BIORÓŻNORODNOŚĆ MIKROFLORY POCHWY. ROLA PROBIOTYKÓW
GINEKOLOGICZNYCH W UTRZYMANIU RÓWNOWAGI EKOSYSTEMU
POCHWY
BIODIVERSITY OF VAGINAL MICROBIOTA. THE ROLE OF GYNECOLOGICAL PROBIOTICS IN MAINTAINING
THE BALANCE OF VAGINAL ECOSYSTEM
STRESZCZENIE: Mikroflora pochwy pełni kluczową rolę w utrzymywaniu homeostazy układu moczowo-płciowego. Bakterie z rodzaju Lactobacillus spełniają szereg korzystnych funkcji, za-pobiegając w ten sposób kolonizacji przez patogeny, a tym samym stanom zapalnym pochwy. Do najważniejszych funkcji pałeczek kwasu mlekowego należy między innymi wytwarzanie szeregu substancji o aktywności przeciwdrobnoustrojowej (kwasu mlekowego, bakteriocyn, nadtlenku wodoru). Dzięki ich silnej adherencji do nabłonka i konkurencji o składniki odżyw-cze dochodzi do skutecznego zahamowania namnażania się mikroorganizmów chorobotwór-czych. U pacjentek z dysbiozą bakteryjną odtworzenie ochronnej mikroflory pochwy jest nie-zmiernie istotnym elementem terapeutycznym. Zarówno doustne, jak i dopochwowe probio-tyki ginekologiczne istotnie modulują skład mikroflory pochwy, co jest szczególnie istotnym aspektem u kobiet z nawracającymi zakażeniami układu moczowo-płciowego.
SŁOWA KLUCZOWE: Lactobacillus spp., mikroflora pochwy, probiotyki ginekologiczne ABSTRACT: The vaginal microbiota is playing a crucial role in the homeostasis of the urogeni-tal system. Lactobacillus is the main factor in preventing colonization by pathogens and thus bacterial vaginosis. The most important functions of protective bacteria are production of lac-tic acid, bacteriocins, hydrogen peroxide, adherence to epithelial cells and competition for nu-trients that effectively prevent the colonization of pathogenic microorganisms. In the case of bacterial dysbiosis, restoration of protective vaginal microflora is an extremely important part of therapy. Oral and vaginal gynecological probiotics significantly modulate the composition of the vaginal microflora what is particularly valuable therapy for women with recurrent uro-genital infections.
KEY WORDS: gynecological probiotics, Lactobacillus spp., vaginal microbiota
Instytut Mikroekologii w Poznaniu } PATRYCJA SZACHTA
Instytut Mikroekologii w Poznaniu, ul. Sielska 10, 60-129 Poznań, Tel.: (61) 862 63 15, Fax: (61) 862 63 35, e-mail: pszachta@instytut-mikroekologii.pl Wpłynęło: 07.04.2015
Zaakceptowano: 20.04.2015 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2015017
Ekosystem pochwy, czyli jej skład bakteryjny, jest jednym z kluczowych elementów w zachowaniu homeostazy układu moczowo-płciowego. Prawidłowa mikroflora jest bowiem głównym czynnikiem zabezpieczającym przed kolonizacją nabłonka pochwy drobnoustrojami niepożądanymi, w tym atypowymi, a w konsekwencji chroniącym przed rozwojem infekcji oraz stanów zapalnych.
Pochwa zdrowej dorosłej kobiety jest skolonizowana przede wszystkim przez bakterie tlenowe z rodzaju
Lac-tobacillus. Już ponad 100 lat temu została zauważona rola
tych drobnoustrojów w zachowaniu równowagi mikrośro-dowiska pochwy. Döderlein opisał potencjalny mechanizm
procesu samooczyszczania, bazujący w znacznej mierze na wytwarzaniu kwasu mlekowego przez pałeczki z rodza-ju Lactobacillus (zwane także pałeczkami Döderleina) [1]. Dzięki temu zapewnione jest pożądane w pochwie kwa-śne pH (3,6–4,5), stanowiące barierę dla rozwoju większo-ści drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych [2]. W prawidłowych warunkach kompleks Lactobacillus
vagi-nalis obecny w pochwie prowadzi fermentację glikogenu
pochodzącego z komórek nabłonka. Drobnoustroje te wy-kazują także szereg innych cech prozdrowotnych, hamują-cych rozwój patogenów [3]. Dzięki silnym właściwościom adherencji bakterie z rodzaju Lactobacillus ściśle przylegają
do nabłonka pochwy i pokrywają jego powierzchnię, przez co staje się on trudny do skolonizowania przez chorobo-twórcze drobnoustroje. Ponadto niektóre gatunki
Lactoba-cillus (np. LactobaLactoba-cillus jensenii) posiadają zdolność
tworze-nia biofilmu, czyli warstwy złożonej z wielu komórek bak-terii [4]. W przypadku pałeczek niepatogennych, takich jak
Lactobacillus, tworzenie tej struktury jest wysoce pożądane,
umożliwia bowiem utrzymywanie flory ochronnej w stanie stabilnym. Dzięki tym zdolnościom bakterie kwasu mleko-wego jeszcze skuteczniej chronią przed kolonizacją chorobo-twórczymi patogenami. Ich aktywność antagonistyczna wy-nika także z innych cech, chociażby z konkurowania o do-stępność składników odżywczych oraz zdolności do pro-dukcji bakteriocyn oraz nadtlenku wodoru, wpływającego hamująco na rozwój niepożądanych w pochwie beztlenow-ców [5]. Wymienione cechy wskazują na wiodącą rolę szcze-pów z rodzaju Lactobacillus w utrzymaniu homeostazy śro-dowiska pochwy i ochronie przed namnażaniem niepożą-danych drobnoustrojów. Fakt ten znajduje odzwierciedlenie w liczebności opisywanych szczepów: szacuje się, iż bakterie z rodzaju Lactobacillus stanowią ponad 95% całościowego mikrośrodowiska pochwy [6]. Kompleks L. vaginalis grupu-je kilkadziesiąt gatunków bakterii. Najliczniej reprezentowa-ne są szczepy: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei,
Lactobacillus fermentum, Lactobacillus brevis, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus delbrueckii [7, 8]. Spośród wszystkich
wymie-nionych gatunków to L. acidophilus był powszechnie uzna-wany za dominujący gatunek mikrobioty pochwy. Jednakże rozwój metod molekularnych umożliwił dokładną analizę profilu pałeczek kwasu mlekowego w środowisku pochwy, którą do tego czasu ograniczały standardowe testy fenoty-powe. Dowiedziono, iż gatunek L. acidophilus nie jest ho-mogenny i stanowi zespół kilku gatunków, takich jak:
Lac-tobacillus crispatus, LacLac-tobacillus amylovorus, LacLac-tobacillus gallinarum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasse-ri i Lactobacillus johnsonii [9]. Procentowy udział
poszcze-gólnych bakterii jest zależny od populacji. W mikrobiocie pochwy Polek najliczniejszą grupę stanowi L. acidophilus (35%), następnie L. fermentum (30%) i L. plantarum (30%), podczas gdy udział Lactobacillus delbrueckii oraz
Lactoba-cillus rhamnosus to zaledwie 5% [10]. Dla porównania
An-tonio i wsp. wykazali, iż mikrobiota populacji kobiet ame-rykańskich była najczęściej kolonizowana przez
Lactobacil-lus crispatus (32%) oraz LactobacilLactobacil-lus jensenii (23%).
Z ko-lei L. fermentum, jeden z gatunków najliczniej występują-cych u Polek, stanowił jedynie 0,3% [5]. Zdominowanie po-pulacji pałeczek kwasu mlekowego w pochwie przez L.
cri-spatus zostało dowiedzione także w innych populacjach
ko-biet, pochodzących z: Turcji, Szwecji, Meksyku, Belgii, Japo-nii i Kanady [11–16]. Całościowy ekosystem pochwy obej-muje także inne drobnoustroje, reprezentujące około sto ro-dzajów. Ich łączna liczebność w 1 ml wydzieliny pochwowej
to około 10–10 jtk (jednostek tworzących kolonie). Pra-widłowy stosunek drobnoustrojów tlenowych do beztleno-wych w stanie zdrowia wynosi 2:5 [17]. Oprócz opisanych powyżej szczepów z rodzaju Lactobacillus, w skład ekosys-temu pochwy wchodzą również bakterie z rodzajów:
Strep-tococcus, Staphylococcus, Enterococcus, Bacteroides, Coryne-bacterium, Peptostreptococcus i inne [18].
Jakościowy i ilościowy skład mikroflory pochwy nie jest stały i podlega wahaniom w zależności od szeregu czynni-ków. Należy tu wymienić przede wszystkim: przebyte choro-by (np. cukrzyca, niedokrwistość), stosowane leki (antybio-tykoterapia, leczenie hormonalne), udział czynników zakaź-nych (zakażenia grzybicze, bakteryjne, pasożytnicze czy wi-rusowe) oraz inne [17]. Opisywane mikrośrodowisko zmie-nia się także istotnie wraz z wiekiem. Tuż po urodzeniu po-chwa dziewczynki, w efekcie kształtowania przez estroge-ny pochodzenia matczynego, jest w dużym stopniu zbliżona składem do ekosystemu dorosłej kobiety. Mikrośrodowisko pochwy dziewcząt przed rozpoczęciem okresu miesiączko-wania ma już zupełnie odmienny skład. Mikroflora skła-da się wówczas przede wszystkim z następujących rodza-jów bakterii: Staphylococcus epidermidis, Bacteroides,
Pepto-coccus, Porphyromonas, Gardnerella vaginalis oraz Diphtero-ids [2]. Nieobecność bakterii z rodzaju Lactobacillus
w po-chwie w okresie dziecięcym jest związana z odmiennym niż w późniejszych etapie odczynem tego środowiska (obojęt-ne/zasadowe, pH 7–8). Podobnie kształtuje się sytuacja bak-teriologiczna w pochwie kobiet w wieku około- i postme-nopauzalnym [19]. Nieobecność bakterii z rodzaju
Lacto-bacillus jest skorelowana bezpośrednio z niedoborem
estro-genów.
Jak uprzednio wspomniano, w pochwie dorosłej zdro-wej kobiety w wieku rozrodczym obserwuje się zdecydowa-ną dominację pałeczek kwasu mlekowego z rodzaju
Lacto-bacillus. Taki układ ekosystemu jest wskaźnikiem
równo-wagi mikrośrodowiska pochwy, stanowiąc barierę dla drob-noustrojów chorobotwórczych. Metaanaliza przeprowadzo-na przez van de Wijgerta i wsp. jednozprzeprowadzo-nacznie wykazała, iż – w świetle aktualnej wiedzy – dominacja mikrobioty po-chwy przez bakterie z rodzaju Lactobacillus odwrotnie ko-reluje z możliwością wystąpienia bakteryjnej waginozy [20].
Ekosystem pochwy jest środowiskiem podatnym na działanie uszkadzających czynników endo- i egzogen-nych. Do najczęstszych należy zbyt agresywna higiena in-tymna, w szczególności zaś w przypadku stosowania irygacji pochwy (przez coraz młodsze kobiety). Ness i wsp. w swo-ich badaniach dokonali oceny powodów, którymi kierują się kobiety przeprowadzające ten zabieg higieniczny. Do naj-częstszych pobudek należało: poczucie czystości po men-struacji (66,5%), traktowanie irygacji jako składowej co-dziennej higieny (43,6%), wykorzystywanie jej w celu za-chowania higieny przed i po stosunku (36,7%) oraz w celu redukcji nieprzyjemnego zapachu z pochwy (26,9%) lub
kierowanie się przeświadczeniem, że jest to standardowa procedura higieniczna (19,4%) [21]. Analiza przeprowa-dzona przez Grimely’a i wsp. wykazała, iż w populacji ko-biet amerykańskich w przedziale wiekowym 18.–44. rok ży-cia regularne irygacje pochwy stosuje 11,8% badanych. Ko-biety te – w porównaniu do grupy niestosującej tego zabie-gu – jednocześnie częściej wykorzystywały także inne środ-ki do higieny intymnej, w tym: spray’e, chusteczśrod-ki, pudry. Wśród respondentek, które przeprowadzały irygację, więk-szość zaczęła stosować ją między 15. a 19. rokiem życia. Warto zaznaczyć, że 70,3% kobiet korzystających z prepa-ratów do irygacji pochwy jest przekonanych o bezpieczeń-stwie tego zabiegu z uwagi na fakt, iż produkty przezna-czone do tego celu są ogólnodostępne. Ta grupa badanych nie zamierza rezygnować z ich stosowania [22]. Udoku-mentowano jednak, iż nadmierne korzystanie z produktów do higieny intymnej zwiększa ryzyko wystąpienia bakteryj-nej waginozy pochwy, a także chorób zapalnych miedni-cy mniejszej; ponadto zmniejsza płodność, zwiększa praw-dopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej, sprzy-ja przedwczesnym porodom oraz małej masie urodzenio-wej noworodków [23–32]. Do pozostałych czynników de-stabilizujących mikrobiotę pochwy należą: antybiotykote-rapia, palenie papierosów, intensywna aktywność seksu-alna (zwłaszcza współżycie z dużą ilością partnerów), za-burzenia hormonalne, antykoncepcyjne pierścienie dopo-chwowe, zaburzenia hormonalne oraz zabiegi chirurgiczne w obrębie dróg moczowo-płciowych. W następstwie dzia-łania czynników destabilizujących obserwuje się uszkodze-nie bariery nabłonka pochwy, co jest tożsame z dysfunk-cją jej aktywności ochronnej. Kolejnym etapem jest reduk-cja liczebności bakterii z rodzaju Lactobacillus i stopniowe podwyższanie pH. Każdy wzrost pH pochwy poza wartość optymalną jest czynnikiem predysponującym do rozwo-ju infekcji układu moczowo-płciowego pochodzenia bak-teryjnego, grzybiczego, a także rzęsistkowego [33]. Zapa-lenia pochwy są jednym z najczęściej raportowanych przez kobiety typów infekcji. Nawet mimo prawidłowo prowa-dzonej diagnostyki przyczyn zakażenia oraz wdrożenia od-powiedniego leczenia celowanego (tj. antybiotyk, lek prze-ciwgrzybiczy lub chemioterapeutyk), infekcje pochwy mają najczęściej postać nawrotową. W efekcie stosowane sche-maty terapeutyczne są wielokrotnie powtarzane, co prowa-dzi do pogłębienia dysbiozy i zaburzeń stosunków bakteryj-nych środowiska pochwy. Przyczyną jest najczęściej pomi-nięcie etapu odbudowy prawidłowego jakościowego oraz ilościowego składu mikroflory. Przywrócenie fizjologicz-nej mikroflory pochwy jest kluczowym elementem profi-laktyki zakażeń, a także działaniem wspomagającym lecze-nie aktywnych infekcji układu moczowo-płciowego. Z tego względu probiotykoterapia celowana – zarówno w formie doustnej, jak i dopochwowej – cieszy się coraz większą po-pularnością wśród klinicystów oraz pacjentek [34].
Probiotyk ukierunkowany na profilaktykę i/lub leczenie zakażeń układu płciowego powinien spełniać następujące warunki:
t zawierać określony szczep/szczepy bakterii o po-twierdzonej skuteczności;
t pochodzić z naturalnej, prawidłowej mikroflory pochwy;
t wykazywać aktywność antagonistyczną względem mikroorganizmów patogennych;
t adherować do nabłonka pochwy;
t posiadać zdolność do kolonizacji nabłonka pochwy; t posiadać zdolność do kolonizacji przewodu pokar-mowego oraz oporność na sole żółci i kwas solny (w odniesieniu do preparatów przyjmowanych do-ustnie) [35, 36].
Coraz częściej wskazuje się na celowość stosowania w preparatach probiotycznych bakterii kwasu mlekowe-go wyizolowanych z pochwy kobiet określonej narodowo-ści/populacji, w której mają być one zastosowane. Wydaje się, iż tego typu ukierunkowanie preparatu wpływa korzyst-nie na efektywność jego działania, tj. efektywną profilakty-kę i eliminację drobnoustrojów patogennych ze środowiska pochwy [37]. Z tego względu uważa się, iż dla pacjentek po-pulacji polskiej najlepszym rozwiązaniem są probiotyki gi-nekologiczne zawierające szczepy pochodzące z polskiej po-pulacji.
Niewątpliwą zaletą probiotyków dopochwowych jest szybkość ich działania, związana z miejscową aktywnością preparatu. Z uwagi na podaż wysokiej koncentracji bakte-rii probiotycznych bezpośrednio na nabłonek pochwy do-chodzi do efektywnego odtworzenia równowagi bakteryj-nej tego ekosystemu. Z tego względu stosowanie probioty-ków działających miejscowo wydaje się szczególnie celowe u pacjentek z aktywną infekcją (jako leczenie wspomagają-ce). Ponadto tego typu preparaty można zastosować w sytu-acji zwiększonej podatności na rozwój infekcji, np. po an-tybiotykoterapii czy chemioterapii. Przykładem probioty-ku dopochwowego dostępnego w Polsce są m.in.: Lactovagi-nal® (zawierający szczep Lactobacillus rhamnosus 573) oraz inVag® (zawierający Lactobacillus fermentum 57 A,
Lactoba-cillus plantarum, 57 B, LactobaLactoba-cillus gasseri 57 C).
Natomiast zaletą probiotyków ginekologicznych stoso-wanych doustnie jest kolonizacja nie tylko pochwy, lecz tak-że przewodu pokarmowego. Kolonizacja i zmiana mikroflo-ry końcowego odcinka przewodu pokarmowego jest szcze-gólnie istotnym parametrem profilaktyki nawracających in-fekcji pochwy. Bardzo często rezerwuarem patogenów wy-wołujących stany zapalne są bowiem bakterie i grzyby ko-lonizujące odbyt. Modyfikacja jakościowych oraz ilościo-wych stosunków panujących w końcowym odcinku przewo-du pokarmowego zmniejsza prawdopodobieństwo transmi-sji patogenów do pochwy. Blokada przemieszczania się pa-togenów z odbytu do pochwy jest zasadniczym elementem
profilaktyki nawracających infekcji pochwy. Do probioty-ków ginekologicznych przyjmowanych doustnie, opartych na szczepach pochodzenia polskiego, należy między inny-mi prOVag® (zawierający szczepy: Lactobacillus gasseri 57C,
Lactobacillus fermentum 57A oraz Lactobacillus plantarum
57B). Zarówno wspomniany wcześniej inVag®, jak i prOVag® posiadają pozytywną opinię Zespołu Ekspertów Polskie-go Towarzystwa GinekologicznePolskie-go (PTG) [37]. Świadczy to o spełnianiu przez nie kryteriów, które stawia się gineko-logicznym preparatom probiotycznym. Warto także wspo-mnieć o planowanym wprowadzeniu na polski rynek pre-paratu UroLact, który będzie pierwszym polskim probioty-kiem ukierunkowanym na profilaktykę i wspomaganie le-czenia zakażeń układu moczowo-płciowego oraz innych problemów urologicznych. Zawiera on dwa szczepy probio-tyczne pochodzenia polskiego: Lactobacillus rhamnosus PL1 i Lactobacillus plantarum PM1.
W świetle aktualnych badań, profilaktyczne oraz leczni-cze stosowanie probiotyków w stanach zapalnych pochwy, zwłaszcza o charakterze nawrotowym, wydaje się być celo-wym i skutecznym działaniem [38–41]. Stosowanie probio-tyków ginekologicznych korzystnie zmienia równowagę mi-krobiologiczną pochwy, eliminując drobnoustroje chorobo-twórcze i zwiększając populację pałeczek kwasu mlekowego. Dzięki odtworzeniu pożądanego, niskiego pH oraz produk-cji szeregu substanproduk-cji o aktywności antybakteryjnej (bakte-riocyny, nadtlenek wodoru, związki systemu laktoperoksy-dazy i inne), osiągany jest dodatkowy efekt hamujący dal-sze namnażanie patogenów. Wdrożenie probiotyków gine-kologicznych wydaje się być szczególnie wartościową opcją terapeutyczną u kobiet z nawracającymi zakażeniami ukła-du moczowo-płciowego o etiologii bakteryjnej i grzybiczej. Probiotykoterapię celowaną warto także rozważyć we wszel-kich sytuacjach klinicznych zwiększających podatność na zakażenia, takich jak: zabiegi chirurgiczne w obrębie na-rządów płciowych, radioterapia i chemioterapia, antybioty-koterapia czy też okres okołomenopauzalny.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
PIŚMIENNICTWO
1. Lepargneur JP, Rousseau V. Protective role of the Doderleïn flora. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31(5):485– 494.
2. Wilamowska A, Woźniak P, Stetkiewicz T, Oszukowski P. Biocenoza pochwy u kobiet po menopauzie. Prz Menopauz 2011;6:469– 472.
3. Mastromarino P, Hemalatha R, Barbonetti A et al. Biological control of vaginosis to improve reproductive health. Indian J Med Res 2014;140(Suppl.):S91– S97. 4. Ventolini G. Vaginal Lactobacillus: biofilm formation in vivo – clinical
implica-tions. Int J Womens Health 2015;7:243– 247.
5. Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL. The identification of vaginal Lactobacillus species and the demographic and microbiologic characteristics of women colonized by these species. J Infect Dis 1999;180(6):1950– 1956.
6. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL et al. Prevalence of hydrogen peroxi-de-producing Lactobacillus species in normal women and women with bac-terial vaginosis. J Clin Microbiol 1989;27(2):251– 256.
8. Boris S, Barbés C. Role played by lactobacilli in controlling the population of vaginal pathogens. Microbes Infect 2000;2(5):543– 546.
9. Johnson JL, Phelps CF, Cummins CS, London J, Gasser F. Taxonomy of the
Lac-tobacillus acidophilus group. Int J Syst Bacteriol 1980;30(1):53– 68.
10. Strus M. Podstawy stosowania probiotyków dopochwowych w zakażeniach układu moczowo-płciowego. Zakażenia 2005;4:40– 43.
11. Kiliç AO, Pavlova SI, Alpay S, Kiliç SS, Tao L. Comparative study of vaginal
Lac-tobacillus phages isolated from women in the United States and Turkey:
pre-valence, morphology, host range, and DNA homology. Clin Diagn Lab Im-munol 2001;8(1):31– 39.
12. Vásquez A, Jakobsson T, Ahrné S, Forsum U, Molin G. Vaginal Lactobacillus flo-ra of healthy Swedish women. J Clin Microbiol 2002;40(8):2746– 2749. 13. Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G et al. Comparison between Gram stain and
culture for the characterization of vaginal microflora: definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol 2005;5:61.
14. Ravel J, Gajer P, Abdo Z et al. Vaginal microbiome of reproductive-age wo-men. Proc Natl Acad Sci U S A 2011;108(Suppl.1):S4680– S4687.
15. Martínez-Peña MD, Castro-Escarpulli G, Guilera-Arreola MG.
Lactobacil-lus species isolated from vaginal secretions of healthy and bacterial
vagi-nosis-intermediate Mexican women: a prospective study. BMC Infect Dis 2013;13:189.
16. Chaban B, Links MG, Jayaprakash TP et al. Characterization of the vaginal mi-crobiota of healthy Canadian women through the menstrual cycle. Micro-biome 2014;2:23.
17. Reroń A, Trojnar-Podleśny M. Zapalenia pochwy i szyjki macicy – problem wciąż aktualny. Ginekol Prakt 2004;12(3):10– 17.
18. Spiegel CA. Bacterial vaginosis. Rev Med Microbiol 2002;13(2):43– 51. 19. Brotman RM, Shardell MD, Gajer P et al. Association between the vaginal
mi-crobiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause 2014;21(5):450– 458.
20. van de Wijgert JH, Borgdorff H, Verhelst R et al. The vaginal microbiota: what have we learned after a decade of molecular characterization? PLoS One 2014;9(8):e105998.
21. Ness RB, Hillier SL, Richter HE et al. Why women douche and why they may or may not stop. Sex Trans Dis 2003;30(1):71– 74.
22. Grimley DM, Annang L, Foushee HR, Bruce FC, Kendrick JS. Vaginal douches and other feminine hygiene products: women’s practices and perceptions of product safety. Matern Child Health J 2006;10(3):303– 310.
23. Holzman C, Leventhal JM, Qui H, Jones NM, Wang J; BV Study Group. Fac-tors linked to bacterial vaginosis in nonpregnant women. Am J Pub Health 2001;91(10):1664– 1670.
24. Rajamanoharan S, Low N, Jones SB, Pozniak AL. Bacterial vaginosis, ethnici-ty, and the use of genital cleaning agents: a case control study. Sex Transm Dis 1999;26(7):404– 409.
25. Scholes D, Daling JR, Stergachis A, Weiss NS, Wang SP, Grayston JT. Vaginal douching as a risk factor for acute pelvic inflammatory disease. Obstet Gyne-col 1993;81(4):601– 606.
26. Wølner-Hanssen P, Eshenbach DA, Paavonen J et al. Association between vaginal douching and acute pelvic inflammatory disease. JAMA 1990;263(14):1936– 1941. 27. Baird DD, Weinberg CR, Voigt LF, Daling JR. Vaginal douching and reduced
fertility. Am J Public Health 1996;86(6):844– 850.
28. Beaton JH, Gibson R, Roland M. Short-term use of a medicated douche pre-paration in the symptomatic treatment of minor vaginal irritation, in some cases associated with infertility. Int J Fertil 1984;29(2):109– 112.
29. Kendrick JS, Atrash HK, Strauss LT, Gargiullo PM, Ahn YW. Vaginal douching and the risk of ectopic pregnancy among black women. Am J Obstet Gyne-col 1997;176(5):991– 997.
30. Bruce FC, Kendrick JS, Kieka BA Jr, Jagielski S, Joshi R, Tolsma DD. Is vaginal do-uching associated with preterm delivery? Epidemiology 2002;13(3):328– 333. 31. Fiscella K, Franks P, Kendrick JS, Meldrum S, Kieke BA Jr. Risk of pre-term birth that is associated with vaginal douching. Am J Obstet Gynecol 2002;186(6):1345– 1350.
32. Fiscella K, Franks P, Kendrick JS, Bruce FC. The risk of low birth weight associa-ted with vaginal douching. Obstet Gynecol 1998;92(6):913– 917.
33. Kotarski J, Morawska D, Daniłoś J, Stachowicz N. Rola probiotyków w utrzy-maniu równowagi ekosystemu pochwy. Zakażenia 2011;1:31– 34. 34. O’Hanlon DE, Moench TR, Cone RA. Vaginal pH and microbicidal lactic acid
when lactobacilli dominate the microbiota. PLoS One 2013;8(11):e80074. 35. Paszkowski T, Woźniakowska E. Zastosowanie probiotykow w ginekologii
WHO. The importance of guidelines in the development and application of probiotics. Curr Pharm Des 2005;11(1):11– 16.
37. Dębski R, Heczko PB, Jakimiuk A et al. Opinia Zespołu Ekspertów Polskie-go Towarzystwa GinekologicznePolskie-go dotycząca stosowania preparatów inVag®, prOVag® i prOVag® żel w ginekologii i położnictwie. Ginekol Pol 2012;83:233– 236.
38. Borges S, Silva J, Teixeira P. The role of lactobacilli and probiotics in mainta-ining vaginal health. Arch Gynecol Obstet 2014;289(3):479– 489.
J Clin Nutr 2001;73(Suppl. 2):437S– 443S.
40. Barrons R, Tassone D. Use of Lactobacillus probiotics for bacterial genitourina-ry infections in women: a review. Clin Ther 2008;30(3):453– 468.
41. Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treat-ment of bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev 2009;7(4):CD006289.
