• Nie Znaleziono Wyników

Dziecięca i młodzieńcza postać stwardnienia rozsianego – przegląd piśmiennictwa i obserwacje własne

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Dziecięca i młodzieńcza postać stwardnienia rozsianego – przegląd piśmiennictwa i obserwacje własne"

Copied!
6
0
0

Pełen tekst

(1)

Dziecięca i młodzieńcza postać stwardnienia rozsianego – przegląd

piśmiennictwa i obserwacje własne

pediatric multiple sclerosis – the review of literature and own clinical observations

– the review of literature and own clinical observations

the review of literature and own clinical observations

Anna Pokryszko-Dragan

1

, Ewa Gruszka

1

, Małgorzata Bilińska

1

, Marta Dubik-Jezierzańska

2

, Barbara

Ujma-Czapska

2

, Olimpia Chrzan

3

, Hanna Kuc

3

, Joanna Radziejewska

3

, Anna Stoińska

3

, Karolina Zaleśna

3

1 Katedra i Klinika Neurologii AM we Wrocławiu

2 Oddział Neurologii Dziecięcej Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznegoim. T. Marciniaka we Wrocławiu 3 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Neurologii AM we Wrocławiu

STRESZCZENIE

Stwardnienie rozsiane (SM) w 2,7-5% przypadków rozpoczyna się w wieku rozwojowym. Dziecięca i młodzieńcza postać SM, ze względu na perspektywę wieloletniego przebiegu schorze-nia, budzi szczególne zainteresowanie zwłaszcza w kontekście możliwości leczenia immunomodulacyjnego. Autorzy omawiają aktualne poglądy na patomechanizm i specyfikę obrazu klinicz-nego SM o wczesnym początku, a także metody diagnostyczne i strategie terapeutyczne zalecane w tej grupie pacjentów. Przed-stawiają również własne doświadczenia kliniczne, związane z kilkuletnią obserwacją i leczeniem 34 pacjentów z dziecięcą i młodzieńczą postacią SM.

Słowa kluczowe: stwardnienie rozsiane – postać dziecięca i młodzieńcza, stwardnienie rozsiane o wczesnym początku, rezonans magnetyczny, potencjały wywołane, leczenie immu-nomodulacyjne

ABSTRACT

The 2,7-5% of cases of multiple sclerosis begins in childhood or adolescence. Pediatric MS deserves special attention because of the life-long perspective of the disease, especially regarding the possibilities of immunomodulating treatment. The authors have summarized current views on the background and spe-cific clinical features of the early onset MS, as well as on the diagnostic methods and therapeutic strategies recommended for these patients. They also present their own clinical experi-ences, based on a several years of treatment and the follow-up of 34 patients with pediatric MS.

Key words: pediatric (childhood and juvenile) multiple sclero-sis, early onset multiple sclerosclero-sis, magnetic resonance imag-ing, evoked potentials, immunomodulating therapies

��ward��e��e ro�s�a�e ��M� pr�e� w�ele la� u��awa�e było �a schor�e��e wys�ępujące ��emal wyłąc���e u młodych dorosłych. Op�sywa�o ��el�c��e pr�ypadk� ujaw��e��a s�ę �M w w�eku d��ec�ęcym lub w okres�e dojr�ewa��a, podkre-ślając �ch wyją�kowość [1-4]. Obec��e ro�pows�ech��e��e wc�es�ej pos�ac� �M s�acowa�e jes� �a 2,7 do 5% �według ��ek�órych au�orów aż 10,5%� całej populacj� chorych [5,6]. W os�a���ej dekad��e, w ko��ekśc�e cora� pows�ech��ej s�o-sowa�ego lec�e��a �mmu�omodulującego, ��ac���e w�ro-sło �a���eresowa��e grupą �ajmłods�ych chorych �a �M �e w�ględu �a s�c�egól�ą perspek�ywę w�elole���ego pr�e-b�egu choroby, jej wpływu �a ��epeł�ospraw�ość � róż�e aspek�y jakośc� życ�a. Opubl�kowa�o wy��k� obserwacj� �a�ural�ego pr�eb�egu choroby, a �akże efek�ów lec�e��a w dużych grupach młodych pacje��ów[5-10]. Nadal po�o-s�aje jed�ak w�ele ��ero�s�r�yg��ę�ych kwes��� do�yc�ących pa�of��jolog�� wc�es�ej pos�ac� �M, �as�osowa��a w ��ej obow�ą�ujących kry�er�ów d�ag�os�yc��ych, c�y���ków prog�os�yc��ych, a �akże wska�a� do lec�e��a �mmu�omo-dulacyj�ego [11,12].

ETIOLOGIA

N�e wyjaś��o�o do�ąd pa�omecha���mu ��e�ypowego, wc�es�ego poc�ą�ku �M. N�e udowod��o�o jed�o��ac�-��e ge�e�yc��ych uwaru�kowa� ujaw��a��a s�ę choroby w określo�ych pr�ed��ałach w�ekowych. �o�ko � wsp. [13] wyka�al� wprawd��e w�ęks�ą c�ęs�ość allelu 7 TNF α u ped�a�ryc��ych pacje��ów � �M w porów�a��u � doro-słym�, ���� au�or�y ��e po�w�erd��l� jed�ak �ej praw�dło-wośc� [14,15]. Obc�ążo�y wyw�ad rod����y s�w�erd�a s�ę u 5-7% d��ec� � młod��eży � �M, podob��e jak w całej populacj� chorych [6,16,17]. W�ęks�ą c�ęs�ość rod����ego wys�ępowa��a �M w �ej grup�e �aż do ok. 20%� podają jedy-��e au�or�y pojedy�c�ych prac re�rospek�yw�ych � dług�m okresem obserwacj� chorych �umożl�w�ającym ro�po��a��e �M u dorosłych krew�ych po k�lku�as�u la�ach od �achoro-wa��a d��ecka� [8,18]. N�e�ależ��e od w�eku �achoro�achoro-wa��a e��olog�a �M w�ąże s�ę � �abur�o�ym� reakcjam� au�o�m-mu�olog�c��ym� głów��e o charak�er�e odpow�ed�� komór-kowej ��yp Th-1 �ależ�y�. Correale � wsp. [19] wyka�al�, że spek�rum au�oreak�yw�ych l�mfocy�ów T, sk�erowa�ych

(2)

pr�ec�wko a��yge�om m�el��y �M��, myelin basic protein, MOG, myelin oligodendrocyte glycoprotein� ora� ak�yw�ość wyd��ela�ych pr�e� ��e cy�ok�� �m.��. ���erfero�u γ� są �bl�-żo�e u pacje��ów � poc�ą�k�em �M w w�eku ro�wojowym � dorosłym. �odob��e jak pr�y poc�ą�ku choroby w w�eku dorosłym, u pacje��ów ped�a�ryc��ych już we wc�es�ych e�apach �M dem�el����acj� może �owar�ys�yć proces �euro-dege�eracyj�y. Ros�asy � wsp. [20] s�w�erd��l� w ��ew�elk�ej grup�e d��ec� � �M w�ros� s�ęże��a b�ałka �au �wskaź��ka us�kod�e��a akso�al�ego� w pły��e mó�gowo-rd�e��owym podc�as r�u�u. N�epeł�a dojr�ałość �mmu�olog�c��a w w�eku ro�wojowym być może ma wpływ �a pew�e odm�e�-�ośc� obra�u kl���c��ego �M o wc�es�ym poc�ą�ku. CECHY DEMOGRAfICZNE

Grupa eksper�ów �I��er�a��o�al �ed�a�r�c M� ��udy Group� [21] sprecy�owała def���cję wc�es�ego �M, �al�c�ając do ��w. ped�a�ryc��ych pacje��ów � �M �pediatric MS� ws�ys�-k�ch chorych, u k�órych do p�erws�ej kl���c��ej ma��fes�a-cj� choroby dos�ło pr�ed 18 r.ż. Wśród ��ch wyróż��a s�ę pos�ać d��ec�ęcą �M, ro�poc�y�ającą s�ę pr�ed 10 r.ż. � s�a�ow�ącą jedy��e 0,2-0,7% ws�ys�k�ch pr�ypadków �M [19,22]. Objawy w�eloog��skowego def�cy�u �eurolog�c�-�ego w �ak wc�es�ym w�eku �asuwają rac�ej podejr�e��e wrod�o�ych schor�e� �euro�wyrod��e��owych �w�ą�a-�ych � �abur�e��am� me�abol�c��ym�, ewe��ual��e procesu �apal�ego, � wymagają w��kl�wej d�ag�os�yk� róż��cowej. �r�y jed�o��ac��ym ro�po��a��u �M bard�o wc�es�y w�ek p�erws�ych objawów choroby s�a�ow� ��ekor�ys��y c�y�-��k rokow��c�y [18,22,23].

W populacj� dorosłych �M wys�ępuje ok. dwukro���e c�ęśc�ej u kob�e� ��ż u mężc�y��, podob��e w pr�ypadkach �achorowa��a m�ęd�y 10 a 18 r.ż. W�ros� wy�war�a��a że�-sk�ch hormo�ów płc�owych w okres�e dojr�ewa��a praw-dopodob��e s�a�ow� c�y���k spr�yjający ujaw��e��u s�ę choroby. N�euregulowa�e jes�c�e w �ym okres�e waha��a po��omu es�roge�u � proges�ero�u powodują �w�ęks�o�ą ak�yw�ość reakcj� �mmu�olog�c��ych Th-1 �ależ�ych, wpływając �akże �a fu�kcję makrofagów � bar�ery krew-mó�g [4,5,18,24-27]. W grup�e chorych o bard�o wc�es-�ym poc�ą�ku �M �po��żej 10 r.ż.� dom��uje płeć męska. Fak� �e� w�ą�a�o � w�ęks�ą poda��ośc�ą chłopców �a ��fekcje �spr�yjające ujaw��e��u s�ę lub kolej�ym r�u�om �M� lub �ch w�ęks�ą ak�yw�ośc�ą f��yc��ą, uła�w�ającą wc�es�e wykryc�e def�cy�u �eurolog�c��ego [24,26]. OBRAZ KLINICZNY

Is���eje ��ac��a ro�b�eż�ość da�ych do�yc�ących charak�eru p�erws�ej ma��fes�acj� kl���c��ej �M u d��ec� � młod��eży. C�ęść au�orów uważa �abur�e��a c�uc�a �a �ajbard��ej �ypowe dla �ej grupy chorych [7,9], ���� od�o�owują w�ęk-s�ą c�ęs�ość objawów św�adc�ących o �ajęc�u móżdżku lub p��a mó�gu [6,17,25]. Def�cy� ruchowy � �abur�e��a chodu uważa�e są c�ęs�o �a p�erws�e objawy �ypowe dla chłop-ców � młods�ego w�eku �pr�ed 10 r.ż.�, �a�om�as� �apale��e �erwu w�rokowego � �abur�e��a c�uc�a – dla d��ewc�ą� w okres�e dojr�ewa��a [5,7]. Należy jed�ak uw�ględ��ć fak�, że def�cy� ruchowy jes� ła�w�ejs�y do wykryc�a w oparc�u o

bada��e podm�o�owe � pr�edm�o�owe, podc�as gdy ob�ek-�yw�a oce�a �abur�e� w�d�e��a lub �abur�e� c�uc�a może spraw�ać �rud�ośc�, �włas�c�a u młods�ych d��ec� [28]. Obserwacje dużych grup ped�a�ryc��ych pacje��ów � �M wyka�ały u w�ęks�ośc� � ��ch �50-70%� w�eloog��skowość objawów �eurolog�c��ych już pr�y p�erws�ej ma��fes�acj� kl���c��ej schor�e��a [5,7,18]. W pr�ypadkach s�c�egól��e wc�es�ych �achorowa� �a �M �pr�ed 10 r.ż.� op�sywa�y bywa w�eloog��skowy def�cy� �eurolog�c��y o os�rym lub podos�rym poc�ą�ku, � �owar�ys�ącą gorąc�ką � �abur�e-��am� św�adomośc�, k�óry wymaga róż��cowa��a � �akaże-��am� ou� � os�rym ro�s�a�ym �apale��em mó�gu � rd�e��a (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM �[19,29]. U ped�a�ryc��ych pacje��ów � �M c�ęśc�ej ��ż w w�eku doro-słym wys�ępują �apady padac�kowe �ok. 20%�, głów��e o charak�er�e c�ęśc�owym. �ą o�e u��awa�e �a ��ekor�ys��y c�y���k prog�os�yc��y [10,22].

U ��ac��ej w�ęks�ośc� pacje��ów ped�a�ryc��ych �M ma pr�eb�eg �awracająco-�wal��ający

�relapsing-remit-ting, RR�. U po�ad połowy � ��ch w c�ągu 12 m�es�ęcy

od kl���c��ego ujaw��e��a s�ę choroby dochod�� do kolej-�ego r�u�u [5,6,17]. Wc�es�y �awró� choroby ora� c�ęs�e r�u�y w jej p�erws�ym okres�e s�a�ow�ą ��ekor�ys��e c�y���k� prog�os�yc��e, podob��e jak w pr�ypadku doro-słych pacje��ów [8,10]. Śred��a c�ęs�ość r�u�ów w pos�ac� d��ec�ęcej � młod��e�c�ej �M oce��a�a jes� jako w�ęks�a ��ż u dorosłych. Objawy r�u�u u młodych chorych wydają s�ę us�ępować s�ybc�ej � w w�ęks�ym s�op��u, być może w �w�ą�ku � w�ęks�ą plas�yc��ośc�ą ou�, w k�órym ��e �ako�c�ył s�ę jes�c�e proces ro�wojowy. Zda��em w�elu au�orów, pr�eb�eg �M o wc�es�ym poc�ą�ku jes� łagod-��ejs�y � kolej�e s�op��e ��epeł�ospraw�ośc� os�ąga�e są po dłużs�ym c�as�e ��ż u dorosłych chorych [18,24,28]. Jed�ak w�elole���e obserwacje chorych �a �M o wc�es�ym poc�ą�ku wyka�ują, że do ��eodwracal�ej um�arkowa�ej lub ��ac��ej ��epeł�ospraw�ośc� dochod�� u ��ch w w�eku wc�eś��ejs�ym ��ż u pacje��ów � poc�ą�k�em choroby w 3-4 dekad��e życ�a [10,11,24].

W�ór��e pos�ępująca pos�ać �M �secondary

pro-gressive, ��� obserwowa�a jes� wśród pacje��ów

ped�a-�ryc��ych dość r�adko �11-20%� � – pr�y poc�ą�kowym pr�eb�egu �awracająco-�wal��ającym – �as�ępuje po dłuż-s�ym c�as�e ��ż u dorosłych chorych [24,25,30]. Z wyją�-k�em pracy Duque��e � wsp.[2], c�ęs�ość pos�ac� p�erwo���e pos�ępującej �M �primary progressive, ��� oce��a�a jes� u d��ec� � młod��eży jako ��e�wykle ��ska �po��żej 3%�. Ro�po��a��e �ak�ej pos�ac� �M mus� być popr�ed�o�e s�c�egól��e w��kl�wą d�ag�os�yką róż��cową � wykluc�e-��em ���ych schor�e� [4-8].

BADANIA pOMOCNICZE

�ada��e �a pomocą re�o�a�su mag�e�yc��ego �MR� s�a-�ow� bard�o �s�o��y eleme�� d�ag�os�yk� �M. W�eloog��-skowe �m�a�y w �s�oc�e b�ałej mó�gu uw�doc���o�e w MR mogą być ���erpre�owa�e jako og��ska dem�el����acj� w pr�eb�egu �M pod waru�k�em speł��e��a obow�ą�ujących kry�er�ów rad�olog�c��ych [31]. Zas�osowa��e �ych kry�e-r�ów w ro�po��awa��u d��ec�ęcej � młod��e�c�ej pos�ac� �M po�os�aje pr�edm�o�em dyskusj� [11,32]. MR

(3)

wyko-�a�e pr�y pojaw�e��u s�ę p�erws�ych objawów choroby u pacje��ów ped�a�ryc��ych wyka�uje �a�wyc�aj m��ej l�c��e �m�a�y ��ż u dorosłych [32]. C�ęśc�ej �a�om�as� op�sywa�e są og��ska o dużych ro�m�arach, o�oc�o�e s�refą obr�ęku � wyka�ujące efek� masy �tumefactive lesions� [32,33]. Loka-l��acja pod�am�o�owa �m�a� dem�el����acyj�ych wydaje s�ę bard��ej �ypowa dla młodych chorych, �a�om�as� og��ska wokół układu komorowego ora� w c�ele mod�elowa�ym są charak�erys�yc��e dla �M ��e�ależ��e od w�eku �achorowa-��a [16,18,32]. �pecyf�ka obra�u og��sk dem�el���achorowa-��acyj�ych w MR w pr�ypadkach wc�es�ego poc�ą�ku choroby może wy��kać � fak�u, że do us�kod�e��a m�el��y w ou� docho-d�� w okres�e, k�edy proces m�el����acj� ��e �os�ał jes�c�e uko�c�o�y [32].

�ada��e pły�u mó�gowo-rd�e��owego �pmr� odgrywa �s�o��ą rolę pr�ede ws�ys�k�m w d�ag�os�yce róż��cowej �M � �akaże� ou�. Immu�oelek�rofore�a pmr umożl�w�a-jąca s�w�erd�e��e obec�ośc� prążków ol�goklo�al�ych ora� oce�a ��deksu IgG jako wskaź��ka wew�ą�r�pły�owej sy��e�y pr�ec�wc�ał wyka�ują w w�eku d��ec�ęcym � mło-d��e�c�ym m��ejs�ą c�ułość � specyf�c��ość ��ż u doro-słych �prawdopodob��e w �w�ą�ku � ��edojr�ałym jes�c�e układem �mmu�olog�c��ym�. �odwyżs�o�y ��deks IgG s�w�erd�a�y jes� w ok. 40%, a obec�ość prążków ol�go-klo�al�ych – w ok. 60% pr�ypadków �M o wc�es�ym poc�ą�ku. [3,34,35].

Z�ac��ą c�ułość w d�ag�os�yce �M o wc�es�ym poc�ą�ku wyka�ują �a�om�as� bada��a po�e�cjałów wywo-ła�ych. Ze w�ględu �a ��e��wa�yj�ość � pow�ar�al�ość me�oda �a jes� s�c�egól��e pr�yda��a w ob�ek�yw��acj� def�-cy�u �eurolog�c��ego u d��ec� � młod��eży. N�epraw�dłowe parame�ry w�rokowych po�e�cjałów wywoła�ych �W�W�, �włas�c�a pr�edłuże��e la�e�cj� odpow�ed�� �100, s�w�er-d�a s�ę u 80-100% pes�w�er-d�a�ryc��ych pacje��ów � �M, s�c�e-gol��e wówc�as, gdy obec�e są kl���c��e objawy �apale��a �erwu w�rokowego [35-37]. R�ad��ej w �ej grup�e chorych obserwuje s�ę �m�a�y w �akres�e słuchowych � soma�ose�-soryc��ych po�e�cjałów wywoła�ych. Mogą o�e jed�ak po�w�erd�ać subkl���c��e us�kod�e��e dróg pr�eb�egają-cych w �s�oc�e b�ałej. Od ��edaw�a w d�ag�os�yce elek�ro-f��jolog�c��ej �M, �akże w w�eku ro�wojowym, ��ajdują �as�osowa��e ruchowe po�e�cjały wywoła�e pr�e�c�as�-kową s�ymulacją mag�e�yc��ą [34,38].

RóŻNICOWANIE

Objawy w�eloog��skowego def�cy�u �eurolog�c��ego u d��ec� � młod��eży wymagają pr�ede ws�ys�k�m d�ag�os�yk� w k�eru�ku d��ed��c��ych schor�e� �wyrod��e��owych ou�, �ajmujących głów��e �s�o�ę b�ałą mó�gu �leukodys�rof�e, leukoe�cefalopa��e�. �ą o�e pr�eważ��e �w�ą�a�e � �abu-r�e��am� me�abol�c��ym� [11,18]. Napady padac�kowe, �abur�e��a św�adomośc� ora� kl���c��e � labora�oryj�e wykład��k� s�a�u �apal�ego, �owar�ys�ące p�erws�ym obja-wom choroby, mogą pr�emaw�ać �a �akaże��em ou� ��p. o e��olog�� w�rusowej� lub procesem �apal�ym �ac�y� ou�. Ze w�ględu �a �bl�żo�y pa�omecha���m au�o�mmu�olog�c��y � w�eloog��skowość �m�a� do�yc�ących głów��e �s�o�y b�ałej mó�gu s�c�egól�ą �rud�ość s�a�ow� róż��cowa��e p�erws�ych objawów �M � ADEM. N�ek�edy dop�ero

dłu-go�rwała obserwacja, � mo���orowa��em bada� obra�owych �MR�, po�wala �a odróż��e��e pr�eby�ego ep��odu ADEM od ro�w�jającego s�ę �adal procesu dem�el����acyj�ego w �M. Doda�kową �rud�ość d�ag�os�yc��ą s�war�a możl�wość �awro�owego pr�eb�egu ADEM [21,27,29].

LECZENIE

W lec�e��u r�u�ów u d��ec� � młod��eży � �M, podob��e jak u dorosłych chorych, �aleca�e jes� kró�ko�rwałe podawa��e kor�ykos�ero�dów w pos�ac� dożyl�ej lub dous��ej, � dos�o-sowa��em dawek do masy c�ała pacje��a [18,24]. W ra��e pr�ec�wwska�a� do poda��a kor�ykos�ero�dów lub braku �ch sku�ec��ośc� podejmowa�e są próby lec�e��a dożyl�ym� wlewam� �mmu�oglobul�� [39]. W lec�e��u c�ężk�ego r�u�u ro�waża s�ę �akże pla�mafere�ę [18].

W os�a���ch la�ach, wra� � cora� pows�ech��ejs�ym s�osowa��em leków �mmu�omodulujących � podkreśle-��em �ch maksymal�ej sku�ec��ośc� we wc�es�ym okres�e choroby, w�rosło �a���eresowa��e możl�wośc�am� �as�oso-wa��a �ak�ego lec�e��a w d��ec�ęcej � młod��e�c�ej pos�ac� �M [40-43]. �ada��a oce��ające efek� lec�e��a ���erfero�em β �IFN β� lub oc�a�em gla��rameru u pacje��ów po��żej 16 r.ż. wyka�ały spadek c�ęs�ośc� r�u�ów � s�ab�l��ację s�op��a ��epeł�ospraw�ośc� w �rakc�e �erap�� [42,44,45]. �odkre-śla�o dobrą �olera�cję leków. Efek�y ��epożąda�e �objawy grypopodob�e, ��ew�elka leukope��a lub w�ros� ak�yw�o-śc� �ra�sam��a� we krw�� m�ały charak�er pr�em�jający � �ylko w pojedy�c�ych pr�ypadkach s�a�ow�ły pr�yc�y�ę ods�ąp�e��a od dals�ego lec�e��a [40,43,45]. Ko��ec��e są dals�e bada��a w�eloośrodkowe, określające s�c�egółowe wska�a��a do lec�e��a �mmu�omodulacyj�ego w d��ec�ę-cej � młod��e�c�ej pos�ac� �M. Wydaje s�ę, że ro�s�er�e��e �ak�ego lec�e��a �a �ajmłods�ą grupę pacje��ów jes� u�a-sad��o�e � może pr�y��eść w�ele kor�yśc�.

Lek� �mmu�osupresyj�e �a�a��opry�a, m��oksa��ro�� ora� pr�ec�wc�ała mo�oklo�al�e ��a�al��umab� s�osowa�e są u d��ec� � młod��eży � �M �ylko w wyją�kowych pr�y-padkach �e w�ględu �a ry�yko poważ�ych efek�ów ��epo-żąda�ych ora� brak w�arygod�ych da�ych o sku�ec��ośc� � be�p�ec�e�s�w�e �ak�ego lec�e��a u pacje��ów ped�a�ryc�-�ych [18].

OBSERWACJE WłASNE

�pośród pacje��ów �pecjal�s�yc��ej �orad�� �M pr�y Kl�-��ce Neurolog�� AM we Wrocław�u �/lub hosp��al��owa�ych w Odd��ale Neurolog�� D��ec�ęcej Dol�ośląsk�ego ��p��ala �pecjal�s�yc��ego �m. T. Marc���aka wybra�o 34 chorych �25 płc� że�sk�ej, 9 męsk�ej� � kl���c���e pew�ym ro�po-��a��em �M wg kry�er�ów McDo�alda [12], u k�órych do ujaw��e��a s�ę choroby dos�ło pr�ed uko�c�e��em 18 r.ż. Re�rospek�yw�ej a�al���e podda�o dokume��ację medyc��ą pacje��ów, �es�aw�ając �as�ępujące da�e: w�ek �achoro-wa��a, p�erws�e objawy, pr�eb�eg choroby, wy��k� bada� pomoc��c�ych ��włas�c�a MR� ora� �as�osowa�e lec�e��e �mmu�omodulacyj�e.

W�ek �achorowa��a wy�os�ł 8-17 la� �śred��a 14,6�. W 4 pr�ypadkach �2 d��ewc�y�k� � 2 chłopców� objawy �M wys�ąp�ły pr�ed 10 r.ż. Najc�ęs�s�ym� p�erws�ym�

(4)

obja-wam� były �abur�e��a ruchowe � c�uc�owe �32,4%�, r�ad-s�ym� – objawy �ajęc�a móżdżku � p��a mó�gu �26,5%� � �apale��e �erwu w�rokowego �23%�. U 6 pacje��ów �17,6%� p�erws�e objawy m�ały charak�er w�eloog��-skowy. W jed�ym pr�ypadku �8-le��� chłop�ec� p�erws�ą ma��fes�acją �M były �abur�e��a św�adomośc� � gorąc�ką � ��edowładem c��erech ko�c�y�.

�ada��e MR, wyko�a�e po wys�ąp�e��u p�erws�ych objawów choroby, ujaw��ło �m�a�y dem�el����acyj�e w mó�gu u ws�ys�k�ch pacje��ów: u 33�97%� okołokomo-rowe, u 16 �47%� �akże półkulowe, u 14 �41%� pod�a-m�o�owe, u 3 �8,8%� w c�ele mod�elowa�ym, w jed�ym pr�ypadku �2,9%� og��ska wyłąc���e o lokal��acj� podko-rowej. U 4 chorych wyka�a�o obec�ość dużych obs�arów dem�el����acyj�ych � efek�em masy �tumefactive lesions�. W 7 pr�ypadkach opróc� MR głowy wyko�a�o �akże bada-��e rd�e��a kręgowego w odc��ku s�yj�ym, k�óre rówbada-��eż uw�doc���ło og��ska dem�el����acyj�e.

�ada��e pmr, wyko�a�e u 5 pacje��ów, u 3 wyka�ało obec�ość prążków ol�goklo�al�ych � u 2 �w�ęks�o�y ��deks IgG. W bada��u W�W, pr�eprowad�o�ym u 19 chorych, w 11 pr�ypadkach s�w�erd�o�o pr�edłużo�ą la�e�cję odpo-w�ed�� wywoła�ych.

W jed�ym pr�ypadku �16-le���a d��ewc�y�ka � dom��u-jącym� objawam� �ajęc�a p��a mó�gu � móżdżku� pr�eb�eg �M był p�erwo���e pos�ępujący, � s�ybką progresją ��epeł-�ospraw�ośc� � �go�em w 20 roku życ�a � powodu �akaże��a dróg oddechowych � moc�owych. U dwóch chorych �aobser-wowa�o �ylko jede� ep��od kl���c��ych objawów def�cy�u �eurolog�c��ego �clinically isolated syndrome, CI��, jed�ak progresja �m�a� w kolej�ym bada��u MR po�wol�ła �a ro�po-��a��e �M �god��e � kry�er�am� McDo�alda. U po�os�ałych 31 pacje��ów schor�e��e m�ało pr�eb�eg �awracająco-�wal-��ający. Ods�ęp m�ęd�y wys�ąp�e��em p�erws�ych objawów a kolej�ym r�u�em wy�os�ł od 2 m�es�ęcy do 10 la� �śred��o 1,5 roku�, pr�y c�ym u 20 chorych do kolej�ego r�u�u dos�ło w c�as�e kró�s�ym ��ż 12 m�es�ęcy. U jed�ego 8-le���ego pacje��a po c��erech la�ach od p�erws�ych objawów ro�w�-�ęła s�ę w�ór��e pos�ępująca pos�ać �M.

C�as obserwacj� wy�os�ł 2-19 la� �śred��o 6,9 la��. ��op�e� ��epeł�ospraw�ośc� oce��a�y w skal� Kur��kego (Expanded Disability Status Scale, ED��� [46] u 33 cho-rych wy�os�ł 1-4 �śred��o – 2�. W �ab.I pr�eds�aw�o�o pro-gresję ��epeł�ospraw�ośc� oce��a�ej �a pomocą ED�� w

podgrupach chorych o róż�ym c�as�e �rwa��a obserwacj�. Obra� kl���c��y schor�e��a u pacje��ów � pos�ac�ą d��ec�ęcą �M �pr�ed 10 r.ż.� wyka�ywał ��ac��e róż��ce ��dyw�dual�e. Jak wspom��a�o powyżej, �ajbard��ej ��epomyśl�y pr�eb�eg, � pr�ejśc�em w pos�ać w�ór��e pos�ępującą �M, obserwowa�o u chłopca � p�erws�ą ma��-fes�acją choroby w 8 r.ż. w pos�ac� �abur�e� św�adomośc� � gorąc�ką � ��edowładu c��erech ko�c�y�. U drug�ego 8-le���ego chłopca p�erws�e objawy wska�ywały �a �ajęc�e p��a mó�gu �podwój�e w�d�e��e, �abur�e��a rów�owag�, �ud�ośc��, kolej�y r�u� wys�ąp�ł po roku; w c�ągu ośm�u la� obserwacj� od�o�owa�o 6 r�u�ów, jed�ak � ��emal �upeł�ą rem�sją objawów � m���mal�ym s�op��em ��epeł-�ospraw�ośc� �ED�� 1,5�. U jed�ej � d��ewc�y�ek p�erw-s�e objawy w pos�ac� �abur�e� c�uc�a wys�ąp�ły w 9 r.ż., w c�ągu kolej�ych s�edm�u la� s�w�erd�o�o 4 r�u�y, rów��eż � m���mal�ym def�cy�em �eurolog�c��ym �ED�� 1,5�. U drug�ej d��ewc�y�k� ro�po��a��e us�alo�o po wys�ąp�e-��u �apale��a �erwu w�rokowego w 9 r.ż., a kolej�y r�u� � � peł�ą rem�sją – ED�� 1� wys�ąp�ł dop�ero po s�edm�u latach.

U 12 pacje��ów ro�poc�ę�o lec�e��e IFN β m�ęd�y 14 a 17 r.ż. � ko��y�uowa�o je pr�e� 1-5 la� �śred��o 2,3 roku�. 9 chorych o�r�ymywało IFN β 1-a � 4 – Avo�ex, 5 – Reb�f�, po�os�ałych 3 – IFN β 1-b ��e�afero��. U jed�ej � pacje��ek lec�e��e Reb�fem �os�ało pr�erwa�e po roku �w 18 rż� �e w�ględu �a c�ążę. �r�eb�eg c�ąży � porodu był praw�dłowy, pacje��ka ��e podjęła po�ow��e lec�e��a �mmu�omodulującego, a w c�ągu dals�ych 5 la� obserwacj� ��e s�w�erd�o�o u ��ej kolej�ych r�u�ów �M. U 4 chorych od�o�owa�o wys�ąp�e��e r�u�u w �rakc�e lec�e��a IFN β, u jed�ego – pom�mo lec�e��a – ro�w��ęła s�ę w�ór��e pos�ę-pująca pos�ać �M. Róż��ce do�yc�ące w�eku ro�poc�ęc�a lec�e��a �mmu�omodulacyj�ego, c�asu jego �rwa��a ora� s�osowa�ych prepara�ów u�rud��ają ob�ek�yw�ą oce�ę jego sku�ec��ośc� w bada�ej grup�e. Zwracała uwagę �a�o-m�as� dobra �olera�cja IFN β. U ws�ys�k�ch pacje��ów w p�erws�ych m�es�ącach �erap�� wys�ępowały objawy gry-popodob�e, �a�wyc�aj jed�ak pr�em�jające � o ��ew�elk�m �as�le��u. W dwóch pr�ypadkach obserwowa�o łagod�ą leukope��ę, u�r�ymującą s�ę pr�e� k�lka m�es�ęcy. Objawy ��epożąda�e ��e s�a�ow�ły jed�ak pr�yc�y�y �apr�es�a��a lec�e��a u żad�ego � chorych.

Tab.I. Postęp niepełnosprawności ocenianej w EDSS w zależności od czasu obserwacji chorych z dziecięcą lub młodzieńczą

postacią SM Progression of disability assessed in EDSS as referred to the duration of follow-up in the patients with pediatric MS Czas obserwacji chorych [lata]

Duration of follow-up [years] Liczba chorychNumber of patients

Postęp EdSS w trakcie obserwacji

EDSS progression during follow-up

zakres średnia

range mean

2-5 8 1-3,5 1,5

6-10 18 1-4 1,8

(5)

pODSUMOWANIE

�ed�a�ryc��� pacje�c� � �M s�a�ow�ą ��ew�elką, ale �asługu-jącą �a s�c�egól�ą uwagę grupę chorych. Obra� kl���c��y d��ec�ęcej � młod��e�c�ej pos�ac� �M wyka�uje dużą róż-�orod�ość, jes� jed�ak �bl�żo�y do pos�ac� spo�yka�ej u dorosłych. Ro�po��a��e �M �włas�c�a w w�eku d��ec�ęcym wymaga pr�eprowad�e��a w��kl�wej d�ag�os�yk�

róż��co-wej. �ada��e MR s�a�ow� jed�o � pods�awowych �ar�ęd�� d�ag�os�yc��ych w us�ala��u ro�po��a��a � mo���orowa��u pr�eb�egu choroby, �a�om�as� bada��e po�e�cjałów wywo-ła�ych peł�� rolę pomoc��c�ą. Wy��k� w�eloośrodkowych bada� pr�emaw�ają �a sku�ec��ośc�ą � be�p�ec�e�s�wem lec�e��a �mmu�omodulacyj�ego w d��ec�ęcej � młod��e�-c�ej pos�ac� �M, co po�w�erd�ają obserwacje włas�e.

pIŚMIENNICTWO

[1] Sindern E., Haas J., Stark E., Wurster U.: Early onset MS under the age of 16: clinical and paraclinical features. Acta Neurol Scand 1992; 86: 280-284.

[2] Duquette. P., Murray T. J., Pleines J. et al. Multiple sclerosis in childhood: clinical profile in 125 patients. J Pediatr 1987; 111: 359-363.

[3] Selcen D., Anlar B., Renda Y.: Multiple sclerosis in childhood: report of 16 cases. Eur Neurol 1996; 36:79-84

[4] Cole G.F., Stuart C.A.: A long perspective on childhood multiple sclerosis. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 661-666.

[5] Simone I.L., Carrara D., Tortorella C. et al. Course and prognosis in early onset MS. Comparison with adult-onset forms. Neurology 2002; 59:1922-1928

[6] Ghezzi A., Pozzilli C., Liguori M. et al.: Prospective study of multiple sclerosis with early onset. Mult Scler 2002; 8: 115-120

[7] Boiko A., Vorobeychik G., Paty D. et al.: Early onset multiple sclerosis. A longitudinal study. Neurology 2002; 59: 1006-1010.

[8] Renoux C., Vukusic S., Mikaeloff Y. et al. for the Adult Neurology Departments KIDMUS Study Group. Natural History of Multiple Sclerosis with Childhood Onset. N Engl J Med 2007;356:2603-2613.

[9] Chitnis T., Glanz B., Jaffin S., Healy B.: Demographics of pediatric-onset multiple sclerosis in an MS center population from the Northeastern United States. Mult Scler 2009; 00: 1-5.

[10] Mikaeloff Y., Caridade G., Assi S. et al. Prognostic factors for early severity in a childhood multiple sclerosis cohort. Pediatrics 2006; 118: 1133-1139.

[11] Belman A.L., Chitnis T., Renoux C., Waubant E.: Challenges in the classification of pediatric multiple sclerosis and future directions. Neurology 2007; 68 (suppl.2): S70-74.

[12] McDonald W.I., Compston A., Edan G., et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121–127. [13] Boiko A.N., Guseva M.E., Guseva M.R.: Clinico-immunogenetic

characteristics of multiple sclerosis with optic neuritis in children. J Neurovirol. 2000; 6: S152-155.

[14] Anlar B., Alikasifoglu M., Kose G. et al.: Tumor necrosis factor-alpha gene polymorphism in children with multiple sclerosis. Neuropediatrics 2001; 32: 214-2116.

[15] Ohlenbush A., Pohl D., Hanefeld F.: Myelin oligodendrocyte gene polymorphism and childhood multiple sclerosis. Pediatr Res 2002; 52: 175-79.

[16] Forrester M.B., Coleman L., Kornberg A.J.: Multiple Sclerosis in Childhood: Clinical and Radiological Features. J Child Neurol 2009; 24; 56-64.

[17] Tardieu M., Mikaeloff Y.: Multiple sclerosis in children. Int MS J 2004; 11: 36-42.

[18] Banwell B., Ghezzi A, Bar-Or A et al. Multiple sclerosis in children: clinical diagnosis, therapeutic strategies, and future directions. Lancet Neurol 2007; 6: 887-902

[19] Correale J., Tenembaum S.N.: Myelin basic protein and myelin oligodendrocyte glycoprotein T-cell repertoire in childhood and juvenile multiple sclerosis Mult Scler 2006; 12: 412-422.

[20] Rostasy K., Withut E., Pohl D. et al.: Tau, phospho-tau, and S-100B in the cerebrospinal fluid of children with multiple sclerosis. J Child Neurol 2005; 20: 822-825.

[21] Krupp L.B., Banwell B., Tenembaum S. et al. International Pediatric MS Study Group. Consensus definitions proposed for pediatric multiple sclerosis and related disorders. Neurology 2007; 68(16 Suppl. 2): S7-S12.

[22] Ruggieri M., Polizzi A., Pavone L., Grimaldi L.M.E.: Multiple sclerosis in children under 6 years of age. Neurology 1999; 53: 478-484.

[23] Cole G.F., Auchterlonie L.A., Best P.V.: Very early onset multiple sclerosis. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 667-672.

[24] Ghezzi A.: Clinical characteristics of multiple sclerosis with early onset Neurol Sci 2004; 25: S336–S339

[25] Simone I.L. , Carrara D., Tortorella C., Ceccarelli A., Livrea P.: Early onset multiple sclerosis. Neurol Sci 2000; 21:S861-S863

[26] Haliloglu G., Anlar B., Aysun S. et al.: Gender Prevalence in Childhood Multiple Sclerosis and Myasthenia Gravis. J Child Neurol 2002; 17: 390-394

[27] Atzori M., Battistella P.A., Perini P. et al: Clinical and diagnostic aspects of multiple sclerosis and acute monophasic encephalomyelitis in pediatric patients: a single centre prospective study. Mult Scler 2009; 15: 363-372.

[28] Ness J.M., Chabas D., Sadovnick A.D. et al. : for the International Pediatric MS Study Group: Clinical features of children and adolescents with multiple sclerosis. Neurology 2007; 68 (suppl.2): S37-45. [29] Dale R.C., de Sousa C., Chong W.K. et al.: Acute disseminated

encephalomyelitis, multiphasic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in children. Brain 2000; 123: 2407-2422.

[30] Gusev E., Boiko A., Bikova O. et al.: The natural history of early onset multiple sclerosis: comparison of data from Moscow and Vancouver. Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 203-207.

[31] Barkhof F., Rocca M., Francis G. I wsp.: Validation of diagnostic magnetic resonance imaging criteria for multiple sclerosis and response to interferon beta-1a. Ann Neurol 2003; 53: 718-24.

[32] Hahn C.D., Shroff M.M., Blaser S.I., Banwell B.L.: MRI criteria for multiple sclerosis. Evaluation in a pediatric cohort. Neurology 2004; 62: 806-808.

[33] Dastgir J., DiMario Jr. F.J. : Acute Tumefactive Demyelinating Lesions in a Pediatric Patient With Known Diagnosis of Multiple Sclerosis: Review of the Literature and Treatment Proposal. J Child Neurol 2009; 24: 431-439.

[34] Belopitova L., Guergueltcheva P.V., Bojinova V.: Definite and suspected multiple sclerosis in children: long-term follow-up and magnetic resonance imaging findings. J Child Neurol 2001; 16: 317-324. [35] Zgorzalewicz M: Stwardnienie rozsiane u dzieci i młodzieży. Aktualności

Neurol 2003; 2: 137-144.

[36] Frederiksen J.L., Petrera J., Larsson H.B.W.: Serial MRI, VEP, SEP and biotesiometry in acute optic neuritis: value of baseline results to predict the development of new lesions at one year follow-up. Acta Neurol Scand 1996; 93: 246-252.

[37] Kryst-Widźgowska T., Ignatowicz R.: Magnetic resonance imaging in evaluation of demyelinating changes of CNS in children. Neur Dziec 1993; 2: 73-81.

(6)

[38] Dan B., Christiaens F., Christophe C., Dachy B.: Transcranial magnetic stimulation and other evoked potentials in pediatric multiple sclerosis. Pediatr Neurol 2000; 22: 136-138.

[39] Nishikawa M., Ichiyama T., Hayashi T. et al. Intravenous immunoglobulin therapy in acute disseminated encephalomyelitis. Pediatr Neurol 1999; 21: 583-586.

[40] Młodzikowska-Albrecht J., Steinborn B.: Leczenie immunomodulujące stwardnienia rozsianego o wczesnym początku. Neurol Dziec 2005; 28: 51-58.

[41] Śmigielska-Kuzia J., Sobaniec W., Kułak W. et al.: Aktualne dane na temat zastosowania interferonu w leczeniu stwardnienia rozsianego u pacjentów wieku rozwojowego. Nerol Neurochir Pol. 2004; 38: S45-51.

[42] Mikaeloff Y., Moreau T., Debouverie M. et al. Interferon-beta treatment in patients with childhood-onset multiple sclerosis. J Pediatr 2001; 139: 443-446.

[43] Tenembaum S., Martin S., Fejeman N.: Disease-modifying therapies in childhood a juvenile multiple sclerosis. Mult Scler 2001; 7: S57. [44] Pohl D., Rostasy K., Hanefeld F. :The use of interferon-beta-1a (Rebif) in

children and adolescents with multiple sclerosis. Mult Scler 2004; 10: S250, P610.

[45] Ghezzi A., Amato M. P., Capobianco M. et al. and ITEMS (Immunomodulatory Treatment of Early onset MS) Group: Disease-modifying drugs in childhood-juvenile multiple sclerosis: results of an Italian cooperative study. Mult Scler 2005; 11: 420-426.

[46] Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444-1452.

Adres do korespondencji:

Cytaty

Powiązane dokumenty

Wartości współczynnika glikozylacji wybranych białek ostrej fazy (RC-AGP – współ- czynnik glikozylacji kwaśnej glikoproteiny, RC-ACT – współczynnik glikozylacji

Classic radiography is useful in assessing the se- verity of joint lesions, because a radiological picture characteristic for PsA, including joint space narrow- ing, erosions

In the cohort of patients with stabilisation of disease after 131-I MIBG therapy and without progression prior the treatment eight remained stable in follow-up (4–127 months) and

Zalicza się do nich spożywanie żywności wysokokalorycznej (w tym badane w niniejszej pracy spożycie tłustego mięsa wieprzowego, produktów smażonych czy produk-

Although the aetiology of CAD in young subjects is related to coronary atherosclerosis in 80% of cases, a num- ber of differences regarding both the risk factor profile and

Aim: To evaluate trends in the level of compliance between the pharmacological treatment administered in clinical practice and formal guidelines in patients undergoing coronary

Background and aims: The aim of this study is to describe the changes that occurred between 2004 and 2008 in the profile of patients referred for off-pump surgical treatment

Dwóch pacjentów zmarło nagle: 2-miesięczna dziewczynka ze SVAS z towa- rzyszącym zwężeniem tętnicy płucnej i zespołem William- sa-Beurena w trakcie znieczulenia przed