BARBARA JÓZEFIK1
KOMENTARZ DO ARTYKUŁU
PROF. JADWIGI M. RAKOWSKIEJ
„U YTECZNO! KLINICZNA
INTERWENCJI PSYCHOTERAPEUTYCZNYCH
WSPARTYCH EMPIRYCZNIE”
Z duym zainteresowaniem przeczytałam tekst prof. Jadwigi Rakowskiej „Uyteczno kliniczna interwencji wspartych empirycznie”, gdy dotyczy on kwestii istotnych dla praktyki i teorii psychoterapii. Ocena skutecznoci psychote-rapeutycznych oddziaływa jest bowiem m.in. podstaw włczenia interwencji psychoterapeutów do koszyka wiadcze zdrowotnych opłacanych przez ubezpie-czyciela usług medycznych, i w tym sensie, w polskim kontekcie, decyduje o tym, czy osoby leczce si w publicznych instytucjach bd miały – i w jakim zakresie – moliwo korzystania z psychoterapii w procesie leczenia. Ale te ocena skutecznoci ma znacznie dla rozwoju psychoterapii jako dziedziny – for-mowania si podej, szkół, metod i technik. Powinna take wpływa na proces szkolenia psychoterapeutów i sposób organizowania i monitorowania praktyki psychoterapeutycznej.
Odnosz tekst prof. Rakowskiej do psychoterapii a nie do psychologii, cho-cia ona sama pisze o skutecznoci oddziaływa psychologicznych, przy jedno-czesnym cytowaniu bada referujcych przebieg psychoterapii pacjentów zdia-gnozowanych w oparciu o psychiatryczne kryteria DSM. Tak wic rodzaj przyta-czanego przez autork pimiennictwa skłania mnie do formułowania uwag wobec psychoterapii, uznaj bowiem, e psychoterapia nie jest tosama z psychologi
PROF. DR HAB. BARBARA JÓZEFIK, Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodziezy UJ CM w Krakowie,
(jakkolwiek bardzo wiele z niej czerpie) i moe by praktykowana przez osoby nie bdce psychologami.
Lektura tekstu wzbudziła we mnie kilka refleksji. Zaczn od kwestii ogól-nych. Punktem wyjcia dla rozwaa prof. Rakowskiej jest powizanie rozwoju ruchu promujcego interwencje psychoterapeutyczne (psychologiczne) wsparte empirycznie z rozwojem medycyny opartej na dowodach naukowych (Evidence Based Medicine – EBM). Jak wiemy, podstawy tej ostatniej zrodziły si w latach siedemdziesitych XX wieku w Wielkiej Brytanii, a nastpnie rozwijały si w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych, midzy innymi w zwizku z koniecznoci optymalizacji wydatków przeznaczonych na leczenie, narastaniem wiedzy me-dycznej, zwikszaniem si iloci bada klinicznych, kwestiami prawnymi i etycz-nymi, jakie wizały si z badaniem nowych leków i ich wprowadzeniem do praktyki klinicznej. Istotnym aspektem rozwoju podejcia EBM była moliwo korzystania z procedur i złoonych narzdzi analizy statystycznej. W latach dzie-widziesitych ubiegłego wieku podejcie EBM, bazujce na badaniach ilocio-wych, zaczło znaczco wpływa na praktyk kliniczn, m.in. poprzez tworzenie tzw. algorytmów postpowania terapeutycznego. W ostatnich latach w modelu proponowanym przez EBM obserwujemy interesujce zmiany na rzecz poszerze-nia obszaru i metodologii bada. Jak wskazuj Kanturski i Władysiuk-Blicharz (2005, s. 16), „sami twórcy EBM przyznali, e pocztkowo negowali wag do-wiadczenia klinicznego, wiedzy patofizjologicznej i bada jakociowych, co uwaaj za strategiczny błd”, i dalej: „współczesny model EBM poszerzył swoje metody o jakociowe, takie jak analiza przypadku czy etnometodologia, ale te o zrozumienie zachowa zdrowotnych, analiz relacji lekarz–pacjent czy badanie percepcji pacjentów. W dzisiejszym synkretycznym ujciu EBM łczy wartoci pacjenta, ekspertyz kliniczn i dowody z bada, co okrela si jako podejcie POEM patient oriented evidence that matters” (s. 16).
To krótkie zarysowanie kontekstu wyłonienia si medycyny opartej na dowo-dach pokazuje, e idea EBM wyjciowo bazowała na modernistycznych załoe-niach nauki i redukcjonistycznym, biomedycznym modelu zdrowia i choroby. Std denie do wyników uzyskanych w oparciu o badania ilociowe, prowa-dzone w ramach precyzyjnie zdefiniowanych warunków pozwalajcych na pełn kontrol zmiennych. Ewolucja podejcia obserwowana w ostatnich latach, pole-gajca m.in. na uznaniu take bada jakociowych i poszerzaniu spektrum zbada-nych zmienzbada-nych o czynniki zwizane z kontekstem leczenia, relacj lekarz–pa-cjent, cechami pacjenta wie si z propagowaniem holistycznego modelu funk-cjonowania człowieka. Ujawnia ona zarazem pewn korozj wiatopogldu
neo-pozytywistycznego i wpływ postmodernizmu na rozumienie tego, co naukowe (ale dodajmy, w ograniczonym zakresie).
Pojawia si pytanie: Jak idee EBM odnosz si do problematyki bada nad skutecznoci psychoterapii? Czy s one adekwatne w odniesieniu do psycho-terapii?
Pierwsze wtpliwoci pojawiaj si, kiedy bierzemy pod uwag definicj psy-choterapii. Nie jest ona jednoznaczna. Cz psychoterapeutów uwaa j za form leczenia, a wic za praktyk medyczn. Std postuluj konieczno stosowania standardów nauk medycznych, w tym EBM. Inni traktuj jako oddziaływanie wspierajce rozwój, pomagajce przezwyciy sytuacje kryzysowe. Rozumienie psychopatologii odnosi si tutaj do mechanizmów psychologicznych jednostki i wzajemnych zalenoci pomidzy jednostk a jej otoczeniem, a psychoterapia jest ujmowana jako dziedzina nauk humanistycznych i społecznych. Prof. Rakow-ska przytacza ten dylemat, cytujc raport sekcji 32 APA Humanistycznej Psy-chologii.
Przyjmujc perspektyw konstrukcjonistyczn, mona traktowa medyczne i niemedyczne ujcie jako dyskursy skonstruowane w okrelonym kontekcie kul-turowym, podobnie zreszt jak podejcie EBM. Nie wydaje si, aby redukcjoni-styczny, biomedyczny dyskurs proponowany przez EBM był wystarczajcy dla opisania zjawisk zachodzcych w psychoterapii; ju wiksze nadzieje mona wi-za z jego uwspółczenion wersj, okrelan jako POEM. Istot konstrukcjoni-stycznego paradygmatu jest pokazanie konsensualnego charakteru wiedzy i za-kwestionowanie moliwoci dotarcia do wiedzy obiektywnej, uniwersalnej. Nie podwaa to istnienia obiektywnej rzeczywistoci, a jedynie – cytujc za Jonata-nem Marksem (za: Markowski, 2009, s. 83) – „oznacza, e oddzielenie faktów od znacze moe by utrudnione i e fakty s wyraone za pomoc jzyka, co poka-zuje jedynie, jakie ludzie nadaj rzeczom znaczenia”.
Przyjcie konstrukcjonistycznego paradygmatu nie zwalania nas oczywicie z prób opisywania, badania rzeczywistoci, w tym naszej działalnoci praktycz-nej, ale pokazuje ograniczenia naszej aktywnoci badawczej1. Zatem gdy chcemy
wypowiada si na temat skutecznoci psychoterapii, powinnimy zada sobie podstawowe pytania: kto i w jaki sposób konstruuje pojcie skutecznoci i narz-dzia słuce do jej oceny (badacz, terapeuta, pacjent/klient, płatnik, wspólnie?) oraz jak interpretowa dane uzyskane w oparciu o rónorodne ródła? Upraw-nione jest korzystanie z rónych ródeł informacji, nie ma powodu, aby ograni-cza badanie skutecznoci oddziaływa terapeutycznych do jednej czy dwóch
1 Jestemy czci kultury, któr badamy za pomoc skonstruowanych przez siebie narzdzi
procedur. Badania ilociowe, jakociowe, studium przypadku – kade z nich b-dzie wnosiło nowy opis, poszerzajcy nasze rozumienie. Poniewa proces psy-choterapii obejmuje zjawiska bardzo złoone, interwencje psychoterapeutyczne mog powodowa zmiany nie tylko w tych obszarach, do których s adresowane. Dodatkowo zmiany te mog wystpi w rónym okresie trwania procesu psycho-terapii, take po jej zakoczeniu. Std ocena skutecznoci jest – poza wszystkim – wypadkow załoe, zastosowanych procedur i narzdzi badania.
Powysze uwagi nie kwestionuj uytecznoci bada nad skutecznoci, pro-wadzonych w warunkach laboratoryjnych. Badania te sprawdzaj okrelony mo-del psychoterapii, stosowany wobec wyselekcjonowanej grupy pacjentów z okre-lonym rozpoznaniem, zazwyczaj przez okrelonych (specjalnie przygotowanych) psychoterapeutów. Nie oznacza to jednak, e model ten powinien by bezreflek-syjnie uznany za algorytm dla postpowania psychoterapeutycznego w natural-nych warunkach. Aby tak było, zawsze tak samo pracujcy psychoterapeuta mu-siałby pracowa w identycznych warunkach z celowo dobran grup, co nie wy-daje si moliwe w klinicznym, naturalnym kontekcie. Musielibymy take udo-wodni, e inne modele s nieskuteczne. Jak wiemy, ze wzgldu na moliwo stosunkowo łatwej operacjonalizacji, najczciej sprawdzane s modele terapii poznawczo behawioralnej, co nie przesdza o braku skutecznoci innych modeli. Warto jednoczenie zwróci uwag, e badane empirycznie modele nie uwzgld-niaj relacji terapeutycznej, która jest wan zmienn dla skutecznoci psycho-terapii (Cierpiałkowska, 2008).
Przytoczone przez prof. Rakowsk badania pokazuj, e korzystanie w wa-runkach naturalnych z interwencji sprawdzonych w wawa-runkach laboratoryjnych przynosi (chocia nie zawsze) lepsze rezultaty lub zblione do tych uzyskanych zwykłych warunkach, ale zachodz one w krótszym czasie. Przemawiałoby to za włczaniem sprawdzonych interwencji do praktyki klinicznej. Mona si zasta-nawia, co jest istotnym czynnikiem wpływajcym na lepsze wyniki. Czy propo-nowany model interwencji, czy te inne czynniki zwizane z jej wprowadzaniem? Szczegółowa analiza procedur stosowanych w trakcie terapii prowadzonych w warunkach laboratoryjnych zdaje si wskazywa, e zasadniczym elementem moe by korzystanie z czstej i regularnej superwizji oraz z monitorowania (ba-dania) postpów terapii. Jak wiemy, w praktyce klinicznej, ze wzgldu na ograni-czone moliwoci, superwizj objte s zazwyczaj wybrane procesy terapii (te, które sprawiaj terapeucie trudno), a i w tych przypadkach superwizja nie ma charakteru cigłego. By moe wic kluczow kwesti zwikszajc skuteczno interwencji psychoterapeutycznych jest monitorowanie procesu psychoterapii poprzez badanie postpów, uwzgldniajce oceny pacjentów/klientów objtych
psychoterapi i regularne, czste omawianie procesu terapii z dowiadczonym superwizorem.
Profesor Rakowska koczy swój artykuł, stawiajc wiele pyta. Nie wydaje si, abymy mogli obecnie udzieli na nie jednoznacznej odpowiedzi. Uwaam te, e jest to korzystne, gdy z punktu widzenia jakoci naszej praktyki waniejsze jest dalsze twórcze poszukiwanie ni formułowanie uproszczonych propozycji.
BIBLIOGRAFIA
Cierpiałkowska, L. (2008). Jak sojusz terapeutyczny wpływa na skuteczno ! psychoterapii? Wnioski dla praktyki. Psychoterapia w Polsce – tera"niejszo ! i przyszło !. Konferencja Sekcji Nauko-wej Psychoterapii PTP, Warszawa, 17-18 pa dziernika 2008.
Kanturski, P., Władysiuk-Blicharz, M. (2005). Evidence Based Medicine – rys historyczny i aktu-alne problemy. Kardiologia po dyplomie, 4, 10-29.
