe Średnie Duże
– Przebyty jeden epizod ż.ch.z.z. przed > 12 mies., bez innych czyn-ników ryzyka
– migotanie przedsionków oraz: 0–2 pkt. w skali CHADS2*
lub płeć żeńska lub tyreotoksykoza lub choroba wieńcowa
– dwupłatkowa proteza aortalna bez migotania przedsionków lub innych czynników ryzyka udaru mózgu
– przebyty epizod ż.ch.z.z. u osoby z dwupłatkową protezą aortalną bez m.p. lub innych czynników ryzyka udaru mózgu,
– m.p. oraz 3–4 pkt. w skali CHADS2
– dwupłatkowa proteza aortalna + m.p. lub obecność jednego z czynników wchodzących w skład skali CHADS2
– niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty epizod ż.ch.z.z.
– obecność jednej z ciężkich trombofilii, np. niedobór białka C, niedobór białka S, niedobór antytrombiny, zespół antyfosfo-lipidowy, współistnienie kilku trombofilii – m.p. oraz 5–6 pkt. w skali CHADS2,
lub niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA, lub poreumatyczna wada serca – każda proteza zastawki dwudzielnej, stare typy protez zastawki aortalnej (kulkowe i uchylno-dyskowe)
– mechaniczna proteza zastawkowa i nie-dawno (ostatnie 6 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA
Czynniki zwiększające ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych: zakażenia
choroba nowotworowa cukrzyca
m.p. – migotanie przedsionków, ż.ch.z.z. – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna), TIA – incydent przemijającego niedokrwienia mózgu.
* Skala CHADS2 – służy do oszacowania ryzyka wystąpienia zatoru u chorych z niezastawkowym migotaniem
przed-sionków i składa się z następujących elementów: C – niewydolność serca lub frakcja wyrzucania lewej komory < 35%, H – nadciśnienie tętnicze, A – wiek > 75. r.ż., D – cukrzyca, S – udar mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu (TIA). Za każdy z wymienionych czynników przyznaje się po 1 punkcie, za ostatni – przebyty udar mózgu lub TIA – 2 punkty [1]. m.p. – atrial fibrillation, ż.ch.z.z. – venous thromboembolism, TIA – transient ischemic attack.
* CHADS2 Score – Atrial Fibrillation Stroke Risk in patients with non-valvular atrial fibrillation consists of following
ele-ments: C – congestive heart failure < 35%, H – hypertension, A – age > 75 years, D – diabetes, S – stroke or TIA – Temporary Ischaemic Atacks. The presence of each factor is granted with 1 point, for last – stroke or TIA – 2 points.
prowadzone przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe [5–7]. Dlatego zaleca się, aby nie przerywać lecze-nia przeciwkrzepliwego przed zabiegami stomato-logicznymi o małym ryzyku krwawienia.
U osób z niestabilnymi wartościami INR, przekraczającymi wartości pożądane w okresie ostatnich tygodni, jest wskazane kolejne oznacze-nie wskaźnika INR na 72 godz. przed zabiegiem w celu ewentualnej korekty dawki DAK i powtór-nie w dniu zabiegu, by upewnić się, że INR mieści się w zakresie wartości terapeutycznych. Jeśli war-tość wskaźnika INR w dniu zabiegu przekracza pożądany zakres, można podać choremu doraźnie 1–2 mg witaminy K1 doustnie [1, 5].
Jeżeli rozważa się czasowe odstawienie DAK, należy wziąć pod uwagę obecność czynników ryzy-ka powikłań zakrzepowo-zatorowych (tab. 1).
Poniżej przedstawiono, zgodne z aktualnie obowiązującymi wytycznymi towarzystw nauko-wych, postępowanie u ambulatoryjnych pacjentów stomatologicznych leczonych przewlekle lekiem przeciwkrzepliwym i/lub antyagregacyjnym w naj-
częściej spotykanych sytuacjach klinicznych [1, 8–11]. Uwzględniono ryzyko powikłań zakrzepo-wo-zatorowych oraz ryzyko krwawienia.
Przygotowanie chorego
z migotaniem przedsionków
do ambulatoryjnych
zabiegów stomatologicznych
Chory z migotaniem przedsionków
i małym ryzykiem powikłań
zakrzepowo-zatorowych
U chorego z m.p., bez przebytego niedawno epizodu ż.ch.z.z. i z małym ryzykiem powikłań
zakrzepowo-zatorowych według skali CHADS2
(0–2 punkty, bez wywiadu TIA lub udaru, patrz przyp. do tab. 1) zabieg stomatologiczny o małym/ /średnim ryzyku krwawienia (tab. 2) może być
Tabela 2. Ryzyko krwawienia w zależności od wykonywanego zabiegu stomatologicznego u chorych leczonych lekiem
przeciwkrzepliwym lub antyagregacyjnym
Table 2. Bleeding risk depending on dental procedure provided in patients taking anticoagulative or antiplatelet drugs
Ryzyko krwawienia (Blending risk) Przykłady zabiegów (examples of dental procedures)
Małe (Mild) usunięcie kamienia nazębnego (skaling) – BGI-H, BGI-G*
wypełnienie w całości położone naddziąsłowo wkłucie do znieczulenia miejscowego
Średnie (Moderate) usunięcie kamienia nazębnego (skaling) – P1, P2, P3*
wypełnienie sięgające pod dziąsło standardowe leczenie endodontyczne niepowikłana ekstrakcja 1 zęba zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba wkłucie do znieczulenia przewodowego
Duże (Severe) chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba
zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego ekstrakcja ≥ 2 zębów
zabiegi implantologiczne zabiegi periodontologiczne
zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów
* Klasyfikacja BGI – wg Offenbachera [19]
BGI-H: (healthy) osoby zdrowe [wskaźnik krwawienia przy badaniu sondą BOP < 10%], głębokość kieszonek przyzębnych PD ≤ 3 mm
BGI-G: (gingivitis) osoby z zapaleniem dziąseł [wskaźnik krwawienia przy badaniu sondą BOP < 10%], głębokość kieszonek PD ≤ 3 mm
P1: głębokie zmiany/niewielkie krwawienie przy badaniu sondą [wskaźnik krwawienia BOP < 10%] P2: głębokie zmiany/umiarkowane krwawienie przy badaniu sondą [BOP od 10 do 50%]
P3: głębokie zmiany/silne krwawienie przy badaniu sondą [BOP > 50%]
P1, P2, P3: głębokość kieszonek przyzębnych PD ≥ 4 mm
BGI –wzajemne oddziaływanie między biofilmem nazębnym a tkanką dziąsła.
BOP – wskaźnik krwawienia – liczba miejsc krwawiących podczas sondowania/liczba wszystkich miejsc badanych × 100%. BGI – biofilm-gingival inferface mutual interaction between biofilm and gingival tissue.
wykonany bez odstawiania leczenia przeciwkrze-pliwego, pod warunkiem że wartości wskaźnika INR znajdują się w zakresie terapeutycznym.
Przed zabiegiem o dużym ryzyku krwawienia, u pacjenta z małym ryzykiem powikłań
zakrze-powo-zatorowych wg skali CHADS2, leczenie
przeciwkrzepliwe można bezpiecznie przerwać na okres do 1 tygodnia, zwykle od 3 dni (aceno-kumarol) do 5 dni (warfaryna) przed zabiegiem (okres półtrwania jest dłuższy dla warfaryny). Dodatkowo jest wskazane oznaczenie INR przed zabiegiem. Jeśli wartość INR przekracza 1,5 i zabieg nie może być odłożony, należy podać doraźnie 1–2 mg witaminy K1 doustnie. Terapię
za pomocą DAK przywraca się natychmiast po uzyskaniu dobrej hemostazy.
Chory z migotaniem przedsionków
i średnim/dużym ryzykiem
powikłań zakrzepowo-zatorowych
U pacjentów z m.p. i dużym ryzykiem
powi-kłań zakrzepowo-zatorowych wg skali CHADS2
(3–6 punktów) lub z przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy epizodem ż.ch.z.z. zabiegi o małym i średnim ryzyku krwawienia powinny być wyko-nane bez odstawiania DAK.
W przypadku zabiegów o dużym ryzyku krwa-wienia należy zmodyfikować dawkę DAK tak, aby INR wynosił około 2. Alternatywą jest wdrożenie tzw. leczenia pomostowego heparyną drobnoczą-steczkową (HDCz). W tym celu należy odstawić na 3–5 dni DAK i włączyć HDCz w dawce terapeutycz-nej wtedy, kiedy obniżający się INR osiągnie wartość < 2, co następuje zwykle 24–36 godz. po odstawieniu
doustnych antykoagulantów (w zależności od war-tości wyjściowych INR) [1, 12].
Dawkowanie heparyn drobnocząsteczkowych zależy od ciężaru ciała chorego. W tabeli 3 przedsta-wiono dawkowanie stosowanych w Polsce HDCz.
U chorego, u którego zastosowano lecze-nie pomostowe heparyną drobnocząsteczkową, ostatnią dawkę HDCz (połowę dawki dobowej) podaje się na 24 godziny przed zabiegiem. Po zabiegu powraca się do podawania HDCz. Czas przywrócenia leczenia HDCz po zabiegu ustala się indywidualnie, w zależności od stopnia hemo-stazy i ryzyka krwawienia, u chorych poddanych zabiegom z zakresu stomatologii ambulatoryj-nej zwykle będą to 24 godz. Jednocześnie nale-ży jak najszybciej przywrócić leczenie DAK, ale do czasu uzyskania drugiej pożądanej wartości INR w kolejnych 2 dniach terapii, równolegle „na zakładkę” stosuje się HDCz w dawce terapeutycz-nej. Należy przypomnieć, że w przypadku cho-rego z m.p., pożądana wartość INR wynosi 2–3. Pierwsza dawka DAK może być podana po 12–24 godz. od zabiegu.
Przygotowanie chorego
z mechaniczną zastawką
serca do ambulatoryjnych
zabiegów stomatologicznych
U chorych z wszczepionymi mechanicznymi zastawkami serca leczenie przeciwkrzepliwe musi być stosowane do końca życia. Docelowa wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia oraz obecności innych,dodatko-Tabela 3. Dawkowanie stosowanych w Polsce heparyn drobnocząsteczkowych w zależności od ciężaru ciała (podano dawki
terapeutyczne)* [20]
Table 3. Dosage of low molecular weight heparins being used in Poland depending on body weight [20]
Ciężar ciała [kg]
(Weight) enoksaparyna (2 × dziennie s.c.) [IU (mg)] (enoxaparine) Nadroparyna (2 × dziennie s.c.)[IU (ml)] (Nadroparine)
< 50 2000 (20) 2850 (0,3) 50–69 4000 (40) 3800 (0,4) 70–89 6000 (60) 5700 (0,6) 90–110 8000 (80) 7600 (0,8) > 110 10000 (100) 9500 (1,0) IU – jednostki międzynarodowe. s.c. – podskórnie.
* Heparyny drobnocząsteczkowe nie powinny być stosowane u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 30 ml/min). IU – international units.
s.c. – subcutaneous.
wych czynników (np. niewydolności serca, m.p.) i wynosi 2,5–4,0.
W przeciwieństwie do chorych z zastawka-mi mechanicznyzastawka-mi pacjenci z protezazastawka-mi biolo-gicznymi wymagają leczenia przeciwkrzepliwego przez 3 miesiące po operacji wszczepienia protezy. Docelowa wartość INR wynosi tu 2–3. U więk-szości chorych po tym okresie leczenie przeciw-krzepliwe można przerwać, u niektórych chorych z protezą biologiczną jest ono jednak kontynu-owane bezterminowo, dzieje się tak wówczas, gdy pacjent ma inne wskazania do przewlekłej terapii (dodatkowo np. migotanie przedsionków, przeby-ty epizod ż.ch.z.z.).
Za najważniejszą należy uznać zasadę nieodsta-wiania DAK na okres zabiegu u chorego z zastawką mechaniczną, jeśli tylko jest to możliwe.
W przypadku zabiegów stomatologicznych o małym i średnim ryzyku krwawienia odsta-wianie leku przeciwkrzepliwego nie jest koniecz-ne. Dawka leku powinna zostać zmodyfikowa-na tak, aby INR wynosił 2. W jak zmodyfikowa-najkrótszym możliwym czasie po zabiegu należy powrócić do dawkowania, które zapewni pożądany dla danej zastawki i chorego, wcześniej stosowane stężenie antykoagulacji (odpowiednia wartość wskaźnika INR).
W przypadku zabiegów z dużym ryzykiem krwawienia, gdy wartość INR nie powinna przekra-czać 1,5; chorego należy wcześniej hospitalizować, odstawić DAK i włączyć leczenie heparyną nie-frakcjonowaną (HNF). Wlew HNF należy wstrzy-mać na 6 godz. przed operacją i ponownie włączyć 6–12 godz. po zabiegu (lub później, jeśli nie uda się uzyskać dobrej hemostazy). Alternatywą jest lecze-nie HDCz w dawkach terapeutycznych pod kon-trolą aktywności anty-Xa, z zalecanym poziomem aktywności anty-Xa wynoszącym 0,6–1,0 IU/ml (w warunkach polskich oznaczanie aktywności anty-Xa jest bardzo trudno dostępne). Po operacji należy jak najszybciej przywrócić leczenia DAK („na zakładkę” z HNF lub HDCz do czasu uzyska-nia drugiej pożądanej wartości INR w kolejnych 2 dniach terapii. Wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejscowienia).
Należy pamiętać, że większym ryzykiem wykrzepiania u chorego ze sztuczną zastawką są zabiegi wykonywane z powodu nowotworu lub zakażenia.
W przypadku konieczności wykonania zabie-gu chirurgicznego w trybie nagłym u chorego przewlekle leczonego DAK zaleca się podanie
małych dawek (2,5–5,0 mg) witaminy K1 dożylnie
lub doustnie. Jeśli konieczne jest bardzo szybkie odwrócenie działania doustnego leku przeciw-krzepliwego, dodatkowo stosuje się przetoczenie świeżo mrożonego osocza.
W celu miejscowej kontroli krwawienia po niepowikłanych zabiegach stomatologicznych, np. po ekstrakcji zęba, można zastosować płukanie jamy ustnej roztworem kwasu traneksamowego lub 25% roztworem kwasu ε-aminokapronowego kilka razy dziennie przez 2 dni. Dodatkowo można stosować opatrunki miejscowe, takie jak gąbka fibrynowa (spongostan z trombiną) lub klej fibrynowy [1, 7, 13, 14].
Należy pamiętać, że u pacjentów z mechanicz-ną zastawką serca jest konieczna profilaktyka infek-cyjnego zapalenia wsierdzia – osłona antybiotyko-wa przed zabiegami stomatologicznymi ze średnim lub dużym ryzykiem krwawienia (tab. 2).
Przygotowanie chorego
leczonego lekami
antyagregacyjnymi
do ambulatoryjnych
zabiegów stomatologicznych
Stale zwiększa się grupa chorych otrzymują-cych przewlekle lek antyagregacyjny: aspirynę lub klopidogrel (rzadziej tiklopidynę). Możemy mieć także do czynienia z chorymi, którzy są leczeni jednocześnie dwoma lekami antyagregacyjnymi. Podobnie, jak w przypadku leczenia przeciw-krzepliwego, wskazania do terapii antyagrega-cyjnej mają różną moc, toteż przerwanie terapii może w bardzo różnym stopniu zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań zatorowych.Leczenie jednym lekiem antyagregacyjnym sto-suje się u chorych z chorobą wieńcową, po zawale serca, u chorych z przewlekłym migotaniem przed-sionków i małym ryzykiem powikłań zatorowych (0–2 punkty w skali CHADS2,bez wywiadu TIA
lub udaru). Chorzy ci stanowią grupę w niewielkim stopniu zagrożoną powikłaniami wynikającymi z odstawienia leku. Najbardziej zagrożeni są chorzy z wszczepionym do tętnicy wieńcowej stentem.
U pacjentów ze stentem metalowym (tzw. BMS – bare metal stent) leczenie dwoma lekami antyagregacyjnymi jest konieczne przez pierw-szy miesiąc po wszczepieniu stentu. U chorych ze stentem uwalniającym lek antyproliferacyjny (tzw. DeS – drug eluting stent) leczenie dwoma leka-mi antyagregacyjnyleka-mi jest konieczne przez rok. Odstawienie w tym czasie podwójnej terapii anty-agregacyjnej grozi zakrzepicą w stencie z nastę-powym zawałem serca, który może zakończyć się zgonem. Po miesiącu u chorego z BMS i po roku u chorego ze stentem DeS bezterminowo jest sto-sowany jeden z leków antyagregacyjnych, zwykle aspiryna.
Dysfunkcję płytek wywołaną przyjmowa-niem leków antyagregacyjnych można ocenić, badając agregację płytek w obecności kolagenu i epinefryny, z wykorzystaniem automatycznego analizatora funkcji płytek PFA-100. Metoda ta nie jest jeszcze rozpowszechniona w Polsce, choć jest prosta w zastosowaniu i umożliwia bardziej pre-cyzyjne określenie ryzyka krwawienia [15]. Warto pamiętać, że jednym z prostszych sposobów oceny funkcji płytek jest oznaczenie czasu krwawienia. W przypadku dysfunkcji płytek (także wskutek stosowania leków) jest on wydłużony.
Chory leczony jednym
lekiem antyagregacyjnym
Najczęściej stosowane obecnie leczenie anty-agregacyjne to przewlekłe podawanie aspiryny. Taką terapię stosuje się u chorych z chorobą wień-cową, po zawale serca, u chorych na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze skojarzone z innymi czyn-nikami miażdżycy. Są to zwykle pacjenci z małym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych w przypadku krótkotrwałego odstawienia aspi-ryny (wyjątkiem są chorzy z wszczepionym sten-tem). W tej grupie chorych przed ambulatoryjnym zabiegiem stomatologicznym z małym ryzykiem krwawienia nie ma potrzeby odstawiania przewle-kle stosowanej aspiryny.
U pacjentów, którzy nie mogą stosować aspi-ryny, często podaje się klopidogrel. Biorąc pod uwagę większe ryzyko krwawienia w przypadku stosowania klopidogrelu, u pacjentów z małym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych lek można odstawić na przynajmniej 5 dni przed zabiegiem (optymalnie 10 dni przed zabiegiem). W przypadku konieczności wykonania ekstrak-cji zębów lub innego zabiegu stomatologicznego u chorego z implantowanym stentem, leczonego jednym z leków antyagregacyjnych, terapii tej nie należy przerywać na czas zabiegu nawet kosztem wystąpienia znacznego miejscowego krwawienia.
Nie obserwowano istotnego zwiększenia licz-by powikłań krwotocznych po zabiegach stomato-logicznych w grupie chorych otrzymujących jeden lek antyagregacyjny [16, 17].
Chory leczony jednocześnie
dwoma lekami antyagregacyjnymi
Jak wspomniano, do grupy chorych dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych trzeba zaliczyć pacjentów z implantowanym do tętni-cy wieńcowej stentem. Przez pierwszy miesiąc od implantacji każdego rodzaju stentu chorzy muszą być leczeni dwoma lekami antyagregacyj-nymi (jednocześnie aspiryną i klopidogrelem).
U chorych ze stentem uwalniającym lek (tzw. DeS – drug eluting stent) podwójne leczenie antyagre-gacyjne musi być prowadzone przez 12 miesięcy, po tym okresie można przejść na bezterminowe stosowanie samej aspiryny.
W razie konieczności wykonania ekstrakcji zębów lub innego zabiegu dentystycznego u cho-rego z implantowanym stentem, leczonego jednym z leków antyagregacyjnych, terapii tej nie należy przerywać na czas zabiegu.
W grupie chorych leczonych jednocześnie dwoma lekami antyagregacyjnymi znajdują się wszyscy chorzy w pierwszym miesiącu od wszcze-pienia każdego stentu do tętnicy wieńcowej, a w okresie do 12 miesięcy pacjenci ze stentem uwalniającym lek (tzw. DeS). Są to chorzy dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.
Obecnie zaleca się nieprzerywanie dwulekowe-go leczenia antyagregacyjnedwulekowe-go u chorych ze stentem BMS w okresie zabiegów wykonywanych w pierw-szym miesiącu po implantacji, a u chorych ze sten-tem uwalniającym lek (stent DeS) w okresie zabiegów wykonywanych w pierwszym roku po implantacji.
Wykazano, że liczba powikłań krwotocznych w grupie chorych poddawanych zabiegom sto-matologicznym wykonywanych podczas terapii dwoma lekami antyagregacyjnymi nie różni się istotnie od liczby powikłań podczas leczenia jed-nym lekiem antyagregacyjjed-nym i jest niewielka [16–18]. Jeśli z jakiegoś powodu podjęto jednak decyzję o zaniechaniu terapii antyagregacyjnej, nie zaleca się stosowania leczenia „pomostowego” heparynami ze względu na brak danych o sku-teczności takiego postępowania.
U chorych, u których odstawiono czasowo leki antyagregacyjne, należy zadbać, aby przywrócono leczenie w najkrótszym możliwym czasie po zabie-gu. Przy dobrze kontrolowanej hemostazie należy to zrobić już po 24 godz. po zabiegu. Dotyczy to zarówno podawania aspiryny, jak i klopidogrelu.
U chorych poddawanych zabiegom bez prze-rywania terapii lekami antyagregacyjnymi należy się liczyć z wystąpieniem powikłań krwotocznych i koniecznością przetoczenia preparatu płytek krwi.
Przygotowanie chorego
leczonego jednocześnie
lekiem przeciwkrzepliwym
i antyagregacyjnym
do ambulatoryjnych
zabiegów stomatologicznych
Może zaistnieć konieczność wykonania zabie-gu stomatologicznego u pacjenta leczonegojedno-cześnie lekiem przeciwkrzepliwym i jednym lub dwoma lekami antyagregacyjnymi. Przykładem takiego chorego jest osoba z mechaniczną zastaw-ką serca (z tego powodu ma zalecane leczenie prze-ciwkrzepliwe) i wszczepionym stentem do tętnicy wieńcowej (z tego powodu przyjmuje początkowo dwa, a następnie – w zależności od rodzaju stentu, po miesiącu lub po roku – jeden lek antyagrega-cyjny).
Najbardziej narażony na powikłania krwo-toczne jest więc pacjent leczony jednocześnie lekiem przeciwkrzepliwym i dwoma lekami anty-agregacyjnymi. W takim przypadku najbezpiecz-niej byłoby odroczyć wykonanie zabiegu do czasu, gdy będzie możliwe odstawienie jednego z leków antyagregacyjnych (po miesiącu lub po roku, w zależności od rodzaju stentu).
Jeśli zabiegu nie można odłożyć do czasu, gdy będzie możliwe odstawienie jednego z leków anty-agregacyjnych, należy kontynuować leczenie dwoma lekami antyagregacyjnymi, a dawkę DAK zmniej-szyć w taki sposób, aby obniżyć wartość wskaźni-ka INR do 2. W jak najkrótszym możliwym czasie po zabiegu należy powrócić do dawkowania DAK, które zapewni pożądany dla danej zastawki i chore-go, wcześniej stosowany poziom antykoagulacji.
W przypadku zabiegów dentystycznych z dużym ryzykiem krwawienia, gdy wartość INR nie powinna przekraczać 1,5; chorego należy wcześniej hospitalizować, odstawić DAK i włą-czyć leczenie heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową zgodnie z zasadami poda-nymi powyżej. Po operacji należy jak najszybciej przywrócić leczenie DAK („na zakładkę” z HNF lub HDCz do czasu uzyskania drugiej pożądanej wartości INR w kolejnych dwóch dniach terapii. Wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastaw-ki i jej umiejscowienia).
Podsumowanie
Ustalenie postępowania w okresie około-zabiegowym u pacjenta przewlekle leczonego przeciwkrzepliwie lub antyagregacyjnie wymaga uwzględnienia ryzyka powikłań zakrzepowo-za-torowych związanych z ewentualnym odstawie-niem leczenia oraz zagrożenia krwawieodstawie-niem, jeśli leczenie będzie kontynuowane.
Ryzyko powikłań krwotocznych u chorych
leczonych przeciwkrzepliwie, poddawanych zabiegom stomatologicznym zależy od rodzaju zabiegu. Uważa się także, iż ryzyko wystąpienia takich powikłań jest małe u osób, u których war-tość współczynnika INR mieści się w przedziale 2,0–3,5. Dlatego zwykle nie jest konieczne rywanie leczenia przeciwkrzepliwego przed prze-prowadzeniem ambulatoryjnych zabiegów stoma-tologicznych. Istotny wpływ na decyzję lekarza ma stabilność wyników oznaczeń INR z okresu przed zabiegiem. Jeśli jednak rozważa się czasowe odsta-wienie DAK, koniecznie należy wziąć pod uwagę obecność czynników ryzyka powikłań zakrzepo-wo-zatorowych.
Za najważniejszą należy uznać zasadę nieod-stawiania DAK u chorego z zastawką mechanicz-ną, jeśli tylko to jest możliwe. Wartość wskaźnika INR zależy od rodzaju zastawki i jej umiejsco-wienia. W przypadku małych zabiegów chirur-gicznych, a do takich należy większość wyko-nywanych ambulatoryjnie zabiegów stomatolo-gicznych, odstawianie leku przeciwkrzepliwego nie jest konieczne. Dawka leku powinna zostać zmodyfikowana tak, aby INR wynosił 2. W jak najkrótszym możliwym czasie po zabiegu należy powrócić do dawkowania, które zapewni pożąda-ny dla danej zastawki i chorego wcześniej stoso-wany poziom antykoagulacji (odpowiednia war-tość wskaźnika INR).
W grupie chorych, którzy przewlekle otrzy-mują aspirynę, nie ma potrzeby jej odstawiania przed zabiegami z małym ryzykiem krwawienia. Biorąc pod uwagę większe ryzyko krwawienia w przypadku stosowania klopidogrelu, u pacjen-tów z małym ryzykiem powikłań sercowo-na-czyniowych lek można odstawić na przynajmniej 5 dni przed zabiegiem (optymalnie 10 dni przed zabiegiem).
W razie konieczności wykonania zabiegu stomatologicznego u chorego z implantowanym stentem zaleca się nieprzerywanie leczenia anty-agregacyjnego.
Chociaż nie obserwowano istotnego zwiększe-nia liczby powikłań krwotocznych po zabiegach stomatologicznych w grupie chorych otrzymują-cych leki antyagregacyjne (także podczas leczenia dwoma lekami antyagregacyjnymi jednocześnie), zawsze należy liczyć się z wystąpieniem powikłań krwotocznych i koniecznością przetoczenia pre-paratu płytek krwi.
Piśmiennictwo
[1] Zawilska K., Jaeschke R., Tomkowski W., Mayzner-Zawadzka e., Niżankowski R., Olejek A., Pasierski T., Torbicki A., Undas A., Jawień A., Gajewski P., Znajd J., Brożek J.: Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2009. Med. Praktyczna 2009, 4 (wyd. specjalne), 57–60. [2] Cieślik-Bielecka A., Pelc R., Cieślik T.: Zabiegi z zakresu chirurgii stomatologicznej u chorych przyjmujących
[3] Dewan K., Bishop K., Muthukrishnan A.: Management of patients on warfarin by general dental practitioners in South West Wales: continuing the audit cycle. Br. Dent. J. 2009, 206, e8 (abstract) (publikacja on-line, http:// www.nature.com/bdj/journal/v206/n4/abs/sj.bdj.2009.112.html, wejście w dniu 15.02.2010 r.).
[4] Ferrieri G.B., Castiglioni S., Carmagnola D., Cargnel M., Strohmenger L., Abati S.: Oral surgery in patients on anticoagulant treatment without therapy interruption. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007, 65, 1149–1154. [5] Douketis J.D., Berger P.B., Dunn AS., Amir K., Jaffer A.K., Spyropoulos A.C., Becker RC., Ansel J.: The
perioperative management of antithrombotic therapy. American College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 299–339S.
[6] Jeske A., Suchko G.D.: Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment. J. Am. Dent. Assoc. 2003, 134, 1492–1497. errata w: J. Am. Dent. Assoc. 2004, 135, 28.
[7] Levine M.N., Raskob G., Beyth R.J., Kearon C., Schulman S.: Haemorrhagic complications of anticoagu-lant treatment: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004, 126 (Suppl. 3), 287S–310S.
[8] ACC/AHA/eSC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the european Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) Developed in collaboration with the european Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. europace 2006, 8, 651–745.
[9] Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the european Society of Cardiology (eSC) and endorsed by the european Society of Anaesthesiology (eSA). eur. Heart J. 2009 (w druku), www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/, wej-ście w dniu 21.09.2009 r.
[10] Salem D.N., O‘Gara P.T., Madias Ch., Pauker S.G.: Valvular and structural heart disease. American College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 593S–629S.
[11] Vahanian A., Baumgartner H., Bax J., Butchart e., Dion R., Filippatos G., Flachskampf F., Hall R., Iung B., Kasprzak J., Nataf P., Tornos P., Torracca L., Wenink A.: The task force of the management of valvular heart disease of The european Society of Cardiology. Guidelines on the management of valvular heart disease. eur. Heart J. 2007, 28, 230–268.
[12] Meurin P., Tabet J.y., Weber H., Renaud N., Ben Driss A.: Low-molecular-weight heparin as a bridging anti-coagulant early after mechanical heart valve replacement. Circulation 2006, 113, 564–569.
[13] Aframian D.J., Lalla R.V., Peterson D.e.: Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Oral Surg. Med. Oral Pathol. Oral Radiol. endod. 2007, 103 (Suppl. 45), 1–11.
[14] Hirsh J., Bauer K.A., Donati M.B., Gould M., Samama M.M., Weitz J.I.: Parenteral anticoagulants. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th ed.). Chest 2008, 133, 141S–159S [15] Favaloro e.J.: Clinical utility of the PFA-100. Semin. Thromb. Hemost. 2008, 34, 709–733.
[16] Garnier J., Truchot F., Quero J., Meziere X., Clipet F., Alno N., Frachon X., Delanoue O., Bader G., Lejeune S., Limbour P., Mello de G.: 218 tooth extraction in patients taking platelet aggregation inhibitors. Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 2007, 108, 407–410.
[17] Napenas J.J., Hong C.H., Brennan M.T., Furney S.L., Fox P.C., Lockhart P.B.: The frequency of bleeding complications after invasive dental treatment in patients receiving single and dual antiplatelet therapy. J. Am. Dent. Assoc. 2009, 140, 690–695.
[18] Krishnan B., Shenoy N.A., Alexander M.: exodontia and antiplatelet therapy. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008, 66, 2063–2066.
[19] Offenbacher S., Barros S.P., Beck J.D.: Rethinking periodontal inflammation. J. Periodontol. 2008, 79, 8 (Suppl.), 1577–1584.
[20] Pengo V., Cucchini U., Denas G., erba N., Guazzaloca G., La Rosa L., De Micheli V., Testa S., Frontoni R., Prisco D., Nante G., Iliceto S.: Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery. An inception cohort management study. Circulation 2009, 119, 2920–2927.
Adres do korespondencji:
Krzysztof Jankowski
Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM ul. Lindleya 4
02-005 Warszawa tel.: +48 22 502 11 44 faks: +48 22 502 21 42
krzysztofjankowski@hotmail.com Praca wpłynęła do Redakcji: 28.09.2009 r.
