Czy należy i czy można klasyfikować zespoły padaczkowe?

Vol. 15/2006 Nr 30

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

NEUROLOGIA

DZIECIĘCA

ARTYKUŁ REDAKCYJNY/EDITORIAL

An epileptic syndrome is a disorder characterized by a clusters of signs and symptoms commonly occuring together (ILAE 1989).According to the International Classification of Epilepsies and Epi-leptic Syndromes(1989) and taking into account the a proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy (2001) nowadays it is possible to recognize about 60 epileptic syndromes. Most of them occur in children and adolescents. The response to the antiepi-leptic treatment and prognosis for remission differ among epiantiepi-leptic syndromes, so the precise their classification is essential to both patient care and the scientific research. That is why syndromic classification should be tried in diagnostic work-up of each patient with epilepsy. According to data most of childhood epilepsies could be classify with using precise diagnostic criteria mostly by means of conventional methods of diagnosis. However in some patients accurate syndrome clas-sification is not possible due to lack of universally accepted diagnostic criteria for several epileptic syndromes. The author discusses key points regarding the classification of epileptic syndromes. Zespół padaczkowy charakteryzuje się grupą współwystępujących często objawów (MLPP 1989). Uwzględniając Międzynarodową Klasyfikację Padaczek i Zespołów Padaczkowych (1989) oraz propozycję Schematu Diagnostycznego dla Osób z Napadami Padaczkowymi lub Padaczką (2001) obecnie możliwe jest rozpoznawanie około 60 zespołów padaczkowych. Większość z nich występuje u dzieci i młodzieży. Zespoły padaczkowe różnią się między sobą odpowiedzią na le-czenie przeciwpadaczkowe, a także rokowaniem odnośnie remisji napadów, dlatego precyzyjna ich klasyfikacja jest istotna zarówno w odniesieniu do leczenia pojedynczego chorego, jak i dla prowadzenia badań naukowych. Z tego powodu należy podejmować próby rozpoznania syndro-mologicznego u każdego pacjenta z padaczką. Jak pokazują wyniki badań, u większości chorych na padaczkę możliwe jest sklasyfikowanie padaczek, często przy użyciu konwencjonalnych me-tod diagnostycznych. Jednakże ze względu na brak ogólnie przyjętych kryteriów diagnostycznych w niektórych zespołach padaczkowych, rozpoznanie syndromologiczne nie zawsze jest możliwe. W artykule tym autorka omawia kluczowe zagadnienia klasyfikacji zespołów padaczkowych.

Streszczenie

Słowa kluczowe: pa-daczka, zespoły padacz-kowe, Międzynarodowa Klasyfikacja Padaczek i Zespołów Padaczko-wych

Abstract

Key words: epilepsy, epi-leptic syndromes, Inter-national Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes

Czy należy i czy można

klasyfikować zespoły padaczkowe?

Should we and can we classify

the epileptic syndromes?

Elżbieta Szczepanik

Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży Kierownik: doc dr hab. med. E. Szczepanik Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dyrektor: dr S. Janus

Ważnym osiągnięciem w rozwoju epileptologii było stworzenie Międzynarodowej Klasyfikacji Napadów Padaczkowych [1]. Umożliwiło to powstanie „uniwer-salnego języka”, którym zaczęli posługiwać się neuro-lodzy i epileptoneuro-lodzy w różnych krajach. Jednakże kry-teria rozpoznawania padaczek według typów napadów okazały się niewystarczającą wskazówką zarówno do ustalenia rokowania, jak i wyboru leczenia. Takie same napady mogą przecież występować w wielu zespołach padaczkowych (idiopatycznych i objawowych), z kolei w pewnych zespołach padaczkowych mogą występo-wać równolegle różne typy napadów.

Stąd prace nad klasyfikacją poszły w kierunku po-działu padaczek według etiologii, a następnie rodzaju zespołu padaczkowego. O ile jednak pierwszy z podzia-łów został dość szybko zaakceptowany, o tyle „przyję-cie do wiadomości” i posługiwanie się w badaniach na-ukowych, jak i pracy klinicznej klasyfikacją na zespoły padaczkowe z trudem torowało sobie drogę. Dokonu-jąc przeglądu dostępnego piśmiennictwa od 1989 roku, czyli od czasu opublikowania przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową (MLPP) [2] zasad klasyfika-cji zespołów padaczkowych, można stwierdzić, że do niedawna w badaniach populacyjnych czy też

dotyczą-cych grup pacjentów leczonych w różnych ośrodkach ograniczano się nierzadko do tworzenia grup chorych, posługując się jedynie typem występujących u nich napadów. Przykładem mogą być badania epidemiolo-giczne Kramera i wsp. (1998) przeprowadzone wśród mieszkańców Tel Avivu, w których dane dotyczące wy-branych zespołów padaczkowych zestawione zostały z danymi dotyczącymi typów napadów padaczkowych [3]. Wyrazem powolnego wdrażania do świadomości ogółu lekarzy podziału syndromologicznego padaczek był raport Komisji ds Epidemiologii i Prognozowania Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (1993), który zwracał uwagę na sprzeczne i nieporównywalne niekiedy wyniki publikowanych prac [4]. Jako jedną z głównych przyczyn wymieniono niewłaściwe stoso-wanie się do zaleceń Międzynarodowej Ligi Przeciw-padaczkowej odnośnie do klasyfikacji zespołów pa-daczkowych lub wręcz niestosowanie tej klasyfikacji.

Należy przypomnieć, że Międzynarodowa Klasyfi-kacja Padaczek i Zespołów Padaczkowych (MKPiZP) z 1989 roku wyróżniła oraz opisała kryteria rozpozna-wania około 40 zespołów padaczkowych [2]. Jest ona dalej obowiązująca, jakkolwiek w przeciągu 17 lat, jakie minęły od jej opublikowania, pojawiły się w piś-miennictwie opisy nowych zespołów padaczkowych, a w obrębie znanych już zespołów wyodrębnione zostały nowe ich postacie. Część tych zespołów padaczkowych została uwzględniona w propozycji Klasyfikacji Napa-dów Padaczkowych i Padaczek (A Proposed

Diagno-stic Scheme for People with Epileptic Seizures and Epi-lepsy) z 2001 roku [5]. Propozycja ta zawiera też wiele

istotnych zmian w nazewnictwie i definicji opisanych już wcześniej padaczek oraz zespołów padaczkowych. Jakie mogą być przyczyny tak powolnego torowa-nia drogi upowszechtorowa-niatorowa-nia się zasad klasyfikacji pa-daczek na zespoły, pomimo że poza wymiarem czysto praktycznym tworzenie homogennych pod względem zespołów padaczkowych grup chorych daje podstawy do prowadzenia badań naukowych, w tym genetycz-nych i epidemiologiczgenetycz-nych.

Do postawienia rzetelnego i wiarygodnego rozpo-znania zespołu padaczkowego niezbędne jest określe-nie i przyjęcie jednoznacznych kryteriów klinicznych i elektroencefalograficznych rozpoznania (kryteria włączenia) oraz grup objawów, które zdecydowanie takie rozpoznanie wykluczają (kryteria wyłączenia). Kryteria diagnostyczne sformułowane przez Między-narodową Ligę Przeciwpadaczkową (MKPiZP 1989) są obecnie już za mało dokładne i w związku z tym nie zawsze wystarczające do przeprowadzenia diagnostyki różnicowej i możliwie precyzyjnego rozpoznania syn-dromologicznego [2]. Można w tym upatrywać zarów-no częstych błędów popełnianych przy posługiwaniu się omawianym podziałem, jak i niechęci do jego

sto-sowania. Dobrą ilustracją niedostatków w tym zakre-sie jest sprawa diagnostyki różnicowej idiopatycznych padaczek uogólnionych z napadami nieświadomości. Przykładowo w definicji MLPP z 1989 roku podano, że morfologia napadów nieświadomości w młodzień-czej padaczce z napadami nieświadomości jest taka, jak w dziecięcej padaczce z napadami nieświadomości [2]. Podobnie zdefiniowane są napady nieświadomości w młodzieńczej padaczce mioklonicznej. Tymczasem prowadzone od czasu opublikowania powyższej klasy-fikacji badania, m.in. Panayiotopoulosa (1993, 1997) oraz Reutensa i wsp. (1995) wykazały, że właśnie róż-nice dotyczące obrazu klinicznego napadów nieświa-domości, zarówno co do czasu ich trwania, jak i głębo-kości zaburzeń świadomości oraz morfologii wyłado-wań czynności bioelektrycznej mózgu w zapisie EEG, są jednym z podstawowych czynników różnicujących wymienione trzy zespoły padaczkowe [6–8].

Podany przykład dowodzi, że rozpoznawanie ze-społów padaczkowych jest procesem złożonym. Do rozpoznania zespołu padaczkowego konieczne jest uzyskanie wielu informacji dotyczących zarówno wy-wiadu rodzinnego, jak i osobniczego chorego, w tym wieku ujawnienia się padaczki, jego stanu neurorozwo-jowego, określenia typu napadu (napadów) padaczko-wego, obrazu czynności bioelektrycznej między- oraz śródnapadowej, a także wyników badań wizualiza-cyjnych mózgu (strukturalnych, czynnościowych). W wybranych przypadkach konieczne jest też wykonanie badań metabolicznych oraz molekularnych. Uzyskane na podstawie wywiadu oraz badania chorego informa-cje powinny być następnie odpowiednio analizowane w oparciu o znajomość charakterystyki klinicznej i elektrofizjologicznej danego zespołu padaczkowego z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej.

Niewłaściwe zaklasyfikowanie padaczki występu-jącej u dziecka padaczki może wynikać z wielu przy-czyn, m.in. z braku pełnej informacji odnośnie do ana-mnezy chorego, niedokładnego opisu przez świadków charakteru napadów. Warto przypomnieć, jak ważne jest zaobserwowanie zwłaszcza początku i pierwszych objawów napadów, czasu ich trwania, ocenienie pozio-mu świadomości w czasie napadu, obecności i charak-teru objawów ponapadowych (m.in: ból głowy, sen, splątanie), a także częstotliwości ich występowania oraz identyfikacji ewentualnych czynników prowoku-jących.

Uznając, że potrzeba właściwego określenia rodza-ju napadu padaczkowego jest powszechnie akceptowa-na, trzeba podkreślić, że ciągle jeszcze niedocenianym i w związku z tym pomijanym czynnikiem mającym wpływ na rozpoznawanie zespołów padaczkowych jest uzyskiwanie informacji na temat obciążeń rodzinnych. Stwierdzenie w wywiadzie rodzinnym występowania

padaczek i/lub drgawek gorączkowych, szczególnie idiopatycznych, u krewnych chorego jest ważną in-formacją, ponieważ daje podstawy do uwzględnienia w diagnostyce różnicowej padaczek genetycznie uwa-runkowanych. Jednakże dane dotyczące wywiadu ro-dzinnego nierzadko są trudne do zebrania, na co składa się kilka przyczyn. Rodzice dzieci chorych na padacz-kę często nie wiedzą o występowaniu napadów u ich krewnych (np. gdy drgawki występowały u dziadków tylko w okresie ich dzieciństwa) lub też nie zostali po-informowani przez swoich rodziców, że sami w dzie-ciństwie chorowali na padaczkę i/lub drgawki gorącz-kowe, między innymi dlatego, że informacje te często są zatajane jako wstydliwe. Istotnym problemem jest wiarygodność uzyskanych przy pomocy wywiadu da-nych. Nawet jeśli otrzymujemy prawidłowe informację o występowaniu napadów padaczkowych czy padaczki u krewnych, to nie zawsze na podstawie tych danych można ustalić, jaki był to zespół padaczkowy (np. z powodu braku dokumentacji medycznej) lub czy to rzeczywiście była padaczka, a nie na przykład omdle-nia czy tzw. zaburzeomdle-nia czynnościowe. Z danych z piś-miennictwa, a także obserwacji własnych wynika, że często mamy do czynienia ze zjawiskiem „nadrozpo-znawania padaczki” u dzieci z różnymi zaburzeniami niepadaczkowymi z powodu stwierdzanych u nich pewnych odchyleń w zapisie EEG, które są mylnie in-terpretowane jako padaczkokształtne. Mówi o tym pra-ca Lerman i Kivity (1981), którzy przedstawili grupę długofalowo obserwowanych dzieci, u których błędnie rozpoznano padaczkę i stosowano przewlekle (do 13 lat) leki przeciwpadaczkowe [9]. W praktyce klinicz-nej równie często występuje sytuacja odwrotna, pole-gająca na błędnym rozpoznawaniu zaburzeń napado-wych niepadaczkonapado-wych, np. parasomnii czy zaburzeń psychiatrycznych, u chorych z padaczką. Dotyczy to zwłaszcza przypadków padaczki z płata czołowego, w której ognisko iglic w EEG może być maskowane przez artefakty [10].

Jak podaje Baxter (2006) oceniając wyniki badań autorów europejskich, niewłaściwie zebrany wywiad, a także błędna interpretacja zapisu EEG powodują, że błędne sklasyfikowanie zespołu padaczkowego dotyczy aż do 26% dzieci z padaczką [11]. Badania wskazują na to, że wielu lekarzy ocenia zmiany międzynapadowe EEG jako istotne diagnostycznie, bez uwzględnienia ich ograniczeń. Idealną sytuacją, poprawiającą diag-nostykę, byłaby rejestracja napadu padaczkowego przy pomocy badania video-EEG, z wykorzystaniem odpo-wiednich metod prowokacyjnych. W tym ostatnim za-kresie też jednak istnieją różnice wynikające z niejed-nolitej metodologii prowadzonych badań. Komentując te informacje, warto podkreślić, że czynnikiem ułatwia-jącym różnicowanie zaburzeń napadowych

padaczko-wych i niepadaczkopadaczko-wych może być zarejestrowanie ich kamerą video w domu. Jest to bardzo przydatna metoda diagnostyczna w praktyce ambulatoryjnej.

Epileptolodzy zgodni są co do tego, że klasyfikacja napadów padaczkowych zgodnie z kryteriami Między-narodowej Ligi Przeciwpadaczkowej (1981) jest dużo trudniejsza u dzieci niż u dorosłych [11–13]. Składa się na to wiele przyczyn. Im młodsze jest dziecko, tym morfologia napadów u niego występujących jest mniej specyficzna, tym mniej uzyskamy od niego istotnych informacji co do objawów subiektywnych i tym trud-niej dokonać u niego oceny stanu świadomości. Na przykład, jak podają Hamer i wsp. (1999) i Nordli i wsp. (2001), objawy aury są zgłaszane dopiero przez dzieci w wieku szkolnym[12, 13]. Ważnym czynni-kiem, który należy uwzględnić w diagnostyce padaczek dziecięcych, jest to, że semiologia napadów u danego chorego może ulegać zmianie jako wyraz dojrzewa-nia układu nerwowego nakładającego się na natural-ny proces epileptogenezy. Najtrudniejszą i najbardziej kontrowersyjną sprawą jest klasyfikacja napadów u niemowląt. Tego typu obserwacje spowodowały, że w ostatnim czasie w piśmiennictwie pojawiły się propo-zycje, aby dla grupy niemowlęcej wprowadzić odrębną klasyfikację napadów padaczkowych, opartą na ocenie zachowania dziecka. Nordli Jr i wsp. (1997) oraz Do-uglas i wsp. (2002) zaproponowali podział napadów na następujące typy: hypomotoryczne, astatyczne lub atoniczne, kloniczne, toniczne, zwrotne, miokloniczne oraz zgięciowe [12, 14].

Zgodnie z Klasyfikacją Międzynarodową podsta-wowa linia podziału biegnie między napadami uogól-nionymi a częściowymi. Jednakże taka klasyfikacja na-padu może też niejednokrotnie stwarzać trudności. Jak wynika z badań Boylan i wsp. (2006), obecność jedne-go z dotychczas fundamentalnych objawów, jakim jest aura, nie wskazuje jednoznacznie na ogniskowy począ-tek napadu [15]. W prospektywnie prowadzonych ba-daniach dorosłych chorych na padaczkę na podstawie odpowiednio ustrukturyzowanego wywiadu, badania video-EEG stwierdzono, że objawy aury w podobnym odsetku podawali chorzy z uogólnioną padaczką idio-patyczną i z padaczką ogniskową.

Integralną częścią procesu diagnostycznego ze-społów padaczkowych jest badanie EEG. Zgodnie z przyjętymi zasadami powinno ono być wykonane w czuwaniu i śnie z zastosowaniem standardowych prób aktywacyjnych: hyperwentylacji i fotostymulacji. W zależności od rodzaju podejrzewanego zespołu padacz-kowego stosujemy ponadto wybrane metody aktywacji, np. badanie wrażliwości na wzorce (padaczka odrucho-wa fotogenna), nagłe wybudzenie chorego (padaczka miokloniczna Janza) oraz badanie video-EEG lub ca-łodobowa rejestracja kasetowa EEG. Jak duże ma to

znaczenie dla właściwego rozpoznawania, pokazuje przykład diagnostyki objawowej padaczki skroniowej za pomocą przedłużonych w czasie badań elektroen-cefalograficznych w czuwaniu połączonych z zapisem snu. Umożliwiły one, jak wykazał w swoich badaniach Panayiotopoulos (2002), rejestrację typowych zmian u prawie 80% chorych w porównaniu z jedynie 30% pozytywnymi wynikami uzyskanymi w czasie 30-mi-nutowego rutynowego badania EEG w czuwaniu [16]. Ponadto trzeba podkreślić, że zapisy EEG wykonywa-ne seryjwykonywa-ne znamiennie zwiększają swoją wartość diag-nostyczną w porównaniu z badaniami jednorazowymi.

Nie można tu nie wspomnieć o nierzadko spoty-kanej w praktyce klinicznej nieprawidłowej sytuacji utrudniającej interpretację zapisów EEG, kiedy chore-mu podawane są leki przeciwpadaczkowe przed wy-konaniem pierwszego zapisu EEG i tym samym przed postawieniem rozpoznania zespołu padaczkowego. W badaniach własnych dotyczyło to prawie 3% spośród 600 chorych z nowo rozpoznaną padaczką, kierowa-nych do naszej kliniki [17].

Dążąc zawsze do sklasyfikowania zespołu padacz-kowego u konkretnego chorego zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Ligi Przeciwpadaczkowej, warto pamiętać, że stworzona dotychczas klasyfikacja napa-dów padaczkowych oraz padaczek nie jest procesem ostatecznym. Odzwierciedlając obecny stan wiedzy na temat etiopatogenezy padaczki, podlega ona ciągłym zmianom w miarę rozwoju nauk biologicznych i nasze-go rozumienia podłoża etiopatofizjologicznenasze-go tej cho-roby. Wyrazem tego są opisywane w piśmiennictwie wciąż nowe zespoły padaczkowe. Niektóre z nich zo-stały już zaakceptowane i włączone do nowej propozy-cji Międzynarodowej Klasyfikapropozy-cji Padaczek i Zespo-łów Padaczkowych, przedstawionej w roku 2001 [5]. Można tu wymienić m.in. łagodne drgawki niemowlę-ce, opisane po raz pierwszy przez autorów japońskich w latach dziewięćdziesiątych [18]. Od czasu ukazania się tych publikacji uległo zmianie jedno z podstawo-wych kryteriów rozpoznawania łagodnych padaczek częściowych, jakim był wiek zachorowania (powyżej 18 miesiąca życia, a więc poniemowlęcy) [2].

W ostatnim dziesięcioleciu zostały też zidentyfiko-wane zespoły padaczkowe ogniskowe o dziedzicze-nieniu autosomalnie dominującym. Jednym z takich zespołów jest rodzinna padaczka skroniowa (FTLE). Wyodrębnienie tego zespołu spośród ogółu padaczek skroniowych stało się możliwe dzięki badaniom rodzin, a zwłaszcza bliźniąt monozygotycznych. Pomimo ge-netycznego uwarunkowania dopuszcza się występowa-nie przypadków sporadycznych tej padaczki. Długofa-lowa obserwacja chorych z rozpoznaniem omawianego zespołu doprowadziła do stwierdzenia, że w obrębie FTLE wyróżnić można dwie jej postaci: przyśrodkową

(mesial FTLE) i boczną (lateral FTLE), zwaną także padaczką z objawami słuchowymi (autosomal

domi-nant partial epilepsy with auditory symptoms) [19, 20].

Kolejne badania wykazały, że w niektórych przypad-kach różnicowanie pomiędzy tymi dwoma postaciami może być trudne ze względu na obecność form pośred-nich w obrębie niektórych rodzin. W roku 2002 Brodt-korb i wsp. opisali u czlonków rodziny narodowości niemieckiej występowanie innego jeszcze wariantu pa-daczki skroniowej – z dominującą formą napadów pod postacią afazji (Familial temporal lobe epilepsy with

aphasic seizures) [21]. Uwzględniając zatem różne

po-staci kliniczne, można już obecnie mówić o spektrum rodzinnych padaczek skroniowych o dziedziczeniu au-tosomalnie dominującym.

Rodzinna padaczka skroniowa może też posłużyć za przykład, że w niektórych zespołach padaczkowych określenie precyzyjnych kryteriów ich rozpoznawania wymaga prowadzenia dłuższej obserwacji grup cho-rych. Początkowo uznawano, że początek tej padaczki przypada najwcześniej na drugą dekadę życia.Obec-nie wiadomo już, że może ona występować rówżycia.Obec-nież u dzieci w pierwszych latach życia.

Co do diagnostyki idiopatycznych padaczek ogni-skowych należy stwierdzić, że jedynym dotychczas zespołem padaczkowym posiadającym tak dobrze określony oraz charakterystyczny obraz kliniczny i elektroencefalograficzny, że rozpoznanie może być postawione na gruncie klinicznym po ujawnieniu się pierwszych napadów, jest padaczka rolandyczna. Na-tomiast w przypadku innych padaczek z tej grupy trud-no na początku obserwacji jedtrud-noznacznie odróżnić je od padaczek skrytopochodnych. W obu rodzajach ze-społów padaczkowych zarówno cechy kliniczne, jak i obraz elektroencefalograficzny mogą wykazywać podobieństwo. Przebieg choroby, odpowiedź na leki przeciwpadaczkowe również nie ułatwiają różnicowa-nia, gdyż wśród padaczek idiopatycznych obserwuje się, choć rzadko, przypadki lekooporności, a wśród padaczek skrytopochodnych mogą znajdować się przy-padki, które łatwo poddają się leczeniu.

Wyodrębnienie w ostatnim czasie zespołów pada-czek ogniskowych o dziedziczeniu autosomalnym do-minującym (np nocnej padaczki czołowej, rodzinnej padaczki skroniowej, rodzinnej padaczki z ogniskami o różnej lokalizacji) z początkiem zachorowania zarów-no u dzieci, jak i dorosłych przyczyni się z pewzarów-nością do zmian definicji stosowanych dotychczas przez Mię-dzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową. Na przykład określenie padaczka idiopatyczna, zgodnie z zalecenia-mi MKPiZP (1989), odnosiło się do padaczek uwarun-kowanych genetycznie z zależnym od wieku chorego (age-dependent) początkiem choroby (dziecięcym lub młodzieńczym) [2]. Wymienione zespoły padaczkowe

ze względu na uwarunkowanie genetyczne również są zaliczone do padaczek idiopatycznych, jakkolwiek po-czątek ich ujawnienia nie jest ściśle powiązany z wie-kiem chorego (non- age dependent).

Komentując samą definicję określającą zespół pa-daczkowy, warto odnieść się do stosowanego przez MLPP (1989) terminu padaczka łagodna, będącego synonimem idiopatycznej padaczki dziecięcej (np.ła-godna padaczka rolandyczna, łagodne rodzinne drgaw-ki noworodkowe). Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że część autorów nazywa padaczkę niezależnie od jej etiologii łagodną, jeśli napady występują rzadko i ła-two poddają się leczeniu. W takim rozumieniu jednak, uwzględniając efekt zastosowanej terapii, nie zawsze w przypadku padaczek idiopatycznych możemy mówić o przebiegu „łagodnym”, bowiem w pewnym odsetku (kilka do kilkunastu procent) przypadków liczba napa-dów może być duża i napady nie zawsze łatwo poddają się leczeniu.Z drugiej strony wiadomo,że w przypadku nie tylko padaczek skrytopochodnych, ale także obja-wowych u znacznej grupy chorych uzyskuje się pełną remisję choroby. W materiale własnym np. dotyczyło to 66% dzieci z padaczką skrytopochodną oraz 53% z padaczką objawową [17].

W cytowanej pracy w grupie padaczek objawowych i skrytopochodnych z napadami o zlokalizowanym po-czątku u ponad połowy z nich nie udało się na pod-stawie obrazu klinicznego i elektroencefalograficznego określić umiejscowienia ogniska padaczkowego, nawet mimo zarejestrowania w kilku przypadkach zapisu EEG śródnapadowego. Poczynione obserwacje jak również dane z piśmiennictwa wskazują na to, że pomimo licz-nych badań, mających na celu określenie korelacji po-między umiejscowieniem ogniska padaczkowego a se-miologią napadów padaczkowych, nadal, zwłaszcza w padaczkach wieku dziecięcego, istnieją w tym zakresie duże trudności. Zależy to od wielu czynników, w tym od lokalizacji ogniska padaczkorodnego, mechanizmu i dróg szerzenia pobudzenia odogniskowego, stanu za-burzeń na poziomie neurotransmiterów hamujacych i pobudzających oraz stopnia dojrzałości poszczegól-nych struktur mózgu i ich funkcji. Diagnostyka loka-lizacyjna jest tym bardziej trudna, że jak stwierdzono, pojedyncze ognisko padaczkorodne może przejawiać się klinicznie różnym typem napadów. Stwierdzono też, że nie ma wyraźnej korelacji pomiędzy etiologią choroby i rodzajem uszkodzenia mózgu a typem na-padu lub zespołu padaczkowego [22]. Dlatego ujaw-nienie u dziecka obecności zmian organicznych OUN lub schorzenia metabolicznego jako podłoża napadów nie zwalnia lekarza od konieczności określenia typu zespołu padaczkowego.

Badanie EEG, którym najczęściej dysponujemy, jest zapis międzynapadowy, który ma ograniczoną

wartość lokalizacyjną. Chorzy na padaczkę mogą mieć prawidłowe zapisy EEG międzynapadowe, a nawet śródnapadowe, dlatego brak odchyleń w zapisie EEG nie wyklucza padaczki w przypadku obecności innych objawów wskazujących na występowanie napadów (23, 24). Na przykład, jak stwierdził Panayiotopoulos (2002), u ponad połowy chorych z padaczką w prze-biegu stwardnienia hipokampa w pojedynczym, o ty-powym czasie trwania (30 min) zapisie międzynapado-wym obraz EEG mieścił się w granicach normy [16]. Jednak nawet zapis EEG wykonywany śródnapadowo rejestrowany z powierzchni czaszki nie zawsze poka-zuje punkt wyjścia iglic (artefakty, ognisko zlokalizo-wane głęboko) [25]. Większa czułość niż badanie EEG w zakresie lokalizacji ogniska padaczkowego charak-teryzuje niedostępne jeszcze w Polsce badanie przy pomocy magnetoencefalografii.

Istotnym warunkiem uzyskania wyczerpującej ilo-ści informacji o chorym niezbędnych do określenia ro-dzaju zespołu padaczkowego, jest dobrze zebrany wy-wiad przez lekarza, który posiada znajomość sympto-matologii klinicznej i elektroencefalograficznej danego zespołu padaczkowego. W badaniach własnych stwier-dzono, że u ponad 90% chorych z młodzieńczą padacz-ką miokloniczną bezpośrednim powodem zgłoszenia się do lekarza było pojawienie się napadów toniczno-klonicznych, które dołączyły się do obecnych od wielu miesięcy (lub nawet lat) napadów mioklonicznych w obrębie kończyn górnych [17]. Mioklonie traktowane były jako tiki lub niezręczność dziecka, a nie jako na-pady padaczkowe. Żadne z dzieci, które zgłosiły się do neurologa w związku z wystąpieniem napadów uogól-nionych nie zostało zapytane o występowanie u niego mioklonii. Ten rozpowszechniony błąd w zbieraniu wywiadu powoduje, że młodzieńcza padaczka mio-kloniczna, choć jest jedną z częstych (dotyczy około 5–10% populacji chorych na padaczkę), rozpoznawana jest stosunkowo rzadko. Postawienie właściwej diag-nozy może dodatkowo utrudniać fakt, że mioklonie bywają przez chorych interpretowane jako np. uczucie dreszczy lub drętwienia. Ponadto niekiedy mioklonie są asymetryczne, co łącznie z możliwością obecności zmian zlokalizowanych lub asymetrii w zapisie EEG prowadzi w niektórych przypadkach do mylnego roz-poznania padaczki częściowej. Do niedawna bowiem warunkiem rozpoznawania JME oraz pozostałych ze-społów idiopatycznych padaczek uogólnionych była w zapisie EEG całkowita symetria zmian napadowych w obu półkulach. Doświadczenia zebrane w czasie długo-letnich i wieloośrodkowych badań chorych na padacz-kę spowodowały, że ogólnie zaakceptowane kryteria rozpoznawania JME i niektórych innych zespołów padaczkowych uległy weryfikacji i z biegiem czasu dopuszczono możliwość odstępstw od zdefiniowanego

wcześniej „klasycznego” obrazu kliniczno-elektroen-cefalograficznego. Sprawa jest o tyle istotna, że według ocen wielu autorów błędna interpretacja zapisu EEG, sugerująca obecność padaczki ogniskowej, prowadzi do opóźnienia rozpoznania JME u 20–75% chorych [26]. Warto zatem przyjąć zasadę, żeby u dziecka w wieku szkolnym zgłaszającego się po pierwszym napa-dzie toniczno-klonicznym rozpoczynać od przeprowa-dzenia diagnostyki w kierunku mioklonicznej padaczki młodzieńczej.

Istotnym problemem przy rozpoznawaniu zespołów padaczkowych jest fakt, że wszystkie objawy nie zawsze ujawniają się od początku choroby. Jako przykład po-służyć może omawiana grupa idiopatycznych padaczek uogólnionych. Jeżeli w młodzieńczej padaczce mioklo-nicznej jako pierwszy typ napadów wystąpią napady uogólnione toniczno-kloniczne w godzinach rannych, to do momentu ujawnienia mioklonii nie dysponujemy kli-nicznymi markerami umożliwiającymi przeprowadzenie jednoznacznego różnicowania pomiędzy młodzieńczą padaczką miokloniczną a padaczką z napadami uogól-nionymi toniczno-klonicznymi okresu budzenia. Rozpo-znanie może być jeszcze trudniejsze i odroczone w cza-sie, jeżeli chory otrzyma leczenie przeciwpadaczkowe, które zapobiegnie ujawnieniu się mioklonii. W przypad-kach takich dopiero dalsza obserwacja i ewentualna pró-ba wycofania leczenia może dać ostateczną odpowiedź co do charakteru zespołu padaczkowego.

Obraz i przebieg postępujących padaczek mioklo-nicznych może być kolejnym przykładem, że posta-wienie właściwego rozpoznania nie zawsze możliwe jest na początku choroby. Nierzadko dopiero śledzenie ewolucji choroby w czasie (ocena częstości napadów, ewentualne dołączanie się napadów o innej morfolo-gii, okresowe badanie poziomu rozwoju intelektualne-go choreintelektualne-go, stanu neurologiczneintelektualne-go, powtarzanie ba-dań wizualizacyjnych, seryjne wykonywanie zapisów EEG, badania metaboliczne) prowadzi do właściwej klasyfikacji zespołu padaczkowego.

Do nowego podejścia do problemu klasyfikacji ze-społów padaczkowych w ostatnim czasie przyczyniły się badania molekularne wykazujące istotny związek pomiędzy występowaniem niektórych zespołów pa-daczkowych a określonymi regionami ludzkiego geno-mu. Badania te, prowadzące do wykrycia defektu gene-tycznego leżącego u podłoża znanych i dobrze określo-nych pod względem kliniczno-elektroencefalograficz-nym padaczek, zaowocowały także wyodrębnieniem nowych, nieopisywanych uprzednio zespołów padacz-kowych. Jak wynika z badań genetycznych ostatniej dekady, prawie wszystkie dotychczas zidentyfikowane geny, których mutacje leżą u podłoża zespołów padacz-kowych ognispadacz-kowych o dziedziczeniu autosomalnie dominującym, kodują kanały jonowe. Jednakże

możli-wość weryfikacji molekularnej rozpoznanych na grun-cie klinicznym zespołów padaczkowych nie jest spra-wą prostą. Powodem jest tu m.in. występowanie tzw. zjawiska heterogenności „locus genowego”, a także zjawiska zmiennej ekspresji genu. Heterogenność „loci genowego” oznacza, że u podłoża dobrze określonego pod względem klinicznym i elektroencefalograficznym zespołu padaczkowego w poszczególnych rodzinach chorych na daną na padaczkę leżą mutacje dotyczące różnych genów [27]. Wykazano ponadto, że w grupie idiopatycznych uogólnionych padaczek mutacje tego samego genu mogą leżeć u podłoża różnych fenotypo-wo napadów i zespołów padaczkowych występujących u członków jednej rodziny (zjawisko zmiennej ekspresji genu). Zaobserwowano nawet przypadki ujawniania się u tego samego osobnika w różnym okresie życia róż-nych zespołów padaczkowych [28]. Uważa się, że taka zmienność obrazu klinicznego może być wynikiem mo-dyfikacji ekspresji genowej przez inne jeszcze czynniki o charakterze genetycznym i/lub środowiskowym. Wy-niki badań molekularnych przemawiają także za tym, że ta sama mutacja może wywierać zależny od wieku dziecka i dojrzałości jego układu nerwowego wpływ na różne układy sieci neuronalnych, powodując ujawnienie się różnych fenotypowo zespołów padaczkowych.

Wśród idiopatycznych padaczek uogólnionych ważne miejsce zajmują padaczki odruchowe. Wobec stałego zwiększania się w otoczeniu współczesnego dziecka różnych źródeł fotogennych dobra znajomość symptomatologii tych zespołów nabiera coraz większe-go znaczenia, zwłaszcza wobec tewiększe-go, że nie zawsze wy-magają one farmakoterapii. Rozpoznawanie zespołów padaczek odruchowych nie jest trudne pod warunkiem prawidłowo zebranego wywiadu i właściwie wykona-nego i zinterpretowawykona-nego badania EEG. Jednak trzeba pamiętać, że nie zawsze wykrywa je proste badanie z wykorzystaniem fotostymulacji. Czasami konieczne jest badanie za pomocą tzw. wzorców, a niekiedy na-wet zainscenizowanie badania w warunkach odpowia-dających sytuacjom naturalnym (np. wyświetlenie tych sekwencji filmu czy gry telewizyjnej, podczas ogląda-nia której wystąpił napad).

W MKPiZP (1989) w grupie 3.2 znajdują się tzw. „padaczki nieokreślone co do charakteru uogólnionego bądź ogniskowego” (undetermined epilepsies without

unequivocal generalized or focal seizures) [2]. Są to

padaczki z napadami niesklasyfikowanymi, czyli taki-mi, których nie umiemy na podstawie wywiadu oraz cech klinicznych i elektroecefalograficznych zakwa-lifikować do napadów o zlokalizowanym początku i/ lub pierwotnie uogólnionych. Pod względem etiologii znajdować się mogą w tej grupie zarówno przypadki padaczki objawowej, skrytopochodnej, jak i być może idiopatycznej. Jak się wydaje, do powstania tej grupy

przyczyniają się: brak dokładnego wywiadu, niemoż-ność zaobserwowania napadu w czasie hospitalizacji dziecka oraz niejednoznaczny charakter zapisu EEG. Poprawa diagnostyki prawdopodobnie mogłaby spo-wodować zmniejszenie liczby tych nie do końca okre-ślonych padaczek.

Doświadczenia własne, a także spotykane w piś-miennictwie przykłady także dowodzą, że granica mię-dzy rozpoznaniem padaczki objawowej i skrytopochod-nej jest często uwarunkowana dostępnością badającego do bardziej specjalistycznych metod diagnostycznych. Trzeba jednak pamiętać, że dostępne badania neuroobra-zujące strukturę mózgu nie zawsze ujawniają istniejące ogniska, na przykład dysplazji korowej. Chugani i wsp. (1990) przedstawił przypadek dziecka z zespołem Westa, u którego przy prawidłowym obrazie MR w badaniu PET wykazano ognisko hypometabolizmu [29]. U dziecka tego śródoperacyjnie ujawniono obecność dysplazji korowej.

Przedstawione trudności i związana z tym możli-wość popełnienia błędów diagnostycznych nie powin-na być powodem rezygpowin-nacji z klasyfikowania zespo-łów padaczkowych u dzieci. Rozpoznanie określonego zespołu padaczkowego u danego chorego daje pod-stawy do precyzyjnego określenia rokowania. Umoż-liwia np. ocenę ryzyka nawrotu napadów w trakcie lub po odstawieniu leków przeciwpadaczkowych. Jak wyni-ka z badań, ryzyko nawrotu jest równe zeru w przypadku łagodnej padaczki rolandycznej, około 12% wynosi w dziecięcej padaczce z napadami nieświadomośći, około 30% dla objawowej padaczce ogniskowej, a 90% przy młodzieńczej padaczce mioklonicznej [24]. Uwzględnia-jąc przebieg schorzenia oraz rokowanie w padaczce dzie-cięcej, Guerrini (2006) zaproponował podział zespołów padaczkowych na cztery grupy [24]. W pierwszej grupie znajdują się padaczki łagodne, w tym łagodna padaczka rolandyczna, w których remisja występuje w ciągu kilku miesięcy–kilku lat i w której można nie stosować nia. Druga grupa to padaczki łatwo poddające się lecze-niu (pharmacosensitive epilepsies). Przykładem takiego zespołu jest dziecięca padaczka z napadami nieświado-mości, w której po kilku latach wystepuje spontaniczna remisja. Trzecia grupa to padaczki farmakozależne

(phar-macodependent epilepsies), w których napady poddają się

leczeniu, ale nie występuje spontaniczna remisja, leczenie trwa całe zycie, próby odstawienia leczenia prowadzą do nawrotu napadów. Do tej grupy należy JME oraz wiele

objawowych padaczek ogniskowych Czwarta grupa pa-daczek to padaczki lekooporne o złym rokowaniu, które dotyczą około 20% chorych.

Rozważając, że w przyszłości rozpoznawanie wie-lu zespołów padaczkowych będzie weryfikowane przy użyciu metod molekularnych, to w praktyce klinicznej przy ich wyodrębnianiu nadal będziemy się opierać na kliniczno-elektroencefalograficznych zasadach rozpo-znawania.

Ustalenie algorytmu postępowania u dzieci i mło-dzieży, u których podejrzewamy padaczkę*, powinno polegać na identyfikacji czy rzeczywiście mamy do czynienia z napadami padaczkowymi, jaki jest charak-ter napadów zgodnie z ich Klasyfikacją Międzynarodo-wą, następnie na ustaleniu etiologii padaczki, a w koń-cu rozważeniu rodzaju zespołu padaczkowego. Wobec uznanej już zmienności obrazu klinicznego nawet w obrębie jednego zespołu padaczkowego, a także pewnej ewolucji poglądów na temat kryteriów rozpoznawania, ostateczne rozpoznanie zespołu nie zawsze jest możliwe na początku obserwacji chorego, szczególnie jeśli napa-dy rozpoczynają się w pierwszych latach życia dziecka. Niekiedy wymagana jest obserwacja w czasie.

Dążenie do rozpoznania u każdego chorego rodzaju zespołu padaczkowego jest niepodważalnym wymo-giem współczesnej epileptologii. Dane z piśmienni-ctwa i wyniki badań własnych pozwalają na stwierdze-nie, że przy zastosowaniu w większości przypadków konwencjonalnych i ogólnodostępnych metod diagno-stycznych postawienie rozpoznania syndromologicz-nego jest możliwe u znacznej większości, bo prawie 80% chorych [17, 30–32].

* W 2005 roku została opracowana i zalecona do stosowania przez Międzynarodową Ligę Przeciwpadaczkową oraz Między-narodowe Biuro ds. Padaczki (International Bureau for Epilepsy IBE) nowa definicja padaczki [23]. Zgodnie z tą definicją pojęcie padaczki obejmuje nie tylko zaburzenie funkcji mózgu charakte-ryzujące się trwałą propozycją do generowania napadów padacz-kowych, ale także neurobiologiczne, psychologiczne i społeczne skutki tego schorzenia. Obecnie wymagane jest wystąpienie co najmniej jednego napadu padaczkowego, jeśli istnieją przesłanki, że istnieje prawdopodobieństwo kolejnych napadów. Jak wynika z licznych doniesień, około 30% chorych z padaczką rolandycz-ną oraz zespołem Panayiotopolusa ma pojedyncze napady. Takie przypadki, zgodnie z wcześniejszą definicją padaczki (MLPP 1989, 2001), nie powinny być sklasyfikowane jako ta choroba. Ponad-to nowa definicja nie zawiera już wymogu, że napad (napady) jest nieprowokowany.

Pismiennictwo

[1] Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy: Proposal for revised cli-nical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 1981:22, 489–501.

[2] Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clas-sification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia, 1989:30, 389– 399.

[4] Guidelines for Epidemiologic Studies on Epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis International League Against Epilepsy. Epilepsia, 1993:34(4), 592–596.

[5] Engel J. Jr: ILAE Commission Report. A Proposed Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and with Epilepsy: Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 2001:42(6), 796–803.

[6] Panayiotopoulos C.P., Obeid T., Waheed G.: Differentiation of typical absence seizures in epileptic syndromes. Brain, 1989:112, 1039.

[7] Panayiotopoulos C.P.: Absence epilepsies. In: Epilepsy: A Comprehensive Textbook. ed by J. Engel Jr, T.A. Pedley (ed) Lippincott – Raven Publishers, Philadelphia 1997, 2327–2346.

[8] Reutens D.C., Berkovic S.F.: Idiopathic generalized epilepsy of adolescence: are the syndromes clinically distinct? Neurology, 1995:45, 1469–1476.

[9] Lerman P., Kivity-Ephraim S.: Focal epileptic discharges in children non suffering from clinical epilepsy: etiology, cli-nical significance and management. Epilepsia, 1981:12, 551–558.

[10] Montagna P., Sforza E., Tinuper P. et al.: Paroxysmal arousals during sleep. Neurology, 1990:40, 1063–1066. [11] Baxter P.: Diagnosing epilepsy. Dev. Med. Child Neurol., 2006:48(5), 323.

[12] Nordli D.R. Jr, Bazil C.W., Scheuer M.L. et al.: Recognition and Classification of Seizures in Infants. Epilepsia, 1997:38(5), 553–560.

[13] Hamer H.M., Wyllie E., Luders H.O. et al.: Symptomatology of epileptic seizures in the first three years of life. Epi-lepsia, 1999:40(7), 837–844.

[14] Douglas R., Nordli D.R. Jr.: Diagnostic Difficulty in Infants and Children. J. Child Neurol., 2002:17, S 28–35.

[15] Boylan L.S., Labovitz D.L., Jaccson R.N. et al.: Auras are frequent in idiopathic generalized epilepsy. Neurology, 2006:67, 343–345.

[16] Panayiotopoulos C.P.: Symptomatic and probably symptomatic focal epilepsies. In: A Clinical Guide to Epileptic Syn-dromes and their Treatment. Ed by C.P Panayiotopoulos. 2002 Bladon Medical Publishing. Oxfordshire, UK 169–191. [17] Szczepanik E.: Możliwość rozpoznawania zespołów padaczkowych oraz ocena częstości ich występowania u dzieci i

młodzieży chorych na padaczkę. Rozprawa habilitacyjna. Neurol. Dziec., 2003:12 (supl.), 1–127. [18] Szczepanik E., Pakszys M.: Łagodne częściowe padaczki niemowląt. Neurol. Dziec., 2002:11(21), 19–28.

[19] Picard S.F., Balac S., Kahane P. et al.: Dominant partial epilepsies: a clinical electrophysiological and genetic study of 19 European families. Brain, 2000:123, 1247–1265.

[20] Ottman R., Risch N., Hauser W.A. et al.: Localization of a gene for partial epilepsy to chromosome 10q. Nat. Genet., 1995:10, 56–60.

[21] Brodtkorb E., Gu W., Nakken K.O. et al.: Familial Temporal Lobe Epilepsy with Aphasic Seizures and Linkage to Chro-mosome 10q22-q24. Epilepsia, 2002:43(3), 228–235.

[22] Amstrong D.D., Mizrahi E.M.: Pathologic Basis of the Symptomatic Epilepsies in Childhood. J. Child Neurol., 1998:13(8), 361–371.

[23] Fisher R.S., van Emde Boas W., Blume W. et al.: Epileptic Seizures and Epilepsy: Definition Proposed by the Internatio-nal League Against Epilepsy (ILAE) and the InternatioInternatio-nal Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia, 2005:46(4), 470–472. [24] Guerrini R.: Epilepsy in children. The Lancet, 2006:367, 9509, 499.

[25] Robaszewska W.: Ograniczenia badań EEG w diagnostyce padaczki u dzieci. Neurol. Dziec., 1999:8(16), 47–55. [26] Lancman M.E. et al.: Clinical and EEG asymmetries in Juvenile Myoclonic Epilepsy. Epilepsia, 1994:35(2), 302–306. [27] ILAE Genetics Commission Conference Report: Molecular Analysis of Complex Genetic Epilepsies. Epilepsia,

2002:43(10), 1262–1267.

[28] Szczepanik E., Hoffman-Zacharska D., Antczak-Marach D., Terczyńska I.: Benign myoclonic epilepsy of infancy follo-wed by juvenile myoclonic epilepsy. Neurol. Dziec., 2005:14(28), 63–68.

[29] Chugani H.T., Shield W.D., Shewmon D.A. et al.: Infantile spasm: I: PET identifies focal cortical dysgenesis in crytoge-nic cases for surgical treatment. Ann. Neurol., 1990:27, 406–413.

[30] Shah K.N., Rajadhyaksha S.B., Shah V.S. et al.: Experience with the International League Against Epilepsy Classifica-tions of Epileptic Seizures (1981) and Epilepsies and Epileptic Syndrome (1989) in Epileptic Children in a Developing Country. Epilepsia, 1992:33(6), 1072–1077.

[31] Oka E., Ishida S., Ohtsuka Y. et al.: Neuroepidemiological Study of Childhood Epilepsy by Application of International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndrome ILAE, 1989. Epilepsia, 1995:36(7), 658–661.

[32] Sillanpää M., Jalava M., Shinnar S.: Epilepsy Syndromes in Patients with Childhood-Onset Seizures in Finland. Pediatr. Neurol., 1999:21, 533–537.

Adres do korespondencji:

Elżbieta Szczepanik

Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży IMD ul. Kasprzaka 17a