©Borgis
*Kazimierz Sułek, Anna Torska
Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu
z chorym na niedokrwistość?
How to avoid errors in the management of anemia
in everyday medical practice?
Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kazimierz Sułek
S t r e s z c z e n i e
W kontaktach lekarzy niespecjalistów z chorym na niedokrwistość można pokusić się o wyróżnienie wśród nich błędów ogólnych dotyczących podejścia do niedokrwistości bez względu na charakter niedokrwistości oraz błędów bardziej specy-ficznych związanych z konkretnymi ich postaciami.
Najczęstsze błędy ogólne to: przyjmowanie niewłaściwych kryteriów uznających istnienie niedokrwistości, bagatelizowa-nie bagatelizowa-niedokrwistości jako stanu chorobowego, brak refleksji nad morfologiczną i patogenetyczną klasyfikacją bagatelizowa-niedokrwistości, niewystarczająco dokładnie przeprowadzony wywiad chorobowy, zawężanie diagnostyki do niedoboru żelaza lub wit. B12, włączanie leczenia zwłaszcza kilkulekowego bez jakiejkolwiek diagnostyki, nieuwzględnianie badania liczby retykulocytów.
Praca prezentuje też błędy szczegółowe związane z konkretnymi postaciami niedokrwistości uwarunkowane specyfiką ich przyczyn i leczeniem.
Słowa kluczowe: niedokrwistość, błędy, diagnostyka, leczenie S u m m a r y
The mistakes can be encountered on each stage of management, and none of the types of anemia can be free of them. Frequency of errors is dependent on the level of competency of doctor and his experience in particular disease. Some errors have general characteristic (you can find them when confront against all types of anemias) and other – may have a tendency to appear in particular type of anemia. The most common general errors (unqualified and detailed) encountered in primary care and in not-highly specialized setting are presented below.
General errors: Use of improper criteria for establishing presence of anemia, Trivialization of importance of anemia to the patient’s health, Lack of reflection on morpho-patogenetic classification of anemia, Obtaining not enough detailed and par-ticular medical history, Narrowing of diagnostic tests to iron and wit. B12 deficiency, Starting with treatment (especially using
several drugs) without enough, diagnostic data, Neglecting the importance of absolute reticulocytes number. The errors specific for particular types of anemia are also presented.
Key words: anemia, errors, diagnostics, treatment
Niedokrwistości stanowią wprawdzie niezbyt często spotykany stan chorobowy, ale przez złożoność swej patogenezy przysparzają wiele problemów lekarzowi, do którego chory zjawia się po raz pierwszy. Problemy te dotyczą zarówno wstępnego, pierwszego kontaktu, diagnostyki, rokowania, jak i leczenia oraz jego moni-torowania.
Analizując najczęstsze błędy popełniane przez le-karzy niespecjalistów w kontaktach z chorym na nie-dokrwistość można pokusić się o wyróżnienie wśród nich błędów ogólnych dotyczących podejścia do nie-dokrwistości bez względu na charakter
niedokrwisto-ści oraz błędów bardziej specyficznych związanych z konkretnymi ich postaciami.
Najczęstsze błędy ogólne to:
1. Przyjmowanie niewłaściwych kryteriów uznają-cych istnienie niedokrwistości.
Panuje dość szeroko rozpowszechniony błęd-ny zwyczaj rozpoznawania stanu niedokrwistości na podstawie zmniejszonej liczby erytrocytów. Czasem prowadzi on do zupełnego zaniechania spojrzenia na wartość hemoglobiny i hematokrytu. Dzieje się tak chy-ba dlatego, że liczchy-ba krwinek czerwonych > 4 mln/µl pokrywa się z utartą w świadomości lekarza
prawidło-wą ich wartością. Tymczasem w niedokrwistościach syderopenicznych, a przede wszystkim talasemii taką wartość spotyka się dość często (w tej ostatniej nie-dokrwistości liczba erytrocytów może przekraczać 6,0 mln/µl).
Miarą niedokrwistości jest nie liczba erytrocytów,
bo są one jedynie „wagonikami” przewożącymi hemo-globinę, ale właśnie jej poziom. Dolna granica normy dla hemoglobiny to 12,0 g% u kobiet i 13,5 g% u mężczyzn. Oczywiście niewielkie obniżenie stężenia
hemoglobiny poniżej tego poziomu nie oznacza jesz-cze choroby, ale nie powinno być bagatelizowane, jeśli konkretna osoba miała w przeszłości wartości wyraź-nie wyższe. Ważna jest też wartość hematokrytu, ale
jest ona mniej wiarygodna, niż poziom hemoglobiny. Liczba krwinek czerwonych może być przydatna, ale tylko w tych okolicznościach, gdy na ich podstawie oraz hematokrytu musimy sami obliczyć wartość MCV (Hct x 10/liczba erytrocytów w mln/µl).
2. Bagatelizowanie niedokrwistości jako stanu chorobowego.
Pojawienie się niedokrwistości może być pierw-szym sygnałem rozwoju poważnych chorób (cho-roby grasicy, białaczki, chłoniaki, cho(cho-roby autoim-munizacyjne, nowotwory przewodu pokarmowego). Sam typ niedokrwistości może też wpłynąć na skie-rowanie diagnostyki na tor wiodący do wykrycia uta-jonej choroby (niedokrwistość mikrocytowa sydero-peniczna u mężczyzny oraz nie miesiączkujących kobiet nasuwa podejrzenie nowotworu przewodu pokarmowego).
3. Kolejność podejścia diagnostycznego do cho-rego z niedokrwistością powinna być następująca:
A. K l a s y f i k a c j a m o r f o l o g i c z n a (ustalenie wartości średniej objętości krwinki – MCV).
B. O k r e ś l e n i e p a t o g e n e z y n i e d o k r w i s t o -ś c i (zaburzenia produkcji krwinek czerwonych lub przy-spieszony rozpad erytrocytów) na podstawie bezwzględ-nej liczby retykulocytów; liczba retykulocytów wyższa niż 80-85 tys./µl przy obecności niedokrwistości oznacza, że układ krwiotwórczy posiada zdolności regenera-cyjne; wartości retykulocytów > 150 tys./µl sugerują przyspieszony rozpad (hemolizę) i wtórną zwiększoną odnowę. Z kolei im ta liczba jest niższa od 80 000/µl, tym bardziej przemawia za zaburzoną produkcją ery-trocytów (przy wartościach liczby retykulocytów poni-żej 25 tys./µl mamy do czynienia z głębokim upośle-dzeniem produkcji krwinek).
C. U s t a l e n i e s z c z e g ó ł o w e j p r z y c z y n y w o b r ę b i e k o n k r e t n e g o p a t o m e c h a n i -z m u. Ta sama patogene-za może wynikać -z odd-ziały- oddziały-wania różnych przyczyn. I tak zaburzenie wytwarzania krwinek może być spowodowane:
– niedoborem substancji potrzebnych do produkcji, – defektem komórek macierzystych,
– zmniejszeniem przestrzeni rozwojowej komórek szpiku,
– hamującym oddziaływaniem czynników humoral-nych.
Z kolei niedokrwistości na tle przyspieszonego roz-padu lub utraty krwinek mogą wynikać z:
– defektów samych krwinek,
– oddziaływania czynników zewnętrznych na krwinki, – krwawień.
D. U s t a l e n i e s z c z e g ó ł o w e g o r o z p o z n a n i a Poszukiwanie ostatecznej przyczyny powinno się rozpoczynać po ustaleniu patogenezy, a nie przed nim. Inne podejście sprowadzające się do wykonania bardzo szerokiego panelu badań u każdego chorego i późniejsza analiza jego wyników rodzi poczucie, że wiele badań wykonano niepotrzebnie, choć z drugiej strony pozwala na bardziej „całościowe spojrzenie na chorego”. Tym nie mniej w naszych warunkach ekono-micznych i czasie oczekiwania na wykonanie badania i jego opis (np. rtg, usg) prowadziłoby do jeszcze więk-szego tłoku w „wąskich gardłach diagnostycznych” i wydłużenia czasu do ustalenia rozpoznania.
4. Niewystarczająco dokładnie przeprowadzony wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe.
Powinny one dotyczyć takich objawów i fizykalnych odchyleń od normy jak:
– sprawność fizyczna i objawy wynikające z niedo-tlenienia,
– kolor skóry (bladość, zażółcenie), – stan paznokci,
– nieprawidłowości szkieletu, – apetyt i rodzaj diety, – smak i zdolność połykania, – apetyt na niejadalne artykuły, – bóle brzucha,
– miesiączkowanie,
– krwawienie z przewodu pokarmowego, – kontakty z czynnikami chemicznymi i lekami, – powiększenie węzłów chłonnych, wątroby,
śle-dziony.
5. Zawężanie diagnostyki do niedoboru żelaza lub wit. B12.
W świadomości wielu lekarzy utrwaliło się przekona-nie, że niedobór żelaza lub wit. B12 tak dominują wśród przyczyn niedokrwistości, że w codziennej praktyce nie ma potrzeby poszukiwania innych przyczyn. W rze-czywistości niedobór wit. B12 jest przyczyną poniżej 5% niedokrwistości, niedobór żelaza na pewno nie prze-kracza 40% wszystkich niedokrwistości. Szacuje się, że co najmniej tak samo częste są niedokrwistości to-warzyszące chorobom przewlekłym, a rzadsze są nie-dokrwistości związane z pierwotnymi chorobami krwi oraz na tle hemolizy.
6. Leczenie niedokrwistości bez przeprowadze-nia diagnostyki.
Rozpoczynanie leczenia bez przeprowadzenia ba-dań pozwalających choćby tylko na określenie pato-genezy niedokrwistości (zaburzenia produkcji krwinek – przyspieszone niszczenie) jest niewątpliwie dużym błędem. Tylko głęboka niedokrwistość z wyraźnymi objawami dezadaptacji ustroju może usprawiedliwić wykonanie transfuzji w trybie nagłym bez diagnostyki tego stanu. Jednak nawet i w tym przypadku, tuż przed
transfuzją należy pobrać i przechować krew na najważ-niejsze późnajważ-niejsze badania (gospodarka żelazowa, od-czyn Coombsa, bilirubina, kreatynina, LDH, poziom wit. B12, wykonanie rozmazu krwi obwodowej w celu późniejszego jego zabarwienia).
Bardzo ważnym krokiem w początkowej diagno-styce jest oznaczenie bezwzględnej liczby retykulocy-tów. Mimo dużego znaczenia wywiadu chorobowego (o czym była mowa powyżej) – tylko w części przypad-ków (ostra utrata krwi) może on stanowić podstawę rozpoznania. W pozostałych okolicznościach wywiad i badanie przedmiotowe powinny być wsparte o bada-nia laboratoryjne, a często i obrazowe.
Włączanie leczenia zwłaszcza wielokierunko-wego (preparaty żelaza, witaminy, transfuzje, kor-tykosteroidy) w oparciu jedynie o skąpy wywiad i badanie przedmiotowe prowadzi do „zamazania” obrazu choroby i uniemożliwia dalszą diagnostykę.
Dla przykładu megaloblastoza w szpiku wynikająca z niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego może „zniknąć” już po 1.-2. dniu stosowania tych leków. Nieco lepiej przedstawia się sytuacja z niedoborem żelaza, bo niski poziom ferrytyny utrzymuje się po rozpoczęciu lecze-nia preparatami żelaza przez wiele dni. W przypadku obu niedoborów (wit. B12/żelazo) po zastosowaniu ich preparatów – monitorowanie liczby retykulocytów, (a zwłaszcza zaobserwowany ich wzrost wyraźnie po-wyżej 100 000/µl w okresie 5.-7. dnia od rozpoczęcia leczenia) może stanowić mocny dowód niedoboru że-laza lub kobalaminy nawet bez ich oznaczania przed rozpoczęciem leczenia. W obu tych postaciach niedo-krwistości wyjściowa retykulocytoza najczęściej wyno-si poniżej 50 000/µl.
7. Niedocenianie możliwości wieloczynnikowej etiologii i patogenezy niedokrwistości.
Warto pamiętać, że niedokrwistość dość często ma złożoną u konkretnego chorego patogenezę i wiele przy-czyn. Z tego stwierdzenia wynika imperatyw niezaspoka-jania się znalezieniem jednego czynnika przyczynowe-go, ale wyjaśnienia innych możliwych współistniejących czynników. Jest to ważne zwłaszcza w przypadkach stwierdzenia jakiejkolwiek nietypowości obrazu klinicz-nego lub laboratoryjklinicz-nego. W szczególności nie należy w pierwszym rzędzie dopatrywać się błędu laboratoryj-nego lecz rozważyć z czego może wynikać dana nie-typowość. Najbardziej typowym i chyba najczęstszym przykładem może być współistnienie niedokrwistości chorób przewlekłych i niedoboru żelaza. Inne przykłady zostaną podane w konkretnych niedokrwistościach.
8. Zbyt krótkie leczenie wyraża się w praktyce za-przestaniem stosowania leczenia po uzyskaniu
wy-raźniejszej poprawy morfologicznej krwi. Nie zawsze jest to wynikiem błędu lekarza; dość często zaniechanie leczenia wynika z postawy chorego (szczegóły zostaną podane w konkretnych postaciach niedokrwistości).
9. Nadmierne zaufanie do analizatorów hemato-logicznych.
Przejawia się ono przekonaniem, że „analizator mówi wszystko, jest bardzo dokładny i nie ma
potrze-by oglądania mikroskopowego rozmazu krwi nawet w przypadkach głębokiej niedokrwistości”. Jest to po-stępowanie błędne, ponieważ analizator w większości ocenianych cech podaje wartości uśrednione i nie in-formuje o szczególnych cechach krwinek albo o obec-ności ich patologicznych form możliwych do wykrycia tylko w mikroskopie jak np. krwinki owalne, tarczowate, sferocyty, akantocyty, krwinki zawierające wewnątrzko-mórkowe wtręty, schisocyty, krwinki w kształcie łez itp. Niektóre wskaźniki zawsze powinny być starannie „przefiltrowane” pod kątem ich wiarygodności ponie-waż mogą prezentować wyniki „pseudo”. Dotyczy to rzekomej makrocytozy, mikrocytozy lub niewiarygod-nych wartości hematokrytu (szczegóły będą poruszo-ne przy omawianiu błędów w poszczególnych typach niedokrwistości).
Bywają też sytuacje odwrotne, wyrażające się tym, że analizator sygnalizuje pewne nieprawidłowości, które zostają pomijane przez lekarza z powodu jego niewystarczającej kompetencji w interpretacji danych z analizatora.
BłęDy SZCZeGółOWe ZWIąZANe
Z KONKReTNyMI POSTACIAMI NIeDOKRWISTOśCI
Niedokrwistość mikrocytowa:
W obrębie tej postaci niedokrwistości można się li-czyć z następującymi błędami:
1. Traktowanie każdej niedokrwistości mikrocytowej jako syderopenicznej.
N i e k a ż d a n i e d o k r w i s t o ś ć m i k r o c y -t o w a w y n i k a z n i e d o b o r u ż e l a z a. J e s -t o n o w p r a w d z i e n a j c z ę s t s z ą p r z y c z y n ą a l e n i e j e d y n ą. Innymi mogą być:
– niedokrwistość w przebiegu chorób przewle-kłych,
– zaburzenia syntezy porfiryn i hemu (niedokrwisto-ści syderoblastyczne),
– hemoglobinopatie, – talasemia,
– mikrocytoza rodzinna,
– czynniki chemiczne (alkohol, ołów, izoniazyd, chloramfenikol).
2. N i e w ł a ś c i w a i n t e r p r e t a c j a d a n y c h z a n a l i z a t o r a h e m a t o l o g i c z n e g o.
Błędy interpretacyjne mogą dotyczyć używanych skrótów, wartości liczbowych (przy braku podanych norm) oraz wykresów. Najczęściej mylonymi skrótami są MCH (średnia zawartość hemoglobiny w krwince) i MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w krwince). Mają one pomocnicze znaczenie w określaniu stopnia barwliwości krwinki, a co z tym idzie w potwierdzaniu stopnia niedoboru żelaza lub stopnia nadbarwliwości związanego z niedoborem wit. B12. Patrząc na wartość MCV (średnia objętość krwinki czerwonej) należy pa-miętać o jej ograniczeniach, ponieważ interpretowana samodzielnie nie zawsze wskazuje wiarygodnie z jaką populacją krwinek mamy do czynienia. Przykładem może być (co prawda rzadko występujące)
współist-nienie niedoboru wit.B12 i żelaza u tej samej osoby, w którym MCV może mieścić się w granicach normy i błędnie sugerować niedokrwistość normocytową. War-tość MCV należy więc interpretować łącznie z warto-ścią RDW, czyli szerokowarto-ścią rozkładu objętości krwinek (znacznie zwiększona w wyżej podanym przykładzie), a najlepiej razem z histogramem krwinek czerwonych, który pokazuje obecność dwóch populacji krwinek: mi-krocytów i mami-krocytów (ryc. 1).
Przyczyną pseudomikrocytozy mogą być: – obecność krioglobulin,
– obecność płytek olbrzymich, – hemoliza in vitro.
3. T r a k t o w a n i e p o z i o m u ż e l a z a j a k o z a w s z e w i a r y g o d n e g o w s k a ź n i k a.
Wyniki badań biochemicznych tradycyjnie traktowa-ne są jako dokładtraktowa-ne i wiarygodtraktowa-ne, a tymczasem pomi-jany jest nieraz fakt, że niewłaściwe pobranie krwi (krew spieniona, zbyt długo przechowywana lub zhemolizo-wana in vitro) może być przyczyną zawyżenia poziomu żelaza, co prowadzi do błędnej interpretacji konkretne-go przypadku jako stanu prawidłowekonkretne-go, mimo istnieją-cej w rzeczywistości syderopenii. Z drugiej strony nie każdy obniżony wynik poziomu żelaza stanowi abso-lutnie pewną podstawę do traktowania niedokrwistości jako syderopenicznej, zwłaszcza przy braku innych badań lub dowodów tkankowego niedoboru żelaza. M o ż -n a p r z y j ą ć, ż e p o z i o m ż e l a z a p o -n i ż e j
20 µg% b e z w z g l ę d u n a z a k r e s n o r m y j e s t d o w o d e m j e g o n i e d o b o r u, a l e n i e m u s i t o b y ć j e d y n y c z y n n i k p a t o g e n e -t y c z n y.
Należy też pamiętać o różnych stadiach niedoboru żelaza, co sprawia, że rozpatrywanie przyczyn przy-padku chorobowego tylko na podstawie samego po-ziomu żelaza może prowadzić do błędnych wniosków. Poniższa tabela 1 ilustruje konieczność oznaczania nie tylko poziomu żelaza, ale również takich wskaźników jak poziom ferrytyny, stężenie rozpuszczalnego recep-tora dla transferyny, wysycenia transferyny oraz – jako najprostsze i najszybsze badanie – oceny złogów żela-za żela-zapasowego w szpiku.
Tabela 2 obrazuje fakt, że pierwszym objawem nie-doboru jest zmniejszanie się jego zapasów, a dopiero później obniża się jego poziom w surowicy.
4. N i e d o c e n i a n i e p o t r z e b y s z c z e g ó ł o w e g o d o c i e k a n i a p r z y c z y n m i k r o c y -t o z y. Chodzi -tu głównie o pomijanie, a -tym samym opóźnione rozpoznanie bardzo często występujących chorób przewlekłych (zwykle zapalnych lub nowo-tworowych), które przebiegają z podobnym obrazem morfologicznym do niedokrwistości syderopenicznej. W tej kategorii pomyłek mieści się też nieuwzględnia-nie rzadszych w praktyce, ale jednak możliwych do spotkania – niedokrwistości syderoblastycznej lub ta-lasemii czy mikrocytozy związanej z czynnikami che-micznymi (patrz: powyżej pkt ad 1).
5. Z a w ę ż o n e p o s z u k i w a n i e p r z y c z y n n i e d o b o r u ż e l a z a. Jest to dość częsta prakty-ka wymuszona względami ekonomicznymi, a niekie-dy zbytnią pewnością siebie. Decydowanie się na zbytnie zawężenie frontu diagnostycznego może być przyczyną pomyłek.Trzeba też pamiętać o możliwo-ści współistnienia kilku przyczyn niedoboru żelaza u tego samego chorego. Dotyczy to w szczególności osób starszych oraz mężczyzn bez względu na wiek. W tych kategoriach chorych syderopenia bardzo czę-sto jest wynikiem patologicznej utraty krwi, nierzadko na różnych poziomach przewodu pokarmowego lub dróg moczowych.
6. N i e u w z g l ę d n i a n i e w p l a n o w a n i u l e c z e n i a o c e n y z a p o t r z e b o w a n i a n a ż e -l a z o. Zapotrzebowanie na że-lazo u osoby syderope-nicznej zależy głównie od następujących czynników:
Ryc. 1. Schemat kształtów histogramów w różnych niedo-krwistościach.
Tabela 1. Różnicowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedokrwistości chorób przewlekłych.
Wskaźnik Niedobór żelaza Niedokrwistość chorób przewlekłych Współistnienie niedokrwistościchorób przewlekłych i niedoboru żelaza
Poziom żelaza w surowicy ↓↓ ↓ ↓
Poziom transferyny ↑ ↓/N zwykle ↓
Wysycenie transferyny < 10% ↓> 10% ↓/N
Poziom ferrytyny ↓ < 10 µg/L ↑/N N/↓
Rozpuszczalny receptor dla transferyny (sTR) ↑ N N/↑
Żelazo zapasowe w szpiku brak ↑/N brak
– głębokość niedoboru żelaza, – nasilenie niedokrwistości,
– możliwość przyczynowego leczenia utraty żelaza z krwią lub korekcji zaburzeń wchłaniania,
– wiek, płeć chorego,
– współistnienie innych chorób,
– możliwość korekcji innych przyczyn niedoboru żelaza.
Istnieją wzory pozwalające na obliczenie dawki że-laza jaką chory z niedokrwistością syderopeniczną powinien otrzymać dla satysfakcjonującego wyniku. Jednak odnoszą się one do przypadków prostych i nie uwzględniają całej złożoności i różnorodności obrazu klinicznego jaki można spotkać w codziennej praktyce. Ten podstawowy wzór przedstawia się następująco:
500 mg + (pożądany wzrost poziomu hemoglobi-ny w g% x 150)
Głębokość niedoboru żelaza mierzy się przede wszystkim poziomem ferrytyny. Wielu autorów poda-je, że jej poziom poniżej 20 µg% przy obecności cech tkankowego niedoboru stanowi dowód wyczerpania się zapasów, ale naszym zdaniem bardziej wiarygod-nym kryterium jest wartość ferrytyny < 12 µg%. Brak żelaza zapasowego w szpiku ocenianego metodą cy-tochemiczną jest cennym argumentem przemawiają-cym za jego niedoborem, ale często niedostępnym dla lekarza praktyka oraz obciążonym fałszywie ujemnymi wynikającymi z techniki badania.
W a ż n y m p r z y p o m n i e n i e m z w i ą z a n y m z o c e n ą s t o p n i a n i e d o b o r u ż e l a z a j e s t a f o r y z m d o t y c z ą c y z n a c z e n i a d i a g n o s t y c z -n e g o f e r r y t y -n y: „f e r r y t y -n a m o ż e s t a -n o w i ć p e w n y d o w ó d b r a k u ż e l a z a t y l k o w t e d y, g d y j e s t n i s k a, a j e j p r a w i d ł o w y p o z i o m n i e w y k l u c z a n i e d o b o r u ż e l a z a”.
W szacowaniu zapotrzebowania na preparaty żela-za należy uwzględnić możliwość trwałego usunięcia przyczyny utraty żelaza lub zaburzeń wchłaniania. W praktyce nie zawsze jest to możliwe.
Wrodzone zaburzenia wchłaniania mogą mieć trwa-ły charakter i w tych przypadkach pozostaje jedynie okresowe podawanie parenteralne preparatów żelaza. Losy świeżo wykrytych wtórnych zaburzeń zależą od skuteczności leczenia choroby podstawowej, a zatem leczenie nie musi być wielomiesięczne.
Jeśli chodzi o wiek i płeć jako czynniki determinu-jące wielkość dawki, to truizmem jest twierdzenie, że osoba ważąca 100 kg wymaga znacznie większej daw-ki żelaza, niż dorastająca szczupła dziewczyna ważąca 50 kg. Również kobieta ciężarna powinna otrzymać re-latywnie większą dawkę (zwłaszcza, jeśli już przed ciążą miała jego niedobór), niż w innych okolicznościach.
Współistnienie innych chorób może wpływać na metabolizm i przyswajalność żelaza oraz ryzyko utra-ty. Wiele leków stosowanych długotrwale może powo-dować utajone krwawienia z przewodu pokarmowe-go prowadzące do niedoboru żelaza. Należą do nich przede wszystkim niesterydowe leki przeciwzapalne, kortykosteroidy i antykoagulanty. Podobna sytuacja dotyczy mikroskopowej, ale długotrwałej hematurii na tle chorób układu moczowego.
7. Do ś ć c z ę s t o p o p e ł n i a n y m b ł ę d e m w p o s t ę p o w a n i u z n i e d o k r w i s t o ś c i ą s y -d e r o p e n i c z n ą j e s t z b y t k r ó t k o t r w a ł e l e c z e n i e l u b p o d a w a n i e n i e w ł a ś c i w e g o p r e p a r a t u. Nieraz jest to „wina” pacjenta, który po wykonaniu jednego z monitorujących badań, widząc prawidłową liczbę krwinek czerwonych i ciesząc się lepszą jakością życia – postanawia zakończyć leczenie. Czasem to właśnie lekarz nie jest świadomy, że
osią-Tabela 2. Stadia rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Badanie Wyczerpanie zapasów żelaza Erytropoeza niedoborowa Niedokrwistość
Krew obwodowa Hgb Norma > 10,0 g% < 10,0 g% Hct Norma Norma ↓ e Norma Norma ↓ MCV Norma Norma/mikrocytoza nieznaczna mikrocytoza retykulocyty Norma 2-5% Szpik kostny
– zapasy żelaza Norma/0 0 0
– syderoblasty Norma (40-60%) (< 10%) (< 10%)
– odsetek układu e Norma hiperplazja hiperplazja
Gospodarka żelazem:
– poziom żelaza Norma 20-45 µg% ↓ ↓↓
– wysycenie transferyny Norma/↓ ↓ (< 20-> 15%) < 15%
– poziom ferrytyny w surowicy ↓ < 20 µg/L < 12 µg/L < 12 µg/L
– wchłanianie żelaza ↑ ↑ ↑
gnięcie dolnej granicy normy dla hemoglobiny jest tylko częściowym sukcesem i należy dążyć do uzupełnienia również zapasów żelaza. Rzadszą przyczyną niepowo-dzenia w leczeniu jest podawanie żelaza doustnego osobie z zaburzeniami wchłaniania w przekonaniu, że „zawsze część się wchłonie”. Autorzy są przekonani, że faktycznie selektywne zaburzenia wchłaniania żela-za są rżela-zadkie, ale nie na tyle, żeby całkowicie elimi-nować taką możliwość. Jeśli z jakiegokolwiek powodu nie została wykonana próba wchłaniania żelaza, a wy-wiad sugeruje możliwość obecności zaburzeń (nigdy po co najmniej dwumiesięcznym leczeniu nie udało się uzyskać wyraźnej poprawy poziomu hemoglobiny), to można śledzić np. co 2 dni bezwzględną liczbę retyku-locytów po rozpoczęciu doustnego podawania prepa-ratu żelaza. Jeśli w 4. dniu od rozpoczęcia leczenia ta liczba nie zwiększa się co najmniej o 30-40 tys./µl, to jest poważne podejrzenie nie wykrytego dotąd złego wchłaniania (obserwacje własne).
Ważne jest też, aby podawany preparat zawierał od-powiednią ilość żelaza. Pacjenci często stosują jako suplementację niedoboru żelaza preparaty OTC i wie-lowitaminowe nie zawierające odpowiedniej ilości tego pierwiastka, co oczywiście skutkuje niewystarczający-mi efektaniewystarczający-mi leczenia. Różnice w przyswajalności więk-szości firmowych preparatów są niewielkie. Podobnie jest z preparatami dożylnymi i domięśniowymi – biolo-giczna dostępność zawartego w nich żelaza jest po-dobna, ale różnią się znacznie ceną.
8. P o m i j a n i e c z y n n i k ó w w p ł y w a j ą c y c h n a p r z y s w a j a n i e i t o l e r a n c j ę d o u s t n y c h p r e p a r a t ó w ż e l a z a. Upośledzone wchłanianie doustnych preparatów żelaza ma miejsce w okoliczno-ściach histaminoopornej achlorhydrii, po gastrektomii, choroby trzewnej i innych zespołów złego wchłaniania. Także usunięcie dwunastnicy i początkowego odcin-ka jelita może prowadzić do gorszego wchłaniania i w konsekwencji do jego niedoboru. Warto pamiętać, że wchłanianie żelaza upośledza popijanie przyjętych ta-bletek mlekiem, kawą lub mocną herbatą. Inne artyku-ły spożywcze źle wpartyku-ływające na wchłanianie żelaza to zawarte pożywieniu fityniany (kasza, orzechy, groch), produkty sojowe i jony wapnia zawarte w produktach mlecznych. Najlepsze wchłanianie żelaza ma miejsce, gdy jest ono zażywane na czczo, ale w takich okolicz-nościach jest nieraz źle tolerowane (nudności, biegun-ki). Wówczas można przejść na zażywanie w trakcie posiłku, ale trzeba się liczyć z gorszym wchłanianiem i tym samym leczenie powinno być prowadzone dłużej.
9. Z a n i e c h a n i e p o s z u k i w a n i a p r z y -c z y n y s ł a b e j o d p o w i e d z i n a p o d a w a n e p r e p a r a t y. Istnieje kilka przyczyn braku poprawy po leczeniu żelazem i nie należy bagatelizować ich po-szukiwania, ponieważ zaniechanie ich wykrycia może mieć przykre konsekwencje. Do najważniejszych przy-czyn słabej odpowiedzi na leczenie należą:
– niesłuszne rozpoznanie niedoboru żelaza, – niestosowanie się do zaleceń lekarskich, – współistnienie choroby przewlekłej lub zapalnej,
– utrzymująca się utrata żelaza,
– niewłaściwa dawka (zbyt krótkotrwałe leczenie), – złe wchłanianie,
– współistniejący nierozpoznany niedobór wit. B12 lub kwasu foliowego,
– niedobór miedzi,
– niewydolność nerek z niedoborem erytropoetyny. Nie można też pominąć znaczenia niektórych leków zaburzających wchłanianie żelaza. Należą do nich sole neutralizujące sok żołądkowy, antagoniści receptora H2, tetracykliny, chinolony, allopurinol, lewodopa.
10. K o l e j n ą n i e p r a w i d ł o w o ś c i ą p o s t ę -p o w a n i a w s t a n i e n i e d o b o r u ż e l a z a j e s t n i e w ł a ś c i w e m o n i t o r o w a n i e l e c z e n i a. Optymalnym postępowaniem jest kontrola liczby retykulocytów po 6-8 dniach leczenia. Powinny one wzrosnąć w tych dniach podawania żelaza z warto-ści wyjwarto-ściowej (40-60 tys.) do co najmniej 100 tys./µl. Niższy wzrost stanowi sygnał, że odnowa jest nie-wystarczająca, ale należy nadal prowadzić leczenie. Po trzech tygodniach przy prawidłowym wchłania-niu i dawce leku należy się spodziewać, że hemo-globina podwyższy się o połowę wartości jakiej jej brakuje do16,0 g%, czyli np. z wyjściowego pozio-mu 8,0 g% do 12,0 g%. Po 8 tygodniach leczenia powinna nastąpić pełna normalizacja poziomu he-moglobiny. Jeśli w tym okresie poziom ferrytyny nie znormalizował się w pełni, to należy leczenie konty-nuować jeszcze przez ok. 2 miesiące, aby uzyskać jej wartość > 50 µg%.
W przypadkach spodziewanego nawrotu niedokrwi-stości (na tle nieskorygowanej przyczyny utraty krwi) należy wykonywać badanie morfologiczne krwi nie rza-dziej niż co 6 tygodni wraz z oceną gospodarki żelazo-wej (poziom Fe + TIBC, ewentualnie również poziom ferrytyny).
W zasadzie nie ma potrzeby kontrolowania pozio-mu żelaza, a jeśli chcemy to zrobić, to przed wysła-niem krwi należy uczynić kilka dni przerwy w poda-waniu jego preparatów. Ocena wczesnej odpowiedzi retykulocytowej powinna, jak już wspomniano, mieć miejsce w okresie 6-8 dnia od początku leczenia. Po tym czasie liczba retykulocytów stopniowo wyraźnie zmniejsza się.
11. P o m i j a n i e n i e f a r m a k o l o g i c z n y c h s p o s o b ó w l e c z e n i a n i e j e s t w p r a w d z i e b ł ę d e m a l e n i e d o s k o n a ł o ś c i ą, k t ó r a m o ż e m i e ć p e w n e z n a c z e n i e. Chodzi tu przede wszystkim o korekcję nawyków dietetycznych, które mogły doprowadzić do niedoboru żelaza. U osób z jawnym niedoborem żelaza stosowanie diety boga-tej w łatwo przyswajalne żelazo (jako jedynego źródła wyrównania) jest niewystarczające, a na pewno musia-łoby trwać bardzo długo. Tym nie mniej warto chorym z niedokrwistością syderopeniczną zalecać surówki, mięso, kaszankę wg dawnych receptur (z krwią), ka-pustę, szpinak, sałatę. Nie zaleca się mocno minerali-zowanej wody,toniku i napojów gazowanych zawiera-jących fosforany (coca cola).
Najczęstsze błędy w opiece nad chorym z niedokrwistością makrocytową
Niedokrwistości makrocytowe stanowią grupę niedokrwistości o różnej etiologii i patogenezie, których wspólną cechą jest zwiększona średnia objętość krwinki czerwonej do wartości > 100 µ3.
Najczęściej spotykanymi błędami w tej kategorii są:
1. Myślenie o niedokrwistości Addisona i Bier-mera jako jedynej przyczynie makrocytozy jest jednym z najczęstszych błędów lekarzy w
postę-powaniu z niedokrwistościami. Tymczasem trzeba mieć na uwadze, że makrocytoza może występować w wielu okolicznościach nawet bez niedokrwistości. Przyczyną wzrostu wartości MCV > 100 µ3 mogą
być różne czynniki:
– niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego (nie-dokrwistość megaloblastyczna),
– zwiększony odsetek retykulocytów na tle różnych przyczyn, – choroby wątroby, – alkoholizm, – zespoły mielodysplastyczne, – leki, – hemoliza.
Już choćby ten skrócony wykaz przyczyn prze-mawia za potrzebą spojrzenia na makrocytozę jako wieloczynnikowy stan kliniczny wymagający nie-schematycznego podejścia i nie sugerowania się je-dynie epidemiologią. Wprawdzie najczęstszą przy-czyną jest niedobór wit. B12/kwasu foliowego, ale nawet ten fakt ma zróżnicowaną etiologię. Nie musi to być niedokrwistość Addisona i Biermera, której przyczyną jest niedobór wit. B12 na tle braku czyn-nika wewnętrznego spowodowanego przez proces zanikowego nieżytu błony śluzowej żołądka na tle immunizacyjnym.
I n n e p r z y c z y n y n i e d o b o r u w i t. B1 2 t o: a. niedobory dietetyczne
b. niewystarczające wydzielanie cz. wewnętrznego – przebycie gastrektomii lub
– trwałe chemiczne uszkodzenie błony śluzowej żo-łądka (np. przez NaOH)
– nieprawidłowa czynność cz. wewnętrznego c. u p o ś l e d z o n e w c h ł a n i a n i e w i t a m i n y B1 2
– rodzinne selektywne zaburzenie wchłaniania wit. B12 (zespół Imerslund-Gräsbecka)
– choroba Crohna
– resekcje jelita cienkiego (lub jego zapalenie) – rozplem bakterii w jelicie cienkim, uchyłki, zespół
ślepej pętli
– zakażenie tasiemcem – choroba trzewna
– zaburzenie wchłaniania wit. B12 spowodowane le-kami
d. z a b u r z e n i a w i ą z a n i a w i t. B1 2 z j e j c z y n n i k i e m w i ą ż ą c y m
– zespół Zollingera i elissona – przewlekła choroba trzustki
Przyczynami niedoboru kwasu foliowego prowa-dzącymi do makrocytozy mogą być:
– niedobór kwasu w diecie
– zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, okres nie-mowlęctwa)
– przewlekła hemoliza
– wrodzone i polekowe zaburzenia wchłaniania – resekcje jelita cienkiego
– alkoholizm – choroba trzewna
Ponadto istnieje grupa rzadko spotykanych chorób o podłożu dziedzicznym prowadzących do makrocyto-zy w wyniku zaburzeń syntemakrocyto-zy DNA:
– niedokrwistość megaloblastyczna wrażliwa na tia-minę
– zespół Lesch-Nyhana
– niedobory enzymów (acyduria orotowa, metyl-malonuria, homocystynuria, niedobór reduktazy dwuhydrolianowej lub formiminotrasferazy). Powyższe stany przebiegać mogą z tzw. odnową megaloblastyczną w szpiku, ale jest jeszcze grupa chorób z niedokrwistością makrocytową, której nie to-warzyszy megaloblastoza w szpiku. Są to:
– stany przyspieszonej erytropoezy (hemoliza, nie-dokrwistość pokrwotoczna)
– inne o różnorodnych przyczynach – zespół mielodysplastyczny
– niedokrwistość aplastyczna, Diamonda-Blackfa-na,
– hypotyroidyzm
– niedokrwistość dyserytropoetyczna – nabyta niedokrwistość syderoblastyczna – choroby wątroby
2. B r a k d o k ł a d n e g o w y w i a d u i b a d a -n i a p r z e d m i o t o w e g o. W -niedokrwistości z - nie-doboru kobalaminy ogólnym objawom dość często to-warzyszą objawy neurologiczne ze strony mózgu oraz rdzenia kręgowego, a także nerwów obwodowych, co jest skrajnie rzadkie w innych postaciach niedokrwi-stości. Do tego należy dodać dość charakterystyczny zanik brodawek języka i jego wygładzenie uporczywe pieczenie języka, brak apetytu, zaburzenia węchu i smaku; często współistnieją choroby autoimmuniza-cyjne albo fakt przebycia resekcji żołądka.
3. N i e w ł a ś c i w a i n t e r p r e t a c j a w y n i k u m o r f o l o g i i k r w i. Istnieje wśród lekarzy niespe-cjalistów skłonność do klasyfikowania niedokrwisto-ści jako makrocytowej już na podstawie jednorazowej analizy krwi wykazującej MCV w granicach 95-103 µ3.
Wynik w tych granicach może być fałszywy i należy ba-danie powtórzyć, aby uzyskać większą wiarygodność. I m w y ż s z a w a r t o ś ć M C V, t y m b a r d z i e j p r a w d o p o d o b n a j e s t r z e c z y w i s t a m a -k r o c y t o z a i n i e d o b ó r w i t a m i n y B1 2 l u b k w a s u f o l i o w e g o. Potwierdzenie tego faktu moż-na uzyskać amoż-nalizując histogram objętości erytrocy-tów, który wykazuje szczyt histogramu przesunięty w prawo poza granice oznaczające normocytozę (patrz ryc. 1 i 2). W tej sytuacji również wartość MCHC jest
podwyższona. Argumentem, aczkolwiek zupełnie nie-swoistym, przemawiającym za możliwością niedobo-ru tych witamin jest obecność hipersegmentacji jąder granulocytów oraz obecność owalnych mikrocytów.
W tym miejscu należy też wspomnieć o tzw. pseu-domakrocytozie. Jej przyczynami mogą być:
– obecność zimnych aglutynin, – obecność krioglobulin,
– znacznego stopnia hiperglikemia, – znacznego stopnia hiperkaliemia.
4. N a d m i e r n e z a u f a n i e d o w y n i k ó w o z n a c z e ń p o z i o m u w i t a m i n y B1 2 i k w a -s u f o l i o w e g o. Podawane przez laboratorium granice normy dla kobalaminy należy zawsze trakto-wać jako orientacyjne, a związek zmian narządowych (zwłaszcza neurologicznych) z niedoborem nie jest ścisły. Im niższy jest poziom kobalaminy, tym prawdo-podobieństwo rzeczywistego jej niedoboru jest więk-sze, ale jest on możliwy nawet przy poziomie zawiera-jącym się w granicach normy. Dlatego w przypadkach niskiego stężenia, ale mieszczącego się jeszcze w granicach normy celowe jest potwierdzenie rzeczywi-stego niedoboru przy pomocy innych testów (poziom homocysteiny). Niestety dostępność takich badań dla lekarza pierwszego kontaktu jest bardzo ograniczona. W każdym przypadku należy jednak rozważyć możli-wość fałszywie wysokich i fałszywie niskich wyników, co przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Fałszywie niskie i fałszywie wysokie poziomy wita-miny B12.
Fałszywie prawidłowe lub wysokie wartości poziomu
wit. B12
Fałszywie niskie wartości poziomu wit. B12
– wzrost poziomu transkobalamin I i II z powodu chorób
mieloproliferacyjnych lub hepatoma
– ciężkie choroby wątroby – choroby autoimmunizacyjne – chłoniaki, białaczka monocytowa
– niedobór folianów – weganizm
– przebyte badania izotopowe – trzeci trymestr ciąży – niedobór transkobalaminy i niedobór białka R
– szpiczak mnogi
5. Z a n i e c h a n i e d i a g n o s t y k i p r z y c z y -n o w e j. Jest to bardzo często spotyka-ne w praktyce ambulatoryjnej postępowanie. Bywa ono wymuszone względami ekonomicznymi, a nieraz trudnością re-alizacji badań, które są w tym przypadku konieczne. Absolutne laboratoryjne minimum diagnostyczne w niedokrwistości makrocytowej stanowią: morfologia krwi z rozmazem i liczbą retykulocytów, która jest ni-ska, poziom LDH (wysoka wartość), gastroskopia z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego (które w przypadku niedokrwistości złośliwej wykazu-je zanikowy nieżyt błony śluzowej), badanie szpiku (obecność odnowy megaloblastycznej). Te badania pozwalają na ustalenie dużego prawdopodobieństwa niedokrwistości Addisona i Biermera. Pewność rozpo-znania mogłyby zapewnić inne badania w warunkach klinicznych. Zawsze jednak należy rozważyć możli-wość innych chorób przebiegających z makrocytozą.
6. Z a n i e c h a n i e u s t a l e n i a n a r z ą d o w y c h k o n s e k w e n c j i n i e d o b o r u w i t a m i n y B12 może mieć ważne konsekwencje w dalszej opiece nad chorym. Praktyka kliniczna wskazuje, że objawy neuro-logiczne trwające poniżej 6 miesięcy mają szanse ustą-pienia. Przetrwałe zmiany w późniejszym okresie mogą być diagnozowane niesłusznie w wielu kierunkach, o ile chory nie był tego świadomy, a lekarz – neurolog nie został poinformowany o dawniej leczonej niedo-krwistości makrocytowej. Chodzi nie tylko o zmiany w zakresie nerwów obwodowych, ale również możliwość zaniku nerwu wzrokowego.
7. B r a k z i n d y w i d u a l i z o w a n e g o p o d e j -ś c i a w l e c z e n i u. W leczeniu niedoboru witami-ny B12 trzeba w niektórych okolicznościach odejść od przyjętego powszechnie schematu i uwzględnić narządowe konsekwencje niedoboru. Chorzy z neuro-logicznymi powikłaniami powinni być leczeni dłużej i bardziej intensywnie. W praktyce sprowadza się to dłu-żej trwającego leczenia początkowego np. 2 tygodnie codziennie po 1000 µg, a następnie co 2-3 dni przez kilka tygodni i dalej 1 x w miesiącu.
Kolejnymi niuansami są: potrzeba substytucji żelaza w pierwszych 2 tygodniach leczenia oraz monitorowa-nie w pierwszym tygodniu poziomu potasu, pomonitorowa-nieważ jest ryzyko rozwoju hypokaliemii. Należy też unikać po-dawania kortykosterydów przed rozpoznaniem niedo-boru witaminy B12 i rozpoczęciem leczenia, ponieważ mogą one nasilić objawy neurologiczne.
8. N i e d o c e n i a n i e d o d a t k o w y c h c z y n n i k ó w w p o s t ę p o w a n i u z n i e d o k r w i s t o -ś c i ą m a k r o c y t o w ą. Okoliczno-ściami, które po-winny być uwzględnione u tych pacjentów są:
– częste skojarzenie niedokrwistości Addisona i Biermera z innymi chorobami autoimmunizacyj-nymi (choroby tarczycy, bielactwo, cukrzyca, nie-doczynność nadnerczy, hypoparatyroidyzm), – zwiększone ryzyko rozwoju raka żołądka u tych
chorych,
– łagodzenie przez kwas foliowy hematologicznych następstw niedoboru wit. B12 z jednoczesnym
na-Ryc. 2. Histogram wykazujący obecność dwóch populacji krwinek czerwonych.
silaniem objawów neurologicznych,
– nagła abstynencja alkoholowa z jednoczesnym przyjmowaniem posiłków bogatych w kwas fo-liowy może doprowadzić do intensywnej odnowy błędnie nasuwającej podejrzenie hemolizy albo odradzania się po krwawieniu.
Niedokrwistości hemolityczne
Jest to rzadko spotykana w praktyce grupa niedo-krwistości, z którą mogą się spotykać lekarze różnych specjalności. Cechuje ją olbrzymia różnorodność czyn i dlatego byłoby dobrze, gdyby większość przy-padków była prowadzona przez specjalistów hemato-logów. Niestety hematolodzy są dostępni tylko w 10% szpitali i kilkudziesięciu poradniach hematologicznych. Z tego względu chorzy z niedokrwistością hemolitycz-ną w toku pierwszego kontaktu albo już po ustaleniu rozpoznania bardzo często są prowadzeni przez nie-specjalistów. Poniżej przedstawione są najczęstsze błędy w postępowaniu z tymi przypadkami ale w
ograniczeniu do początkowego etapu, a nie ustalania szczegółowego rozpoznania:
1. M a ł o d o k ł a d n i e p r z e p r o w a d z o n y w y w i a d i b a d a n i e p r z e d m i o t o w e. Wywiad w tym kontekście powinien uwzględnić pytania doty-czące przeszłości chorobowej (o ewentualne zabiegi jak splenektomia, cholecystektomia, przebyte infekcje, stosowanie leków). W toku badania przedmiotowego należy zwrócić uwagę na stopień zażółcenia skóry i spojówek oraz wielkość wątroby i śledziony, i ewentu-alnie węzłów chłonnych.
2. O g ó ł l e k a r z y z b y t c z ę s t o o g r a n i c z a b a d a n i a s t a n o w i ą c e d o w o d y h e m o l i z y. Jednocześnie bez wystarczającego uzasadnienia wy-konuje badanie oporności osmotycznej, której wartość jest ograniczona do sferocytozy wrodzonej.
Nawet w podstawowej opiece zdrowotnej można wy-konać bardzo cenne i wiarygodne badania dowodzące hemolizy. Przede wszystkim wartość retykulocytów po-winna być podawana w liczbach bezwzględnych, a nie w procentach czy promilach.
3. B r a k k o n f r o n t a c j i w y n i k ó w m o r f o l o -g i i k r w i z o d l e -g ł e j p r z e s z ł o ś c i. U pacjen-ta z podejrzeniem hemolizy bardzo ważna jest anali-za wyników badań nawet z odległej przeszłości. Jeśli wszystkie wyniki na przestrzeni od dzieciństwa do wieku dojrzałego są nieprawidłowe wówczas nasu-wa się podejrzenie wrodzonego tła hemolizy. Autor niniejszego artykułu miał okazję rozpoznać wrodzo-ną niedokrwistość hemolityczwrodzo-ną na tle niedoboru G-6-PD u 74-letniej kobiety, mimo że w przeszłości miała i zgłaszała lekarzom objawy hemolizy po za-życiu bobu, a niedokrwistość (ok. 9,0 g%) miała od dzieciństwa.
Analiza wyników z przeszłości pozwala zorientować się nie tylko w przypuszczalnej dacie początku choro-by, ale również w „oscylacjach” wartości hemoglobi-ny spotykahemoglobi-nych w niektórych typach niedokrwistości (nocna napadowa hemoglobinuria, hemoglobinuria
marszowa, choroba zimnych aglutynin, epizody hemo-lizy polekowej w enzymopatiach krwinek czerwonych, nasilanie się hemolizy autoimmunizacyjnej w okresach infekcji itp.).
4. N i e u w z g l ę d n i a n i e w d i a g n o s t y c e c h o r ó b s u g e r u j ą c y c h h e m o l i z ę wynika z trudnego do wyjaśnienia fenomenu zbytniej skłonności lekarzy do wiązania każdej żółtaczki i hiperbilirubinemii z niedokrwistością jako wyniku hemolizy. Tymczasem bardzo liczne choroby mają takie właśnie objawy, a komponenta hemolityczna bywa w tych przypadkach marginalna. Dotyczy to takich stanów jak zapalne cho-roby wątcho-roby, choroba nowotworowa z przerzutami do wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby, hemochro-matoza, niewydolność krążenia, porfiria wątrobowa, chłoniaki z zajęciem wątroby i inne.
5. Z b y t n i e z a u f a n i e d o b a d a ń s e r o l o -g i c z n y c h. Panuje przekonanie, że ujemny odczyn Coombsa wyklucza immunizacyjne podłoże niedo-krwistości hemolitycznej, a dodatni stanowi jej potwier-dzenie. Ta zasada ma jednak swoje wyjątki. Przyczyną fałszywie ujemnego odczynu Coombsa może być nie-wielka liczba cząsteczek IgG związanych z erytrocyta-mi lub niskie powinowactwo przeciwciał do powierzch-niowych antygenów.
D o d a t n i o d c z y n C o o m b s a n i e m u s i p r z e m a w i a ć z a i s t n i e n i e m p r o c e s u h e -m o l i t y c z n e g o. Rzadko -można go spotkać u osób zdrowych, a także po masywnych transfuzjach, po sto-sowaniu cefalosporyn, penicylin, w stanach hipergam-maglobulinemii.
Również inne badania serologiczne jak np. opor-ność osmotyczna, badania zimnych przeciwciał, ba-dania w kierunku nocnej napadowej hemoglobinurii, enzymopatii hemolitycznych mogą dawać niepra-widłowe wyniki, jeśli są wykonywane po transfuzji. Istotny wpływ na wartość wyniku ma również czas od początku hemolizy (zwłaszcza ostrego epizodu) – patrz rycina 3.
6. Z b y t k r ó t k o t r w a ł e l e c z e n i e. Autorzy są zdania, że niedokrwistości hemolityczne powinny być prowadzone przez hematologów. Nie mniej jed-nak z wielu powodów zdarza się, że tę opiekę spra-wuje lekarz niespecjalista. Dlatego niezbędna jest świadomość, że leczenie niedokrwistości autoim-munohemolitycznej rozpoczęte przez specjalistę lub w szpitalu i kontynuowane ambulatoryjnie nie może być zbyt krótkie. W każdym razie wstępna faza (w dawce 60-80 mg dz.) nawet przy uzyska-niu wyraźnej poprawy nie powinna być krótsza niż 3 tyg. Nie należy też zbyt wcześnie całkowicie kończyć ich podawanie mimo uzyskania remisji. Powinno ono trwać co najmniej 3 miesiące, choćby w niewielkiej dawce np. 5 mg/dz. Zdaniem autora (K.S.) ilekroć przewiduje się leczenie bardziej długotrwałe (> 2 miesięcy, zwłaszcza u osób starszych) celowe jest przejście na stosowanie kortykosteroidów co drugi dzień, w wyższej dawce, aby średnia dawka wynosiła np. 10 lub 5 mg/dz.
W przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej, bez względu na jej szczegółową postać, często zapomina się o potrzebie substytucji kwasu foliowego, który jest zużywany w wyniku intensywnej odnowy układu czer-wonokrwinkowego. Nie musi to być stała i duża daw-ka. Wystarczy dawka 5 mg co 1-2 dni, albo co miesiąc przez kilka dni. Poza tym warto zachęcać chorych do spożywania zielonych owoców i warzyw.
Niedokrwistość chorób przewlekłych
Ta grupa stanowi chyba najczęstszą postać nie-dokrwistości w praktyce lekarza niespecjalisty i wymaga dużej sprawności w diagnostyce i lecze-niu. Lekarz powinien mieć świadomość, że może z
nią współistnieć komponenta niedoborowa (wit. B12, żelazo, erytropoetyna) lub hemolityczna, a także upo-śledzone wytwarzanie krwinek na tle toksycznym. Dla-tego też z zasady diagnostyka powinna obejmować dość szeroki front badań, które pozwolą na precyzyjne określenie udziału poszczególnych elementów pato-genetycznych. Najczęściej spotykanymi błędami w po-stępowaniu z tym typem niedokrwistości są więc:
1. T r a k t o w a n i e j e j w z a w ę ż o n y s p o -s ó b b e z p r ó b y d i a g n o -s t y k i z ł o ż o n o ś c i p a t o g e n e t y c z n e j.
Często zdarza się, że lekarz mając do czynienia z poważną chorobą przewlekłą (nowotwór, aktywna po-stać rzs, choroby zapalne jelit itp.) wiąże towarzyszą-cą głęboką niedokrwistość jedynie z tą podstawową chorobą, pomijając możliwość udziału również innego czynnika patogenetycznego. Np. choroba nowotworo-wa może przebiegać z utajoną utratą krwi lub hemolizą
(TTP o powolnym przebiegu), niedoborem wit. B12 lub jest odległym skutkiem chemio-radioterapii.
Z kolei niedokrwistość w rzs może wynikać nie tylko z aktywności tego procesu, ale również z toksycznego oddziaływania metotreksatu lub soli złota. Podobnie wielopatogenetyczne podłoże może mieć niedokrwi-stość w zapalnych chorobach jelit: zależeć bowiem może nie tylko od samego czynnika zapalnego, ale też wynikać z autoimmunizacji w stosunku do krwinek czerwonych, upośledzenia produkcji przez leki cyto-statyczne oraz immunosupresyjne lub spowodowane przez zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego.
2. S t o s u n k o w o d o b r z e u t r w a l o n y p r z e -k a z o t y m, ż e n i e d o -k r w i s t o ś ć c h o r ó b p r z e w l e k ł y c h m a c h a r a k t e r n o r m o c y -t o w o - n o r m o c h r o m i c z n y b y w a c z a s e m o g r a n i c z n i k i e m s z e r s z e g o m o r f o l o -g i c z n e -g o s p o j r z e n i a n a n i e d o k r w i s t o ś ć c h o r ó b p r z e w l e k ł y c h i wykluczania takiej pato-genezy niedokrwistości, jeśli tylko wartość MCV prze-kracza 100 µ3 lub jest poniżej 80 µ3. Tymczasem ta
pierwsza może wynikać ze współudziału czynnika he-molitycznego, a ta druga z towarzyszącego niedoboru żelaza. Tak więc określenia n.normocytowo-normo-chromiczna nie należy traktować jako patognomonicz-nej charakterystyki tej grupy niedokrwistości, a jedynie jako najczęściej spotykaną w praktyce cechę.
3. S t o s o w a n i e p r e p a r a t ó w ż e l a z a w t y m t y p i e n i e d o k r w i s t o ś c i j e s t w z n a c z n e j c z ę ś c i p r z y p a d k ó w n i e u z a s a d n i o -n e. Jeśli w ogóle zostało rozpoczęte i -nie pociąga za sobą wzrostu liczby retykulocytów to powinno być
zaprzestane, bo może się okazać szkodliwe. Włącze-nie preparatów żelaza jest uzasadnione w przypadku wykazania cech jego niedoboru (na podstawie oce-ny wysycenia transferyoce-ny, stężenia rozpuszczalnego receptora dla transferyny; poziom ferrytyny jest w tej sytuacji mało miarodajny). W przypadku niektórych chorób przewlekłych i zapalnych wartościowym lekiem może być erytropoetyna, ale jej stosowanie jest admi-nistracyjnie ograniczone tylko dla lekarzy niektórych specjalności.
4. B a r d z o c z ę s t ą p r a k t y k ą j e s t s t o -s o w a n i e p r z e t o c z e ń k r w i u c h o r y c h z n i e d o k r w i s t o ś c i ą c h o r ó b p r z e w l e k ł y c h. O ile jest to usprawiedliwione w przypadkach głębokiej niedokrwistości przy złej jej tolerancji, to taka forma le-czenia jest trudna do zaakceptowania jako jedyna po-moc choremu. Nie rozstrzyga ona bowiem problemu diagnostyki czasem usuwalnych przyczyn tego typu niedokrwistości a w niektórych przypadkach może od-sunąć w ogóle proces leczenia podstawowej choroby.
P I ś M I e N N I C T W O
1. Greer JP, Wintrobe MM: (red.): Wintrobe’s Clinical Hematology. Wolters Kluwer, Philadelphia 2009.
2. Hershko Ch, Skikne B: Pathogenesis and management of iron deficiency anemia. Sem. Hematol 2009; 46: 339-350. 3. Matysiak M: Niedokrwistość z niedoboru żelaza –
przyczy-ny, diagnostyka i leczenie. Ordynator Leków 2004; 4: 7-8, 3-6.
4. Orkin SH, Fisher De, Look AT et al.: Nathan and Oski’s Hema-tology of Infancy and Childhood. Saunders elsevier. Philadel-phia 2009.
5. Packman CH: Hemolytic anemia due to warm autoantibodies. Blood Reviews 2008; 22: 17-32.
6. Provan D, Singer CRJ, Baglin T, Lilleyman J: Hematologia kli-niczna. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2004.
7. Sułek K: 1000 praktycznych pytań z hematologii. Wyd. 7 i pół Warszawa 1996.
8. Sułek K, Wąsak-Szulkowska e: Hematologia w praktyce. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2007.
9. young NS, Gerson SL, High K: Clinical Hematology. Mosby elsevi-er 2006.
Adres/address: *Kazimierz Sułek Klinika Hematologii WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa tel./fax: (22) 610-83-90 e-mail: milhem@wim.mil.pl otrzymano/received: 04.05.2011
