Peryndopryl u pacjenta po zawale
mięśnia sercowego i rewaskularyzacji
– doświadczenia ośrodka warszawskiego
Perindopril in a patient after myocardial infarction and revascularization
– experience of the Warsaw center
dr n. med. Mariusz Kłopotowski, prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski
Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski
“Copyright by Medical Education”
OPIS PRZYPADKU
Pacjent, lat 56, palący w przeszłości tytoń, leczący się okresowo z powodu refluksu żołądkowo-przełykowe-go, z bólami w klatce piersiowej przy dużych wysiłkach, z wywiadem rodzinnym w kierunku choroby wieńcowej u matki został przyjęty do pracowni hemodynamicznej z powodu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem od-cinka ST w celu leczenia interwencyjnego.
W godzinach porannych w dniu przyjęcia do pracowni chory odczuwał ból w nadbrzuszu i w klatce piersiowej,
początkowo przy wysiłku, następnie także w spoczynku. Wiązał go z refluksem, ale ponieważ ból nie ustępował, a dodatkowo zaczęło mu towarzyszyć drętwienie lewej ręki, pacjent zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy w miejscu zamieszkania w celu diagnostyki. Wykonano badanie elektrokardiograficzne, w którym rozpoznano świeży zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcin-ka ST ściany dolnej, bocznej i dolno-bocznej (ryc. 1). Za-proponowano leczenie interwencyjne, na które pacjent wyraził zgodę. Podano dawkę nasycającą klopidogrelu – 600 mg p.o. i kwasu acetylosalicylowego – 300 mg p.o.
Rycina 1. Elektrokardiogram wykonany na szpitalnym oddziale ratunkowym – świeży zawał mięśnia sercowego z uniesieniem
oraz dożylnie heparynę niefrakcjonowaną 7500 UI (100 IU/kg mc.) i po konsultacji z kardiologiem interwencyj-nym przekazano chorego do pracowni hemodynamiki. W chwili przyjęcia do pracowni pacjent zgłaszał utrzy-mujący się dyskomfort w klatce piersiowej. Badanie przedmiotowe wykazało czynność serca miarową 80/ min, tętno symetryczne, obecne na tętnicach promie-niowych i udowych, bez zastoju w krążeniu płucnym, bez szmerów nad sercem i naczyniami, ciśnienie tętnicze 150/95 mmHg. Z dostępu przez tętnicę promieniową wykonano koronarografię, w której stwierdzono chorobę wieńcową dwunaczyniową: 80–90-procentowe zwężenie w proksymalnym segmencie gałęzi przedniej zstępującej oraz 95-procentowe zwężenie w początkowym odcinku dużej gałęzi brzeżnej (ryc. 2), prawa tętnica wieńcowa i pień lewej tętnicy wieńcowej z przyściennymi zmianami miażdżycowymi.
był monitorowany przez 48 h, zaś w trzeciej dobie został przeniesiony na oddział ogólny. Stan chorego pozostawał stabilny, bóle dławicowe nie nawracały, nie obserwowano objawów niewydolności serca ani zaburzeń rytmu serca czy przewodzenia. Miejsce nakłucia tętnicy promienio-wej wygoiło się prawidłowo. W badaniu echokardiogra-ficznym (ryc. 3) stwierdzono: nieposzerzoną jamę lewej komory (53 mm w rozkurczu), prawidłową grubość jej mięśnia (przegroda międzykomorowa 10 mm), hipoki-nezę segmentu podstawnego i środkowego ściany dolnej i dolno-bocznej, frakcję wyrzutową 55%, niepowiększony lewy przedsionek, śladową falę zwrotną mitralną. W ba-daniach laboratoryjnych, poza wzrostem biomarkerów martwicy mięśnia sercowego, z odchyleń stwierdzono podwyższone stężenie cholesterolu LDL – 139 mg%. Maksymalne stężenie wysoko czułej troponiny wynio-sło 1701 ng/ml, a maksymalny poziom CK-MB mass – 22,93 ng/dl, który w piątej dobie uległ normalizacji.
Rycina 2. A. Obraz subtotalnego zwężenia w gałęzi brzeżnej z prowadnikiem przeprowadzonym przez zmianę; B. Obraz
angio-graficzny gałęzi brzeżnej z implantowanym stentem uwalniającym ewerolimus.
A B
Biorąc pod uwagę obraz EKG i koronarografii, za zmia-nę odpowiedzialną za niedokrwienie (tzw. culprit lesion) uznano subtotalne zwężenie w gałęzi brzeżnej. Tętnicę poszerzono, wykonując zabieg angioplastyki z implan-tacją stentu uwalniającego ewerolimus 3,5 × 28 mm – uzyskano bardzo dobry wynik angiograficzny, pełne ustąpienie bólu w klatce piersiowej oraz normalizację EKG. Istotną angiograficznie zmianę w gałęzi przedniej zstępującej zakwalifikowano do II etapu leczenia inter-wencyjnego (tzw. stage procedure). Pacjenta przekaza-no na oddział intensywnej terapii kardiologicznej, gdzie
Podczas hospitalizacji kontynuowano podwójne leczenie przeciwpłytkowe klopidogrelem i kwasem acetylosalicy-lowym, włączono statynę, β-bloker i inhibitor enzymu konwertującego oraz pantoprazol. Rozpoczęto rehabi-litację pozawałową obejmującą edukację pacjenta. Przy wypisie zalecono m.in. dalsze leczenie u lekarza rodzin-nego i kardiologa, dietę ubogo cholesterolową, regular-ne przyjmowanie leków oraz zgłoszenie się na planowy zabieg angioplastyki gałęzi przedniej zstępującej. Far-makoterapia obejmowała: kwas acetylosalicylowy 75 mg wieczorem, klopidogrel 1 × 75 mg (na okres 12 miesięcy
od zawału) rano, atorwastatynę 40 mg, bisoprolol 2,5 mg rano, peryndopryl 5 mg rano, pantoprazol 40 mg rano. Po miesiącu od wypisu pacjent zgłosił się na kolejny etap rewaskularyzacji. Chory dobrze tolerował dotychczaso-we leczenie, sygnalizował dyskomfort wysiłkowy w klat-ce piersiowej, który występował też przed zawałem, ale był przez niego traktowany jako objaw refluksu. Podczas hospitalizacji z dostępu promieniowego wykonano za-bieg angioplastyki ciasnego zwężenia w gałęzi przedniej zstępującej, implantując bezpośrednio stent uwalniający ewerolimus 3,0 × 12 mm; stwierdzono też dobry efekt wcześniejszej angioplastyki gałęzi brzeżnej (ryc. 4). Po zabiegu pacjent czuł się dobrze, badania laboratoryjne wykazały stabilne, prawidłowe stężenie kreatyniny i po-tasu. W leczeniu zwiększono dawkę peryndoprylu do 10 mg. Pacjenta skierowano na rehabilitację kardiologiczną w ośrodku dziennym, zalecono kontrolę lipidogramu, aktywności enzymów wątrobowych, stężenia kreatyniny i potasu oraz badanie echokardiograficzne za 4 tygodnie.
Rycina 3. Badanie echokardiograficzne. A. Projekcja koniuszkowa czterojamowa (rozkurcz); B. Projekcja koniuszkowa
czterojamo-wa (skurcz); C. Projekcja koniuszkoczterojamo-wa trójjamoczterojamo-wa (rozkurcz); D. Projekcja koniuszkoczterojamo-wa trójjamoczterojamo-wa (skurcz).
A B
C D
OMÓWIENIE
W przedstawionym przypadku pacjenta z zawałem mię-śnia sercowego na każdym etapie zastosowano diagno-stykę i leczenie zgodne z zaleceniami Europejskiego To-warzystwa Kardiologicznego [1, 2]. W chwili rozpozna-nia ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST choremu podano leki przeciwpłytkowe: nasycającą dawkę kwasu acetylosalicylowego (300 mg) i klopidogre-lu (600 mg) oraz heparynę niefrakcjonowaną, a następ-nie przetransportowano go do pracowni hemodynamiki, gdzie wykonano koronarografię, w której zidentyfikowa-no tętnicę odpowiedzialną za zawał, i przeprowadzozidentyfikowa-no skuteczny zabieg pierwotnej angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu, dzięki czemu przywrócono pra-widłowy przepływ krwi w naczyniu. Czas od pierw-szego kontaktu medycznego w szpitalu bez pracowni hemodynamiki do implantacji stentu wyniósł 65 min. Równocześnie rozpoczęto farmakoterapię, która obok rewaskularyzacji jest integralną częścią leczenia
pacjen-Rycina 4. A. Ciasne zwężenie w gałęzi przedniej zstępującej i trwały efekt implantacji stentu do gałęzi brzeżnej; B. Obraz
angio-graficzny gałęzi przedniej zstępującej po implantacji stentu uwalniającego ewerolimus.
A B
tów z zawałem mięśnia sercowego, poprawiającą ich ro-kowanie. Włączono leczenie przeciwpłytkowe, statynę, β-bloker oraz inhibitor enzymu konwertującego (ACE- -inhibitor), decydując się na peryndopryl, gdyż ma on udowodnioną redukcję wystąpienia zawału u pacjentów po rewaskularyzacji [3]. Leki z grupy ACE-inhibitorów mają szczególne znaczenie w zapobieganiu niekorzystne-mu remodelingowi lewej komory u pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Dane na temat korzystnego działania peryndoprylu w tym zakresie pochodzą z opublikowane-go w 2006 r. badania PREAMI (Perindopril and Remodel-
ing in Elderly With Acute Myocardial Infarction) [4], do
którego włączono pacjentów we wczesnym okresie po-zawałowym z frakcją wyrzutową lewej komory powyżej 40%. Chorych randomizowano do grupy leczonej peryd-noprylem lub placebo i obserwowano przez 12 miesięcy, po czym wykazano istotnie statystycznie mniejszy wzrost objętości końcoworozkurczowej lewej komory u pacjen-tów otrzymujących peryndopryl. Z kolei analiza podgru-py ponad 10 tys. chorych z badania EUROPA (EUropean
trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease), którzy wcześniej
przeby-li zawał serca i/lub rewaskularyzację wieńcową (przez- skórną bądź chirurgiczną), wykazała, że peryndopryl redukował o 22,4% złożony punkt końcowy obejmujący zgon sercowo-naczyniowy, skuteczną reanimację zatrzy-mania krążenia oraz zawał serca [5]. W zaleceniach doty-czących leczenia zawału serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI, non-ST-elevation myocardial infarction) oraz z uniesieniem odcinka ST (STEMI, ST-elevation
myocar-dial infarction) leki z grupy inhibitorów enzymu
kon-wertującego w zależności od ryzyka zaleca się lub należy rozważyć u każdego pacjenta po ostrym zespole wieńco-wym, przy czym rekomenduje się długotrwałe stosowa-nie leków i dawkowania o udowodnionej skuteczności [1, 2, 6]. W praktyce leki te włącza się jak najwcześniej, a przy wypisie ze szpitala zaleca optymalizację dawko-wania w trakcie rehabilitacji i w dalszej opiece ambula-toryjnej. W opisywanym przypadku dawkę peryndoprylu optymalizowano podczas drugiej hospitalizacji, podczas której wykonano kolejny etap rewaskularyzacji. Otwarte pozostaje pytanie, kiedy wykonywać te zabiegi: czy pod-czas pierwotnej angioplastyki, czy jako oddzielną proce-durę (podczas tej samej czy kolejnej hospitalizacji?) [7]. Ma na nie odpowiedzieć m.in. duże, randomizowane ba-danie COMPLETE (Complete vs. Culprit-Only
Revascu-larization to Treat Multi-Vessel Disease after Primary PCI for STEMI).
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr n. med. Mariusz Kłopotowski Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej, Instytut Kardiologii 04-628 Warszawa, ul. Alpejska 42 tel.: (22) 34-34-272 e-mail: mklopotowski@ikard.pl Wkład autorów/Authors’ contributions: Kłopotowski M.: 80%; Witkowski A.: 20%.
Konflikt interesów/Conflict of interests: Nie występuje. Finansowanie/Financial support: Nie występuje.
Etyka/Ethics: Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami UE oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
StRESZCZENIE
Pacjent, lat 56, dotychczas nieleczący się z przyczyn kardiologicznych, zgłosił się na oddział ratunkowy z powodu spoczynkowego bólu w klatce piersiowej z promieniowaniem do lewej ręki. W oparciu o objawy i elektrokardiogram rozpoznano świeży zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Po przetransportowaniu do pracowni he-modynamiki wykonano koronarografię, w której uwidoczniono krytycznie zwężoną gałąź brzeżną i ciasne zwężenie w gałęzi przedniej zstępującej. Wykonano skuteczny zabieg pierwotnej angioplastyki gałęzi brzeżnej z implantacją stentu uwalniającego ewerolimus, a w drugim etapie elektywną angioplastykę gałęzi przedniej zstępującej. Równo-cześnie włączono farmakoterapię obejmującą leki przeciwpłytkowe, statynę, β-bloker i inhibitor enzymu konwertu-jącego, decydując się na peryndopryl, gdyż ma on udowodnione korzystne działanie u chorych po zawale mięśnia sercowego i rewaskularyzacji. Pacjenta skierowano na rehabilitację kardiologiczną.
Słowa kluczowe: zawał mięśnia sercowego, rewaskularyzacja, perydnopryl
AbStRACt
A 56-year-old patient, not treated previously for cardiac conditions, came into the emergency department because of chest pain with left hand numbness. Acute myocardial infarction was diagnosed based on ECG and clinical symp-toms. Patient was immediately transferred to cath lab for emergency revascularization. Coronary angiogram revealed critically narrowed marginal branch and tight stenosis of proximal left anterior descending artery. Successful primary angioplasty of the marginal branch with everolimus-eluting stent implantation was performed, followed by second stage elective angioplasty of left anterior descending artery. At the same time, patient was started on antiplatelet agents, a statin, β-blocker and converting enzyme inhibitor. Perindopril was selected, as it was proven to be beneficial for patients after myocardial infarction and revascularization. The patient was referred for an early structured cardio-logical rehabilitation program.
Key words: myocardial infarction, revascularization, perindopril
Piśmiennictwo:
1. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al.: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST. Kardiol. Pol. 2012; 70(supl. 4): S255-S318.
2. Windecker S., Kolh P., Alfonso F. et al.: Wytyczne ESC/EACTS dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego w 2014 roku. Kardiol. Pol. 2014; 72: 1253- -1379.
3. Fox K.M., Bertrand M.E., Remme W.J. et al.: Efficacy of perindopril in reducing risk of cardiac events in patients with revascularized coronary artery dise-ase. Am. Heart J. 2007; 153: 629-635.
4. The PREAMI investigators: Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril on left ventricular remodeling and clinical outcome. Results of the randomized Perindopril and Remodeling in Elderly with Acute Myocardial Infarction (PREAMI) study. Arch. Intern. Med. 2006; 166: 659-666. 5. Bertrand M.E., Fox K.M., Remme W.J. et al.: Angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril in patients with prior myocardial infarction and/
or revascularization: a subgroup analysis of the EUROPA trial. Arch. Cardiovasc. Dis. 2009; 102: 89-96.
6. Authors/Task Force Members: Roffi M., Patrono C., Collet J.P. et al.: 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients pre-senting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients prepre-senting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Kardiol. Pol. 2015; 73: 1207-1294.
7. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al.: 2015 ACC/AHA/SCAI focused update on primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-elevation myocardial infarction: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention and the 2013. ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol. 2016; 67: 1235-1250.
