Transformacja nowotworowa brodawczaków krtani u dorosłych

Transformacja nowotworowa brodawczaków krtani

u dorosłych

Adult-onset laryngeal papillomatosis of particular malignancy

HANNA MACKIEWICZ-NARTOWICZ

_{, MAGDALENA DOROSZYŃSKA-TOMCZYK}

_{, KATARZYNA LASKOWSKA}

Kopernika w Toruniu

2/ _{Katedra i Zakład Diagnostyki Obrazowej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu}

Wprowadzenie. Brodawczaki krtani są wywoływane przez

DNA wirusa HPV najczęściej typu 6 i 11. Chociaż histopatolo-gicznie niezłośliwe, mogą powodować stan zagrożenia życia po-przez obturację dróg oddechowych. 1-7% brodawczaków typu dorosłych ulega transformacji w raka płaskonabłonkowego.

Cel pracy. Ocenienie obrazu klinicznego brodawczaków krtani

o szczególnej złośliwości.

Materiał i metody. Analiza dokumentacji lekarskiej czterech

chorych.

Wyniki. W latach 2002–2007 w bydgoskiej Klinice

Otolaryn-gologii hospitalizowano 27 chorych z potwierdzonym histopato-logicznie rozpoznaniem brodawczaków krtani wieku dorosłego. U 4 z nich, po okresie leczenia chirurgicznego (mikrochirurgia konwencjonalna i laserowa krtani) oraz farmakologicznego (Pegintron), wystąpiła nadzwyczaj szybka progresja zmian z transformacją nowotworową. Pacjenci zostali poddani rady-kalnemu leczeniu operacyjnemu (laryngektomia całkowita) oraz następowej kobaltoterapii. Decyzja o tak radykalnym leczeniu została podjęta po wyczerpaniu wszystkich dostępnych metod leczenia oraz wnikliwej ocenie badań obrazowych, w których stwierdzono znacznego stopnia zniszczenie chrząstek i ekspansję zmian poza krtań.

Wnioski. U chorych z agresywnie przebiegającym

brodaw-czakiem krtani należy liczyć się z mozliwością transformacji nowotworowej zmian chorobowych.

Słowa kluczowe: brodawczaki, rak płaskonabłonkowy, krtań

Introduction. Laryngeal papillomatosis is caused by a DNA

virus, usually type 6 or 11. Although histopatolgically benign, papillomatosis may cause the emergency state because of the respiratory tract obstruction. From 1% to 7% of laryngeal pa-pillomatosis cases in adults become transformed into malignant tumours.

Aim. To assess clinical features of particularly malignant

laryn-geal papillomatosis cases.

Material and methods. To analyse medical histories of four

patients.

Results. Twenty seven patients were hospitalised in the

Oto-laryngology Department in Bydgoszcz between 2002–2007 due to histopatology-confi rmed adult-onset laryngeal papillo-matosis. Four of them had particularly quick progression and neoplastic transformation of the disease after the period of surgical treatment (conventional and laser microsurgery) and pharmacological (Pegintron) treatment. They were subjected to a total laryngectomy followed by cobalt therapy. The decision about such a radical treatment was taken after the long period of using all of the available treatment methods and after X-ray imaging had revealed damage to hard cartilages and tumour expansion beyond the larynx.

Conclusions. When treating patients with aggressive laryngeal

papillomatosis, one should keep in mind that they may develop malignant tumour as a result of neoplastic transformation.

Key words: papillomatosis, carcinomata planoepithelialia,

larynx

Adres do korespondencji / Address for correspondence

Hanna Mackiewicz-Nartowicz ul. Stroma 12a/22, 85-158 Bydgoszcz tel: 0600091861 e-mail: hamack@wp.pl © Otorynolaryngologia 2008, 7(3): 143-147 www.mediton.pl/orl WSTĘP

Brodawczaki krtani, to najczęściej występujący nowotwór niezłośliwy tego narządu, mogący poja-wić się w każdym wieku. Choroba wywoływana jest przez ludzki wirus z grupy papillomavirus (human

papillomavirus – HPV), należący do rodziny

Papo-vaviridae. Jest to wirus DNA, mający blisko 100

typów, z których odpowiedzialne za powstawanie brodawczaków dróg oddechowych są najczęściej typy 6 i 11, zdecydowanie rzadziej typy 16 i 18

oraz 31, 33 i 35 [1-3]. Brodawczaki błon śluzowych powstają w miejscach, gdzie nabłonek płaski prze-chodzi w migawkowy. Tak więc w obrębie głowy i szyi możemy je stwierdzić w przedsionku nosa, linii pośrodkowej krtaniowej powierzchni nagłośni, górnym i dolnym brzegu kieszonek krtaniowych, dolnej powierzchni fałdów głosowych czy rozwi-dleniu tchawicy [1,4].

Niejasna jest droga zakażenia wirusem HPV. Dochodzi do niego prawdopodobnie podczas po-rodu, następnie, po okresie latencji, wirus zostaje aktywowany. Nie można jednak wykluczyć infekcji nabytej w wieku dojrzewania lub dorosłym [1].

Ze względu na okres zachorowania, przebieg kliniczny i możliwość transformacji nowotworowej rozróżniamy: brodawczaki krtani typu dziecięcego (zachorowanie przed 12. rokiem życia), ze szczytem zachorowań w 5. roku życia oraz brodawczaki doro-słych ze szczytem zachorowań pomiędzy 20. a 30. rokiem życia. Płcią predysponowaną do zachoro-wania na brodawczaki krtani w wieku dorosłym są mężczyźni, podczas gdy u dzieci nie stwierdza się takiej zależności [5].

Brodawczaki krtani, chociaż histopatologicznie niezłośliwe, mogą na skutek bardzo szybkiego wzrostu powodować stan zagrożenia życia poprzez obturację dróg oddechowych. Ze względu na znaczną często-tliwość nawrotów pomimo stosowanego leczenia wymagają częstych hospitalizacji i wielokrotnych zabiegów lub leczenia farmakologicznego [6]. Bro-dawczaki mogą też prowadzić do powstania raka płaskonabłonkowego krtani lub tchawicy. Według różnych autorów od 1-7% brodawczaków krtani u do-rosłych ulega przemianie w raka płaskonabłonkowe-go. Poszukając przyczyn transformacji nowotworowej w niektórych przypadkach stwierdzono, że typy HPV 16 i 18 wirusa są potencjalnie onkogenne, rzadziej takie właściwości wykazują typy HPV 31 i 33 [7-9]. Go i wsp. uważają, że aby doszło do transformacji nowotworowej konieczna jest integracja DNA wirusa HPV i mutacji genu p53 [10].

Celem pracy była analiza chorych z brodaw-czakiem krtani, u których doszło do transformacji nowotworowej zmian chorobowych.

MATERIAŁ I METODY

W latach 2002–2007 w Klinice Otolaryngologii Collegium Medium UMK w Toruniu hospitalizowa-no 27 pacjentów z powodu brodawczaków krtani typu dorosłego. Wiek chorych wahał się od 12–72 lat (średnia wieku 42 lata). Wśród pacjentów było 12 kobiet i 15 mężczyzn, u których postawiono rozpoznanie brodawczaka płaskonabłonkowego na podstawie badania histopatologicznego

ma-teriału pobranego podczas mikrolaryngoskopii. Pierwotna lokalizacja zmiany brodawczakowatej u 3 chorych obejmowała krtaniową powierzchnię nagłośni, u 3 okolicę podgłośniową krtani, u 13 fał-dy głosowe, u 8 spoidło przednie, w 3 przypadkach stwierdzono rozsiew brodawczaków poza granice krtani. Wszyscy pacjenci byli leczeni operacyjnie – za pomocą konwencjonalnej mikrochirurgii krtani lub mikrochirurgii laserowej, podczas której laserem CO2 odparowano tkanki patologiczne. Leczenie mi-krochirurgiczne zastosowano od 1 do 23 razy u jed-nego pacjenta. W 4 przypadkach włączono kurację interferonem alfa, ze względu na szczególną rozle-głość zmian brodawczakowatych oraz brak remisji po leczeniu operacyjnym. U 4 chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego po 3 miesiącach do 8 lat od stwierdzenia brodawczaków. Te 4 szczególne przypadki stanowią przedmiot doniesienia.

Opisy przypadków

Przypadek 1

Pacjent WS nr historii choroby: 11519/05, lat 70, niepalący, negujący używanie alkoholu, bez chorób dodatkowych został skierowany do hospitalizacji z powodu ostrej duszności krtaniowej. Przy przy-jęciu do Kliniki wykonano tracheotomię. Podczas mikrolaryngoskopii stwierdzono egzofi tyczne, bro-dawczakowate masy wypełniające światło głośni. Wynik badania histopatologicznego usuniętych zmian: (3245/05) papilloma planoepithelialae. Za-bieg powtarzano 4x w ciągu kolejnych 3 miesięcy ze względu na bardzo szybki wzrost zmiany. Wynik badania histopatologiczngo materiału pobranego podczas ostatniej mikrolaryngoskopii: (4056/05) Ca

planoepithelialae. Chorego zakwalifi kowano do

laryn-gektomii całkowitej oraz następowej CO-terapii. Przypadek 2

Pacjent RM nr historii choroby: 11961/07, lat 51, niepalący, negujący używanie alkoholu, chorujący na cukrzycę typu II skierowany do Kliniki z innego ośrodka laryngologicznego z powodu nawracających brodawczaków krtani, leczonych od ok. 8 lat. Pod-czas licznych pobytów w Klinice na przestrzeni 4 lat powtarzano mikrochirurgię krtani laserem CO₂ aż 23 razy. Rozległość zmian wymusiła wykonanie trache-otomii. Ze względu na znaczną częstość nawrotów (czy raczej brak remisji) chorego zakwalifi kowano do leczenia interferonem alfa. Przez okres 6 miesięcy podawano 120 μg pegintronu iv 1 raz w tygodniu. Przed każdą iniekcją kontrolowano morfologię, pa-rametry wątrobowe i nerkowe krwi. Nie stwierdzono odchyleń w wynikach badań podczas trwania kuracji. Zaobserwowano bardzo szybką reakcję na podany lek podczas terapii. Jednak po jej zakończeniu w okresie

6 miesięcy nastąpił jeszcze bardziej agresywny rozrost brodawczaków. Na wykonanym badaniu TK krtani stwierdzono częściowe zniszczenie chrząstki tarczo-watej i pierścieniotarczo-watej krtani (ryc. 1, 2).

brodawczakowatego w raka płaskonabłonkowego o wysokiej dojrzałości. Pacjenta skierowano do Cen-trum Onkologii celem kontynuacji leczenia.

Czas transformacji nowotworowej – 7 lat. Przypadek 3

Pacjent WS nr historii choroby 25517/07, lat 51, palący, z rozpoznaną chorobą alkoholową został skie-rowany do Kliniki po raz pierwszy w 1999 r. z powo-du chrypki. Podczas mikrolaryngoskopii stwierdzono na obu fałdach głosowych zmiany o charakterze pa-chydermii, co zostało potwierdzone histopatologicz-nie. Podczas kolejnych 3 mikrolaryngoskopii, które wykonywano do 2005 r. usuwano z krtani podobne zmiany. W 2005 r. po raz pierwszy stwierdzono, obok pachydermii, brodawczaki zajmujące lewy fałd głosowy i okolicę podgłośniową krtani. Zmiany po-twierdzone histopatologicznie (5303/05). W latach 2005-2007 usuwano brodawczaki w mikrochirurgii laserowej CO₂ dziesięciokrotnie. Nie uzyskano remisji choroby. Pacjent został zakwalifi kowany do kuracji interferonem alfa. Od II 2007 podano 4 dawki po 120μg Pegintronu dożylnie. Każda iniekcja poprze-dzona była badaniami krwi: morfologią oraz parame-trami wątrobowymi i nerkowymi. Przed podaniem 5 dawki leku stwierdzono znaczny wzrost poziomu Aspat, Alat i GGTP, co wiązano z nadużywaniem alkoholu przez chorego. Kurację z tego powodu prze-rwano. Podczas kolejnej mikrolaryngoskopii wykona-nej po 2 miesiącach stwierdzono znaczną ekspansję zmian. Brodawczaki całkowicie wypełniały szparę głośni, obturowały okolicę podgłośniową krtani. Wykonano tracheotomię. Jednocześnie w badaniu TK krtani stwierdzono osteolizę w obrębie chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej, naciek lewego płata tarczycy oraz penetrację zmian w kierunku przestrze-ni przedkręgosłupowej (ryc. 3).

Ryc. 1. Ognisko osteolityczne w chrząstce tarczowatej wypełnione przez patologiczną masę naciekającą tkanki miękkie szyi w okolicy przedkrtaniowej (strzałki). Bada-nie TK po dożylnym podaniu kontrastu, okno tkanek miękkich, skan osiowy

Ryc. 2. Patologiczna masa w tkankach miękkich okolicy przedkrtaniowej (strzałka), ze zniszczeniem osteolity-czym chrząstki tarczowatej. Rekonstrukcja strzałkowa

Po konsultacji onkologicznej, podczas której pa-cjent nie został zakwalifi kowany do leczenia CO ze względu na szczególną ekspansję choroby, choremu zaproponowano laryngektomię całkowitą, pomimo braku komórek nowotworowych w badanym ma-teriale tkankowym krtani. Chory przebył operację radykalnego usunięcia krtani, wynik badania hist. pat. (4058/07) Papillomatosis laryngis. Chory zgłosił się ponownie do Kliniki po 8 miesiącach z powodu guza szyi po stronie prawej, który pojawił się 3 ty-godnie wcześniej i cechował się bardzo szybkim wzrostem. Zakwalifi kowany został do ponownej operacji. Usunięto guz, który sięgał od okolicy nad-obojczykowej do okolicy podżuchwowej, był kruchy, bez torebki. Po operacji – brak pewności całkowitego usunięcia zmiany. Wynik badania hist. pat. Papilloma

planoepithelialae in carcinoma vertens. Obraz

histo-patologiczny przemawia za zezłośliwieniem procesu

Ryc. 3. Patologiczna masa wypełnia całkowicie część podgłośniową krtani, nacieka tkanki miękkie, w tym lewy płat tarczycy i okolicę zapierścienną (strzałki). Zmiany osteolityczne chrząstki pierścieniowatej. Badanie TK po dożylnym podaniu kontrastu, okno tkanek miękkich, skan osiowy

We wrześniu 2007 r., ze względu na dalszą eks-pansję brodawczaków (pacjent zgłosił się ponownie z owrzodzeniem na skórze szyi po stronie lewej na wysokości tracheostomy), podjęto decyzję o wy-konaniu laryngektomii całkowitej, pomimo braku komórek nowotworowych w materiale pobranym do badania z krtani. Podczas operacji stwierdzono zmianę zajmującą wszystkie 3 piętra krtani, prze-strzeń przednagłośniową, naciekającą lewy płat tarczycy.

Wynik badania hist. pat (10851/07) Carcinoma

planoepithelialae. Naciek obejmował: błonę śluzową,

mięśnie wewnętrzne krtani oraz chrząstki. Naciekał w drobnych ogniskach mięśnie zewnętrzne krtani. Lewy płat tarczycy: infi ltratio carcinomatosa. Nie stwierdzono zmian nowotworowych w wyciętym z marginesem owrzodzeniu skóry. Pacjent został skierowany do Centrum Onkologii celem kontynu-acji leczenia. Zakończył CO-terapię.

Czas transformacji nowotworowej – 8 lat. Przypadek 4

Pacjent ZP nr historii choroby 84561/08, lat 59, palący, negujący używanie alkoholu, skierowa-ny do Kliniki z innego ośrodka laryngologicznego z rozpoznaniem brodawczaków krtani w 2006 r. W badaniu laryngowideostroboskopowym krtani stwierdzono zmiany brodawczakowate obustronnie zajmujące fałdy przedsionkowe, spoidło przednie, okolicę podgłośniową oraz nalewki; lewa połowa krtani nieruchoma. W ciągu 18 miesięcy pięciokrot-nie wykonano mikrolaryngoskopię z mikrochirur-gią laserem CO₂. Okresy remisji nie przekraczały 3 miesięcy. Ze względu na częstotliwość nawrotów chorego zakwalifi kowano do leczenia Interfero-nem alfa. W ciągu kolejnych 3 miesięcy podawano Pegintron w dawce 120μg iv, poprzedzając każdą iniekcję badaniami kontrolnymi krwi. Nie stwier-dzono w nich odchyleń od normy podczas trwania kuracji. W czasie leczenia interferonem stwierdzono początkowo remisję zmian, jednak po zakończeniu kuracji zaobserwowano ekspansję choroby wymaga-jącą tracheotomii. Równocześnie wykonano mikro-laryngoskopię. Wynik badania histopatologicznego (2239/08) materiału pobranego po zakończeniu leczenia interferonem: Ca planoepithelialae. Chore-go zakwalifi kowano do laryngektomii całkowitej, a następnie do leczenia onkologicznego.

Czas transformacji nowotworowej – 2 lata. OMÓWIENIE

Wśród metod stosowanych w leczeniu brodaw-czaków krtani najczęściej opisywane są metody chirurgiczne. Analizując piśmiennictwo, stosowana

mikrochirurgia krtani z użyciem lasera CO₂ nadal ma wielu zwolenników. Stosując niską moc, przy długim czasie ekspozycji i przerywanym promieniu lasera uzyskuje się efekt odparowania brodaw-czaków. W ten sposób nie naraża się pacjenta na powstawanie pooperacyjnych blizn czy zrostów mających wpływ na funkcję głosową krtani. Jest to metoda, którą można wielokrotnie powtarzać, nie narażając pacjenta na długotrwałe hospitalizacje [11].

Alexander i wsp. analizując chirurgiczne metody leczenia brodawczaków krtani przestrzega przed rozprzestrzenianiem się wirusa w smudze gazów, która powstaje podczas odparowywania tkanki la-serem CO₂. Jak dotąd nie opisano jednak przypadku wszczepienia wirusa HPV jako efektu ubocznego mikrochirurgii laserowej. Nowe możliwości niesie ze sobą mikrochirurgia krtani z użyciem mikrodebride-ra, która skraca czas operacji, jest mniej kosztowna oraz, powodując minimalny uraz zdrowych tkanek, pozwala na poprawę jakości głosu. Podczas takiego zabiegu musimy się liczyć jednak z krwawieniem, podczas gdy laser CO₂ koaguluje naczynia o średnicy do 0,5 mm. Mikrochirurgia krtani z użyciem mikro-debridera jest metodą stosowaną zbyt krótko, aby wyciągnąć wnioski dotyczące wyników odległych, podczas gdy laser CO₂ używany jest w laryngologii od blisko 40 lat [12].

Według Nodarse-Cuni i wsp. liczba nawrotów brodawczaków krtani u dzieci sięga 80%, u do-rosłych 36% [13]. Często nawroty choroby skła-niają do wdrażania dodatkowych metod leczenia farmakologicznego. Wykazano, że interferon alfa, stosowany m.in. przez Gerein i wsp., powoduje ustąpienie zmian u 42% pacjentów. W badaniach prowadzonych przez autorów standardem było oznaczenie wirusa HPV. Stwierdzono, że chorych zainfekowanych typem 11 wirusa, po kuracji inter-feronem przebieg choroby był bardziej agresywny niż u chorych z typem 6 [14]. Nodarse-Cuni i wsp. uzyskali długotrwałą (ponad 12-miesięczną) remisję u 70% pacjentów poddanych kuracji Interferonem [13]. Coraz więcej jest doniesień na temat leczenia Cidofovirem – lekiem przeciwwirusowym poda-wanym miejscowo. Naiman i wsp. uzyskali 89% wyleczeń, podczas dwuletniej obserwacji 19 cho-rych leczonych tą metoda z powodu brodawczaków dorosłych [15,16]. Z kolei Wemer i wsp. opisali przypadek, w którym po kuracji Cidofovirem doszło do znacznej progresji zmian ze znacznego stopnia dysplazją [17].

Metody stosowane przez nas w leczeniu bro-dawczaków krtani były metodami powszechnie stosowanymi w takich przypadkach.

1. Derkay C, Darrow D. Recurrent Respiratory Papilllomato-sis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: 1-11.

2. Fischer M. Investigation of a Broad-Spectrum PCR Assay for Human Papillomaviruses in Screening Benign Lesions of the Upper Aerodigestive Tract. ORL 2005; 67: 237-241. 3. Jahan-Parwar B, Chhetri DK, Hart S, Bhuta S, Berke GS.

Development of a canine model for recurrent respiratory papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 1011-1014.

4. Veale A, Jurisevic C, Pieterse S, Psaltis A. “Papillomati-zation” and “malignant transformation” of an abscess cavity in a 25-year old man with recurrent respiratory papillomatosis who may have had Lemierre syndrome. Chronic Respiratory Disease. 2004; 1: 229-231.

5. Pou A, Weems J, Deskin RW, Nason R, Payne DA. Molecu-lar Characterization of Mutations in Patients with Benign and Aggressive Recurrent Respiratory Papillomatosis: A Preliminary Study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2004; 113: 180-187.

6. Rahbar R, Vargas S, Folkman J, McGill TJ, Healy GB, Tan X, Brown LF. Role of Vascular Endothelial Growth Factor - A In Recurrent Respiratory Papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 289-296.

7. Restrepo S, Palacios E, Mastrogiovanni L, Kaplan J, Gordillo H. Recurrent Respiratory Papillomatosis. Ear Nose Throat J 2003; 82: 555-557.

8. Lee A, Cheng A, Fang T. High Incidence of Malignant Transformation of Laryngeal Papilloma in Taiwan. Laryn-goscope 2008; 118: 50-55.

9. Liu J, Sulica L. Squamous cell carcinoma masquerading as a vocal fold papilloma. Ear Nose Throat J 2007; 86: 594.

Piśmiennictwo

10. Go C, Schwartz M, Donovan D. Molecular transformation of recurrent respiratory papillomatosis: Viral typing and p53 overexpression. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 298-303.

11. Rees C, Postma G, Koufman J. Cost Savings of Unsedated Offi ce-Based Laser Surgery for Laryngeal Papillomas. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116: 45-48.

12. Alexander R, Fried M. Surgical therapy for recurrent respiratory papillomatosis. Ear Nose Throat J 2007; 86: 68-69.

13. Nodarse-Cuni H, Iznaga-Marin N, Viera-Alvarez D, Ro-dríguez-Gómez H, Fernández-Fernández H, Blanco-López Y i wsp. Interferon alpha-2b as adjuvant treatment of recurrent respiratory papillomatosis in Cuba: National Programme (1994-1999 report). J Laryngol Otol 2004; 118: 681-688.

14. Gerein V, Rastorguev E, Gerein J, Jecker P, Pfi ster H. Use of Interferon-Alpha in Recurrent Respiratory Papillomatosis: 20-year Follow-Up. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 463-471.

15. Naiman A, Abedipour D, Ayari S, Fresnel E, Coulombeau B, Bour JB, Froehlich P. Natural History of Adult–Onset Laryngeal Papillomatosis Following Multiple Cidofovir In-jections. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: 175-182. 16. Naiman A, Ayari S, Nicollas R, Landry G, Colombeau B,

Froehlich P. Intermediate–Term and Long–Term Results After Treatment by Cidofovir and Excision in Juvenile Laryngeal Papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: 667-677.

17. Wemer R, Lee J, Hoff man H, Robinson RA, Smith RJ. Case of Progressive Dysplasia Concomitant with Intrale-sional Cidofovir Administration for Recurrent Respiratory Papillomatosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 836-840.

Jak wynika z własnych obserwacji oraz danych z piśmiennictwa, u niektórych chorych rozwój zmian patologicznych prowadzić może do głębo-kiej destrukcji krtani, która staje się funkcjonalnie niewydolna. Jednocześnie w takich przypadkach istnieje duże zagrożenie przejścia procesu w stadium złośliwości histopatologicznej, co stwierdzano u

na-szych chorych, po mikroskopowej ocenie całości materiału pooperacyjnego. Decyzja o radykalnym postępowaniu wymaga wyczerpania innych dostęp-nych sposobów leczenia, dokładnej oceny stanu krtani w badaniu obrazowym i zrozumienia przez chorego istniejących zagrożeń.