ZAPALENIE PŁUC PNEUMOCYSTIS JIROVECI U PACJENTKI Z TOCZNIEM
TRZEWNYM, WYLECZONE W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII. OPIS
PRZYPADKU
PNEUMOCYSTIS JIROVECI PNEUMONIA IN A PATIENT WITH SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS TREATED
IN THE INTENSIVE CARE UNIT. A CASE REPORT
ORCID*: 0000-0003-3916-7046 | 0000-0002-5654-7297 | 0000-0002-5880-4904
1 Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu 2 Katedra i I Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
} WIESŁAWA DUSZYŃSKA
Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii,
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław, e-mail: wieslawa.duszynska@umed.wroc.pl Wpłynęło: 04.02.2019
Zaakceptowano: 15.03.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2019007 *według kolejności na liście Autorów
STRESZCZENIE: W niniejszej pracy przedstawiono przypadek 56-letniej pacjentki poddawa-nej przewlekłej steroidoterapii z powodu tocznia trzewnego z zajęciem nerek, leczopoddawa-nej w Od-dziale Intensywnej Terapii z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc. Na podstawie zastoso-wanej diagnostyki u chorej rozpoznano zakażenie Pneumocystis jiroveci z klinicznym obrazem sepsy. W trakcie pobytu w OIT pacjentka wymagała: wdrożenia szerokospektralnej antybioty-koterapii empirycznej, a następnie celowanej, prowadzenia wentylacji mechanicznej, stabiliza-cji ciśnienia wlewem noradrenaliny oraz wdrożenia terapii nerkozastępczej. W leczeniu stoso-wano także zabiegi plazmaferezy, metyloprednizolon, immunoglobuliny. Po włączeniu do te-rapii trimetoprimu z sulfametoksazolem stan pacjentki poprawiał się stopniowo, jednak w 29. dobie terapii uległ ponownemu pogorszeniu. Wydłużenie czasu antybiotykoterapii wynikało z braku jednoznacznej poprawy klinicznej i kolejnych zakażeń dróg oddechowych pochodze-nia szpitalnego. Mając na uwadze wystąpienie zapalepochodze-nia płuc związanego z wentylacją me-chaniczną i prawdopodobieństwo nabycia w trakcie leczenia oporności P. jiroveci na sulfona-mid, do terapii włączono antybiotyk celowany wobec szczepu Pseudomonas aeruginosa i klin-damycynę, dzięki czemu uzyskano znaczną poprawę stanu klinicznego. Trwające 94 dni lecze-nie ciężkiego oportunistycznego zakażenia u pacjentki z immunosupresją i zaostrzelecze-niem cho-roby podstawowej zakończyło się sukcesem klinicznym. Chorą w stanie ogólnym dobrym wy-pisano do Kliniki Nefrologii.
SŁOWA KLUCZOWE: Pneumocystis jiroveci, toczeń trzewny, zapalenie płuc
ABSTRACT: We present the case of a 56-year-old female patient on chronic steroid therapy due to visceral lupus with kidney involvement hospitalized in the intensive care unit for com-munity-acquired pneumonia. The patient was diagnosed with sepsis caused by
a Pneumocy-stis jiroveci infection. During the ICU stay, the patient required: broad-spectrum empiric
antibio-tic therapy followed by targeted mechanical ventilation, pressure stabilisation with noradrena-line infusions and implementation of renal replacement therapy. Plasmapheresis, methylpred-nisolone and immunoglobulins were also administered. The patient’s condition began gradu-ally improving after introducing trimethoprim and sulfamethoxazole, however on the 29th day of treatment it deteriorated again. The prolongation of antibiotic therapy resulted from lack of clinical improvement and subsequent nosocomial infections of the respiratory system. Since the occurrence of ventilator-associated pneumonia and acquired P. jiroveci resistance to sulfo-namides was highly probable, an antibiotic targeted against Pseudomonas aeruginosa in addi-tion to clindamycin was introduced resulting in a significant improvement of the patient’s cli-nical condition. The 94-day treatment of a severe opportunistic infection in a patient with im-munosuppression and exacerbation of the underlying disease ended in clinical success. The patient was discharged to the nephrology department in good condition.
WSTĘP
Zakażenie Pneumocystis jiroveci przebiegające pod posta-cią zapalenia płuc (pneumocystozy) jest częstą przyczyną za-każeń u pacjentów z zaburzoną odpornością komórkową [8]. Od czasu opisania patogenu w 1909 roku był on kojarzony głównie jako czynnik etiologiczny śródmiąższowego zapa-lenia płuc, występującego u niedożywionych dzieci w czasie II wojny światowej oraz u pacjentów pediatrycznych z wro-dzonymi zaburzeniami odporności komórkowej [15]. Znacz-ny wzrost zachorowań na zapalenia płuc wywołane
Pneumo-cystis jiroveci nastąpił w latach 80. XX wieku w wyniku
epi-demii AIDS (ang. acquired immunodeficiency syndrome). W ostatnich latach, w związku z wprowadzeniem w krajach rozwiniętych nowoczesnej terapii antyretrowirusowej, licz-ba pacjentów zakażonych wirusem HIV (ang. human immu-nodeficiency virus), u których wykrywa się pneumocysto-zę, spada [4]. Niemniej jednak, w związku z rosnącą liczbą osób otrzymujących leczenie immunosupresyjne w przebie-gu chorób autoimmunologicznych, oczekujących na trans-plantację organów, oraz chorych onkologicznych z zaburze-niami odporności komórkowej, wzrasta liczba pacjentów, u których wykrywa się pneumocystozę [21]. Według badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych najczęstszymi czynnikami predysponującymi do wystąpienia pneumocy-stozy u pacjentów niezakażonych wirusem HIV były: nowo-twory hematologiczne (33%), guzy lite (18%), choroby auto-immunologiczne (15%), transplantacje organów (12%) oraz zapalenie naczyń (10%) [7]. Śmiertelność na oddziałach in-tensywnej terapii (OIT) w Stanach Zjednoczonych z powo-du tej infekcji szacowana jest na 33–68% [3, 25]. Najczęst-szymi objawami rozwijającego się zakażenia są gorączka, su-chy kaszel i duszność [2]. U chorych zakażonych wirusem HIV – w odróżnieniu od osób z upośledzeniem odporności innego typu – objawy mogą narastać bardzo wolno, w cią-gu tygodni, a nawet miesięcy, zanim pacjent zgłosi się do le-karza [22]. Rozpoznanie infekcji następuje poprzez identyfi-kację P. jiroveci w: plwocinie indukowanej lub materiale po-branym z drzewa oskrzelowego metodą płukania oskrzeli-kowo-pęcherzykowego (ang. bronchoalveolar lavage – BAL, mini-BAL), płynie opłucnowym, krwi oraz wycinkach tkan-kowych. Jednak często u pacjentów niezakażonych wirusem HIV liczba trofozoidów lub cyst P. jiroveci jest zbyt mała. Po-mocne są wtedy testy wykrywające obecność materiału ge-netycznego drobnoustroju dzięki technice PCR (ang. po-lymerase chain reaction) [13]. Do zakażenia dochodzi naj-częściej za pośrednictwem drogi wziewnej. Okres wylęgania trwa kilka tygodni.
Niewielka ilość opublikowanych danych na temat lecze-nia zakażeń P. jiroveci na OIT oraz fakt, iż pacjentka była do-datkowo obciążona chorobą autoimmunologiczną, predys-ponującą do zachorowania, skłoniły Autorów pracy do pu-blikacji przypadku.
OPIS PRZYPADKU
Kobieta (lat 56) obciążona toczniem trzewnym (ang. sys-temic lupus erythematosus – SLE), przyjmująca przewlekłą steroidoterapię doustną, została przyjęta do OIT z Kliniki Nefrologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wro-cławiu z powodu ostrej niewydolności oddechowej. W wy-wiadzie u pacjentki występowały ponadto: zaburzenia kłę-buszków nerkowych w przebiegu choroby układowej, zaję-cie nerek, płuc i ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w przebiegu tocznia, wtórny zespół antyfosfolipidowy, zło-żona wada mitralna, stan po implantacji mechanicznej za-stawki aortalnej, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, nadciśnienie tętnicze, refluks żołądkowo-przełykowy, stan po histerektomii, stan po cholecystektomii. Chora zosta-ła przyjęta 5 dni wcześniej do Kliniki Nefrologii z powodu gorączki oraz pogorszenia samopoczucia. Pomimo zastoso-wania leczenia empirycznego amoksycyliną z kwasem kla-wulanowym (z powodu podejrzenia infekcji płucnej) oraz wdrożenia metyloprednizolonu z uwagi na podejrzenie za-ostrzenia zespołu antyfosfolipidowego w przebiegu tocznia, stan pacjentki pogarszał się. U kobiety utrzymywała się pod-wyższona temperatura ciała, dodatkowo rozwijała się nie-wydolność oddechowa wymagająca zastosowania wentyla-cji nieinwazyjnej (NIV). W wykonanym podczas leczenia w Klinice Nefrologii badaniu rentgenowskim (RTG) klatki piersiowej i tomografii komputerowej (TK) wykazano zmia-ny o charakterze rozległego zapalenia płuc z komponentą obrzękową. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników ba-dań diagnostycznych rozpoznano zapalenie płuc. Do lecze-nia włączono trimetoprim z sulfametoksazolem oraz pipe-racylinę z tazobaktamem, odstawiono jednocześnie amok-sycylinę z kwasem klawulanowym.
Podczas przyjęcia do OIT pacjentka była w stanie cięż-kim (25 punktów w skali APACHE II), w logicznym kontak-cie, podsypiająca, krążeniowo stabilna, oddechowo niewy-dolna, wentylowana nieinwazyjnie 100% tlenem z saturacją krwi tętniczej (SatO2) 97%. W badaniu osłuchowym u pod-stawy obu płuc stwierdzono liczne trzeszczenia. W badaniu RTG klatki piersiowej zaobserwowano masywne drobno- i gruboplamiste zlewne zagęszczenia w obu płucach, odpo-wiadające masywnym zmianom zapalnym: po stronie lewej w polu płucnym środkowym i dolnym, po stronie prawej w zakresie wszystkich uwidocznionych pól płucnych, za wy-jątkiem szczytowej części pola płucnego górnego. Podczas wykonanego badania bronchofiberoskopowego pobrano materiał do badań mikrobiologicznych oraz stwierdzono, iż tchawica oraz prawe i lewe drzewo oskrzelowe pokryte były zmienionym zapalnie nabłonkiem z podbiegnięciami krwa-wymi. Badania mikrobiologiczne pobrane podczas przyjęcia do OIT (krew, wydzielina oskrzelowa) były ujemne, podob-nie jak wdrożona diagnostyka w kierunku zakażeń
(CMV). Wyniki badań laboratoryjnych przeprowadzonych podczas przyjmowania pacjentki do Oddziału Intensywnej Terapii, przy wypisie oraz podczas rozpoznawania zakażeń dróg oddechowych pochodzenia szpitalnego zebrano w Ta-beli 1. Na Ryc. 1 przedstawiono badanie RTG klatki piersio-wej, obrazujące zmienione zapalnie płuca.
W OIT u chorej początkowo kontynuowano antybioty-koterapię o szerokim spektrum działania, z uwzględnie-niem spektrum aktywności wobec pneumocystozy. W 3. do-bie hospitalizacji odstawiono piperacylinę z tazobaktamem, dołączono imipenem z cylastatyną, utrzymano trimetoprim z sulfametoksazolem, dołączono liposomalną amfoterycy-nę B oraz wankomycyamfoterycy-nę. W kolejnych dniach w badaniach
laboratoryjnych obserwowano spadek parametrów zapal-nych bez cech poprawy klinicznej. Chora wymagała cią-głej wentylacji nieinwazyjnej 100% tlenem, przy czym w 3. dniu hospitalizacj spełniała kryteria intubacji tchawicy rur-ką dotchawiczą i kontynuacji wentylacji mechanicznej z po-wodu pogorszenia parametrów wymiany gazowej – podaż 100% tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2 1,0) skutko-wała zawartością tleniu we krwi tętniczej (pO2) 56 mmHg i saturacją (SatO2) 82%. W badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono progresję zagęszczeń, zwłaszcza w płucu pra-wym. Układ krążenia wymagał stabilizacji wlewem dożyl-nym noradrenaliny (0,015 mg/kg masy ciała/godzinę = 0,17 μg/kg masy ciała/minutę). Do leczenia włączono ponadto
Parametr Przyjęcie do OIT Rozpoznanie za-każenia Pseudo-monas aeruginosa Rozpoznanie za-każenia MRSA, Klebsiella pneu-moniae ESBL+ Wypis z OIT Leukocyty (tys./μl) 30,11 35,26 29,7 12,15 Ht (%) 27,9 24,6 25,6 25 Hb (g/dL) 8,8 8,3 8 7,7 Płytki (tys./μl) 373 82,4 75 64 PCT (ng/ml) 3,24 3,6 0,45 0,25 CRP (mg/L) 198,3 131,3 57,2 10,24 Kreatynina (mg/ dL) 2,47 1,59 1,27 2,6 ASPAT (U/L) 19 12 – 6 ALAT (U/L) 36 16 – 8 Bilirubina (mg/dL) 0,4 0,6 – 0,7 Wskaźnik pro-trombiny (%) 58,4 82 89 58,2
LDH (U/L) 551 548 264 Nie oznaczano
Tabela 1. Zestawienie parametrów biochemicz-nych u chorej przy przyjęciu, w dniu wypisu oraz podczas rozpoznania zakażenia dróg od-dechowych w OIT.
Ryc. 1. Zmienione zapalnie płuca – zakażenie
Pneumocystis jiroveci. Obraz stwierdzony przy
leki moczopędne. Konsultujący nefrolodzy wysunęli hipo-tezę, że przyczyną pogorszenia stanu pacjentki, prowadzą-cego do aktualnej hospitalizacji, było zaostrzenie zespołu antyfosfolipidowego w przebiegu tocznia układowego oraz infekcja P. jiroveci (po uzyskaniu wyników poziomu prze-ciwciał klasy IgM i IgG w badaniu immunofluorescencyj-nym przeciwko antygenom cyst i trofozoitów P. jiroveci oraz badania popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych metodą PCR, pobranych w Klinice Nefrologii).
Pacjentkę wielokrotnie konsultowano nefrologicznie, włączono leczenie metyloprednizolonem w dawce 125 mg/ dobę, po czym po uzyskaniu łącznej dawki 1,5 g stosowa-no dawki podtrzymujące, stopniowo redukowane do 40 mg/ dobę. U chorej zastosowano ponadto terapię immunoglo-bulinami (IgG 0,4 g/kg masy ciała przez 2 kolejne dni) oraz wykonano 5 zabiegów plazmaferezy osoczowej pomiędzy 6. a 13. dniem terapii. U kobiety istniała konieczność wdroże-nia wentylacji mechanicznej z zastosowaniem 55–60% za-wartości tlenu – w mieszaninie oddechowej i w gazome-triach krwi tętniczej utrzymywała się podwyższona zawar-tość CO2. W związku z koniecznością przedłużonej tera-pii respiratorem w 9. dniu leczenia u chorej wykonano za-bieg tracheotomii. W toku dalszej terapii zmniejszano daw-ki leków usypiających i przeciwbólowych, redukowano tak-że zawartość tlenu w mieszaninie gazów oddechowych, za-kończono ciągłą terapię nerkozastępczą (ang. continuous venovenous hemodiafiltration – CVVHDF) i rozpoczęto
codzienne zabiegi hemodializy (HD). U chorej stwierdzo-no także powrót diurezy własnej, wystwierdzo-noszący około 300–500 ml na dobę. Dawki metyloprednizolonu redukowano zgod-nie z zaleceniami nefrologów. Stan pacjentki ulegał stopnio-wej poprawie. Chora pozostawała przytomna, w logicznym kontakcie, jej stan pozwalał na zastosowanie żywienia ente-ralnego. Po kontrolnym badaniu USG serca, w którym wy-kazano frakcję wyrzutową (EF) wynoszącą 65% oraz prawi-dłową funkcję zastawek, rozpoczęto stopniowe odzwyczaja-nie pacjentki od respiratora i zastępowaodzwyczaja-nie stałej wentyla-cji mechanicznej okresami bez użycia respiratora (z zasto-sowaniem tlenoterapii biernej), z dobrą tolerancją. W kon-trolnym badaniu RTG, wykonanym w 26. dniu hospitaliza-cji, zaobserwowano obustronną dyskretną regresję zagęsz-czeń, zwłaszcza w polu płucnym prawym. W 29. dniu terapii u chorej wystąpiła gorączka, zaostrzyły się kliniczne cechy zapalenia płuc (rzężenia i trzeszczenia nad obydwoma po-lami płucnymi, niewielka ilość wydzieliny z drzewa oskrze-lowego), w badaniach laboratoryjnych zaobserwowano wzrost parametrów zapalnych (Tabela 1), a w badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono progresję zagęszczeń (w pra-wych polach płucnych oraz w lewym dolnym i środkowym). Pogorszenie stanu wiązano z infekcją Pseudomonas
aerugi-nosa (szczep ten wyizolowano z wymazu z gardła, posiewu
wydzieliny z drzewa oskrzelowego oraz z wymazu z okoli-cy tracheostomii). Wobec faktu, iż P. aeruginosa wykazy-wał wrażliwość na stosowaną wcześniej antybiotykoterapię
Antybiotyk Dawkowanie podczas CVVHDF
Dawkowanie podczas HD
Długość leczenia w OIT (liczba dni )
Piperacylina/tazobak-tam
4,5 g co 8 godzin 2,25 g co 8 godzin (po HD)
3 dni (5 dni łącznie z roz-poczętym leczeniem w Klinice Nefrologii)
Trimetoprim/sulfame-toksazol
0,96 g co 8–12 godzin 10 mg/kg masy ciała (w przeliczeniu na trime-toprim) co 24 godziny 28 dni Amfoterycyna B lipo-somalna 0,3 g co 24 godziny – 10 dni Wankomycyna* LD – 1 g, następnie MD – 0,5 g co 6–12 go-dzin (TDM) 0,5 g co 24 godziny (TDM) 10 dni
Imipenem/cylastatyna 0,5 g co 6 godzin 0,25 g co 12 godzin 12 dni + 8 dni Flukonazol 0,4 g co 24 godziny 0,4 g co 24 godziny
po HD
12 dni
Worykonazol (zawie-sina)
0,4 g co 24 godziny – 14 dni
Klindamycyna 0,6 g co 8 godzin 0,6 g co 8 godzin 21 dni
Amikacyna** LD – 1 g; MD – 7,5–15 mg/kg masy ciała co 24 godzinny (TDM) 7,5 mg co 48 godzin po HD (TDM) 4 dni
Ceftazydym 2 g co 12 godzin 2 g co 24 godziny po HD
14 dni + 12 dni
Cyprofloksacyna 0,4 g co 12 godzin 0,2 g co 12 godzin 7 dni Kolistyna – inhalacje 1 mln UI co 8 godzin 1 mln UI co 8 godzin 7 dni Linezolid 0,6 g co 12 godzin 0,6 g co 12 godzin 10 dni
Tabela 2. Zestawienie stosowanych antybioty-ków, dawkowania oraz czasu leczenia na pod-stawie opublikowanych zaleceń z własną mo-dyfikacją. Opracowano na podstawie [19, 24].
LD – dawka nasycająca; MD – dawka podtrzymująca; Cmax – stężenie maksymalne;
Cmin – stężenie minimalne przed podaniem kolej-nej dawki;
MIC – minimalne stężenie hamujące.
*, ** – w Tabeli przedstawiono rzeczywiste dawki/ zakresy dawek dostosowane do zmieniającej się sy-tuacji klinicznej dla pacjentki o całkowitej masie cia-ła (TBW) 54 kg:
* – standardowe dawkowanie wankomycyny to LD 30 mg/kg masy ciała; podczas CVVHDF – LD 20–30 mg/kg masy ciała. Cel: Cmin 15–20 mg/L, AUC24/MIC
>400, MD 1 g co 8–12 godzin lub 0,5 g co 6–12 go-dzin pod kontrolą TDM;
** – standardowe dawkowanie amikacyny to LD 30 mg/kg masy ciała, podczas CVVHDF – LD 15–20 mg/ kg masy ciała. Cel: Cmin <2 mg/L, Cmax/MIC ≥8–10 MD
7,5–15 mg/kg masy ciała co 24–48 godzin pod kon-trolą TDM.
(imipenem), wysunięto hipotezę, że przyczyną pogorszenia stanu chorej mogło być także pojawienie się oporności P.
ji-roveci na trimetoprim z sulfametoksazolem i reinfekcja tym
szczepem. Zmodyfikowano antybiotykoterapię (odstawio-no imipenem, włączo(odstawio-no ceftazydym i klindamycynę, w ko-lejnych dniach także amikacynę), obserwując spadek para-metrów zapalnych i poprawę kliniczną. Stosowanie antybio-tyków i dawkowania podczas CVVHDF, HD oraz leczenia przedstawiono w Tabeli 2.
Zgodnie z zaleceniami konsultujących nefrologów po podaniu dwóch dawek immunoglobulin (IgG 0,4 g/kg masy ciała/dobę), między 53. a 62. dniem hospitalizacji, wyko-nano 6 zabiegów plazmaferez, a następnie podano kolej-ne trzy dawki immunoglobulin. U chorej kontynuowa-no w tym czasie stosowanie metyloprednizolonu w dawce 20 mg/dobę. W kolejnych dniach hospitalizacji chora wy-magała stałej terapii respiratorem i codziennych zabiegów HD. W trzecim miesiącu pobytu w OIT u pacjentki doszło do zakażenia dolnych dróg oddechowych szczepem MRSA (ang. methicillin-resistant Staphylococcus aureus), MLSB (ang. macrolide-lincosamide-streptogramin B) oraz
Kleb-siella pneumoniae ESBL(+). Po leczeniu z zastosowaniem
li-nezolidu i imipenemu, a następnie cyprofloksacyny, uzyska-no poprawę stanu klinicznego i spadek parametrów zapal-nych. Kolonizacja drzewa oskrzelowego szczepami K.
pneu-moniae ESBL+, Acinetobacter baumannii MDR (ang.
multi-drug resistance) oraz Pseudomonas aeruginosa utrzymywała się do tygodnia przed wypisaniem chorej z OIT.
Kobietę stopniowo odzwyczajano od leczenia respirato-rem oraz poddawano intensywnej rehabilitacji oddechowej i ruchowej. Od 86. dnia pobytu w oddziale intensywnej te-rapii pacjentka pozostawała wydolna krążeniowo i odde-chowo, wymagała jedynie prowadzenia tlenoterapii biernej. W 94. dobie chora została wypisana w stanie ogólnym do-brym do dalszego leczenia w Klinice Nefrologii.
OMÓWIENIE
Zgodnie z wytycznymi IDSA (ang. Infectious Diseases Society of America) i ATS (ang. American Thoracic Society) konieczność zastosowania amin katecholowych lub intuba-cji dotchawiczej w przebiegu pozaszpitalnego zapalenia płuc (ang. community-acquired pneumonia – CAP) u dorosłych stanowi wskazanie do leczenia w OIT, a opóźnienie przeka-zania chorego wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością [12].
W przedstawionym przypadku pacjentka prezentowała symptomy niewydolności wielonarządowej z objawami sep-sy i została przekazana – zgodnie ze wskazaniami – do le-czenia w oddziale intensywnej terapii [17]. Zgodnie z dany-mi z piśz dany-miennictwa toczeń trzewny, będący chorobą z auto-agresji, stanowi czynnik ryzyka infekcji P. jiroveci [5]. Istot-nymi czynnikami ryzyka zgonu w przebiegu pneumocystozy
są: niski stosunek zawartości tlenu we krwi tętniczej do za-wartości tlenu w mieszaninie oddechowej (PaO2/FiO2), hi-poalbuminemia oraz konieczność wentylacji mechanicz-nej [5]. Na tej podstawie przedstawiony przypadek obcią-żony był wysokim ryzykiem zgonu. Pacjentka przed przyję-ciem do szpitala nie prezentowała objawów charakterystycz-nych dla zapalenia płuc, którymi są zwykle gorączka, kaszel i duszność [2]. Obraz kliniczny wskazywał raczej na gorącz-kę o nieustalonej etiologii u osoby z immunosupresją. Zapa-lenie płuc P. jiroveci ma najczęściej charakter śródmiąższo-wy i nie jest łatwe do zdiagnozowania na podstawie bada-nia klinicznego. CAP rozpoznano u przedstawionej pacjent-ki na podstawie wdrożonych w szpitalu badań laboratoryj-nych, obrazowych i niespecyficznych objawów klinicznych. Zakażenie P. jiroveci można potwierdzić, wykazując obec-ność różnych form grzyba w preparacie bezpośrednim bar-wionym metodą Grocotta i Gomoriego, Grama i Weigerta albo Giemzy lub w badaniu immunofluorescencyjnym z za-stosowaniem przeciwciał klasy IgG i IgM przeciwko antyge-nom cyst i trofozoitów lub stwierdzeniem obecności DNA
P. jiroveci metodą PCR [16]. Wykazano, że pomocny
w dia-gnostyce może być także test na obecność beta-D-glukanu [11, 22]. Najczęściej zaleca się, aby pneumocystozę potwier-dzić dwoma badaniami mikrobiologicznymi – tak jak zro-biono w przedstawionym przypadku. W badaniu obejmują-cym dużą grupę chorych stwierdzono, iż pacjenci z potwier-dzoną chorobą autoimmunologiczną w przypadku rozpo-znania zakażenia P. jiroveci charakteryzowali się leukopenią oraz podwyższonym poziomem dehydrogenazy mleczano-wej (LDH) [19]. Podwyższony poziom LDH występował za-równo przy przyjęciu, jak i w okresie obserwowanego po-gorszenia stanu chorej (LDH – 548 U/L), mogącego suge-rować reinfekcję. Stwierdzane podczas diagnostyki obrazo-wej TK i badania RTG zmiany były podobne do opisywa-nych w opublikowanej pracy na ten temat [10]. Podstawo-wym lekiem rekomendowanym do leczenia zakażenia P.
ji-roveci jest trimetoprim z sulfametoksazolem [23]. Do
tera-pii zakażenia tym drobnoustrojem zaleca się stosowanie du-żych dawek leku, co w przeliczeniu na trimetoprim wynosi 15–20 mg/kg masy ciała, a na sulfametoksazol – 75–100 mg/ kg masy ciała. Zapalenie płuc o tej etiologii leczy się zwy-kle przez 14–21 dni lub dłużej w przypadku nieustępowania zakażenia (co obserwowano w zaprezentowanym przypad-ku) [18]. Do leczenia pneumocystozy zaleca się także: klin-damycynę z prymachiną lub izotionian pentamidyny, któ-re mogą być zastosowane również w sytuacji braku skutecz-ności leczenia czy oporskutecz-ności na sulfonamid [18]. U chorej w prezentowanym przypadku zastosowano leczenie zgod-ne z wyżej przedstawionymi zaleceniami. Terapia antybio-tykami wydalanymi drogą nerkową wymaga modyfika-cji dawkowania w przypadku ich niewydolności. W przed-stawionym przypadku dawkowanie antybiotyków dostoso-wane było do występujących niewydolności narządowych,
używanych podczas leczenia chorej technik nerkozastęp-czych oraz zasad terapeutycznego monitorowania stężenia (ang. therapeutic drug monitoring – TDM) w leczeniu wan-komycyną i amikacyną [20, 24]. Stosowanie zasad modyfi-kowania farmakokinetyczno-farmakodynamicznego przy-czynia się do: zwiększenia prawdopodobieństwa skuteczno-ści klinicznej, zmniejszenia objawów ubocznych, zapobie-gania rozwoju oporności i jest zalecane w leczeniu pacjen-tów z sepsą, zgodnie z aktualnymi międzynarodowymi wy-tycznymi „Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2016” [6]. Brak jest opublikowanych badań dotyczących zastosowania tych zasad do leczenia sulfonamidami u pacjentów z sepsą. Charakterystyka Produktu Leczniczego preparatu Trimesol-phar® zaleca oznaczanie stężenia maksymalnego (Cmax) tri-metoprimu (TMP) w surowicy i utrzymywanie go na po-ziomie ≥5 μg/mL. Metoda modyfikacji dawkowania leku na tej podstawie nie jest w Polsce szeroko dostępna i nie była stosowana w zaprezentowanym przypadku. W piśmiennic-twie opisano przypadki rozwoju oporności szczepu P.
jirove-ci na trimetoprim z sulfametoksazolem, która rozwinęła się
w trakcie terapii, powodując jej niepowodzenie, podobnie jak opisywano mechanizm nabycia oporności tego patoge-nu na sulfonamidy [1]. Pogorszenie stapatoge-nu chorej w 29. dniu leczenia mogło wskazywać na infekcję płucną nowym pato-genem, w tym CMV, reinfekcje P. jiroveci lub infekcje poza-płucną. Na podstawie wdrożonych badań diagnostycznych (obraz RTG klatki piersiowej, wzrost markerów zapalnych) oraz pogorszenia parametrów wymiany gazowej i zmian osłuchowych nad polami płucnymi, a także niewielkiej ilo-ści wydzieliny odsysanej z drzewa oskrzelowego rozpozna-no u chorej szpitalne zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (ang. ventilator-associated pneumonia – VAP) i infekcję rany po tracheotomii. W wydzielinie oskrzelowej pacjentki (aspirat z tchawicy) wykryto szczep
Pseudomo-nas aeruginosa. Pomimo iż najczęściej do diagnostyki
mi-krobiologicznej VAP rekomenduje się jakościowo-ilościowe techniki diagnostyczne, takie jak BAL czy mini-BAL, zgod-nie z zaleceniami IDSA i ATS z 2017 roku do rozpoznania zapalenia płuc nie jest wymagany wzrost markerów zapal-nych i diagnostyka metodami protekcyjnymi ilościowymi [9]. U chorej nie wykonywano powtórnie badań w celu twierdzenia reinfekcji Pneumocystis jiroveci, co mogłoby po-twierdzić przypuszczenia Autorów. Zaobserwowano nato-miast wzrost LDH. Zaleca się, aby antybiotykoterapię empi-ryczną w przebiegu ciężkich zakażeń i sepsy jak najszybciej zastąpić antybiotykoterapią celowaną, co zrobiono w opisy-wanym przypadku (po identyfikacji w oskrzelach szczepu
Pseudomonas aeruginosa i w następnej kolejności w
przy-padku kolejnego zakażenia dróg oddechowych szczepem MRSA oraz Klebsiella pneumoniae ESBL+).
Zakażenie P. jiroveci należy do chorób oportunistycz-nych, definiujących AIDS. W badaniu retrospektywnym, obejmującym 20 lat obserwacji chorych ze schorzeniami
reumatoidalnymi, wykazano, że zakażenie to zakończyło się niepomyślnie u 43% osób [14]. W innym badaniu dowie-dziono, że śmiertelność z powodu pneumocystozy w gru-pie pacjentów z AIDS wynosi 10–20%, podczas gdy u po-zostałych – 30–40%. Stwierdzono ponadto znacznie wyższą śmiertelność w przypadku chorych z pneumocystozą, rzy wymagają wentylacji mechanicznej (80,9%) lub u któ-rych występuje ARDS (ang. acute respiratory distress syn-drome) (86,8%) [18]. W związku z faktem, iż tego typu za-palenia płuc są rzadko leczone w OIT, a prognoza dla tych chorych jest bardzo niepomyślna, postanowiono przedsta-wić ten powikłany zakażeniami szpitalnymi, aczkolwiek za-kończony sukcesem klinicznym, przypadek.
WNIOSKI
1. W każdym przypadku ciężkiego zakażenia dolnych dróg oddechowych u chorego z immunosupresją na-leży przeprowadzić diagnostykę w kierunku zakażenia
P. jiroveci.
2. Zakażenie należy potwierdzić dwoma metodami dia-gnostyki mikrobiologicznej, w tym PCR.
3. Podstawowym lekiem stosowanym do leczenia zaka-żenia P. jiroveci jest trimetoprim z sulfametoksazolem. 4. W przypadku braku poprawy klinicznej po
zastosowa-nym leczeniu należy uwzględnić ryzyko dodatkowego zakażenia chorego szczepami szpitalnymi lub wystę-powanie oporności szczepu P. jiroveci na trimetoprim z sulfametoksazolem.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Archontouchis NK, Staikou ChV. Therapeutic failure in a renal transplant pa-tient with Pneumocystis jiroveci pneumonia: a case report. Exp Clin Transplant 2009;2:129–132.
2. Bienvenu AL, Trarore K, Plekhanova I, Bouchrik M, Bossard C, Picot S.
Pneumo-cystis pneumonia suspected in 604 non-HIV and HIV patient. Int J Infect Dis
2016;46:11–17.
3. Boonsarngsuk V, Sirilak S, Kiatboonsri S. Acute respiratory failure due to
Pneumocystis pneumonia: outcome and prognostic factors. Int J Infect Dis
2009;13(1):59–66.
4. Calderon EJ. Epidemiology of Pneumocystis infection in human. Journal de Mycologie Médicale 2009;19:270–275.
5. Chen M, Tian X, Qin F et al. Pneumocystis pneumonia in patients with autoim-mune diseases: a retrospective study focused on clinical characteristics and prognostic factors related to death. PLoS One 2015;10(9):e0139–e144. 6. Duszyńska W. Modyfikowanie farmakokinetyczno-farmakodynamiczne
anty-biotykoterapii w ciężkiej sepsie. Anest Inten Terap 2012;44(3):178–185. 7. Fillatre P, Decaux O, Jouneau S at al. Incidence of Pneumocystis
jirove-ci pneumonia among groups at risk in HIV-negative patients. Am J Med
2014;127(12):1242.e11–1242.e17.
8. Gajewski P, Szczeklik A. Interna Szczeklika 2017. Podręcznik Chorób Wewnętrz-nych. 8th edn. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2017.
9. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M et al. Management of adults with hospital-aquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guideli-nes by the Infectious Diseases Society of America and American Thoracic So-ciety. Clin Infect Dis 2016;63(5):61–111.
lution CT findings in patients with and without HIV infection. AJR Am J Roe-ntgenol 2012;198(6):W555–W561.
11. Karageopoulous DE, Qu JM, Korbila IP, Zhu YG, Vasileiou VA, Falagas ME. Accu-racy of beta-D-glucan for diagnosis of Pneumocystis jiroveci pneumonia: a me-ta-analysis . Clin Microbiol Infect 2013;19(1):39–49.
12. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Socie-ty of America/American Thoracic SocieSocie-ty consensus guidelines on the ma-nagement of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl. 2):S27–S72.
13. Matsumura Y, Shindo Y, Linuma Y et al. Clinical characteristic of Pneumocystis pneumonia in non-HIV patient and prognostic factors including microbiologi-cal genotypes. BMC Infect Dis 2011;11:76.
14. Mecoli C, Saylor D, Gelber A, Christopher-Stine L. Pneumocystis jiroveci pneu-monia in rheumatic disease: a 20-year single-centre experience. Clin Exp Rheumatol 2017;35(4):671–673.
15. Morris A, Lundgren JD, Masur H et al. Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia. Emerg Infect Dis 2004;10(10):1713–1720.
16. Podsiadło B, Przondo-Mordarska A. Diagnostyka zakażeń Pneumocystis
jirove-ci (dawniej P. carinii). Medycyna Praktyczna (online);
https://www.mp.pl/inter-na/chapter/B16.V.28.3.1
17. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al. Surviving Sepsis Campaign: internatio-nal guidelines for management of sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2017;43(3):304–377.
infection in non-HIV patients. Med Malad Infect 2014;44(5):185–198. 19. Tadros S, Teichtahl AJ, Ciciriello S, Wicks IP. Pneumocystis jiroveci pneumonia in
systemic autoimmune rheumatic disease: a case-control study. Semin Arthri-tis Rheum 2017;46(6):804–809.
20. Tängdén T, Ramos Martin V, Felton TW et al. The role of infection models and PK/PD modeling for optimizing care of critically ill patients with severe infec-tions. Intensive Care Med 2017;43(7):1021–1032.
21. Thomas CF Jr, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004;350(24):2487–2498.
22. Thomas CF, Limper AH. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of
Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patient. UpToDate (online) 2014;
www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-Pneumocystis-pneumonia-in-HIV-uninfected-patients 23. Thomas CF, Limper AH. Treatment and prevention of Pneumocystis pneumonia
in HIV-uninfected patients. Up To Date (online) 2018; https://www.uptodate. com/contents/treatment-and-prevention-of-pneumocystis-pneumonia-in-hiv-uninfected-patients
24. Ulldemolins M, Roberts JA, Lipman J, Rello J. Antibiotic dosing in multiple or-gan dysfunction syndrome. Chest 2011;139(5):1210–1220.
25. Zahar JR, Robin M, Azoulay E, Fieux F, Nitenberg G, Schlemmer B. Pneumocystis
carinii pneumonia in critically ill patients with malignancy: a descriptive study.
