OBECNOŚĆ LAKTOFERYNY W KALE U PACJENTÓW Z ZAKAŻENIEM
CLOSTRIDIUM DIFFICILE – OBSERWACJE WŁASNE
PRESENCE FAECAL LACTOFERRIN IN PATIENTS WITH CLOSTRIDIUM DIFFICILE INFECTION – OWN
OBSERVATIONS
STRESZCZENIE: Wstęp Ze względu na lawinowo rosnącą liczbę przypadków choroby zwią-zanej z Clostridium difficile (CZCD) o ciężkim przebiegu, niejednokrotnie prowadzącej w wy-niku powikłań do śmierci pacjenta, trwa poszukiwanie prostych testów mogących wspomóc proces diagnostyczno-prognostyczny, a co za tym idzie – szybkie wdrożenie prawidłowego leczenia. Wydaje się, że jednym z takich badań może być badanie potwierdzające obecność podwyższonego poziomu laktoferyny w kale. Celem pracy była ocena przydatności oznacza-nia podwyższonego poziomu laktoferyny w kale w diagnostyce biegunki związanej z C.
diffici-le u dorosłych. Materiał i metody Badanie przeprowadzono u 18 chorych z potwierdzoną
in-fekcją C. difficile (CDI), leczonych w Oddziale Chorób Zakaźnych Centrum Medycznego w Łań-cucie w latach 2011– 2012. W oparciu o klasyfikację Zara, na podstawie ciężkości stanu klinicz-nego ocenioklinicz-nego przy przyjęciu do szpitala, chorzy zostali podzieleni na dwie grupy: o lekkim (I) i ciężkim (II) przebiegu CDI. U wszystkich pacjentów w pierwszej dobie hospitalizacji wy-konano test potwierdzający obecność podwyższonego poziomu laktoferyny w kale. Wyniki U chorych z biegunką związaną z C. difficile, niezależnie od stopnia ciężkości choroby, stwier-dzono obecność podwyższonego poziomu laktoferyny w kale oraz białka CRP we krwi. W gru-pie II poziom CRP był znacznie wyższy niż w gruW gru-pie I. Różnica średnich wartości stężenia biał-ka CRP między badanymi grupami była istotna statystycznie. Wnioski Potwierdzenie jakościo-we obecności laktoferyny w kale u pacjentów z CZCD – pomimo iż nie jest przydatne do oce-ny ciężkości stanu klinicznego chorego – bez wątpienia potwierdza obecność stanu zapalne-go w obrębie błony śluzowej jelit.
SŁOWA KLUCZOWE: Clostridium difficile, diagnostyka, laktoferyna
ABSTRACT: Introduction Due to rapidly increasing number of cases of Clostridium difficile-as-sociated disease (CDAD) and its severe course, often leading to complications that result in de-ath of the patient, the search for simple diagnostic tests is being conducted. These tests should support the diagnosis and prognosis process and as follows enable promptly introduction of the proper treatment. It seems that the confirmation of the presence of elevated lactoferrin in the patient’s stool may be one of such methods. The aim of this study was to assess, if the de-tection of elevated fecal lactoferrin (FL) in the diagnostics of C. difficile-associated diarrhea that occurs in adults, is useful. Material and methods The study was carried out at the Department of Infectious Diseases in Lancut Medical Centre during the period between 2011– 2012. It con-cerned 18 patients with the acknowledged C. difficile infection (CDI). All patients were divided into two groups depending on the course of their disease: mild (I) or severe (II), based on Zar’s classification of the severity of clinical condition that was performed during admission to the hospital. In the first day of hospitalization, the test to confirm the presence of elevated lactofer-rin in stool was performed. Results The presence of elevated fecal lactoferlactofer-rin was confirmed in
1 Kliniczny Oddział Chorób Zakaźnych z Pododdziałem Hepatologicznym Centrum Medycznego w Łańcucie 2 Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
} MARCIN HAWRO
Kliniczny Oddział Chorób Zakaźnych z Pododdziałem Hepatologicznym, Centrum Medyczne w Łańcucie, ul. Paderewskiego 5, 37-100 Łańcut, Tel.: (17) 224 01 12, Fax: (17) 224 02 44, e-mail: mhawro@mp.pl
Wpłynęło: 04.01.2016 Zaakceptowano: 14.02.2016 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2016008
all patients with C. difficiassociated diarrhea regardless of disease severity. The increased le-vel of CRP protein was acknowledged in all patients. The CRP lele-vel was significantly higher in the group of patients with the severe course of disease, than in the group with the mild co-urse of CDAD. Conclusions Although qualitative confirmation of lactoferrin’s presence in sto-ol of patients suffering from the C. difficile-associated disease is not useful to assess the severi-ty of the clinical condition of the patient, no doubt acknowledges the presence of inflamma-tion of intestine mucous membrane.
KEY WORDS: Clostridium difficile infection, diagnostics, fecal lactoferrin
często z domieszką śluzu i krwi. Biegunce mogą towarzy-szyć: silne bóle brzucha, gorączka, leukocytoza, hipoalbu-minemia oraz odwodnienie z zaburzeniami elektrolitowy-mi. W badaniu kolonoskopowym stwierdza się obecność białawych lub żółtawych błon na powierzchni przekrwio-nej, obrzękniętej i „granulowanej” błony śluzowej jelita, przypominającej zmiany we wrzodziejącym zapaleniu je-lita grubego. Histopatologicznie błony składają się ze ślu-zu, włóknika oraz naciekających komórek zapalnych, głów-nie granulocytów obojętnochłonnych [6– 8]. Swoistość ba-dania endoskopowego jest wysoka (95– 100%), jednak czu-łość niedostateczna (około 50%). Zmiany typowo występu-jące w proksymalnym odcinku jelita grubego rzadko kiedy są obecne w odbytnicy, co powoduje, że rektoskopia lub sig-moidoskopia są badaniami niewystarczającymi [9]. Obec-nie, ze względu na wysokie ryzyko jatrogennych powikłań w obrębie chorobowo zmienionego jelita oraz dostępność innych metod diagnostycznych (głównie nieinwazyjnych te-stów mikrobiologicznych), wykonanie badania endoskopo-wego nie jest zalecane w rutynowej diagnostyce CZCD [10]. W ostatnim dziesięcioleciu w krajach wysoko rozwinię-tych Ameryki Północnej i Europy obserwowano lawinowo narastającą liczbę zakażeń C. difficile, charakteryzujących się ciężkim przebiegiem oraz zwiększoną liczbą powikłań i zgonów. W Stanach Zjednoczonych wskaźnik hospitaliza-cji z powodu CDI na 1000 pacjentów wypisanych ze szpi-tala zwiększył się z 5,6 w 2001 roku do 11,5 w 2010 roku; a w latach 1999– 2008 stwierdzono 10-krotny wzrost liczby zgonów spowodowanych CDAD [11, 12]. Dane uzyskane w 2005 roku z 38 szpitali (14 krajów europejskich) wykaza-ły wzrost śmiertelności wywołany tym zakażeniem – z 2,8% do 29,8% [13].
Po dokładnej analizie epidemiologiczno-klinicznej tych przypadków stwierdzono transkontynentalne szerzenie się zakażeń, wywołanych hiperepidemicznym szczepem o ry-botypie 027, nazywanym także NAP1 (ang. North American pulsed-field type 1). W Polsce po raz pierwszy szczep ry-botypu NAP1/BI/PCR/027 wyizolowano w 2008 roku [14, 15]. Według najnowszych dostępnych informacji, pocho-dzących z sieci polskich przyszpitalnych laboratoriów mi-krobiologicznych (m.in. Pracownia Mikrobiologii Cen-trum Medycznego w Łańcucie), raportujących w ramach
WSTĘP
Clostridium difficile jest jedną z najczęstszych przyczyn biegunek związanych z hospitalizacją oraz biegunek poan-tybiotykowych (ang. antibiotic-associated diarrhea – AAD) u osób dorosłych [1].
Biegunkę związaną z infekcją C. difficile (ang. C. diffici-le infection – CDI) określa się w piśmiennictwie różnymi synonimami (ang. C. difficile-associated diarrhea/disease – CDAD, choroba związana z C. difficile – CZCD) [2]. Ob-raz kliniczny zakażenia C. difficile może mieć bardzo szero-kie spektrum: od łagodnej samoograniczającej się biegunki, przez rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego (ang. pseu-domembranous co litis – PMC), aż do toksycznego rozdę-cia okrężnicy (megacolon toxicum), które stanowi zagroże-nie życia.
C. difficile jest Gram(+) bezwzględnie beztlenową la-seczką produkującą spory. Formy przetrwalnikowe, oporne na działanie antybiotyków i środków dezynfekcyjnych, za-chowują żywotność w środowisku szpitalnym nawet 6 mie-sięcy i stanowią ważny rezerwuar drobnoustroju [3].
Za główne czynniki ryzyka rozwoju zakażenia wywoła-nego przez C. difficile uznaje się: antybiotykoterapię, hospi-talizację i podeszły wiek pacjenta. Powszechne stosowanie antybiotyków szerokospektralnych przyczynia się do nisz-czenia fizjologicznej mikroflory jelit, naturalnie chroniącej organizm przed kolonizacją drobnoustrojami patogennymi. W tak sprzyjającym środowisku dochodzi do kolonizacji, a następnie kiełkowania spor. Udowodniono, że PMC może wystąpić nawet po jednej dawce antybiotyku, np. zastosowa-nego w profilaktyce chirurgicznej [4].
Za rozwój choroby odpowiadają jedynie szczepy pa-togenne (toksynotwórcze), produkujące białkowe toksy-ny A i B, które wykazują odpowiednio aktywność entero-toksyny i cytoentero-toksyny. Toksyny przyłączają się do recepto-rów na powierzchni komórek nabłonka jelit, niszczą aktynę (podstawowy składnik cytoszkieletu komórek nabłonka je-lit) oraz przyczyniają się do uszkodzenia połączeń między-komórkowych, doprowadzając do stanu zapalnego i mar-twicy komórek jelit [5].
Zapalenie jelita grubego w przebiegu CDI objawia się od-dawaniem licznych nieuformowanych cuchnących stolców,
European Clostridium difficile Infections Surveillance Ne-twork (ECDIS-Net), w latach 2012– 2013 szczep PCR-rybo-typ 027 stwierdzono w ponad 60% (!) przebadanych pró-bek kału [14– 16]. Szczep ten wytwarza toksynę A i B szyb-ciej oraz w większych ilościach (hiperprodukcja), jest także zdolny do produkowania kolejnego czynnika wirulentnego, tzw. toksyny binarnej (CDT). Szacuje się, że jest on w sta-nie wyprodukować 16 razy więcej toksyny A i 23 razy wię-cej toksyny B, co jest przyczyną cięższego przebiegu choro-by, większej liczby powikłań i nawrotów oraz wyższej śmier-telności [17].
W związku ze zmieniającą się epidemiologią i wzrostem liczby przypadków CDAD o ciężkim lub bardzo ciężkim przebiegu, szczególnego znaczenia nabiera problem prawi-dłowej oceny stanu wyjściowego pacjenta oraz prognozowa-nia ciężkiego przebiegu zachorowaprognozowa-nia, co umożliwia odpo-wiednio wczesne włączenie prawidłowego leczenia. Aktual-nie we wszystkich dostępnych wytycznych i zaleceniach – za-równo polskich, jak i międzynarodowych – rekomenduje się rozpoczynanie leczenia metronidazolem (w przypadku za-chorowania o przebiegu lekkim i średnim) oraz wankomycy-ną (w przypadkach o przebiegu ciężkim) [1, 10, 18, 19].
Do oceny ciężkości choroby początkowo stosowano po-jedyncze kryteria kliniczne (np.: gorączkę >38°C, liczbę wy-próżnień, obecność błon rzekomych w badaniu endosko-powym) oraz biochemiczne (takie jak np.: leukocytozę, po-ziom kreatyniny lub albuminy we krwi). Wydaje się jednak, że żadne z tych kryteriów rozpatrywane oddzielnie nie jest dobrym czynnikiem rokowniczym. W miarę coraz lepsze-go poznawania patofizjologii i patomorfologii choroby two-rzono coraz bardziej skomplikowane wieloczynnikowe sys-temy prognostyczne, uwzględniające liczne parametry labo-ratoryjne i kliniczne, w tym wyniki badań obrazowych i en-doskopowych przewodu pokarmowego (np. 19-czynniko-wy system zaproponowany przez Europejskie Towarzystwo Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (ang. Europe-an Society of Clinical Microbiology (ang. Europe-and Infectious Diseases – ESCMID)) [10].
Ze względu na prostotę i łatwość zastosowania w co-dziennej praktyce klinicznej, na szczególną uwagę zasłu-guje punktowy system oceny CDAD, stworzony przez Zara i wsp. dla potrzeb badania klinicznego porównującego sku-teczność leczenia metronidazolem i wankomycyną w zależ-ności od ciężkości choroby [20]. Klasyfikacja ta bierze pod uwagę następujące parametry kliniczne:
t wiek >60. roku życia = 1 punkt; t gorączka >38,3°C = 1 punkt; t albumina <2,5 mg/dl = 1 punkt; t leukocytoza >15 000/mm = 1punkt;
t cechy rzekomobłoniastego zapalenia jelit w endo-skopii = 2 punkty;
t leczenie w oddziale intensywnej terapii (OIT)
= 2 punkty.
Ciężka postać CZCD jest definiowana w przypadku uzy-skania sumy punktów ≥2.
Pomimo istnienia różnych klasyfikacji i systemów, cały czas trwają poszukiwania nowych, prostych biomarkerów, które mogłyby wspomóc proces diagnostyczno-progno-styczny w CDAD.
Jedną z cech zakażenia C. difficile jest wywołanie stanu zapalnego w obrębie błony śluzowej jelita grubego w wyniku działania toksyn wytwarzanych przez te bakterie. W obrębie błon rzekomych dochodzi do gromadzenia się dużej liczby neutrofilów, a następnie w mechanizmie ich apoptozy nastę-puje uwalnianie do światła jelita szeregu substancji białko-wych, m.in.: kalprotektyny, laktoferyny, alfa-1-antytrypsyny, lizozymu oraz elastazy. Liczne doniesienia, opublikowane w ostatnich latach, wskazują na istotną rolę, jaką w diagno-styce chorób zapalnych jelit – zarówno o etiologii infekcyj-nej, jak i nieswoistych zapaleń jelit (NZJ) – mogą odgrywać biomarkery stanu zapalnego oznaczane w kale. Parametry te są niezwykle czułe, ponieważ ich wahania odzwierciedla-ją dynamikę procesu zapalnego przede wszystkim w obrę-bie jelita. Dobrze udokumentowana jest praktyczna przydat-ność oznaczania w kale stężenia markerów, takich jak kal-protektyna i laktoferyna [21, 22].
Laktoferyna jest glikoproteiną o masie cząsteczkowej około 80 kDa, posiadającą właściwości transferryny – zdol-ność wiązania jonów żelaza. Jest ona produkowana i groma-dzona w ziarnistościach przede wszystkim granulocytów obojętnochłonnych. Typowo białko to występuje w mleku, ślinie, łzach, wydzielinie pochwy, w mniejszych ilościach stwierdza się jego obecność w kale, moczu i płynie mózgo-wo-rdzeniowym (PMR). Laktoferyna posiada właściwości: przeciwzapalne, bakteriostatyczne, bakteriobójcze, prze-ciwwirusowe, przeciwgrzybicze i przeciwpasożytnicze. Jest jednym z mechanizmów odporności wrodzonej. Odgrywa ponadto istotną rolę w modulowaniu procesów przeciwza-palnych, np. dojrzewania i różnicowania limfocytów [23]. W odpowiedzi na stan zapalny dochodzi do degranulacji neutrofilów, czego efektem jest zwiększenie się stężenia tej glikoproteiny we krwi lub lokalnie (np. w przewodzie po-karmowym).
Istotną cechą laktoferyny jest jej oporność na działanie trawiące enzymów proteolitycznych, co pozwala na przej-ście tego białka przez przewód pokarmowy w postaci nie-zmienionej. Szczególna przydatność oznaczania laktoferyny w diagnostyce laboratoryjnej jest związana z jej stabilnością na zmiany temperatury nawet do kilku dni, co ułatwia wy-konanie testu.
Począwszy od lat 90. XX wieku opisywano przydatność oznaczania poziomu laktoferyny w kale (ang. fecal lactofer-rin – FL) w diagnostyce różnicowej biegunek. Miller i wsp. w 1994 roku wykazali, że biegunka wywołana u zdrowych ochotników przez bakterie (Vibrio cholerae, Shigella spp. i Clostridium difficile) powoduje znaczący wzrost stężenia
FL [24]. Autorzy kolejnych doniesień przedstawiali możli-wość wykorzystania oznaczania poziomu laktoferyny w kale do różnicowania biegunek bakteryjnych i wirusowych. Gu-errant i wsp. potwierdzili znaczenie podwyższonego pozio-mu FL w algorytmach postępowania u pacjentów z ostrą biegunką bakteryjną. Ma to znaczenie w podejmowaniu decyzji – zarówno diagnostycznych dotyczących celowości wykonywania dalszych badań mikrobiologicznych (np. po-siewu próbki kału), jak i terapeutycznych dotyczących roz-poczęcia antybiotykoterapii empirycznej [25]. Niektórzy au-torzy sugerują, że badanie to może być przydatne w różni-cowaniu chorób przebiegających ze stanem zapalnym jeli-ta z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowe-go [26]. U pacjentów z biegunką w przebiegu zespołu jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome – IBS) stężenie FL jest porównywalne z wartościami występującymi u ludzi zdrowych [27]. Obecnie największe zainteresowanie wzbu-dza zastosowanie oznaczania stężenia laktoferyny w kale w diagnostyce, monitorowaniu i ocenie skuteczności lecze-nia pacjentów z NZJ [28, 29]. Ostatnie badalecze-nia wykazały, że podwyższone stężenie zarówno laktoferyny, jak i kalpro-tektyny w kale chorych z nieswoistym zapaleniem jelita ko-reluje z nasileniem zmian zapalnych stwierdzonych w bada-niu endoskopowym oraz z obrazem mikroskopowym jeli-ta [21, 22].
Kolejnym badaniem służącym do oceny nasilenia procesu zapalnego, oznaczanym w surowicy krwi, jest badanie biał-ka ostrej fazy, glikoproteiny zwanej białkiem C-reaktywnym (CRP). Badanie to charakteryzuje się dużą czułością i niską swoistością; jest raczej odzwierciedleniem istnienia uogól-nionego, a nie lokalnego stanu zapalnego.
Celem pracy była ocena przydatności wykrycia podwyż-szonego poziomu laktoferyny w kale w diagnostyce CZCD u dorosłych.
MATERIAŁ I METODY
Badanie przeprowadzono u 18 chorych z objawami bie-gunki o potwierdzonej etiologii C. difficile, hospitalizo-wanych w Oddziale Chorób Zakaźnych z Pododdziałem
Hepatologicznym Centrum Medycznego w Łańcucie. Bada-nie próbek kału wykonywano u losowo wybranych pacjen-tów w okresie od grudnia 2011 roku do września 2012 roku. W grupie było 9 kobiet (50%) i 9 mężczyzn (50%). Najmłod-szy chory miał 46 lat, a najstarNajmłod-szy – 85; średnia wieku wyno-siła około 69 lat.
Badano próbki kału uzyskane w pierwszej dobie hospi-talizacji. Do badania kwalifikowano pacjentów z biegunką, zdefiniowaną jako oddawanie przynajmniej trzech nieufor-mowanych stolców w ciągu ostatnich 24 godzin, u których uzyskano dodatni wynik w badaniu kału na obecność dehy-drogenazy glutaminianowej (GDH) i toksyny A/B C. diffi-cile. Oznaczenie FL wykonywano w ramach rutynowej dia-gnostyki mikrobiologicznej. Na podstawie badania fizykal-nego i standardowo przeprowadzonych badań laboratoryj-nych w dniu przyjęcia, dokonano stratyfikacji pacjentów do dwóch grup o różnym stopniu ciężkości przebiegu cho-roby (zgodnie z kryteriami Zara i wsp.). Do grupy o lekkim przebiegu (grupa I) zakwalifikowano 9 pacjentów, a do gru-py o ciężkim przebiegu (grupa II) – również 9 osób.
Charakterystykę pacjentów z grupy badanej przedsta-wiono w Tabeli 1.
Obecność laktoferyny w kale oznaczano testem immu-nochromatograficznym LEUKO EZ VUE™ według instruk-cji producenta. Poziom laktoferyny ≥7,25 μg/g kału (próg wykrywalności) uznano za dodatni.
Wykrywanie obecności GDH oraz toksyn A i B Clostri-dium difficile wykonano przy pomocy szybkiego testu płyt-kowego C. Diff Quick Chek Complete® według instrukcji producenta. Test ten jest oparty na przeciwciałach mono-klonalnych przeciwko antygenowi C. difficile i poliklonal-nych przeciwciałach swoistych dla toksyn A i B; charakte-ryzuje się wysoką czułością (84%) i specyficznością (100%). Poziom wykrywalności: dehydrogenaza glutaminianowa – 0,8 ng/ml; toksyna A ≥0,63 ng/ml; toksyna B ≥0,16 ng/ml.
Oznaczenie poziomu białka CRP wykonywano przy uży-ciu zestawów jednorazowych do oznaczania CRP typu slajd na analizatorze VITROS® 5,1 FS. Za wynik dodatni uznawa-no wartość >10,0 mg/l.
Dane pozyskiwano z Pracowni Mikrobiologicznej oraz z historii choroby pacjentów.
Kobiety/mężczyźni 9/9; n=18 Wiek (lata) 46– 85; 69 (±12,4) Wiek >60. roku życia (=1punkt według Zara) 14 (77%) Gorączka >38,3°C (=1punkt według Zara) 2 (11%) Leukocytoza >15 tysięcy/mm3 (=1punkt według Zara) 5 (28%)
Albumina <2,5 mg/dl (=1punkt według Zara) 4 (22%) Pacjenci z lekkim przebiegiem choroby (0– 1 punkt według Zara) 9 (50%) Pacjenci z ciężkim przebiegiem choroby (>2 punkty według Zara) 9 (50%) CRP* w grupie pacjentów z lekkim przebiegiem choroby 36– 60; 43 (±9,34) CRP* w grupie pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby 45– 384; 158 (±113)
Tabela 1. Charakterystyka pacjentów, dane de-mograficzne i kliniczne. Dane zaprezentowano jako: liczbę (%), zakres (– ), średnią (±).
Porównanie średnich wartości stężenia białka CRP mię-dzy badanymi grupami przeprowadzono z wykorzystaniem testu t-Studenta; przyjęto poziom istotności statystycznej p<0,05.
WYNIKI
U wszystkich badanych pacjentów – w obydwu grupach – niezależnie od ciężkości przebiegu choroby według klasy-fikacji Zara i wsp., stwierdzono podwyższony poziom lak-toferyny w kale oraz zwiększone wartości stężenia białka CRP we krwi. W grupie II wartości CRP były znacząco wyż-sze (średnio – 158 mg/dl), niż w grupie I (gdzie średnia wy-nosiła 43 mg/dl). Różnica średnich wartości stężenia biał-ka CRP między badanymi grupami była istotna statystycz-nie; p=0,0076.
OMÓWIENIE
Do aktualnie uznanych markerów klinicznych o naj-większej i potwierdzonej wartości prognostycznej ciężkiego przebiegu CDAD według ESCMID należą: wiek >65. roku życia, leukocytoza >15 tysięcy, poziom albumin <3 g/dl, po-ziom kreatyniny >1,5 mg/dl oraz współwystępowanie cięż-kiej choroby podstawowej i/lub niedoboru odporności [10]. Od wielu lat trwają badania nad zastosowaniem w diagno-styce tej choroby innych łatwo dostępnych, nieinwazyjnych i prostych w wykonaniu testów diagnostycznych. Począt-kowo próbowano wykorzystać badanie liczby leukocytów w kale (ang. fecal leukocyte test – FLT). Niestety okazało się, że zarówno pracochłonność ręcznego oznaczania leu-kocytozy w kale, jak i niska czułość tego testu (<30%) dys-kwalifikują jego użycie w diagnostyce wstępnej (screening) CZCD [30, 31]. Kolejnym badaniem, które wzbudziło za-interesowanie badaczy, było oznaczenie laktoferyny kało-wej; jest ono z powodzeniem stosowane od wielu lat w dia-gnostyce różnicowej chorób czynnościowych i zapalnych, w tym także infekcyjnych przewodu pokarmowego [32].
Ze względu na nieinwazyjność oznaczania stężenia lakto-feryny w kale, jest ono szczególnie chętnie wykorzystywane w pediatrii. Badanie to w 2003 roku zostało zaakceptowane przez amerykańską Agencję Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration – FDA) jako metoda umożliwia-jąca stwierdzenie obecności stanu zapalnego w jelicie. Już w 1994 roku Yong i wsp. udowodnili, że oznaczenie laktofe-ryny kałowej jest testem o większej czułości (75% vs. 40%) niż manualne FLT w wykrywaniu leukocytów w kale u pa-cjentów z potwierdzonym CZCD [33]. W kolejnych latach wielu naukowców potwierdziło zasadność stosowania ozna-czenia FL na różnych etapach procesu diagnostycznego cho-roby związanej z C. difficile, m.in. różnicowania nosicielstwa
oraz oceny ciężkości przebiegu choroby [34]. Vaishnavi i wsp., w badaniu przeprowadzonych na grupie 231 pacjen-tów, wykazali statystycznie znamienną (p<0,001) korela-cję dodatnią i ujemną między stwierdzeniem toksyn C. dif-ficile i FL w diagnostyce CZCD. Stwierdzili oni, że ozna-czanie laktoferyny w kale, wykonywane jednocześnie z te-stem na obecność toksyn C. difficile, może pełnić pomocni-czą rolę w wykluczeniu bezobjawowego nosicielstwa tej bak-terii [35]. Wren i wsp. po przebadaniu ponad tysiąca pró-bek kału od pacjentów, u których podejrzewano CZCD, za-proponowali, aby u osób z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia CDI – z ujemnym wynikiem testu na obecność toksyn C. difficile, dodatnim na obecność GDH (Tox A/B; GDH+) i podwyższonym poziomem laktoferyny (FL+) – rozważyć wykonanie ponownych badań w kierunku obec-ności toksyn A/B [36].
Boone i wsp. udowodnili z kolei przydatność ilościowe-go oznaczenia laktoferyny kałowej w stratyfikacji ciężkości CZCD [37]. W grupie dorosłych pacjentów z potwierdzoną obecnością toksyn C. difficile w 96% stwierdzono także pod-wyższony poziom FL.
Doniesienia na temat zastosowania oznaczania FL w dia-gnostyce chorób zapalnych przewodu pokarmowego w do-stępnym piśmiennictwie polskim są nieliczne i praktycz-nie dotyczą tylko dzieci [38, 39]. Dąbrowska i wsp. w po-pulacji dziecięcej z potwierdzonym CDI stwierdzili obec-ność FL jedynie u 46%, co najprawdopodobniej jest związa-ne z wysokim odsetkiem nosicielstwa CD, odmiennym ob-razem i dużo łagodniejszym przebiegiem tej choroby w ba-danej grupie [38]. Dlatego – pomimo obecności kałowych markerów stanu zapalanego – w celu potwierdzenia infekcji ważne jest również stwierdzenie ogólnych wykładników sta-nu zapalnego, takich jak np.: leukocytozy, podwyższonego poziomu CRP i prokalcytoniny. W wymienionej pracy auto-rzy, podobnie jak i Borkowska, nie wykazali korelacji mię-dzy CRP a obecnością podwyższonej FL [40].
Potwierdzenie u wszystkich pacjentów testem jakościo-wym podwyższonego poziomu FL – niezależnie od cięż-kości CZCD – uniemożliwia zastosowanie tego parametru do stratyfikacji przebiegu choroby. Tak jednoznaczny wynik badania jest najprawdopodobniej związany z za małą liczbą osób badanych, co uniemożliwiło przeprowadzenie szerszej analizy statystycznej. Nie można jednak wykluczyć, że przy-padki obserwowane przez Autorów były częściej wywoły-wane przez szczep PCR-rybotyp 027, co przyczyniało się do bardziej nasilonych zmian zapalnych w jelicie i cięższe-go przebiegu choroby. Pośrednim dowodem na to są stwier-dzone wysokie wartości CRP, szczególnie w grupie o cięż-kim przebiegu CDAD [41]. Celowym wydaje się podjęcie dalszych badań nad zastosowaniem ilościowego oznacze-nia laktoferyny fekalnej w stratyfikacji ciężkości przebiegu CZCD, a także w ocenie skuteczności leczenia i prognozo-waniu nawrotów choroby.
WNIOSKI
Jakościowe wykazanie obecności podwyższonego pozio-mu laktoferyny w kale u pacjentów z biegunką o potwier-dzonej etiologii C. difficile, pomimo iż nie jest przydatne do oceny ciężkości choroby, niewątpliwie świadczy o ostrym stanie zapalnym, doprowadzającym do poważnego uszko-dzenia błony śluzowej jelit. Wydaje się, że ilościowe ozna-czenie poziomu laktoferyny fekalnej byłoby lepszym czyn-nikiem diagnostyczno-prognostycznym w CDAD, ale wy-maga to dalszych badań na większej grupie pacjentów.
Wysokie wartości stężenia CRP są charakterystyczne dla ciężkiej postaci zakażenia C. difficile i mogą stanowić cenną wskazówkę w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Program Ochrony Antybioty-ków (online) 2011; http://www.antybiotyki.edu.pl/pdf/Clostridium-difficile -v6_10.pdf
2. McDonald LC, Coignard B, Dubberke E et al. Recommendation for surveillan-ce of Clostridium difficile associated diseases. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(2):140– 145.
3. Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmmental control to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2000;31(4):995– 1000. 4. Yee J, Dixon CM, McLean AP, Meakins JL. Clostridium difficile disease in
a de-partment of surgery. The significance of prophylactic antibiotics. Arch Surg 1991;126(2):241– 246.
5. Kuehne SA, Cartman ST, Minton NP. Both, toxin A and toxin B, are important in Clostridium difficile infection. Gut Microbes 2011;2(4):252– 255.
6. Price AB, Davies DR. Pseudomembranous c olitis. J Clin Pathol 1977;30(1):1– 12. 7. Kelly CP, Pothoulakis C, LaMont JT. Clostridium difficile c olitis. N Engl J Med
1994;330(4):257– 262.
8. Albrecht P, Pituch H. Clostridium difficile – narastający problem diagnostycz-ny i terapeutyczdiagnostycz-ny. Onkol Prakt 2013;9(1):22– 32.
9. Hull MW, Beck PL. Clostridium difficile-associated c olitis. Can Fam Physician 2004;50:1536– 1540, 1543– 1545.
10. Debast SB, Bauuer MP, Kuijper EJ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infec-tious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium
difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014;20(Suppl. 2):S1– S26.
11. Steiner C, Barrett M, Terrel L. HCUP projections: Clostridium difficile hospitali-zations 2011 to 2012. HCUP projections report #2012– 01. US Agency for He-althcare Research and Quality (online) 2012; https://www.hcup-us.ahrq.gov/ reports/projections/CDI_Regional_projections_Final.pdf
12. Miniño AM, Xu J, Kochanek KD. Deaths: preliminary data for 2008. National Vital Stat Rep 2010;59(2):1– 52.
13. Barbut F, Mastrantonio P, Delmée M et al. Prospectiv study of Clostridium
dif-ficile infections in Europe with phenotypic and genotypic characterization of
the isolates. Clin Microbiol Infect 2007;13(11):1048– 1057.
14. He M, Miyajima F, Roberts P et al. Emergency and global spread of epidemic healthcare-associated Clostridium difficile. Nat Genet 2013;45(1):109– 113. 15. Pituch H, Bakker D, Kuijper E et al. First isolation of Clostridium difficile
PCR--ribotype 027/toxinotype III in Poland. Pol J Microbiol 2008;57(3):267– 268. 16. Pituch H, Obuch-Woszczatyński P, Lachowicz D et al. Hospital-based
Clo-stridium difficile infection surveillance reveals high proportions of PCR
ribo-types 027 and 176 in different areas of Poland, 2011 to 2013. Euro Surve-ill 2015;20(38).
17. Gospodarek E, Mikucka A, Skowron K. Clostridium difficile – źródła zakażeń, czynniki wirulencji. Forum Zakażeń 2014;5(6):341– 348.
stridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for
Healthca-re Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431– 455. 19. Surawicz CM, Brand LJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis,
treat-ment, and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013;108(4):478– 498.
20. Zar FA, Bakkanagari S, Moorthi KM, Davis MB. Comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarr-hea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45(3):302– 307. 21. Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and
spe-cific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenterol 2003;98(6):1310– 1314.
22. D’Incà R, Dal Pont E, Di Leo V et al. Calprotectin and lactoferrin in the as-sessment of intestinal inflammation and organic disease. Int J Colorectal Dis 2007;22(4):429– 437.
23. Artym J, Zimecki M. Rola laktoferyny w zakażeniach i zapaleniu. Forum Zaka-żeń 2013;4(6):329– 345.
24. Miller JR, Barrett LJ, Kotloff K, Guerrant RL. A rapid test for infectious and in-flammatory enteritis. Arch Intern Med 1994;154(23):2660– 2664.
25. Guerrant RL, Van Gilder T, Steiner TS et al. Practice guidelines for the manage-ment of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001;32(3):331– 351.
26. Sutherland AD, Gearry RB, Frizelle FA. Review of fecal biomarkers in inflam-matory bowel disease. Dis Colon Rectum 2008;51(8):1283– 1291. 27. Silberer H, Küppers B, Mickisch O et al. Fecal leukocyte proteins in
in-flammatory bowel disease and irritable bowel syndrome. Clin Lab 2005;51(3– 4):117– 126.
28. Sugi K, Saitoh O, Hirata I, Katsu K. Fecal lactoferrin as a marker for disease ac-tivity in inflammatory bowel disease: comparison with other neutrophilderi-ved proteins. Am J Gastroenterol 1996;91(5):927– 934.
29. Buderus S, Boone J, Lyerly D, Lentze MJ. Fecal lactoferrin: A new parameter to monitor infliximab therapy. Dig Dis Sci 2004;49(6):1036– 1039.
30. Marx CE, Morris A, Wilson ML, Reller LB. Fecal leukocytes in stool specimens submitted for Clostridium difficile toxin assay. Diagn Microbiol Infect Dis 1993;16(4):313– 315.
31. Reddymasu S, Sheth A, Banks DE. Is fecal leukocyte test a good predictor of Clostridium difficile associated diarrhea? Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006;5:9.
32. Kane SV, Sandborn WJ, Rufo PA et al. Fecal lactoferrin is a sensitive and spe-cific marker in identifying intestinal inflammation. Am J Gastroenterol 2003;98(6):1309– 1314.
33. Yong WH, Mattia AR, Ferraro MJ. Comparison of fecal lactoferrin latex ag-glutination assay and methylene blue microscopy for detection of fe-cal leukocytesin Clostridium difficile-associated disease. J Clin Microbiol 1994;32(5):1360– 1361.
34. LaSala PR, Ekhmimi T, Hill AK, Faroogi I, Perrotta PL. Quantitative fecal lac-toferrin in toxin-positive and toxin-negative Clostridium difficile specimens. J Clin Microbiol 2013;51(1):311– 313.
35. Vaishnavi C, Bhasin D, Kochhar R, Singh K. Clostridium difficile toxin and faecal lactoferrin assays in adult patients. Microbes Infect 2000;2(15):1827– 1830. 36. Wren MW, Sivapalan M, Kinson R, Shetty NR. Laboratory diagnosis of
Clostri-dium difficile infection. An evaluation of tests for faecal toxin, glutamate
de-hydrogenase, lactoferrin and toxigenic culturein the diagnostic laboratory. Br J Biomed Sci 2009;66(1):1– 5.
37. Boone JH, DiPersio JR, Tan MJ et al. Elevated lactoferrin is associated with mo-derate to severe Clostridium difficile disease, stool toxin, and 027 infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32(12):1517– 1523.
38. Dąbrowska S, Demkow U, Podsiadły E. Obecność laktoferyny w kale jako wskaźnik zakażenia Clostridium difficile u dzieci. Med Dośw Mikrobiol 2015;67(1):1– 8.
39. Wultańska D, Banaszkiewicz A, Radzikowski A et al. Nawracające zakażenie
Clostridium difficile u dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit – badanie
pilota-żowe. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żyw Dziecka 2009;11(1):27– 31. 40. Borkowska A. Laktoferyna w kale jako wykładnik aktywności procesu za-palnego w nieswoistych zapaleniach jelit u dzieci. Praca na stopień doktora nauk medycznych. Akademia Medyczna w Gdańsku, 2008.
41. Hardt C, Berns T, Treder W, Dumoulin FL. Univariate and multivariate analy-sis of risk factors for severe Clostridium difficile-associated diarrhoea: impor-tance of co-morbidity and serum C-reactive protein. World J Gastroenterol 2008;14(27):4338– 4341.
