stawów kolanowych z patologiå Æåkotkowå
Treatment and rehabilitation
of the knee with meniscus lesions
Artur Dziak Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II WydziaÆu Lekarskiego AM w Warszawie Streszczenie
£ækotki stawu kolanowego czÆowieka osiågnæÆy naj-wyºszy stopieñ zróºnicowania, ståd ich rola i przy-datno¥ì dla przeºycia i funkcji kolana jest nie do przecenienia. Powoduje to, ºe mimo postæpów w le-czeniu uszkodzeñ Æåkotek nadal dyskutowane så op-tymalne sposoby postæpowania i wprowadzane no-we techniki. Istnieje wiele rodzajów uszkodzeñ Æå-kotek i nie zawsze wystæpujå wskazania do leczenia operacyjnego, które uzaleºnia siæ zresztå od wielu czynników wspóÆistniejåcych, jak wiek i zawód pa-cjenta, tryb ºycia oraz wspóÆistniejåce patologie sta-wu. Naturalnie, na samoistne wygojenia moºna li-czyì jedynie w przypadkach uszkodzeñ niewielkich i umiejscowionych peryferyjnie, w strefie ukrwionej, przytorebkowej. Poniewaº wiækszo¥ì uszkodzeñ umiejscowionych jest w strefach pozbawionych ukrwienia, korzy¥ci z leczenia nieoperacyjnego så jedynie przej¥ciowe. Z zabiegiem operacyjnym zwlekaì zbyt dÆugo nie naleºy z powodu trwaÆego uszkodzenia chrzåstki stawowej. Chociaº czæ¥ciowa meniscektomia jest postæpowaniem z wyboru to jed-nak zawsze istnieje ryzyko uszkodzeñ wtórnych, z powodu wcze¥niejszego istnienia mikrouszkodzeñ niewidocznych goÆym okiem.
Celem pooperacyjnej rehabilitacji po zabiegach art-roskopowych (najbardziej wskazanych) jest odzys-kanie peÆnej funkcji stawu oraz zapobiegniæcie po-nownym uszkodzeniom, a nie tylko eliminowanie dyskomfortu czy dolegliwo¥ci bólowych. Chociaº staw pozbawiony Æåkotki moºe dobrze i dÆugo funk-cjonowaì to jednakºe doznaje postæpujåcego zespo-Æu przedwczesnego zuºycia, z powodu braku wy-starczajåcej ochrony chrzåstki stawowej. Ståd istnie-je tendencja do ulepszania starych i wprowadzania coraz to nowych technik, czego przykÆadem jest sto-sowanie alloprzeszczepów i próby wszczepiania Ææ-kotek syntetycznych. [Acta Clinica 2001 1:193-198]
SÆowa kluczowe: Æåkotka, meniscektomia,
rehabili-tacja po meniscektomiach
Summary
The menisci have reached their highest level of deve-lopment in man and their function is essential to the function of the knee. It must be remembered that se-veral intraarticular pathological conditions can pres-ent clinically with the same signs and symptoms as a torn meniscus (so called „meniscal mimes”). It is generally agreed that the presence of meniscal pathology is not necessarily an indication to the re-moval of the meniscus so one should be more selecti-ve in treatment and consider whether or not surgery would be more helpful or harmful in that particular situation. Naturally, this statement does not apply to the young athlete or other individuals whose daily ac-tivities require vigorous use of the knee. In clinical practice tears of the meniscus behave somewhat simi-larly since minor and peripheral tears do heal sponta-neously but some persists and cause symptoms. Since most tears occur in areas where healing cannot be ex-pected benefit from nonsurgical treatment is tempora-ry only. Surgetempora-ry should not be delayed since articular surface may be permanently damaged. Partial menis-cectomy is advocated as a treatment of choice whene-ver possible but untorn part exhibits significant micro-scopic degenerative changes possibly predisposing it to subsequent tears if left unexcised.
The goals of postoperative rehabilitation following arthroscopic meniscal surgery should mainly trans-late into functional improvement. It means that the aim of the rehabilitation is not only to resolve symp-toms but to restore full function and prevent further injury. Although postoperative rehabilitation gener-ally follows a progressive phase approach it does not appear to be a standard as it was before. Although the knee may function well without the meniscus often for the rest of patients life but late degenerati-ve changes within the joint does occur since the lack of the protection of the articular cartilage. Therefore propagation nowdays of the techniques including using allografts and synthetic meniscus. [Acta Cli-nica 2001 1:193-198]
Key words: meniscus, meniscectomy, postoperative
Wprowadzenie
£åkotki stawu kolanowego osiågnæÆy najwyºszy poziom rozwoju u czÆowieka, z racji tego, ºe muszå kompensowaì in-kongruencjæ powierzchni stawowych ko¥ci udowej i piszczelowej. Ich udziaÆ w rota-cyjnej stabilizacji kolana jest nie do przece-nienia i wszystko wskazuje na to, ºe dziæki nim dochodzi do gÆadkiej transmisji ruchu czysto zawiasowego na po¥lizgowy i rota-cyjny w czasie przechodzenia kolana z po-zycji zgiæcia do ustawienia w wypro¥cie. ZasÆugå Æåkotek jest teº stabilizacja stawu we wszystkich pÆaszczyznach i wygaszanie siÆ ¥cinajåcych.
Na patologiæ Æåkotek zwróciÆ uwagæ ja-ko pierwszy William Hey, w roku 1803, klasyfikujåc jå jako „wewnætrzne
zaburze-nie kolana”. On teº byÆ autorem techniki ræcznego odblokowywania kolana po prze-mieszczeniach Æåkotek. Autorami metody leczenia operacyjnego byli Robert Jones, Reginald Watson Jones i Ian Smille.
£åkotki zbudowane så gÆównie z kola-genu typu I. Duºå odporno¥ì na nacisk i rozciåganie zawdziæczajå charakterystycz-nemu uÆoºeniu wiåzek warstwy gÆæbokiej i warstwy powierzchownej, wzmacniajåce-mu integralno¥ì poszczególnych skÆado-wych. SiÆy napiæcia powstajåce pod wpÆy-wem zmieniajåcych siæ obciåºeñ prawdopo-dobnie okre¥lajå ich funkcjæ i uszkodzenia.
Ukrwienie Æåkotek czÆowieka z okoÆoÆå-kotkowego splotu kapilarnego ograniczone jest jedynie do 10%-25% obwodu — Æåkotka boczna i 10%-30% — Æåkotka przy¥rodkowa. Powoduje to, ºe szanse wygojenia majå
zerwania umiejscowione w obwodowej 1/3 (strefy 0 – 1) w stabilnym kolanie.
Do wiækszo¥ci uszkodzeñ Æåkotek do-chodzi z urazów po¥rednich, w wyniku za-dziaÆania siÆ ¥ciskajåcych i ¥cinajåcych na ugiæte kolano. Wyróºnia siæ 4 gÆówne wzo-ry uszkodzeñ: podÆuºne, sko¥ne radialne i horyzontalne — peÆnej grubo¥ci, czæ¥cio-we, wzglædnie kombinacje wymienionych. Pomocny w kwalifikacji uszkodzeñ jest sys-tem stref, w którym strefy radialne to A, B i C — dla Æækotki przy¥rodkowej, D, E i F dla Æækotki bocznej. Strefy okræºne to: 0 poÆåczenie Æåkotka — bÆona maziowa, 1 – 1/3 zewnætrzna, 2 – 1/3 ¥rodkowa i 3 – 1/3 wewnætrzna (ryc. 1) (2, 12, 13, 14, 18, 20, 22, 25).
Cele leczenia
Naczelnym celem leczenia jest uwol-nienie od bólu i dysfunkcji oszczædzajåc moºliwie najwiækszå cze¥ì Æåkotki. Uzyskaì to moºna dziæki prawidÆowej diagnozie i wÆa¥ciwemu doborowi sposobu leczenia. W tym miejscu zaznaczyì naleºy, ºe istnie-je wiele stanów chorobowych okre¥lanych mianem „mimów Æåkotki”, do których zali-cza siæ chondromalacjæ rzepki, uszkodnia ACL, zÆamauszkodnia chrzæstno-kostne, ze-spoÆy usidlenia bÆony maziowej i faÆdy ma-ziówkowe, chondrokalcinozæ i uszkodzenia ¥ciægna miæ¥nia podkolanowego.
Wbrew tradycyjnym poglådom nie wszystkie Æåkotki wymagajå leczenia opera-cyjnego (szczególnie w wieku podeszÆym). Zachowawczo (co najmniej wstæpnie) le-czyì moºna:
— uszkodzenia bezobjawowe, przerwa-nia poniºej 1 cm dÆugo¥ci, umiejscowione w strefie zewnætrznej (0 i 1) o duºej ten-dencji do autowygojenia, rozerwania czæ-¥ciowej grubo¥ci, krótkie rozerwania radial-ne oraz uszkodzenia u pacjentów mÆodych. W tym ostatnim przypadku penetracja na-czyñ krwiono¥nych w niedojrzaÆej Æåkotce
jest o wiele wiæksza niº u osób dorosÆych, a co za tym idzie wiæksze så zdolno¥ci re-generacyjne (tzw. duºy potencjaÆ napraw-czy). W przypadku decyzji leczenia zacho-wawczego wyja¥niaì naleºy cierpliwie, szczególnie mÆodym sportowcom i ich opiekunom, ºe leczenie to nie oznacza za-niechania leczenia. Naturalnie, pacjenci ci potrzebujå tej samej, rzetelnej, specjalis-tycznej rehabilitacji. Je¥li uszkodzona Æå-kotka nie kwalifikuje siæ do leczenia zacho-wawczego logicznym nastæpstwem jest ustalenie, czy uszkodzenie to moºna na-prawiì, wzglædnie jakå technikå moºna zmniejszyì nastæpcze szkody.
Gromadzone latami spostrzeºenia kli-niczne, jak teº pogÆæbiona wiedza odno¥nie do budowy, morfologii i funkcji Æåkotek dla statyki i motoryki kolana spowodowaÆy, ºe zaczæto odchodziì od rutynowego, totalne-go wycinania uszkodzonych Æåkotek na rzecz leczenia bardziej wywaºonego — me-niscektomie czæ¥ciowe i szwy Æåkotek. Na-turalnie, do caÆkowitego przeÆomu doszÆo dopiero po rozpropagowaniu artroskopii kolana i technik artroskopowych. W tym miejscu naleºy zaznaczyì, ºe w tym mo-mencie doszÆo do konfliktów z towarzy-stwami ubezpieczeniowymi, które stwier-dziÆy, ºe nowoczesne leczenie Æåkotek trwa dÆuºej niº poprzednio stosowane ich total-ne wycinanie, po którym pacjenta szybko kierowano do pracy, czy zezwalano na kontynuacjæ sportu; w przypadku utrzymy-wania siæ dolegliwo¥ci i dysfunkcji stawu najczæ¥ciej stosowano dÆugoterminowe unieruchomienie lub ograniczenie funkcji koñczyny. Naturalnie, wyniki tego typu ro-dzaju postæpowania byÆy opÆakane, gdyº dochodziÆo do niedoºywienia chrzåstki sta-wowej, a co za tym idzie — przyspieszonego zuºycia stawu (chondropatii). Jakby to byÆo maÆo, z momentem podejmowania rehabi-litacji (po zakoñczeniu unieruchomienia kolana), znakomita wiækszo¥ì programu nakierowana byÆa na odwracanie nastæpstw
leczenia a nie na polepszaniu funkcji cho-rego kolana. òwiczenia „wzmacniajåce” ograniczaÆy siæ do miæ¥nia czworogÆowego uda i prostowania nogi. Nic teº dziwnego, ºe jedynym efektem tych ìwiczeñ, byÆo naj-czæ¥ciej szkodliwe przeciåºanie stawu kola-nowego, a tym samym zaburzenie gojenia uszkodzonych struktur, ból i okre¥lona dys-funkcja stawu rzepkowo-udowego. Co wiæ-cej, nie uwzglædniano ìwiczeñ propriocep-cji i zwinno¥ci, bez których nie ma powro-tu do czynno¥ci zawodowych i sporpowro-tu. Pa-cjentów nie informowano teº, ºe ìwiczenia muszå byì dÆugoterminowe. Maksymalne skracanie fazy doleczania oraz przerywanie dopiero co rozpoczætego programu rehabi-litacji powodowaÆo tracenie wyników lecze-nia. Tak czas lekarzy, jak i czas pacjenta byÆ tracony.
Narastajåca fala bólów i dysfunkcji ko-lana spowodowaÆa, ºe zaczæto szukaì czyn-ników etiologicznych i po pewnym czasie poÆåczono przedwczesne wystæpowanie zmian zwyrodnieniowych z utratå Æåkotek, a tym samym brakiem ochronnego mecha-nizmu chrzåstki stawowej. Naturalnie, pro-wadzone na duºych grupach pacjentów ob-serwacje pozwoliÆy na wykrycie duºej licz-by patologii towarzyszåcych uszkodzeniom Æåkotek, które wcze¥niej byÆy caÆkowicie przeoczone (np. uszkodzenia ACL). Izolo-wane uszkodzenia struktur ¥ród-i okoÆosta-wowych kolana zdarzajå siæ rzadko. Naj-czæ¥ciej mamy do czynienia z uszkodzenia-mi zÆoºonyuszkodzenia-mi, w których na czoÆo wybija siæ destabilizacja stawu (niewydolno¥ì ACL) lub róºnie zaawansowana degradacja chrzåstki stawowej. Naleºy teº zaznaczyì, ºe nierzadko kolana dotkniæte patologiå Æå-kotkowå i patologiami wspóÆistniejåcymi wykazujå odchylenia osi anatomicznej sta-wu. Do uszkodzeñ Æåkotki predysponuje najbardziej wrodzony zespóÆ wiotko¥ci sta-wowej wraz z niewydolno¥ciå miæ¥nia czworogÆowego uda. Najczæ¥ciej uszkodze-nia dotyczå tylnego rogu Æåkotki
przy¥rod-kowej, która zresztå ulega uszkodzeniom znacznie czæ¥ciej niº boczna (7:1).
Postæpy ortopedii, tak szczególnie za-znaczone na przestrzeni ostatnich lat w dziedzinie patologii kolana spowodowa-Æy, ºe zaczæto stosowaì zmodyfikowane i specjalistyczne techniki rehabilitacji. Po-czåtkowo, nadal jednak brakowaÆo rzetel-nych podstaw biomechaniczrzetel-nych rehabili-tacji i nadal dominowaÆa rehabilitacja uni-wersalna podzielona na fazy, które raczej uzaleºnione byÆy od czasu upÆywajåcego od operacji, a nie od przebiegu zdrowienia tkanek ¥ród- i okoÆostawowych. Do wy-raªnego przeÆomu doszÆo dopiero po zapo-ºyczeniu programów rehabilitacji po re-konstrukcjach LCA u sportowców (3, 13, 21, 22, 26, 28).
Okres rehabilitacji po uszkodzeniu Æå-kotki moºe byì róºnie dÆugi i wynosiì od tygodni do wielu miesiæcy, zaleºnie od ro-dzaju uszkodzenia, sposobu leczenia i mo-tywacji pacjenta. Fazy wspóÆcze¥nie obo-wiåzujåcej doktryny leczenia stanowiå co¥ na ksztaÆt „rusztowania” dla specjalistycz-nych technik rehabilitacyjspecjalistycz-nych, zaleºnie od indywidualnych potrzeb pacjenta. Naleºy wyraªnie zaznaczyì, ºe obowiåzujåca jesz-cze do niedawna zasada „nie ma sukcesu bez bólu” nie znajduje obecnie zastosowa-nia. Rehabilitacja moºe byì skuteczna jedy-nie wówczas, gdy ograniczy siæ ból i obrzæk pooperacyjny do poziomu zezwalajåcego na bezbolesne, skoordynowane ruchy bez wzorów substytucyjnych (niewÆa¥ciwe i nieskuteczne wzory ìwiczeñ, które opóªniajå zdrowienie a nawet mogå dopro-wadziì do ponownych uszkodzeñ). Na wy-niki rehabilitacji pacjentów, szczególnie pa-cjentów mÆodych i rekrutujåcych siæ ze ¥ro-dowisk sportowych wpÆywa wiele zmien-nych. Dlatego teº, rzetelne programy dole-czania po urazach muszå byì oparte na do-kÆadnej diagnozie i wyraªnym zdefiniowa-niu rozlegÆo¥ci patologii pierwotnej i wtór-nej. Truizmem jest powtarzaì, ºe kaºdy
pacjent musi mieì program rehabilitacji „skrojony do indywidualnych potrzeb”, uczciwie nakre¥lone cele i optymalne moºliwo¥ci osiågniæcia tych celów. Szcze-gólnie w odniesieniu do sportowców nie wolno ich utrzymywaì w ¥wiecie uÆudy i obiecywaì zbyt wiele — np. przedwczesny powrót na boisko itp. Najlepiej, je¥li siæ przedstawi pacjentowi cele poszczególnych faz programu rehabilitacyjnego i wyja¥ni, ºe przechodzenia z etapu na etap nie jest funkcjå samego czasu lecz uzaleºnione teº caÆkowicie od objawów obiektywnych, które så w wielkiej mierze pochodnå zaangaºo-wania samego pacjenta w proces dolecza-nia. Jest rzeczå oczywistå, ºe mådra i rze-telna, specjalistyczna rehabilitacja moºe nie tylko utrwaliì wyniki operacji, ale nawet je polepszyì a nawet uratowaì. Tak siæ jed-nak zdarza tylko wówczas, gdy rehabilita-cja oparta jest na podstawach naukowych i prowadzona przez autentycznych znaw-ców problemu, ¥ci¥le wspóÆpracujåcych z ortopedami (1, 2, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 15, 16, 19, 24, 27).
Rehabilitacja chorego kolana jest, nie-stety, nadal jeszcze przeraªliwie uboga w nazbyt wielu placówkach lecznictwa w Polsce. Najczæ¥ciej jest prowadzona wg tradycyjnej rutyny, bez uwzglædniania po-trzeb poszczególnych patologii oraz stoso-wanego leczenia ortopedycznego. Przyznaì naleºy, ºe na taki stan rzeczy zÆoºyÆy siæ takºe wieloletnie dziaÆania ortopedii, która nazbyt dÆugo nie przydawaÆa Æåkotkom na-leºnego znaczenia dla funkcji kolana i do-puszczaÆa nazbyt dowolne techniki lecze-nia. Prawdæ mówiåc, do przeÆomu doszÆo dopiero na przestrzeni ostatniego dwudzie-stolecia i to gÆównie w o¥rodkach klinicz-nych, zatrudniajåcych znawców problema-tyki kolana oraz dysponujåcych nowoczes-nymi technikami diagnostycznowoczes-nymi i tera-peutycznymi.
£åkotki nie dziaÆajå w izolacji i chociaº ich wkÆad w dynamicznå stabilizacjæ stawu
nie jest do koñca poznany, to jednak nie moºna go niedoceniaì. Wzmocnienie miæ¥ni nie zawsze równoznaczne jest z po-lepszeniem szybko¥ci, zakresu i jako¥ci skurczów miæ¥niowych potrzebnych do dy-namicznej stabilizacji stawu kolanowego. Aby przywróciì naleºnå funkcjæ stawu i uniknåì nawrotu uszkodzenia trzeba w procesie rehabilitacji przywróciì zarówno elastyczno¥ì tkanek miækkich, jak teº po-prawiì propriocepcjæ nerwowo-miæ¥niowå i koordynacjæ ruchów caÆej koñczyny (rogi Æåkotek napinajåce siæ w krañcowych za-kresach naleºnej amplitudy ruchów stawu zawierajå najwiæcej elementów neurolo-gicznych!). Jaka siÆa potrzebna jest do uszkodzenia Æåkotki — tego nie wiadomo. Poniewaº w procesie rehabilitacji w græ wchodzå znaczne siÆy chodzi o to, by nigdy nie przekroczyì bariery bezpieczeñstwa.
Niezadowalajåce odlegÆe wyniki lecze-nia u nazbyt wielu pacjentów spowodowaÆy poszukiwania nowych rozwiåzañ terapeu-tycznych. Próby przeszczepiania Æåkotek siægajå roku 1984, za¥ do pierwszego prze-szczepu Æåkotki liofolizowanej dochodzi w roku 1987.
Jakkolwiek przeszczepienie Æåkotek ot-wiera nowe horyzonty w leczeniu dysfunk-cji kolana, szczególnie u osób mÆodych, w nastæpstwie urazów, to sprawa wcale nie jest taka prosta, jak siæ wydaje. (4, 9, 17, 23). Nasze skromne do¥wiadczenie w tej dziedzinie (wyniki wczesne) i szersze omó-wienie tego interesujåcego problemu prze-stawia zamieszczona dalej praca R. ÿmi-gielskiego, R. ÿwierczyñskiego i G. Adam-czyka.
Pi¥miennictwo
1. Allen P., Denham R., Swan A.: late degenerative changes after meniscectomy: factors affecting the knee after operation, J. Bone Joint Surg (Br) 1984, 66:666 – 671
2. Arnoczky S., Warren R.: Microvasculature of the human meniscus, Am J. Sports Med. 1982, 10:90 – 95
3. Arnoczky S., et al.: Meniscus. In: Woo S., Buc-kwalter J., editors: Injury and repair of the muscu-loskeletal soft tissues, Chicago, AAOS 1987
4. Arnoczky S., Warren R., McDevitt C.: Meniscal replacement using a cryopreserved allograft: an ex-perimental study in the dog, Clin Ortop 1990, 252:121 – 128
5. Cox J. S. Et al.: The degenerative effects of par-tial and total resection of the medial meniscus in dog’s knees, Clin. Ortop., 1975, 109, 178 – 181 6. Dandy D., Jackson R.: The diagnosis of problems after meniscectomy, J. Bone Joint Surg (Br) 1975, 57:349
7. Dziak A., Tamara S.: Urazy i uszkodzenia spor-towe, Kasper, Kraków 2000
8. Fairbanks T.: Knee joint changes after meniscec-tomy, J. Bone Joint Surg (Br) 1984, 30:664 – 670 9. Garret J., Stevenson R.: Meniscal transplantation in the human knee: a preliminary report, Arthrosco-py 1991, 7:57 – 60
10. Goodyears — Smith F., Arroll B.: Rehabilitation after arthroscopic meniscectomy: a critical review of the clinical trials, Intern. Orthop. 2001, 24, 350 – 353 11. Griffin L.Y. (ed.): Rehabilitation of the injured knee, Mosby St. Louis 1995
12. Hey W.: On interial derangement of the knee jo-int. In. Practical observations in surgery, London 1803
13. Jackson R.W.: Artroscopy of the knee, w: Mc Collister Evarts (ed.): Surgery of the musculoskele-tal system, vol. 3, Livingstone, New York, Edin-burgh, London and Melbourne 1983
14. Johnson R., Pope M: Functional anatomy of the meniscus: AAOS symposium on reconstruction of the knee, St Louis, Mosby-Year Book, 1978
15. Jokl P. Stull P.A., Lynch J.K., Vangham V.: In-dependent home versus supervised rehabilitation following arthroscopic knee surgery — a prospective rendomized trial, Arthroscopy, 1985, 5, 298 – 305 16. Kottke F., Lehman J.: Krusen’s handbook of physical medicine and rehabilitation, ed 4, Phila-delphia, WB Saunders, 1990
17. Milachowski K.A., Weismeier K., Wirth C.J., Kohn D.: Meniscal transplantation: experimental study and first clinical report (abstract), Am. J. Sports Med., 1987, 15, 626, 147 – 151
18. Radin E., Delamotte F., Maquet p: Role of the menisci in the distribution of stress in the knee, Clin Orthop 1984, 185: 290
19. Scott S.: Current concepts in the rehabilitation of the injured athlete, Mayo Clin Proc 1984, 17:154 – 160
20. Shrive N.: The weight-bearing role of the menis-ci of the knee. W: Proceedings of the British Ortho-paedic Society research, JBJS, 1974, 56-B, 381 – 385 21. Sisk D.: Traumatic affection of knee joint. W: Campbell’s Operative orthopaedics, vol. 1, Vth ed., The C.V. Mosby company, St. Louis Toronto, Lon-don 1980
22. Smillie J.: Injuries of the knee joint, vol 4, Edin-burgh, Churchill Livingstone, 1971
23. Van Arkel E.R.A., de Boer H.H.: Human me-niscal transplantation. Preliminary results at 2 to 5-year follow-up, JBJS, 1995, vol. 77-B, 4, 585 – 595 24. Vander-Schilden J.: Improvements in rehabilita-tion of the postmeniscectomized or meniscal-re-paired patient, Clin Orthop 1990, 252:73 – 79 25. Warren R.F., Hanley S., Bach B.R. w: Parisien J.S. (ed): Arthroscopic surgery, Mc Grew-Hill, New York 1988
26. Weiss C., et al.: Non-operative treatment of me-niscal tears, J. Bone Joint Surg [Am] 1989, 71:811 – 822
27. Wheatley W.B., Krome J., Martin D.F.: Rehabi-litation programmes following arthroscopic menis-cectomy in athletes, Sports Med., 1996, 21, 447 – 456 28. Zaman M., Leonard M.: Meniscectomy in chil-dren: a study of fifty nine knees, J. Bone Joint Surg [Br] 1978, 60:436 – 437
Adres do korespondencji / Address for correspon-dence: Artur Dziak, Klinika Ortopedii i
Rehabilita-cji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, 03 – 242 Warszawa, Kondratowicza 8, Szpital Bródnowski