Praca poglądowa Review paper
Stres w pierwszym epizodzie schizofrenii w okresie dorastania
Stres s in t he first schizophrenia episode in adolescenceIRENA NAMYSŁOWSKA
Z Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie STRESZCZENIE. Autorka omawia źródła stresu
w pierwszym epizodzie schizoji·enii związane ze wszystkimi systemami, w których funkcjonuje dora-stający człowiek, takimi jak system rodzinny, szkoła, grupa rówieśnicza. Omówione są także zmiany za-chodzące w o.u.n. w okresie adolescencji, stanowią ce swoiste źródło stresu biologicznego, charaktery-stycznego dla tej fazy cyklu życia.
Słowa kluczowe: stres l okres dorastania l schizofrenia Key words: stress l schizophrenia l adolescence
Specyfika pierwszego epizodu schizofre-nii w okresie dorastania wynika nie z odręb
nych cech procesu schizofrenicznego, ale z faktu iż początek choroby przypada na uni-kalny okres w życiu człowieka, jakim jest dorastanie. Tak więc czynniki stresowe,
od-grywające rolę w pierwszym epizodzie schi-zofrenii będą swoiste dla tej fazy cyklu życia. Trudności wiążące się z koniecznością
poradzenia sobie całego systemu rodzinne-go, a wiec i jego indywidualnych członków,
w tym zwłaszcza samego nastolatka, z zada-niami okresu dorastania nie budzą żadnych wątpliwości. Jednak rozmiar stresu pojawia-jącego się w tym okresie jest przedmiotem kontrowersji i czasami wręcz skrajnie róż
nych poglądów.
Anna Freud [9] traktuje ten okres jako okres tzw. "łagodnej psychozy", podczas gdy Offer [14] uważa, że stres z nim związany nie przekracza możliwości radzenia sobie więk szości dorastających. Ponad wszelką jednak
wątpliwość trudny okres dorastania dla osoby
SUMMAR Y. Sources of stress in the flrst schizo-phrenic episode in adolescence are discussed, in relation to the various systems in which the young person is functioning - such as the famiły system, school and peer group. Changes in the CNS occur-ring in adolescence are also discussed as a speciflc biological stressor typical of this phase of the life cyc/e.
o mniejszych możliwościach radzenia sobie zarówno indywidualnych, np. w tzw.
podat-ności na zranienie, jak i związanych z syste-mem rodzinnym, stanowi okres znacznego stresu. Co więcej, indywidualne i rodzinne
trudności okresu dorastania są ze sobą zwykle
ściśle, cyrkulamie powiązane.
Na wstępie omawiania stresu w pierw-szym epizodzie schizofrenii chcielibyśmy przypomnieć, jaki procent psychoz schizo-frenicznych rozpoczyna się w okresie dora-stania [4, 7]. Ilustruje te dane poniższa tabl. l.
Tablica l. Zachorowania na schizofrenię przed 20 rokiem życia. Kraepelin (1921) Bleuler (1972) Ciompi i Miiller (1976) Huber i wsp. (1979) 32,5% 12,0% 15,0% 20,0%
Wyniki badań budzą rozliczne wątpliwości. Dotyczą one m.in. trafności stawiania ostatecznej diagnozy w tej grupie wieku pacjentów.
Warto tu podkreślić, że wszyscy badacze
są zgodni co do tego, że dane te są mało wia-rygodne i mogą być w rzeczywistości za-równo niższe jak i wyższe. Wynika to z jed-nej strony z trudności diagnostycznych w rozpoznawaniu schizofrenii w tak burzli-wym okresie życia, jakim jest dorastanie i koniecznością posługiwania się kryteriami diagnostycznymi dla dorosłych, a z drugiej strony - z niechęci psychiatrów dzieci i mło dzieży do stawiania rozpoznania schizofrenii
Rysunek I. Systemy oddziałujące w okresie dorastania
młodej dziewczynie lub chłopcu, z całym
nieuniknionym procesem naznaczania wpły
wającym na dalsze ich życie [2, l 0].
W dalszej części artykułu omówimy ko-lejno czynniki stresowe związane z różnymi
systemami, w których funkcjonuje nastola-tek, takimi jak system rodzinny, grupa
ró-wieśnicza i szkoła oraz własny, indywidual-ny system biopsychologiczindywidual-ny. Wszystkie one pozostają we wzajemnej interakcji.
SZKOŁA SYSTEM GRUPA
RODZINNY RÓWIEŚNICZA
/
-
-ADOLESCENT SYSTEM
BIO -PSYCHOLOGICZNY
Rozpoczniemy od omówienia indywidu-alnego, biologicznego systemu osoby
dora-stającej, a wiec od zmian w o.u.n. typowych dla dorastania. Zmiany te ilustruje tabl. 2.
Tablica 2. Zmiany w o.u.n. w okresie normatywnej adolescencji i w schizofrenii.
Obszar zmian w o.u.n.
Gęstość synaptyczna
Objętość substancji szarej
Metabolizm czołowy (PET, rCBF, SPECT) Synteza błony neuronalnej
WzórEEG snu
Zmiany w okresie normatywnej adolescencji
Anatomia zmniejszenie korowej gęstości synaptycmej
zmniejszenie objętości substancji szarej
Metabolizm zmniejszenie metabolizmu i przepływu krwi w korze przedczołowej
fosfornonoestrów w korze przedczołowej
Elektrofizjologia zmniejszenie snu delta
Zmiany w schizofrenii w porównaniu z osobami zdrowymi
zmniejszenie neuropilu -zwiększenie gęstości synaptycznej
zmniejszenie ogólnej objętości substan~ji szarej
zmniejszenie metabolizmu i przepływu krwi w korze przedczołowej
fosfornonoestrów w korze przedczołowej
Z tablicy tej jasno wynika, że okres dora-stania to okres znacznych zmian w o.u.n., ostatnich przed osiągnięciem przez niego ostatecznej dojrzałości. Część, a nawet
większość tych zmian przypomina zmiany w o.u.n., które obserwuje się w schizofrenii.
Stąd niektórzy badacze tacy jak Feinberg i inni [8, 11, 22] postulują wyróżnienie no-wej postaci tzw. schizofrenii późnorozwo
jowej, w której na opisane powyżej zmiany w o.u.n. nakładają się stresy typowe dla okresu dorastania i ich interakcja może
do-prowadzić do powstawania zaburzeń schizo-frenicznych. Ta postać schizofrenii,
rozpo-czynająca się w okresie dorastania jest czę
sto przeciwstawiana wcześniej opisanej
schizofrenii wczesnorozwojowej [17]. Wią że się z nią stosunkowo lepsze rokowanie z powodu mniejszego stopnia zmian w struk-turach mózgu i późniejszego ich powstawa-nia na bazie normatywnych zmian w okresie dorastania.
Zmiany zachodzące w o.u.n.- to
oczywi-ście nie jedyne zmiany biologiczne
zacho-dzące w okresie dorastania. Zmiany honno-nalne, których nie będziemy tu opisywać są
równie, jeśli nie bardziej istotne, ponieważ bezpośrednio warunkują przemiany z dziec-ka w dorosłego.
Okres dorastania to także okres zakoń
czenia wielu zadań rozwojowych. Opisuje je
poniższy rys. 2.
Rysunek 2. Stresorodne obszary rozwoju w okresie dorastania
autoerotyczność >>>>>>>>>>>>>>>>>>>> tożsamość seksualna
myślenie abstrakcyjne
rozwój tożsamości z grupą etyka dorosłego
rozwój sensomotoryczny zaufanie versus nieufność
moralność dziecka symbioza >>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>> >>>>>>>>>>>>>>>>>>>> separacja, indywiduacja
Wszystkie te wymiary reprezentująodrębne teorie rozwoju psychicznego, takie jak teoria
Freuda, Piageta, Ericksona i Mahler.
Z pewnościq, gdyby szukać dla nich jednego wspólnego mianownika opisującego zadania rozwojowe
okresu adolescencji, można by mówić o zakończeniu drogi:
OD ZALEŻNOŚCI > > > > > > > DO NIEZALEŻNOŚCI Jak wynika z tego rysunku, okres
dora-stania - to okres wielu zmian psychologicz-nych, zakończenia szeregu zadań rozwojo-wych, które ostatecznie prowadzą do separa-cji i indywiduasepara-cji młodego człowieka.
W tym okresie następuje zakończenie długiej drogi od autoerotyczności poprzez okres narcyzmu do rozwoju tożsamości sek-sualnej. Bazą tych przemian stają się zmiany biologiczne, hormonalne i pojawienie się
oznak dojrzałości seksualnej, takich jak mie-siączka i ejakulacja. Zyskiwaniu tożsamości seksualnej towarzyszą liczne pytania, lęki i
wątpliwości dotyczące własnej atrakcyjności
seksualnej i fizycznej, sprawności seksualnej
oraz problemów związanych z cielesnością
i wyglądem zewnętrznym.
Stres związany z ksztahowaniem się toż samości seksualnej i całą sferą cielesności
szczególnie silnie dotyka osoby przed pierw-szym epizodem schizofrenii. Słabe ego pa-cjentów chorych na schizofrenię źle radzi sobie z naporem impulsów seksualnych, stąd często objawy psychotyczne rozpoczynają się po różnych zdarzeniach związanych ze
sferą funkcjonowania seksualnego, takich jak pierwsze kontakty seksualne lub nawet ich nieśmiałe próby, czy choćby nawet nad-mierna stymulacja seksualna. Stres związany
roz-wojem psychoseksualnym przejawia się tak-że w objawach pacjenta, które często
doty-czą prawdziwych lub domniemanych ura-zów seksualnych, lub dysmorfofobii
obej-mujących poszczególne części ciała, często narządy płciowe.
Okres dorastania - to także czas na
za-kończenie rozwoju procesów poznawczych i ostateczne wykształcenie się myślenia abs-trakcyjnego, którego wyrazem jest wyparcie
pamięci mechanicznej przez pamięć
lo-giczną oraz osiągnięcie stadium myślenia
hipotetyczno-dedukcyjnego. Zezwala to na lepsze poznawanie otaczającego świata, wła ściwe porządkowanie doświadczeń.
Równo-cześnie jednak, z coraz doskonalszymi pro-cesami poznawczymi rodzi się krytycyzm
dotyczący siebie, rodziny i całego ładu
spo-łecznego. Powoduje on w efekcie upadek do-tychczasowych autorytetów, uznanych
war-tości i szukanie własnej drogi życia i wła
snego systemu wartości.
Moralność dziecka przekształca się w
mo-ralność dorosłego. Ponieważ jednak wartości najbliższych często są negowane, rodzi się konieczność ,szukania innych wartości, co
często powoduje zwrot ku odmiennej od ro-dzinnej filozofii lub religii. Wrócimy do tego zagadnienia omawiając zadania całego sys-temu rodzinnego w okresie dorastania.
Trudności lub deficyty poznawcze osób podatnych na schizofrenię czynią ten proces jeszcze bardziej trudnym stanowiąc swoisty stres, zwiększający ryzyko wystąpienia ob-jawów psychozy właśnie w okresie dorasta-nia. Nawet normatywne uporanie się z tymi zadaniami rozwojowymi stanowi znaczny stres, prowadzący u wielu, a nawet, jak chcą
niektórzy, u większości - do depresji mło dzieńczej. W analogii do pojęcia depresji
młodzieńczej jako odpowiedzi na norma-tywny stres adolescencji można by myśleć
o pojęciu psychozy młodzieńczej, powstają
cej w wyniku interakcji podatności na zra-nienie i stresu okresu dorastania.
Tak na marginesie warto wspomnieć, że
z wielu dyskusji klinicznych w gronie
psy-chiatrów dzieci i młodzieży wynika, iż poję
cie psychozy młodzieńczej wydaje się być
lepszym rozwiązaniem w odniesieniu do
większości zaburzeń psychotycznych okresu dorastania, które nie spełniają w pełni
wszystkich kryteriów diagnostycznych schi-zofrenii dla dorosłych [2, 10].
W rozważaniach na temat stresu, jaki sta-nowi normatywny okres dorastania,
szcze-gólną rolę przypisuje się systemowi rodzin-nemu, który musi uporać się z zadaniami tej fazy cyklu życia, sprowadzającymi się do
konieczności przejścia do następnej fazy, a więc do okresu pustego gniazda, co równa
się zgodzie na odejście i ostateczną
separa-cję i indywiduację dorastającego dziecka.
Tę separację charakteryzują szczególne warunki - musi się ona dokonać bez obar-czania nastolatka poczuciem winy oraz po-winno jej towarzyszyć przekonanie, że zaw-sze można do rodziny wrócić, kiedykolwiek
będzie to potrzebne. Innymi słowy, że
odej-ście od rodziny nie oznacza końca miłości
i utraty więzi.
Jest wiele czynników, które powodują, że większości rodzin trudno jest się uporać
z tymi zadaniami nawet w przypadku nor-matywnego okresu dorastania. Istniejąca
w poprzednich okresach koncentracja na dzieciach, a często także na pracy zawodo-wej, rozluźniająca się z czasem więź między
partnerami, powodują, że okres pustego gniazda stanowi pewne zagrożenie. Wymaga on bowiem odzyskania bliskości między małżonkami, znalezienia wspólnych
zainte-resowań, nowych sposobów spędzania wol-nego czasu już bez dzieci, jednym słowem
stworzenia nowego modelu życia. Trudności
tego okresu pomnażają choroby rodziców i często konieczność zorganizowania nad nimi efektywnej opieki.
Proces separacji młodego człowieka
mo-że być znacznie trudniejszy i wolniejszy,
jeśli istnieją nieporozumienia w diadzie ro-dzicielskiej, brak bliskości emocjonalnej, intelektualnej lub poważne konflikty, także
dysfunkcja systemu rodzinnego, taka jak np. alkoholizm jednego z rodziców lub inna choroba. Także nieobecność jednego z ro-dziców w niepełnych rodzinach nie sprzyjają
odchodzeniu z domu w związku z bardzo
silną, często o charakterze symbiotycznym,
więzią z rodzicem.
Sytuacja rodzinna chorych na schizofre-nię nastolatków jest jeszcze trudniejsza, ty-powe normatywne trudności okresu dorasta-nia pomnożone są o charakterystyczne cechy systemu rodzinnego, które jeszcze bardziej
utrudniają pokonanie kryzysu i stresu rozwo-jowego związanego z tą fazą cyklu życia.
Zakres tego artykułu nie pozwala na analizę
dysfunkcji rodzin osób chorych na
schizo-frenię, poza tym są one powszechnie znane i były wielokrotnie opisywane w polskiej literaturze naukowej [3]. Chcielibyśmy tylko
podkreślić, że niektóre ich cechy niezwykle
utrudniają realizowanie i tak niełatwych
za-dań okresu dorastania i nasilają stres
prze-żywany przez chorego i jego rodzinę.
Z pewnością, na pierwszym miejscu
wymienić należy zaburzenia komunikacji, które zresztą są cechą rodzin najczęściej powtarzającą się we wszystkich badaniach eksperymentalnych, jak i też w obserwa-cjach klinicznych. Jak już pisaliśmy, okres dorastania to okres renegocjacji wielu obsza-rów funkcjonowania systemu rodzinnego, a zwłaszcza relacji między dorastającym
dzieckiem i jego rodzicami. Ta renegocjacja dotyczy także zakresu podziału władzy
w rodzinie - władza rodziców zaczyna bo-wiem w znacznie większym stopniu być
dzielona pomiędzy nimi a dziećmi
-obowiązujących norm itp. W gruncie rzeczy
można powiedzieć, że to co zostało do tej pory ustalone w rodzinie, w okresie dorasta-nia powinno ulec zmianie. Zaburzedorasta-nia ko-munikacji stanowią istotną przeszkodę
w tych stałych renegocjacjach, uniemożli wiając skuteczne porozumiewanie się człon
ków systemu rodzinnego, zwłaszcza przez
komunikację typu podwójnego związania (double bind).
Może jeszcze bardziej niż zaburzenia ko-munikacji, problemem rodziny młodej osoby
cierpiącej na schizofrenię są zbyt silne więzy wewnątrzrodzinne, bezpośrednio utrudniają
ce separację. Wielu badaczy, wywodzących się zresztą z różnych orientacji teoretycz-nych, różnie nazywało tę specyficzną cechę rodzin osób chorych na schizofrenię. Minu-chin [12] mówił o zatarciu granic i nadmier-nym uwikłaniu, Bowen [6] o "niezróżnico
wanym ego rodzinnym", a Boszormenyi-Nagy [5] o "byciu-razem". Ten ostatni uznał tę cechę za "naj silniejszą pojedynczą
patolo-giczną okoliczność w rozwoju przewlekłej
schizofrenii" [str. l 08]. Stierlin [20] z kolei zwraca uwagę na pojęcie delegacji wiążą cych nastolatka z rodziną i utrudniających
mu zajęcie się własnymi celami i realizacją własnych potrzeb.
Na rodzinę jako mniej lub bardziej
bez-pośrednią przyczynę schizofrenii wskazuje Selvini-Palazzoli [8] pisząc o modelu proce-sów psychotycznych w rodzinie,
sprowadza-jących się do toczącej się od pokoleń gry
między rodzicami. Koncepcje psychadyna-miczne z kolei wskazują na przewagę w ro-dzinach osób chorych na schizofrenię związków symbiotycznych. Badacze fińscy
[l] uważają interakcje w rodzinach osób chorych na schizofrenię za bezpośrednio
odpowiedzialne nie tylko za rozwój choroby, jej przebieg, ale i wybór strategii terapeu-tycznych.
Wszystkie powyżej wymienione grupy badaczy jednoznacznie wskazują na
trudno-ści separacyjno-indywiduacyjne, jakie mło
dy człowiek może mieć w swojej rodzinie. Te trudności pomnożone o normatywne pro-blemy wynikające z zadań okresu dorasta-nia, niewątpliwie stanowią bardzo silny stres
towarzyszący pierwszym epizodom psycho-zy, przypadającym na ten właśnie okres.
Kolejnym systemem, który może być
odpowiedzialny za znaczny stres dla młodej
osoby chorej na schizofrenię, jest jego lub jej grupa rówieśnicza. Grupa rówieśnicza
zwłaszcza iż staje się oparciem w procesie separacji od systemu rodzinnego. Staje się
tym ważniejsza, im większa jest dysfunkcja rodziny. Dla młodych ludzi szczególnego znaczenia nabierają swoiste normy grupy, a reprezentowane przez nią wartości zastępują
dotychczasowe normy rodziny [18].
Dla młodej osoby chorej na schizofrenię
grupa rówieśnicza często staje się źródłem
znacznego stresu, głównie z powodu jej
ma-łych kompetencji społecznych, tendencji do izolowania się, pozostawania na marginesie grupy. Z tych powodów zdarza się, że osoby chore stają się kozłami ofiarnymi grupy, lub
są jej całkowicie podporządkowane, a cza-sami wręcz nieakceptowane, co jeszcze bar-dziej pogłębia ich tendencje izolacyjne i sa-motność.
Splot indywidualnych cech przyszłego
pacjenta, zwłaszcza tzw. podatność na zra-nienie, jak i cech rodzinnych w postaci przede wszystkim zaburzeń komunikacji i trudności separacyjnych oraz trudności
funkcjonowania w grupie, niewątpliwie
od-grywają istotną rolę w patogenezie pierw-szego epizodu schizofrenii, przypadającego
na okres dorastania, stanowiąc niezwykle silny stres związany z realizacją nonnatyw-nych zadań tego okresu.
One też powodują, że w przypadku mło dzieży chorej na schizofrenię plan terapeu-tyczny musi uwzględniać wszystkie techniki terapeutyczne, inne niż tylko biologiczne, w tym terapię indywidualną, rodzinną,
gru-pową, trening umiejętności i kompetencji
społecznych [ 13, 15, 16, 21]. Wszystkie one powinny pomóc choremu młodemu czło
wiekowi i jego rodzinie na mniej lub bar-dziej pełne uporanie się z zadaniami okresu dorastania i stania się niezależnym
doro-słym, nawet jeśli pozostałby dalej osobą
o dużym ryzyku nawrotu choroby.
PIŚMIENNICTWO
l. Alanen YO. Schizofrenia. Jej przyczyny i le-czenie dostosowane do potrzeb. Warszawa: IPiN; 2000.
2. American Psychiatric Association. Diagnos-tic and StatisDiagnos-tical Manuał for Mental Disor-ders Fourth Edition, DSM-IV. Washington DC: 1994.
3. De Barbaro B. Schizofrenia w rodzinie. Kra-ków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagielloń
skiego; 1999.
4. Bleuler M. 23-year longitudinal study o f 208 schizophrenics and impressions in respect to the nature of schizophrenia. W: Rosenthal D, Kety S, red. The transmiss i on o f schizophre-nia. Oxford: Pergamon Press; 1968:3-15. 5. Boszormenyi-Nagy I. The concept of
schizo-phrenia from the perspective of famiły treat-ment. Famiły Process 1962; 1: l 03-13. 6. Bowen M, Dysinger R, Basamania B. Role
o f the father in fami!ies in schizophrenic pa-tients. Am J Psychiatry 1959; 115: 1017-20. 7. Ciompi L. The natura! history of
schizophre-nia in the long-term. Br J Psychiatry 1980; 136: 413-20.
8. Feinberg I. Schizophrenia: caused by a fault in programmed synaptic elimination during adolescence. J Psychiatr Res 1982; 17: 319-34.
9. Freud A. Normality and pathology in child-hood. Assessment of development. London: The Hogarth Press; 1966.
l O. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i
zabu-rzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków, Warszawa: Uniw Wyd Med "Vesalius", IPiN; 1997.
11. Keshaven MS. Is schizophrenia due to ex-cessive synaptic pruning in the prefrontal cortex? The Feinberg hypothesis revisited. J Psychiatr Res 1994; 28: 239-54.
12. Minuchin S. Families and Famiły Therapy. Cambridge: Harvard University Press; 1974. 13. Namysłowska I. Miejsce terapii rodzin w le-czeniu schizofrenii. W: BombaJ, red. Schi-zofrenia. Różne konteksty, różne terapie. Kraków: Biblioteka Psychiatrii Polskiej; 2000: 47-52.
14. Offer D. Normai adolescent development. W: Novello R, red. The short course in ado-lescent psychiatry. New York: Brunner Mazel; 1979.
15. Orwid M, red. Zaburzenia psychiczne u mło
dzieży. Warszawa: PZWL; 1981.
16. Orwid M, Pietruszewski K, red. Psychiatria dzieci i młodzieży. Kraków: Collegium Me-dicum UJ; 1996.
17. Rabe-Jabłońska J, Kotlicka-Antczak M. Koncepcja neumrozwojowego pochodzenia niektórych postaci schizofrenii. Medipress. Psychiatria i Neurologia 1998; 2 (1): 2-8. 18. Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M,
Sarrentino AM. Famiły Games. Generał
Model o f Psychotic Processes in the Family. New York: WW Norton & Company; 1989.
19. Siewierska A, Czeberkus A. Specyfika mło
dzieżowej grupy terapeutycznej. Post Psy-chiatrNeurol1994; 3 (4): 437-42.
20. Steirlin H. Separating parents and adoles-cents: A perspective on running away, schizophrenia and waywardness. New York: Quadrangle; 1974.
21. Tomczyk U. Terapia rodzin pacjentów cho-rych na schizofrenię. Psychiatr Pol 1999; 33 (1): 15-24.
22. Weinberger D. Implications of normai brain development for the pathogenesis of schizo-phrenia. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 660-9.
Adres: Prof Irena Namysłowska, Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Instytutu Psychiatrii i Neurologii, ul. Sobieskiego 9, 02-957 Warszawa
