Ocena ryzyka występowania Clostridium difficile w środowisku szpitalnym

(1)

OCENA RYZYKA WYSTĘPOWANIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

W ŚRODOWISKU SZPITALNYM

CLOSTRIDIUM DIFFICILE RISK ASSESSMENT IN THE HOSPITAL ENVIRONMENT

STRESZCZENIE: Zakażenia Clostridium diﬃcile jako zdarzenia niepożądane stanowią poważ-ny problem medyczpoważ-ny XXI wieku. Obowiązkiem każdego podmiotu leczniczego jest właści-we zarządzanie ryzykiem infekcji szpitalnych oraz ochrona zdrowia pacjentów. Ocena praw-dopodobieństwa zakażenia jest możliwa tylko na podstawie własnych wyników epidemio-logicznych, a podstawową i zarazem najważniejszą metodą oceny stanu zdrowia w kontek-ście kontroli zakażeń jest określenie współczynnika zachorowalności. W Wojewódzkim Szpita-lu Specjalistycznym nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu przeanalizowano retrospektywnie wyni-ki badań kału z lat 2013–2016 w wyni-kierunku obecności Clostridium diﬃcile w celu określenia ryzy-ka wystąpienia infekcji wywołanej przez CD poprzez określenie poziomu zapadalności. Wyni-ki testu diagnostycznego wskazały jedynie na obecność lub brak drobnoustroju oraz jego tok-syn, dlatego badanie mikrobiologiczne konfrontowano z obrazem klinicznym, czyli biegunką – zaburzeniem trawienia, którego głównym objawem są częste i luźne stolce dopasowujące się do kształtu pojemnika.

SŁOWA KLUCZOWE: Clostridium diﬃcile, ocena ryzyka, zachorowalność

ABSTRACT: Undesired Clostridium diﬃcile infections are a serious 21st_{century problem.}

One of the goals of each medical unit is to properly manage the risk of hospital infections and to protect the health of its patients. Hospital risk assessment is possible only on the basis of the hospital’s own epidemiological findings. The primary and most important method for assessing the health status in infection control is determining the incidence rate. Retrospective analysis of faecal findings for Clostridium difficile in 2013–2016 was performed in order to de-termine the risk of CD induced infections by determining the incidence of CDI at St. Barbara’s Voivodeship Specialist Hospital No 5. Diagnostic test results only indicate the presence or ab-sence of Clostridium difficile and its toxins. Therefore, laboratory tests were confronted with the clinical picture – diarrhea defined as a digestive disorder, the main symptom being frequent and loose stools adapting to the shape of the container.

KEY WORDS: Clostridium diﬃcile, incidence, risk assessment

1 Kliniczny Oddział Chirurgii Ortopedyczno- -Urazowej, Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu

2 Zakład Mikrobiologii Centrum Diagnostyki Laboratoryjnej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu

3 Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu 4 Centrum Medyczne MAVIT w Katowicach

} GRZEGORZ ZIÓŁKOWSKI

Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu, ul. Wojska Polskiego 6, 41-200 Sosnowiec, Tel.: 32 291 10 19, Fax: 32 263 40 13 wew. 219, e-mail: nc3@wp.pl

Wpłynęło: 12.04.2017 Zaakceptowano: 27.04.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017023

WSTĘP

W Ustawie z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobiega-niu oraz zwalczazapobiega-niu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi określono zasady profilaktyki i nadzoru nad zakażeniami w podmiotach leczniczych w celu podejmowania działań

przeciwepidemicznych oraz zapobiegawczych m.in. poprzez ocenę ryzyka wystąpienia infekcji [1]. Ocena ryzyka dotyczy zastosowania odpowiednich współczynników epidemiolo-gicznych. Podstawową i zarazem najważniejszą metodą oce-ny stanu zdrowia w kontekście kontroli zakażeń jest okre-ślenie współczynnika zachorowalności (ang. incidence).

(2)

Zachorowalność odnosi się do wyrażonego w formie liczbo-wej prawdopodobieństwa nabycia choroby.

Zarządzanie ryzykiem obejmuje monitorowanie oraz ob-niżanie prawdopodobieństwa nabycia choroby/zakażenia do poziomu akceptowalnego/oczekiwanego przez zarzą-dzającego jednostką medyczną. Określenie ryzyka w szpita-lu w szpita-lub w oddziale jest możliwe tylko na podstawie własnych badań i miar epidemiologicznych, zatem w celu prawidło-wego zarządzania konieczne jest regularne przeprowadza-nie oceny ryzyka wystąpienia zakażenia [2].

Obecnie Clostridium difficile (CD) jest jednym z naj-ważniejszych czynników etiologicznych zakażeń szpital-nych (ang. hospital-acquired infection – HAI) na świecie, w tym także w Polsce [3]. Infekcje C. difficile (ang. C. difficile infection – CDI) są w głównej mierze konsekwencją stoso-wanej antybiotykoterapii (leki wysokiego ryzyka: klindamy-cyna, fluorochinolony, cefalosporyny; leki średniego ryzyka: karbapenemy; leki niskiego ryzyka: makrolidy, biseptol, te-tracykliny), a mianowicie zaburzeń w składzie ilościowym i jakościowym mikrobioty przewodu pokarmowego, do któ-rych dochodzi na skutek zastosowania chemioterapeutyku. CDI generują wysokie koszty opieki zdrowotnej i stanowią niebezpieczne powikłanie leczenia szpitalnego [4–6]. Za-równo w Europie, jak i na innych kontynentach obserwu-je się zwiększoną zapadalność na infekcobserwu-je C. difficile, zwią-zaną z występowaniem hiperwirulentnego szczepu epide-micznego BI/NAP1/027, określanego także jako PCR rybo-typ 027/toksynorybo-typ III. Szczep ten często wywołuje szpital-ne ogniska epidemiczszpital-ne oraz zakażenia pozaszpitalszpital-ne ce-chujące się wysokim odsetkiem powikłań i dużą śmiertel-nością (ang. mortality) [4, 7, 8].

MATERIAŁ I METODY

Retrospektywnie przeanalizowano wyniki badań kału w kierunku obecności Clostridium difficile u pacjentów ho-spitalizowanych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycz-nym nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu (WSS5) w latach 2013–2016 w celu określenia ryzyka wystąpienia zakażenia wywołanego przez C. difficile poprzez ocenienie poziomu zapadalności. Analizie poddano również oddziały, na któ-rych odnotowywano największą zapadalność na infekcje C.

difficile. Do badania włączano tylko jednego pacjenta

i je-den jego wynik bez względu na liczbę wykonanych badań oraz te próbki kału, które były kompatybilne z obrazem CDI i uzyskanymi mikrobiologicznymi dowodami. W analizie nie uwzględniono próbek kału pochodzących od pacjentów z niedrożnością jelit. Nie analizowano również miejsca na-bycia infekcji.

Oznaczenie w kierunku obecności antygenu GDH oraz toksyn A i B C. difficile w kale wykonano w Zakła-dzie Mikrobiologii Centrum Diagnostyki Laboratoryjnej

WSS5 z użyciem komercyjnych testów kasetkowych (firmy Stamar), o czułości i specyficzności >99% oraz wykrywal-ności toksyn na poziomie: A ≥2 ng/ml, B ≥0,63 ng/ml. Ba-dania zostały przeprowadzone zgodnie z zaleceniami pro-ducenta.

Przyjmując, że każdy dodatni wynik badania to nowy przypadek zakażenia CD, wyliczono zapadalność na 1000 hospitalizacji w szpitalu oraz w wybranych oddziałach w poszczególnych latach, stosując następujący wzór:

cała populacja hospitalizowanych pacjentów w danym roku

odsetek pacjentów z CDI w danym roku

×100

Dodatkowo wyliczono zapadalność na CDI w szpita-lu w przeliczeniu na 10 000 osobodni, stosując następują-cy wzór:

liczba osobodni w danym roku liczba przypadków CDI w danym roku

×10 000 Analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą pakie-tu statystycznego PQStat (wersja 1.6.2.901). Zmiany wyni-ków w kolejnych latach analizowano z wykorzystaniem te-stu chi2_dla trendu.

Za istotne uznano prawdopodobieństwo testowe na po-ziomie p<0,05, a za wysoce istotne – na pona po-ziomie p<0,01.

WYNIKI

W analizowanym okresie łącznie wykonano 1462 bada-nia w kierunku obecności bakterii CD wśród pacjentów ho-spitalizowanych w WSS5, z czego dodatni wynik otrzymano u 492 chorych, co stanowiło 33,7% wszystkich osób biorą-cych udział w badaniu (Ryc. 1).

Ryc. 1. Odsetek dodatnich wyników badań mikrobiologicznych w kierun-ku obecności antygenu i toksyn C. diﬃcile w stosunkierun-ku do liczby przebada-nych pacjentów latach 2013–2016.

(3)

W 2013 roku wykonano 357 badań pod kątem obecności

C. difficile, w 2014 roku – 336, z kolei w latach 2015 i 2016

– odpowiednio 345 i 424 badania. Nie stwierdzono istot-nej tendencji spadkowej (chi2_{=2,8052; df=1; p=0,0940)}

(Ta-bela 1).

Zapadalność na CDI w badanym okresie była zmien-na i wynosiła odpowiednio (zmien-na 1000 hospitalizacji): w 2013 roku – 5,9 (8,9/10 000 osobodni), w 2014 roku – 4,6 (7,6/10 000 osobodni), w 2015 roku – 4,4 (8,1/10 000 oso-bodni), a w 2016 roku – 4,3 (9,1/10 000 osooso-bodni), co daje średnią wartość 4,7 (8,4/10 000 osobodni). W analizowa-nym okresie stwierdzono istotny trend spadkowy w zakre-sie zapadalności na CDI (chi2_{=6,5895; df=1; p=0,0103)}

(Ta-bela 2).

W badanym okresie największą zapadalność na infekcje

C. difficile odnotowano w Klinicznym Oddziale

Anestezjo-logii i Intensywnej Terapii (OAIT) – 30,2/1000 hospitalizacji (2013 rok – 25,2; 2014 rok – 22,8; 2015 rok – 42,6; 2016 rok – 28,8), a kolejno w Oddziale Gastroenterologii i Onkologii Przewodu Pokarmowego – 27,3/1000 hospitalizacji (2013 rok –23,4; 2014 rok – 33,7; 2015 rok – 23,3; 2016 rok – 28,1) oraz w Oddziale Chorób Wewnętrznych i Onkologii Kli-nicznej z Pododdziałem Diabetologii – 12,3/1000 hospita-lizacji (2013 rok – 16,3; 2014 rok – 9,2; 2015 rok – 8,3; 2016 rok – 16,2). Dane dotyczące zapadalności zostały przedsta-wione w Tabelach 3–5.

W OAITM nie zaobserwowano istotnej tendencji spad-kowej w zakresie zapadalności na CDI (chi2_{=0,0802; df=1;}

p=0,7770), podobnie jak w Oddziale

Gastroenterolo-gii i OnkoloGastroenterolo-gii Przewodu Pokarmowego (chi2_=0,0367;

df=1; p=0,8481) oraz w Oddziale Chorób Wewnętrznych

i Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Diabetologii (chi2_{=0,0103; df=1; p=0,9191).}

OMÓWIENIE

Na przestrzeni ostatnich dziesięciu lat nastąpił wzrost za-padalności na zakażenia wywołane przez Clostridium

diffi-cile oraz wzrost ciężkości ich przebiegu – nie tylko

w Pol-sce, lecz także w wielu krajach w Europie oraz na świe-cie [3, 9–11]. W Polsce brak jest doniesień dotyczących dłu-gotrwałego monitorowania infekcji szpitalnych indukowa-nych przez C. difficile. Mogłyby one posłużyć do porówna-nia i oceny sytuacji epidemiologicznej w polskich szpitalach w zakresie zapadalności na CDI.

Zapadalność na infekcje C. difficile wśród hospitalizowa-nych pacjentów szacuje się na 1–10/1000 chorych [4]. Zacho-rowalność na CDI w WSS5 w latach 2013–2016 wynosiła śred-nio 4,7 na 1000 hospitalizacji. W innych polskich retrospek-tywnych badaniach odnotowano wyższy wskaźnik zapadalno-ści, tj. 6,5/1000 hospitalizacji [12]. Z kolei według Wolaka i wsp. zachorowalność w latach 2004–2013 w Szpitalu Wojewódzkim w Tarnowie była ponad czterokrotnie niższa niż w WSS5 w So-snowcu (wyniosła 1,13/1000 hospitalizacji) [13].

Zapadalność na CDI w Europie w 2008 roku była scowana na 3,85–8,75/1000 hospitalizacji [12]. Wskaźnik za-chorowalności na zakażenia pozaszpitalne wynosi 20–30 przypadków/100 000 osób [14].

Według Europejskiej Sieci Nadzoru CDI (ECDIS-Net), uruchomionej w 2010 roku z inicjatywy Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. Europe-an Centre for Disease Prevention Europe-and Control – ECDC), średni wskaźnik zapadalności na CDI w Europie w latach 2012–2013 wyniósł 7/10 000 osobodni, natomiast w Polsce w latach 2011–2013 – 8,17/10 000 osobodni (2011 rok – 6,1; 2012 rok – 8,6; 2013 rok – 9,6), czyli podobnie jak w szpita-lu WSS5 w Sosnowcu, tj. 8,4 [10]. Z kolei – w porównaniu do danych z projektu EUCLID (ang. European, multi-cen-tre, prospective bi-annual point prevalence study of

Clostri-dium difficile infection in hospitalised patients with

diarr-hoea) – wskaźnik ten był wyższy w WSS5. Według EUC-LID średni wskaźnik zachorowalności na CDI w Europie w 2012 roku wyniósł 6,6/10 000 osobodni, a w 2013 roku – 7/10 000 osobodni [11].

Rok Liczba przebadanych

pacjentów w kierunku obecności toksyn C. diﬃcile Liczba dodatnich toksyn C. diﬃcile Odsetek (%) 2013 357 138 38,7 2014 336 112 33,3 2015 345 114 33,0 2016 424 128 30,2 Razem 1462 492 33,7

2013 rok 2014 rok 2015 rok 2016 rok Razem lata

2013–2016

Liczba hospitalizacji 23 480 24 347 26 126 29 687 103 640

Liczba osobodni 154 349 147 236 140 646 140 306 582 537

Liczba przypadków CDI 138 112 114 128 492

Zapadalność na 1000 hospitalizacji 5,9 4,6 4,4 4,3 4,7

Zapadalność na 10 000 osobodni 8,9 7,6 8,1 9,1 8,4

Tabela 1. Odsetek dodatnich wyników badań mikrobiologicznych w kie-runku antygenu i toksyn C. diﬃcile w stosunku do liczby przebadanych pa-cjentów w latach 2013–2016.

Tabela 2. Zapadalność na zakażenia C. diﬃcile wśród hospitalizowanych pacjentów w latach 2013–2016.

(4)

Przyjmuje się, że w przypadku hospitalizacji 30 000 pa-cjentów rocznie w szpitalu wojewódzkim można stwier-dzić 30–260 zakażeń C. difficile, a w przypadku hospitaliza-cji 10 000 osób w szpitalu powiatowym w skali roku może wystąpić 10–90 zachorowań na CDI [4]. W analizowanym okresie czterech lat w WSS5 stwierdzono 492 infekcje C.

dif-ficile (średnio 123 przypadki w skali roku) przy przyjęciu

około 25 000 pacjentów rocznie.

Obecnie coraz częściej zapadalność na CDI jest przelicza-na przelicza-na 100 000 mieszkańców; w Polsce w 2014 roku wskaź-nik ten przyjął wartość 16,7 [15]. W polskim badaniu retro-spektywnym, analizującym 12 losowo wybranych szpitali, średnia zachorowalność wyniosła 3,6/100 000 w 2011 roku oraz 7,1/100 000 w 2012 roku [16].

W celu poprawnego monitorowania i kontrolowania za-każeń szpitalnych wywoływanych przez Clostridium difficile konieczne jest prowadzenie ciągłej edukacji oraz doskonale-nia zawodowego osób zatrudnionych na różnych stanowi-skach w szpitalu. Ważne jest nie tylko przypominanie obo-wiązującej wiedzy, lecz także – przede wszystkim – wprowa-dzanie nowych sposobów postępowania, zgodnych z aktual-ną wiedzą medyczz aktual-ną opartą o wytyczne ACG (ang. Acade-mic College of Gastroenterology) [17].

Nie mniej ważne jest również rygorystyczne przestrze-ganie obowiązujących procedur i prowadzenie działań pre-wencyjnych. Edukacja przyczynia się także do właściwe-go postępowania personelu medycznewłaściwe-go w przypadku za-istnienia zdarzenia niepożądanego. W szczególności zaleca się stosowanie środków chemicznych działających na spo-ry do wszystkich powierzchni, dekontaminację i wdrożenie

odpowiedniego postępowania z bielizną szpitalną zanie-czyszczoną kałem pacjenta z objawami CDI [18, 19].

Skutecznym rozwiązaniem w zwalczaniu zakażeń C.

dif-ficile może być wykorzystanie dużej skuteczności

przeciw-drobnoustrojowej miedzi w wyrobach używanych w pod-miotach leczniczych i zastosowanie zimnej plazmy atmosfe-rycznej (ang. cold atmospheric plasma – CAP) o temperatu-rze aplikacji poniżej 40°C oraz dezynfekcji fumigacyjnej (za-mgławiania) [20]. W Polsce przeprowadza się dekontamina-cję metodą zamgławiania (metoda na mokro) z wykorzysta-niem nadtlenku wodoru w niskim stężeniu około 5%, nie-kiedy z dodatkiem związków srebra [21, 22].

Strategie przeciwdziałania zakażeniom Clostridium

dif-ficile powinny uwzględniać m.in.: realny program

nadzo-ru nad HAI (w tym program racjonalnej polityki antybioty-kowej oraz trendy występowania szczepów wielolekoopor-nych), program określenia ryzyka wystąpienia CDI oraz wa-lidację danych dotyczących zakażeń szpitalnych. Zarządza-nie ryzykiem to Zarządza-nie tylko zapobiegaZarządza-nie infekcjom, lecz tak-że eliminowanie/obniżanie ryzyka wystąpienia zakalecz tak-że- zakaże-nia m. in.: poprzez troskę o środowisko szpitalne w oparciu o nowoczesne metody utrzymania czystości, odpowiednie wyposażenie oddziałów w pomieszczenia do izolacji kon-taktowej oraz odpowiedni dobór i liczebność personelu me-dycznego, właściwe programy edukacyjne, a także szkolenia dotyczące HAI, mające na celu uświadamianie personelowi medycznemu jego kluczowego znaczenia w procesie zapo-biegania przenoszenia drobnoustrojów i endospor.

WNIOSKI

1. Zapadalność na infekcje Clostridium difficile należy

określać jako liczbę przypadków na 10 000 osobodni lub 1000 hospitalizacji/przyjęć.

2. Określenie rzeczywistej liczby zachorowań na CDI jest problematyczne z uwagi na trudności w stoso-waniu zunifikowanego współczynnika zapadalności oraz różne zasady kwalifikacji zapadalności.

3. W przeprowadzonym badaniu w WSS5 w So-snowcu stwierdzono istotną tendencję spadkową w zakresie zapadalności na zakażenia C. difficile.

Rok Liczba hospitalizacji Liczba dodatnich wyników Wskaźnik zapadalności (na 1000 hospitalizacji) 2013 357 9 25,2 2014 351 8 22,8 2015 399 17 42,6 2016 417 12 28,8 Razem 1524 46 30,2

Tabela 3. Zapadalność na CDI w latach 2013–2016 w Klinicznym Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii WSS5.

Tabela 4. Zapadalność na CDI w latach 2013–2016 w Oddziale Gastroen-terologii i Onkologii Przewodu Pokarmowego WSS5.

Tabela 5. Zapadalność na CDI w latach 2013–2016 w Oddziale Chorób Wewnętrznych i Onkologii Klinicznej z Pododdziałem Diabetologii WSS5.

(5)

Jest to związane prawdopodobnie z wdrożeniem skutecznych metod kontroli tej infekcji oraz z ak-tywną oceną ryzyka i monitorowaniem występowa-nia zakażeń.

4. W oddziałach o największym ryzyku występowa-nia zakażeń C. difficile nie uzyskano istotnego staty-stycznie zmniejszenia zapadalności na CDI.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zaka-żeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570, z późn. zm. 2. Bulanda M, Wójtowska-Mach J. Zakażenia Szpitalne w Jednostkach Opieki

Zdrowotnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2016.

3. Stolarz W, Kępa L, Stolarz M et al. Zakażenia Clostridium diﬃcile narastającym problemem współczesnej medycyny. Forum Zakażeń 2016;3(7):185– 190. 4. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium diﬃcile

– diagnostyka, terapia, proﬁlaktyka. Narodowy Program Ochrony Antybio-tyków (online) 2011;

http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Clostridium-diﬃci-le-v6_10.pdf

5. Maritirosian G. Rola Clostridium spp. w zakażeniach szpitalnych. Część I:

Clo-stridium diﬃcile. Zakażenia 2012;2:96– 101.

6. Szczęsny A, Marirosian G. Epidemiologia zakażeń Clostridium diﬃcile. Prz Epi-demiol 2002;56(1):49– 56.

7. Martirosian G. Podsumowanie badań nad Clostridium diﬃcile: 1978– 2008. Nowa Klin 2008;15(5– 6):516– 519.

8. Denève C, Janoir C, Poilane I, Fantinato C, Collignon A. New trends in

Clo-stridium diﬃcile virulence and pathogenesis. Int J Antimicrob Agents

2009;33(Suppl. 1):S24– S28.

9. Albrecht P, Pituch H. Clostridium diﬃcile – narastający problem diagnostycz-ny i terapeutyczdiagnostycz-ny. Okol Prakt Klin 2013;9(1):22– 31.

10. Pituch H, Obuch-Woszczatyński P, Lachowicz D et al. Hospital-based

Clo-stridium diﬃcile infection surveillance reveals high proportions of PCR

ribo-types 027 and 176 in diﬀerent areas of Poland, 2011 to 2013. Euro Surve-ill 2015;20(38).

cile across Europe: the European, multicentre, prospective, biannual,

point--prevalence study of Clostridium diﬃcile infection in hospitalised patients with diarrhoea (EUCLID). Lancet Infect Dis 2014;14(12):1208– 1219. 12. Musz-Kawecka M, Hawro M, Golec K. Choroba związana z Clostridium diﬃcile

u pacjentów hospitalizowanych w Centrum Medycznym w Łańcucie – bada-nie retrospektywne. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2013;3:342– 355. 13. Wolak Z, Wałaszek MZ, Dobroś W, Wałaszek MJ, Jagiencarz-Starzec B.

Wystę-powanie szpitalnych zakażeń przewodu pokarmowego w latach 2004– 2013 w szpitalu wojewódzkim. Prz Epidemiol 2014;68:755– 758.

14. Martirosian G. Zmiany w epidemiologii, klinice, diagnostyce i leczeniu zaka-żeń Clostridium diﬃcile. Zakażenia 2013;2:53– 58.

15. National Institute of Public Health, Government Institute of Hygiene and Epidemiology. Infectious diseases and poisonings in Poland in 2014. Basic working tables, preliminary data. National Institute of Public Health, Poland, 2014.

16. Pituch H, Lachowicz D, Obuch-Woszczatyński P, Młynarczyk G, Harmanus C, Kuijper E. Polish surveillance programme of Clostridium diﬃcile infections re-veals persistently high prevalence of Clostridium diﬃcile type 027. 24th

Eu-ropean Conference of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 10– 13 May 2014, Barcelona, Spain. Abstract no P0759.

17. Waluga M, Grabiec M. Nowe wytyczne Academic College of Gastroenterolo-gy dotyczące diagnostyki, leczenia i zapobiegania ostrej biegunce infekcyj-nej u dorosłych. Med Dypl 2017;3(251):27– 31.

18. Carter Y, Barrry D. Skuteczność zwalczania C. diﬃcile za pomocą czyszcze-nia powierzchni szpitalnych bez użycia chloru. Zakażeczyszcze-nia 2012;2:106– 111. 19. Tarka P, Chojecka A, Paduch O, Osuch-Nitsch A, Kanecki K. Ocena

aktyw-ności bójczej preparatów przeznaczonych do dezynfekcji chemiczno-ter-micznej bielizny szpitalnej w świetle nowej normy europejskiej PN-EN 16616:2015– 10 dezynfekcja chemiczno-termiczna tekstyliów. Post Mikro-biol 2017;(56)1:113– 119.

20. Jurasz P. Porównanie przeciwdrobnoustrojowej skuteczności miedzi i srebra, stosowanych w różnych wyrobach. Zakażenia 2011;4:96– 98.

21. Tarka P. Dekontaminacja pomieszczeń i wyposażenia medycznego z uży-ciem metod dezynfekcji fumigacyjnych – przegląd piśmiennictwa. Zakaże-nia 2012;6:5– 13.

22. Wiktor A, Śledź M, Nowacja M, Witrowa-Rajchert D. Możliwość zastosowania niskotemperaturowej plazmy w technologii żywności. Żywność Nauka Tech-nologia Jakość 2013;5(90):5– 14.