Leczenie zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przy
pomocy wysokich dawek toksyny botulinowej i rehabilitacji w systemie
kierowanego nauczania – badania wstępne
The treatment of gait disorders in children with cerebral palsy by using high doses of
botulinum toxin and rehabilitation in conductive education system – a pilot study
Bożena Wądołowska, Barbara Sińczuk
Centrum Rehabilitacji im .prof. Mariana Weissa w Konstancinie, Oddział XVII w Warszawie
STRESZCZENIE
Cel pracy. Zbadanie efektów leczenia zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym przy pomocy wysokich dawek toksyny botulinowej i rehabilitacji w systemie kierowa-nego nauczania obiektywnym narzędziem, jakim jest analiza chodu. Materiał i metody. Badanie przeprowadzono na grupie 12 dzieci z diplegią spastyczną w wieku od 3 do 16 lat, które chodziły samodzielnie lub z pomocami do chodzenia. U dzieci wykonano analizę chodu przed podaniem toksyny botulinowej i około 4–5 miesięcy po podaniu. Stosowano wysokie dawki toksyny botulinowej (do 20 j/kg Botox) wielopoziomowo w znieczuleniu ogólnym. Po podaniu dzieci były rehabilitowane w systemie kierowanego nauczania. Analizie poddano para-metry czasowo-przestrzenne i kinematyczne chodu przed i po leczeniu. Wyniki. Po leczeniu stwierdzono znaczącą poprawę wszystkich branych pod uwagę parametrów czasowo-prze-strzennych i kinematycznych chodu. Wnioski. Przeprowadzona praca wykazała dużą skuteczność leczenia zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wysokimi dawkami toksyny botulinowej i stosowanej rehabilitacji.
Słowa kluczowe: mózgowe porażenie dziecięce, toksyna botu-linowa, analiza chodu, kierowane nauczanie
ABSTRACT
Aim. The aim of the study was to estimate the effects of the treatment of spastic diplegia children gait disorders by using high doses of botulinum toxin and conductive education, by an objective measure such as the gait analysis. Material and methods. The study was conducted on 12 spastic diplegia chil-dren between 3-16 years of age who were able to walk by them-selves or with the help of supporting devices. The gait analysis was made before Botox injection and after 4–5 months. High doses of botulinum toxin (20 u/kg Botox) were used during general anesthesia. After injections children had rehabilitation in conductive education group. Spatio-temporal and kinemati-cal parameters of the gait were analyzed before and after the treatment. Results. After completing the treatment significant improvement of all taken into account spatio-temporal and kin-ematical parameters of the gait was demonstrated Summary. The study confirmed high effectiveness of this treatment on CP gait.
Key words: cerebral palsy, botulinum toxin, gait analysis, con-ductive education system
Występowanie spastyczności u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym(MPD) powoduje znaczne utrud-nienie wykonania ruchu dowolnego, a czasem je uniemoż-liwia. Nie wszystkie mięśnie są zajęte jednakowo, każde dziecko prezentuje swój własny rozkład spastyczności. Stała przewaga napięcia jednych mięśni nad innymi pro-wadzi do powstania deformacji kostno-stawowych i w konsekwencji do zwiększenia niepełnosprawności. Tok-synę botulinową podajemy w celu rozluźnienia mięśni, których spastyczność utrudnia dziecku funkcję ruchową, w tym wypadku chód, i aby zapobiec deformacjom orto-pedycznym.
Początkowo stosowaliśmy standardowe dawki toksyny botulinowej, to jest 6 j/kg Botox do jednej grupy mięśnio-wej, ale gdy te dawki podawano do większej ilości mięśni nie uzyskiwano oczekiwanego efektu ich rozluźnienia. Od roku 2005 stosujemy w naszym oddziale, zgodnie z refe-rencjami [1], wysokie dawki toksyny botulinowej (około 20 j/kg Botox) u dzieci ze znacznym nasileniem spastycz-ności, u których spastyczność w istotny sposób wpływa niekorzystnie na wzorzec chodu.
Podanie toksyny botulinowej jest tylko częścią terapii zaburzeń chodu, równie ważna jest odpowiednio prowa-dzona rehabilitacja po podaniu, która wymaga od pacjenta
i personelu wiele wysiłku i konsekwencji. Wyniki leczenia w wysokim stopniu zależą od współpracy z dzieckiem i jego rodzicami. W naszym ośrodku u dzieci po podaniu toksyny botulinowej stosowaliśmy usprawnianie według zasad systemu kierowanego nauczania, w którym reha-bilitacja, nauka i wychowanie stanowią jedną całość. W kierowanym nauczaniu kluczową rolę w terapii odgrywa wzbudzenie motywacji u dziecka i jego aktywny udział w procesie własnego rozwoju. Szczególny nacisk położony jest na uczenie ruchu bezpośrednio związanego z funkcją i wykonywanie go przez dziecko według możliwie najlep-szego wzorca. Do planowania postępowania terapeutycz-nego oraz do szczegółowej oceny stosowanych działań wykorzystuje się badania i testy funkcjonalne, wyznacza cele bliższe i dalsze terapii. Zajęcia odbywają się w grupie rówieśniczej i prowadzone są w formie serii zadań w róż-nych pozycjach: leżącej, siedzącej i stojącej, które przy-gotowują dzieci do chodzenia przy sprzętach (balkonik, trójnogi, laski) lub samodzielnego oraz obejmują naukę i trening chodzenia. Serie zadań zawierają ćwiczenia relak-sacyjne, rozciągające i wzmacniające siłę mięśniową. Bardzo ważne jest, aby po podaniu toksyny botulinowej rozciągnąć spastyczne mięśnie i wzmocnić siłę mięśniową ich antagonistów, która jest zwykle osłabiona.
Przy diagnozie i leczeniu zaburzeń chodu należy brać pod uwagę atrybuty chodu prawidłowego [2]. Są one prze-ważnie zaburzone u dzieci z MPD, ale poprzez odpowied-nio dobraną terapię można na nie wpływać i w ten sposób poprawiać możliwości chodzenia pacjenta.
Atrybuty chodu – Gage 1991: 1) stabilizacja w fazie podparcia – aby poprawić stabilizację można zwiększyć płaszczyznę podparcia, np. zmienić chód na palcach na chód na całych stopach, zastosować pomoce do chodzenia i poprawić siłę mięśniową kończyn dolnych; 2) unoszenie stóp ponad podłoże – możemy poprawić zgięcie stawów kolanowych i biodrowych w fazie wymachu i zmniejszyć opadanie stóp; 3) przygotowanie stopy do kontaktu z podłożem, który u osób zdrowych odbywa się piętą przy wyprostowanym stawie kolanowym; 4) odpowiednia dłu-gość kroku – aby wydłużyć krok, należy zwiększyć wyprost stawu kolanowego w chwili kontaktu stopy z podłożem, zwiększyć zgięcie stawu biodrowego w wymachu i popra-wić stabilizację drugiej nogi; 5) efektywne zużycie energii – chód przy zgięciu kończyn dolnych prowadzi do nad-miernego zużycia energii. Gdy problem ten narasta, może dojść do utraty możliwości chodzenia. Aby temu zapobiec, należy zwiększyć wyprost kolan i stawów biodrowych w fazie podporu.
Celem pracy jest ocena efektów powyżej
przedstawio-nego sposobu leczenia zaburzeń chodu u dzieci z diplegią spastyczną za pomocą obiektywnego narzędzia, jakim jest instrumentalna analiza chodu.
MATERIAł I METODY
Praca jest badaniem retrospektywnym. Wzięto pod uwagę dzieci z MPD, zakwalifikowane według GMFCS (Gross Motor Function Classification System) [5] do poziomu funkcjonalnego I, II i III, które były leczone w latach 2005–2008 w Centrum Rehabilitacji. Do pracy
włą-czono 12 dzieci z diplegią spastyczną w wieku od 3 do 16 lat, u których rozkład i nasilenie spastyczności wymagało wielopoziomowego podania toksyny botulinowej w wyso-kiej dawce (20 j/kg Botox). Do terapii zakwalifikowano dzieci na podstawie badania fizykalnego i analizy chodu. Badanie fizykalne zawierało badanie zakresu ruchów bier-nych w stawach kończyn dolbier-nych i badanie spastyczności zmodyfikowaną skalą Tardieu [1,2]. U wszystkich dzieci stwierdzono miernego stopnia przykurcze w stawach kończyn dolnych i znaczną spastyczność w skali Tardieu 20-030 stopni.
Decyzję dotyczącą wyboru mięśni do podania toksyny botulinowej podejmowaliśmy według referencji zawartych w tabeli I.
W celu dalszej diagnostyki brano pod uwagę EMG uzyskane w czasie analizy chodu. EMG wykonywano u dzieci za pomocą elektrod powierzchniowych. Otrzy-mano jakościowe wyniki EMG, które określiły aktywność mięśni w poszczególnych fazach chodu. Na tej podstawie diagnozowano, czy za dane zjawisko kinematyczne była odpowiedzialna rzeczywiście aktywność mięśniowa. Np. za opadanie stopy w fazie wymachu może być odpowie-dzialna przedłużająca się aktywność mięśnia trójgłowego łydki lub osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego [2,19]. Stosowaliśmy odpowiedni sposób leczenia w zależ-ności od wzorca chodu dziecka według klasyfikacji wzor-ców chodu w mózgowym porażeniu dziecięcym według J.Bechera 2002 r. [4].
W warunkach znieczulenia ogólnego podano toksynę na trzech poziomach, w zależności od potrzeb do różnych grup mięśniowych: biodrowo-lędźwiowych, prostych, kul-szowo-goleniowych, trójgłowych łydki i piszczelowych tylnych. Trzy dni po podaniu dzieci rozpoczęły codzienną rehabilitację w systemie kierowanego nauczania. Zajęcia trwały 4 godz. dziennie (serie zadań na stołach, boksach i nauka chodzenia). Przerwy w rehabilitacji zdarzały się z przyczyn losowych. Dzieci miały wykonane testy funk-cjonalne GMFM (Gross Motor Function Measure) [5] i wyznaczone cele terapii. Testy GMFM nie są typowe w metodzie kierowanego nauczania, zastosowano je, ponie-waż są szeroko stosowane na świecie i personel oddziału został przeszkolony w ich wykonywaniu. Program terapii był ustalany i nadzorowany przez licencjonowanych spe-cjalistów węgierskich.
Niezależnie od podania toksyny botulinowej u dzieci stosowano ortezy na goleń i stopę (ankle foot otrhoses) AFO do chodzenia zgodnie z przyjętymi zasadami [1,2,11]. Przed leczeniem czworo dzieci chodziło samodzielnie, czworo dzieci za pomocą trójnogów, a czworo z balkoni-kiem. U dzieci wykonano analizę chodu przed podaniem Botoxu i około 4–5 miesięcy po podaniu. Dzieci miały wykonywane analizy chodu bez ortez w CZD systemem Vicon (8 analiz) i w Mazowieckim Centrum Rehabilitacji w Zagórzu systemem Sybar (16 analiz). System Vicon jest systemem trójwymiarowym, a Sybar dwuwymiarowym (w płaszczyznach czołowej i strzałkowej). Do analizy przed i po leczeniu wybrano te parametry, które są porówny-walne w obu systemach (w płaszczyźnie strzałkowej) i mają wartość kliniczną w ocenie chodu dzieci z MPD. Są
to: 1) prędkość chodu, 2) długość kroku, 3) maksymalny wyprost w stawie biodrowym w fazie podporu (terminal stance), 4) maksymalne zgięcie w stawach biodrowych w fazie wymach (initial swing), 5) wyprost w stawie kola-nowym w fazie podporu (mid-stance), 6) wyprost kolan w chwili kontaktu stopy z podłożem, 7) unoszenie stopy ponad podłoże w fazie wymachu, 8) kontakt stopy z podło-żem w fazie podporu, 9) pomoce do chodzenia, 10) zakres ruchów biernych w stawach kończyn dolnych.
Nie zawsze celem leczenia było zwiększenie zakresu ruchów biernych w stawach, przede wszystkim zwracano uwagę na uzyskanie poprawy wzorca chodu. Uzyskano wyniki:
1. Prędkość chodu wzrosła po leczeniu średnio o 0,1 m/s., co stanowi 24% prędkości przed leczeniem, tylko u dwojga dzieci stwierdzono zmniejszenie prędkości, z czego jedno dziecko chodziło przed leczeniem przy balkoniku, a po leczeniu przy trójnogach.
2. Długość kroku wzrosła średnio o 6,2 cm co stanowi 28% długości kroku przed leczeniem.
3. Maksymalny wyprost w stawach biodrowych w fazie podporu (terminal stance) poprawił się średnio o ok. 5,28 stopni, co stanowi 48,4%. Średnio przed leczeniem zgięcie stawów w tej fazie wynosiło 10,9 stopni.
4. Maksymalne zgięcie stawów biodrowych w wyma-chu (initial swing) zwiększyło się średnio o 3,54 stopni – 8%, nie jest to wartością znamienną.
5. Wyprost kolan w fazie mid-stance poprawił się śred-nio o około 8,53 stopni – 41%.
6. Wyprost kolan w chwili kontaktu stopy z podłożem poprawił się średnio o 8,46 stopni – 24%.
7. Unoszenie stopy ponad podłoże w fazie wymachu poprawiło się w 14 kończynach, którymi dzieci zawadzały przedtem o podłoże.
8. Kontakt stopy z podłożem poprawił się w 12 kończy-nach – całą stopą, przedtem na palcach.
9. Przed leczeniem czworo dzieci chodziło samodziel-nie, czworo dzieci za pomocą trójnogów, czworo z balko-nikiem, po leczeniu troje dzieci chodzących wcześniej z balkonikiem nauczyło się chodzić z trójnogami.
10. Stwierdzono poprawę w zakresie ruchów biernych stawów kończyn dolnych, a) poprawę wyprostu w stawach biodrowych w 18 kończynach, średnio o 9,2 stopni – 35%, średni przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych wyno-sił 26 stopni (test Thomasa – norma 0 stopni), b) poprawę w zakresie wartości kąta podkolanowego w 16 kończynach, średnio o 11 stopni – 65%, średnia wartość kąta podkola-nowego w tych kończynach wynosiła 67 stopni (norma 50 stopni), c) poprawę w zakresie zgięcia grzbietowego stopy przy wyprostowanym stawie kolanowym w 8 kończynach średnio o 6 stopni – 60%, przed leczeniem średnie zgięcie grzbietowe w tych kończynach wynosiło 0 stopni (norma 10 stopni).
DYSKUSJA
Poprawa zakresu ruchów w stawach po podaniu toksyny botulinowej i parametrów czasowo- przestrzennych chodu jest oczekiwanym i zgodnym z piśmiennictwem efektem leczenia [7,9,10,11]. Analizy chodu wykonywano 4–5 miesięcy po podaniu toksyny, gdyż z naszych obserwacji wynikało w pracy innych polskich autorów, że w tym czasie uzyskuje się najlepsze wyniki leczenia [15]. Bezpośredni efekt działania toksyny botulinowej w mięśniach już wtedy ustaje, jednak dzięki stosowanej rehabilitacji utrzymują się nadal efekty biomechaniczne. Holenderscy autorzy stwier-dzili poprawę po 6 tyg. od podania Botoxu i ustąpienie efektu po 24 miesiącach od podania [11].
Tab. I Wybór mięśni do podania toksyny botulinowej ze względu na dane uzyskane z analizy chodu i badania fizykalnego Choice
of the muscles for botulinum toxin therapy taking into account gait analysis and physical examination
Mięsień Badanie fizykalne Analiza chodu
Biodrowo-lędźwiowy Przykurcze zgięciowe
w stawach biodrowych Brak wyprostu stawów biodrowychw fazie podporu, przodopochylenie miednicy, hyperlordoza, pochylenie tułowia do przodu
Kulszowo- goleniowe Spastyczność mięśni kulsz.-goleniowych i zmniejszenie
kąta podkolanowego
Chód w rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu, przy końcu wymachu retrakcja miednicy i zniesienie lor-dozy, zgięcie kolan w chwili kontaktu stopy z podłożem
Prosty uda Spastyczność mięśnia prostego i ograniczone zgięcie
kolan w pronacji. Zawadzanie stopami o podłoże, zbyt małe zgięcie kolan na początku wymachu Trójgłowy łydki Spastyczność i skrócenie mięśnia Chód na palcach, przeprosty kolan
W randomizowanych badaniach z podwójną ślepą próbą udowodniono znacznie większą poprawę po zasto-sowaniu wysokich dawek toksyny botulinowej w porów-naniu z niskimi [7] i większą skuteczność wysokich dawek w badaniach retrospektywnych [8]. W naszej pracy stoso-waliśmy wysokie dawki i uzyskaliśmy znaczącą poprawę, korelującą z poprawą kliniczną u wszystkich pacjentów. Grupa badana była mała ze względu na trudności w zdo-byciu odpowiedniej ilości leku. Wysokie dawki toksyny botulinowej w Polsce nie są stosowane ze względu na brak refundacji tych dawek przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W krajach Europy Zachodniej i Stanach Zjednoczonych dawki te stosowane są od dawna, uznane za bezpieczne i skuteczne [1,6,7,9–11]. Aby umożliwić dzieciom dostęp do najwyższych standardów leczenia, zgodnie z rezolucją WHO, ustalono referencje, które powinny być stosowane w leczeniu dzieci z MPD toksyną botulinową – European consensus table 2006 on botulinum toxin for children with cerebral palsy [1]. Zebrano doświadczenia i dowody naukowe z pięciu krajów Europy Zachodniej i 13 instytucji, obejmujących leczeniem ponad 5500 pacjentów. Za sku-teczne i bezpieczne dawki toksyny botulinowej uznano 6– 25 j/kg Botox, całkowita dawka jednorazowa nie powinna przekraczać 600 j. Obserwacje 15-letnie potwierdziły bez-pieczeństwo stosowania toksyny botulinowej w podanych dawkach. Działania niepożądane były miejscowe i przemi-jające. W pracy autorów holenderskich [11] stosowano 30 j/kg Botox u dzieci w wieku powyżej 6 lat.
Duże znaczenie w powodzeniu terapii ma odpowiednia diagnostyka dziecka przed leczeniem (badanie fizykalne i analiza chodu) i znajomość patogenezy zaburzeń chodu u dzieci z MPD [1,2,4,13,14,16], Potrzebna jest umiejęt-ność przewidywania efektów biomechanicznych leczenia, ponieważ wśród dzieci ze spastyczną postacią mózgowego porażenia są też takie, którym toksyna botulinowa nie pomoże, a nawet może zaszkodzić [15].
Praca wykazała też w sposób pośredni przydatność analizy chodu do diagnozowania i kontroli wyników lecze-nia zaburzeń chodu u dzieci z MPD. Badanie to również nie jest refundowane przez NFZ, a także nie wszędzie dostępne. W piśmiennictwie podkreśla się rolę analizy chodu w diagnostyce i kontroli efektów leczenia dzieci z MPD [17–19].
Do oceny spastyczności przed leczeniem stosowali-śmy skalę Tardieu. Według holenderskich autorów Skala Tardieu w najlepszy sposób ocenia spastyczność, zdefinio-waną jako wzrost napięcia mięśniowego zależny od pręd-kości wykonania ruchu biernego [3].
Rehabilitacja w systemie kierowanego nauczania po podaniu toksyny botulinowej jest nowym elementem pracy. Efekty tego sposobu rehabilitacji po podaniu toksyny botu-linowej nie były do tej pory oceniane przez instrumentalną analizę chodu. Znana jest skuteczność tej metody w reha-bilitacji dzieci z MPD, jednak nie ma dowodów obiektyw-nych, opartych na faktach naukowych[20].Spowodowane jest to brakiem odpowiednio dobranych grup kontrolnych. Metoda ta zgodna jest z wytycznymi prowadzenia terapii po podaniu toksyny [21,22]. Niewątpliwie dobre wyniki leczenia zaburzeń chodu uzyskano również dzięki skutecz-nej rehabilitacji po podaniu botuliny.
WNIOSKI
Badanie udowodniło możliwość uzyskania znaczącej poprawy chodu u dzieci z MPD po podaniu wysokiej dawki toksyny botulinowej i zastosowaniu rehabilitacji w syste-mie kierowanego nauczania. Postępowanie to odkłada w czasie potrzebę operacji ortopedycznych i daje możliwość utrzymania dzieci w jak najlepszym stanie funkcjonalnym. Ma to duże znaczenie dla jakości ich życia. Grupa dzieci była mała ze względu na obiektywne trudności, w przy-szłości należy rozszerzyć badanie.
pIŚMIENNICTWO
[1] Heinen F. et al.: European consensus table on botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur. J. Paed. Neurol., 2006:10, 1–11.
[2] Gage J.R.: The treatment of gait problems in cerebral palsy. Mac Keith Press, Oxford 2004.
[3] Scholtes V., Becher J.G., Beelen A. et al.: Clinical assessment of spasti-city in children with cerebral palsy: A critical review of available instru-ments. Dev. Med. Child Neurol., 2004:48, 64–73.
[4] Becher J.: Pediatric rehabilitation in children with cerebral palsy: Gene-ral management, classification of motor disorders. J. Prosthet. Orthot., 2002:14, 143–159.
[5] Rosenbaum P.L., Walter S.D., Hanna S.E. et al.: Prognosis for gross motor function in cerebral palsy. Creations of motor curves. JAMA, 2002:288, 1357–1363.
[6] Graham H.K., Aoki K.R., Autti-Ramo I. et al.: Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture, 2000:1, 67–79.
[7] Wissel J., Heinen F., Schenkel A. et al.: Botulinum toxin A in the manage-ment of spastic gait disorders in children and young adults with cerebral palsy: a randomized double-blind study of “ high dose versus low dose treatment”. Neuropediatrics, 1999:30, 120–124.
[8] Satila H., Kotamaki A., Koivikko M. et al.: Low-and high dose botulinum toxin A treatment: a retrospective analysis. Pediatr. Neurol., 2006:34, 285–90. [9] Molenars G., Desloovere K., Fabry G. et al.: The effects of quantitative
gait assessment and botulinum toxin A on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy. J. Bone Joint Surg., 2006:88, 161–70. [10] Molenars G., Eyssen M., Desloovere K. et al.: A multilevel approach to
botulinum toxin type A treatment of the iliopsoas in spasticity in cerebral palsy. Eur. J. Neurol., 1999:6, 59–62.
[11] Sholtes V., Dollnaijer A., Dirk L. et al.: Effect of multilevel botulinum toxin A and comprehensive rehabilitation on gait in cerebral palsy. Pediatr. Neurol., 2007:36, 30–39.
[12] Boyd R.N., Hays R.M.: Current Evidence for the use of botulinum toxin type A in the management of children with cerebral palsy: a systematic review. Eur. J. Neurol., 2001:8, 1–20.
[13] Jóźwiak M.: Filogenetyczne i ontogenetyczne uwarunkowania chodu. W: Wiktora Degi ortopedia i rehabilitacja. W. Marciniak, A. Szulc (red.), PZWL, Warszawa 2003.
[14] O‘Byrne J.M., Jetkinson A., O‘Brien T.M.: Quantitative analysis and clas-sification of gait patterns in cerebral palsy using a three-dimensional motion analyzer. J. Child Neurol., 1998:13, 101–108.
Adres do korespondencji:
Bożena Wądołowska, Centrum Rehabilitacji im prof. Mariana Weissa w Konstancinie, 01-444 Warszawa, ul. Ożarowska 75a tel/fax: 22 836-05-13, e:mail – bozena_wadolowska@gazeta.pl
[15] Czupryna K., Pietruszewski J., Poliszuk-Siedlecka M. et al.: Możliwości łagodzenia zaburzeń chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym usprawnianych i leczonych toksyną botulinową w świetle trójwymiaro-wej analizy chodu. Neurologia Dziecięca, 2006:15, 17–25.
[16] Syczewska M.: Diagnostyka rehabilitacyjna narządu ruchu dziecka. Standardy, 2003:5, 1254–1264.
[17] Syczewska M.: Chód w obrazie analizy laboratoryjnej. Ortopedia Trauma-tologia Rehabilitacja, 2001:3, 484–86.
[18] Cook R., Orth F.R.C.S., Shneider I. et al.: Gait analysis alters decision-making in cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. 2003:23, 292–295.
[19] Czupryna K., Nowotny J., Nowotny-Czupryna O.: Ocena chodu u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym jako podstawa programowa rehabi-litacji i kontroli jej wyników. Rehabilitacja Medyczna, 2006:10, 29–40. [20] Darrah J., Watkins B., Chen L. et al.: Conductive education intervention
for children with cerebral palsy: an AACPDM evidence report. Dev. Med. Child Neurol., 2004:46, 187–203.
[21] Launin N., Schenberg A., Clarc K. et al.: AACPDM systematic review of the effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botuli-num toxin A injection. Dev. Med. Child Neurol., 2006:48, 533–539. [22] Leach J.: Children undergoing treatment with Botulinum Toxin: the role
of the physical therapist. Muscle Nerve, 1997:6, 194–207.
Podziękowania: autorki składają serdeczne podziękowania pani dr Małgorzacie Syczewskiej kierownikowi Pracowni
Analizy Ruchu w Centrum Zdrowia Dziecka i panu dr Marcinowi Bonikowskiemu kierownikowi Pracowni Analizy Ruchu w Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrii i Rehabilitacji w Zagórzu za wykonanie badań dzieci w tych pracowniach oraz prof. Jules Becherowi z zespołem z Wolnego Uniwersytetu w Amsterdamie i dr Ewie Kooyman z holenderskiej fun-dacji Wandafonds.