ANDRZEJ HORBAN1, 2
BADANIE CZĘSTOŚCI WYSTĘPOWANIA HCV WŚRÓD
PACJENTÓW ZGŁASZAJĄCYCH SIĘ DO IZBY PRZYJĘĆ I PORADNI
WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA ZAKAŹNEGO W WARSZAWIE
HCV PREVALENCE STUDY AMONG PATIENTS ADMITTED TO THE INFECTIOUS DISEASE HOSPITAL
ADMISSIONS AND CLINIC IN WARSAW
STRESZCZENIE: Rozwój terapii wzw C (wirusowe zapalenie wątroby typu C, ang. hepatitis C virus – HCV) przyczynia się do tego, że kluczową rolę w eliminowaniu zakażenia odgrywa iden-tyfikowanie docelowej populacji. Z badań wynika, że w Polsce osoby z HCV stanowią 1,9% po-pulacji, lecz jedynie 10% chorych jest świadomych zakażenia, co ma wpływ na dynamikę epi-demii wirusowego zapalenia wątroby. Obecnie nie wykonuje się rutynowo badań w kierun-ku obecności przeciwciał anty-HCV, co powoduje, iż większość zakażonych wirusem jest na-rażonych na rozwój późnych konsekwencji chorobowych pod postacią dekompensacji funk-cji wątroby (rozwoju marskości czy raka wątrobowokomórkowego). Podstawową rolę w lecze-niu odgrywa wykrycie wirusa. Celem badania było oszacowanie częstości występowania HCV wśród pacjentów zgłaszających się do Poradni Chorób Zakaźnych oraz Izby Przyjęć Wojewódz-kiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie. W ramach projektu proponowano rutynowe oznacze-nie przeciwciał anty-HCV z powodów innych niż wirusowe zapaleoznacze-nie wątroby. W przeprowa-dzonym badaniu wykazano, że seroprewalencja HCV była niska (0,5%), co oznacza, że rutyno-we testowanie w kierunku obecności zakażenia w wyżej wymienionych ośrodkach nie jest sku-teczną formą przerwania łańcucha epidemicznego. Niezbędne jest podjęcie innych działań, mających na celu zwiększenie inicjatyw na rzecz wczesnego diagnozowania wirusowego za-palenia wątroby typu C, opartego na populacyjnych czynnikach ryzyka.
SŁOWA KLUCZOWE: epidemiologia, ocena częstości występowania HCV w populacji pol-skiej, rutynowe testowanie w kierunku HCV, seroprewalencja HCV, wirusowe zapalenie wą-troby typu C
ABSTRACT: The progress in the hepatitis C virus (HCV) therapy results in that the key role in the elimination of the HCV infection is played by the identification of the target popula-tion. The studies show that 1.9% of the Polish population consists of persons infected with HCV, but only 10% among them know about their infection, which has influence on the dy-namics of the HCV epidemy in Poland. Currently, the tests for the detection of the anti-HCV antibodies are not routinely performed, which results in the fact that the majority of the pa-tients are exposed to the development of late disease consequences in the form of the decom-pensation of the functions of the liver (the development of cirrhosis of the liver or liver can-cer – hepatocellular carcinoma). Proper detection of the infection plays a major role in treat-ment. The aim of the study was the estimation of the prevalence of the HCV infection among patients admitted to the Out-Patient Clinic and Emergency Department of the Infectious Di-seases Hospital in Warsaw. Within the programme the routine detection of the HCV anti-bodies was offered due to other reasons than hepatitis. The performed study showed that the HCV seroprevalence was low (0.5%), which means that the routine testing for the HCV infec-tion in the abovemeninfec-tioned centres is not an efficient form of breaking the epidemic chain.
1 Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie 2 Klinika Chorób Zakaźnych dla Dorosłych
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 3 Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego
Szpitala Zakaźnego w Warszawie 4 Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza
Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie
} KAROLINA PYZIAKKOWALSKA
Klinika Chorób Zakaźnych Dla Dorosłych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie, ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa,
e-mail: karolina.pyziak@gmail.com Wpłynęło: 08.05.2017
Zaakceptowano: 28.05.2017 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2017026
It is indispensable to undertake other actions aimed at the increase of the initiatives for early diagnosis of the HCV infection based on the population risk factors.
KEY WORDS: epidemiology, estimation of the HCV prevalence in the Polish population, HCV seroprevalence, hepatitis C, routine testing for HCV
MATERIAŁ I METODY
W okresie od 1 lipca do 2 września 2013 roku w ramach projektu proponowano wykonanie badania przeciwciał an-ty-HCV wszystkim pacjentom, którzy zgłosili się do Izby Przyjęć (IP) lub Poradni Chorób Zakaźnych i Pasożytni-czych (PChZ) Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w War-szawie. Osoby zgłaszające się do PChZ z rozpoznaniem wi-rusowego zapalenia wątroby były wykluczone z programu. Na przeprowadzenie badania otrzymano zgodę Komisji Bioetycznej.
Warunkiem uczestnictwa w badaniu było ukończenie 18. roku życia, wyrażenie zgody na uczestnictwo w formie pi-semnej oraz wypełnienie ankiety dotyczącej zakażenia HCV (Ryc. 1).
W badaniu uwzględniono następujące dane: wiek, płeć, powód skierowania pacjenta do szpitala oraz miejsce wyko-nania badania.
W celu oznaczenia przeciwciał anty-HCV pobierano 5 ml krwi na skrzep. Swoistość testu immunoblot anty-HCV VITROS wynosiła 99,76%, a czułość – 100%.
WYNIKI
Wykonanie testu zaproponowano 411 osobom, do ba-dania włączono ostatecznie 393 (18 pacjentów nie wyrazi-ło zgody na udział). Grupa badana liczyła 125 (31,8%) męż-czyzn i 268 (68,2%) kobiet. Mediana wieku wynosiła 46 lat, w tym 47 dla kobiet i 46 dla mężczyzn.
Głównymi powodami kierowania pacjentów do Izby Przyjęć były: nieprawidłowa aktywność aminotransferaz, mononukleoza zakaźna, stany gorączkowe o nieustalonej etiologii, infekcje górnych dróg oddechowych nieodpowia-dające na leczenie antybiotykami, ostre nieżyty żołądkowo--jelitowe lub biegunki do diagnostyki, podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i inne.
Najczęstszymi czynnikami ryzyka zaznaczanymi w an-kiecie przez osoby biorące udział w badaniu były: drobne zabiegi medyczne, wykonywane zastrzyki i kroplówki oraz podwyższone wartości transaminaz.
U dwóch pacjentów (0,5%; kobieta i mężczyzna) wykry-to obecność przeciwciał anty-HCV. Mediana wieku tych osób wynosiła 59,5 roku. Zostali oni objęci wysokospecjalistycz-ną opieką Poradni Chorób Zakaźnych. Mężczyzna zapisał się do PChZ i nie zgłosił na wizytę, natomiast kobieta miała
WSTĘP
Problem zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C (wzw C, ang. hepatitis C virus – HCV) ma charakter global-ny. Szacuje się, że na świecie zakażonych jest od 130 do na-wet 200 milionów ludzi (2,5–3,0% populacji) [1, 2]. W Pol-sce – jak wynika z danych Państwowego Zakładu Higieny – szacowana liczba osób, u których można wykryć prze-ciwciała anty-HCV, wynosi 730–750 tysięcy (około 1,9% populacji). Prawdopodobnie aktywnie zakażonych wiru-sem HCV jest około 200 tysięcy osób, lecz jedynie 10% wie o swojej chorobie [3–5].
Rocznie w Polsce wykrywa się około 2–3 tysiące przy-padków zakażeń HCV; pozostali pacjenci stanowią anoni-mowy rezerwuar wirusa, co ma wpływ na dynamikę rozwo-ju epidemii wzw C [6, 7]. U osób z przewlekłym wiruso-wym zapaleniem wątroby typu C ryzyko rozwoju marsko-ści wątroby w ciągu 20 lat wynosi od 10 do 20%, a według niektórych źródeł nawet 50%. Prawdopodobieństwo niewy-równania funkcji wątroby ocenia się na 5% rocznie, a roz-woju HCC (ang. hepatocellular carcinoma, rak wątrobowo-komórkowy) – na ponad 3% rocznie. Szacuje się, iż w Pol-sce co roku z powodu przewlekłych chorób wątroby umiera około 6–7 tysięcy osób. Części z tych zgonów można by za-pobiec, wdrażając skuteczną profilaktykę zwalczania epide-mii HCV.
Obecnie uważa się, iż kluczowymi elementami w opano-waniu epidemii są: wykrycie jak największej liczby niezdia-gnozowanych przypadków, optymalizacja testowania w kie-runku zakażenia wzw C oraz objęcie osób zdiagnozowanych leczeniem przeciwwirusowym [8].
Jak dotąd w Polsce nie opublikowano danych epidemio-logicznych przeprowadzonych w oparciu o dużą próbę po-pulacji, które zawierałyby informacje dotyczące częstości występowania zakażenia HCV w populacji ogólnej w wieku produkcyjnym. Wcześniejsze badania były oparte głównie na małych liczebnie grupach lub wybranych grupach spo-łecznych, takich jak: wolontariusze, krwiodawcy, dawcy na-rządów do przeszczepu, studenci, kobiety w ciąży [9–12].
Nadal nie ustalono, u których osób należy rutynowo wy-konywać badanie w kierunku obecności przeciwciał anty- -HCV, tak aby zwiększyć wykrywalność zakażenia w popu-lacji polskiej.
W związku z powyższym w Wojewódzkim Szpitalu Za-kaźnym w Warszawie wdrożono pilotażowy program testo-wania pacjentów w kierunku obecności zakażenia HCV.
wykonane badanie PCR HCV (wynik dodatni), obecnie ocze-kuje na kwalifikację do leczenia terapią bezinterferonową.
OMÓWIENIE
Jak wykazano w badaniu, wykonywanie testów na obec-ność wirusa zapalenia wątroby typu C u wszystkich osób zgłaszających się do Izby Przyjęć oraz Poradni Chorób Za-kaźnych Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie nie jest skuteczną metodą wykrywania zakażenia HCV.
Na podstawie przeglądu badań i piśmiennictwa doty-czącego wykonywania testów w kierunku obecności za-każenia wzw C w populacji polskiej można stwierdzić, iż
kilkakrotnie podejmowano próby oceny częstości wystę-powania przeciwciał anty-HCV. Badania były prowadzo-ne na niewielkich grupach społecznych lub nierandomizo-wanych populacjach zamieszkujących na przykład określo-ną dzielnicę lub miasto w Polsce. Jednym z przykładów jest badanie z 1999 roku, przeprowadzone przez Bielawskiego i wsp. u ochotników zgłaszających się po zainicjowanej kam-panii medialnej na terenie Gdańska do szpitalnych labora-toriów w celu darmowego oznaczenia obecności przeciw-ciał anty-HCV. W badaniu wzięło udział 2561 osób, średnia wieku pacjentów wynosiła 43 lata (zakres 1.–88. rok życia), zakażenie wykryto u 48 osób, seroprewalencja – 1,9% [13]. Na podstawie tego badania przyjęto pogląd, że w Polsce jest 1,9% zakażonych HCV (725 tysięcy osób).
Ankieta dla pacjenta 3ÊHÅ NRELHWD PÇ×F]\]QD :LHN ……… 0LHMVFH]DPLHV]NDQLD ZLHÐ PLDVWR /LF]EDSRE\WµZZV]SLWDOX ……… :\UD×DP]JRGÇQD ]DNUHÐOLÅZÊDÐFLZÃRGSRZLHGÕ 3U]HSURZDG]HQLHEDGDQLDGLDJQRVW\F]QHJRZNLHUXQNX]DND×HQLD+&9 TAK/NIE 3R]RVWDZLHQLHSREUDQHMSUµENLZEDQNXNUZLZFHOXSU]HSURZDG]HQLD GRGDWNRZ\FKEDGDÌGLDJQRVW\F]Q\FKMHÐOLOHNDU]SURZDG]ÃF\X]QDMH]DQLH]EÇGQH TAK/NIE Podpis:……… :\SHÊQLDSUDFRZQLNSODFµZNL 1UKLVWRULLFKRURE\ ……… :\QLNEDGDQLD ……… 'DWD ……… 3RGSLVSUDFRZQLND……… TAK NIE 3RGHMU]HZDPXVLHELH]DND×HQLH+&9 -HVWHPSUDFRZQLNLHPRSLHNL]GURZRWQHM 3U]HSURZDG]DQRXPQLHQDVWÇSXMÃFH]DELHJLPHG\F]QHLLQQH åGUREQH]DELHJLPHG\F]QHQSXVXQLÇFLH]QDPLHQLDXVXQLÇFLH]ÇED å]DELHJLGLDJQRVW\F]QHWDNLHMDN NRORQRVNRSLDJDVWURVNRSLDEURQFKRVNRSLD åOHF]HQLHGLDOL]DPL å]DELHJLRSHUDF\MQH å]DVWU]\NLNURSOµZNL åSU]HWRF]HQLDNUZLOXESURGXNWµZNUZLRSRFKRGQ\FKSU]HG URNLHP åDNXSXQNWXUD 3RVLDGDPOXESRVLDGDÊHPDPWDWXD×LOXENROF]\NL 3U]\MPRZDÊHPDPQDUNRW\NLGR×\OQLH QDZHWMHGHQUD] 0LHV]NDPOXEPLHV]NDÊHPDP]RVREÃ]DND×RQÃ+&9 3U]HE\ZDÊHPDPZ]DNÊDG]LHNDUQ\PDUHV]FLHÐOHGF]\P 6WZLHUG]RQRXPQLHQLHSUDZLGÊRZ\Z]URVWHQ]\PXDPLQRWUDQVIHUD]\ DODQLQRZHM $/7 3LHF]ÇÅV]SLWDOD
Ryc. 1. Ankieta dla pacjenta dotycząca często-ści występowania wskaźników zapalenia wą-troby typu C wśród pacjentów zgłaszających się do Izby Przyjęć i Poradni Chorób Zakaźnych i Pasożytniczych Wojewódzkiego Szpitala Za-kaźnego w Warszawie.
Podejmowano również próby ogólnej oceny częstości występowania przeciwciał HCV w różnych grupach spo-łecznych, takich jak: dawcy organów (2,6%), krwiodawcy (0,5%), kobiety ciężarne (2,02%), pracownicy opieki zdro-wotnej (1,7%), osoby ulegające ekspozycjom zarówno za-wodowym, jak i niezawodowym (2,1%) oraz osoby starsze (2,93%) [14–20].
Jak dotąd nie przeprowadzono badania na skalę ogólno-polską, oceniającego częstość występowania zakażenia HCV w populacji polskiej.
W celu poprawy efektywności oraz zmniejszenia kosztów finansowych procedury wykonywania testów należy wpro-wadzić efektywniejsze metody testowania, oparte na wyło-nieniu grup ryzyka.
Testy w kierunku obecności przeciwciał anty-HCV po-winny wykonać przede wszystkim te osoby, które w prze-szłości były często hospitalizowane, poddawane drob-nym zabiegom medyczdrob-nym, zabiegom operacyjdrob-nym, bada-niom endoskopowym, czy też u których przetaczano krew lub preparaty krwiopochodne przed 1992 rokiem. Szacuje się, że w Polsce 70–80% zakażeń wzw C występuje właśnie u osób uprzednio diagnozowanych lub leczonych w pla-cówkach ochrony zdrowia, u których używano niejałowego sprzętu medycznego albo naruszono procedury bezpieczne-go używania sprzętu do iniekcji.
Obecnie badania w kierunku zakażenia HCV są wykony-wane w 80% podczas hospitalizacji lub w poradniach spe-cjalistycznych w ramach diagnostyki objawów mogących sugerować późne symptomy infekcji, u dawców oraz bior-ców przeszczepów, w Regionalnych Centrach Krwiodaw-stwa i Krwiolecznictwa, w punktach konsultacyjno-diagno-stycznych (PKD) oraz w czasie prowadzenia akcji bezpłat-nego wykonywania testów w ramach Światowego Dnia Za-palenia Wątroby 28 lipca każdego roku [21].
Warunkiem zmniejszenia ilości niezdiagnozowanych przypadków wirusowego zapalenia wątroby typu C jest pro-mowanie wykonywania badań w kierunku obecności prze-ciwciał anty-HCV. Przełoży się to na zwiększenie liczby osób zdiagnozowanych we wczesnym stadium choroby, a w kon-sekwencji na szybkie objęcie tych pacjentów specjalistycz-ną opieką oraz wysoce skutecznym leczeniem [22]. Na pod-stawie danych z licznych publikacji, w tym badań przepro-wadzonych przez NHANES (ang. National Health and Nu-trition Examination Survey), można stwierdzić, że najwięk-szym problemem jest to, iż większość osób (mniej niż 50%) jest świadoma swojego statusu serologicznego, ale z uwagi na wieloletni bezobjawowy przebieg choroby nie zgłasza się do lekarza przed wystąpieniem powikłań związanych z de-kompensacją funkcji wątroby. Wyniki badań jednoznacz-nie wskazują, że kojednoznacz-nieczne jest podjęcie intensywnych działań mających na celu identyfikację osób zakażonych oraz wykonywanie testów przesiewowych u osób zagrożo-nych wzw C. Bardzo ważne jest ukierunkowanie testowania
na osoby/populacje z określonymi czynnikami ryzyka, np. uzależnionych od narkotyków [23–26]. Zmniejszenie częstości zakażeń w grupie przyjmujących narkotyki obser-wuje się w Europie Zachodniej; przyczyniły się do tego cho-ciażby wprowadzone programy wymiany igieł [27]. Nato-miast w Europie Wschodniej odsetek zachorowań na HCV wśród osób uzależnionych od narkotyków wzrasta, głównie z powodu używania wspólnych igieł czy innego sprzętu słu-żącego do podaży substancji psychoaktywnych.
Poprawa identyfikacji populacji zakażonej HCV może być widoczna, jeśli zastosowane zostaną strategie testowa-nia oparte na ukierunkowanych badatestowa-niach przesiewowych szczególnych populacji, jak np. osoby urodzone w latach 1945–1965 [28, 29].
W ostatnich latach w krajach Europy Zachodniej podkre-śla się znaczenie transmisji zakażenia wzw C podczas kon-taktów seksualnych, w szczególności konkon-taktów analnych wśród mężczyzn homoseksualnych [30].
W obecnej sytuacji decydujące znaczenie ma rozwój i wdrażanie innowacyjnych strategii testowania oraz narzę-dzi, które są skuteczne, akceptowalne i mają praktyczne za-stosowanie w codziennej praktyce klinicznej.
Testy na obecność zakażenia HCV powinny być prze-prowadzane w jak największej liczbie placówek opieki zdro-wotnej, najlepiej u lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy obecnie nie mają możliwości wykonywania badania w kierunku obecności wirusa w ramach refunda-cji Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ), ponieważ bada-nie to nie zostało umieszczone w tzw. koszyku świadczeń. Brak refundacji przez NFZ opóźnia wczesną diagnostykę wirusowych chorób wątroby.
Opierając się na dokumentach – takich jak rezolucja Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Or-ganization – WHO) z 2014 roku – należy podjąć działa-nia w celu poprawy powszechnego dostępu do profilaktyki oraz diagnostyki zakażenia HCV, a co za tym idzie – szyb-kiego objęcia zdiagnozowanych osób specjalistyczną opie-ką, z dostępem do nowoczesnych wysoce skutecznych tera-pii lekowych.
Profilaktyka późnych następstw klinicznych w postaci marskości wątroby i pierwotnego raka wątrobowokomórko-wego zależy głównie od działań ukierunkowanych na pro-filaktykę zdrowotną, poprzez jak najszersze propagowanie wiedzy dotyczącej zakażenia HCV oraz stosowanie nowo-czesnych strategii testowania skierowanych do populacji szczególnie narażonych, z wykorzystaniem szybkich testów do wykrywania obecności przeciwciał anty-HCV [31].
Opierając się na Rekomendacjach Polskiej Grupy Eks-pertów oraz na zapisie w Narodowym Programie Eliminacji HCV z 2015 roku, przystąpiono do zrealizowania drugiego etapu badania, którym planuje się objąć pacjentów z czyn-nikami podwyższonego ryzyka transmisji zakażenia wzw C [32]. Ze względu na małą liczbę osób zdiagnozowanych,
Autorzy nie byli w stanie przedstawić kaskady opieki, ale jest to proponowane.
WNIOSKI
Rutynowe wykonywanie badań w kierunku zakażenia HCV nie jest skuteczną metodą diagnostyki.
Niezbędne jest podjęcie działań, mających na celu zwięk-szenie inicjatyw na rzecz wczesnej diagnostyki opartej na populacyjnych czynnikach ryzyka transmisji zakaże-nia HCV, co dodatkowo zmniejszy koszty procedury testo-wania.
Należy zwiększyć działania ukierunkowane na profilak-tykę zdrowotną, propagujące wiedzę dotyczącą HCV oraz zastosowanie nowoczesnych strategii testowania, co pozwo-li zapobiec występowaniu odległych powikłań zakażenia.
KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.
DEKLARACJA PRZEJRZYSTOŚCI: Autorzy pragną podziękować Henryce Mali-nowskiej, pielęgniarce koordynującej z Izby Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala Za-kaźnego w Warszawie, za pomoc przy wykonywaniu badań.
PODZIĘKOWANIA: Autorzy składają podziękowania dla Fundacji Nauki w Wo-jewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie za sfinansowanie wykonania badań przeciwciał anty-HCV.
PIŚMIENNICTWO
1. World Health Organization. Hepatitis C – fact sheet. WHO (online) 2016;
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/
2. Hepatitis C – an epidemic for anyone. Worldwide prevalence. Epidemic
(onli-ne) 2016; http://www.epidemic.org/thefacts/theepidemic/worldPrevalence/
3. Simon K. Zakaźne Choroby Wątroby i Dróg Żółciowych. Wydawnictwo
Me-dyczne Termedia, Poznań, 2015, p. 36.
4. Flisiak R, Halota W, Horban A, Juszczyk J, Pawłowska M, Simon K. Prevalence
and risk factors of HCV infection in Poland. European J Gastroenterol Hepa-tol 2011;23(12):1213– 1217.
5. Godzik P, Kołakowska A, Madalinski K et al. Rozpowszechnienie przeciwciał
anty-HCV wśród osób dorosłych w Polsce – wyniki badania przekrojowego w populacji ogólnej. Prz Epidemiol 2012;66(4):575– 580.
6. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny.
Świa-towy dzień wzw 28 lipca 2015 roku. NIZP – PZH (online) 2017; http://gis.gov. pl/images/aktualnosci/150728_dzie%C5%84_wzw_sytuacja_epidemiolo-giczna_hcv_w_polsce.pdf
7. Raciborski F, Gujski M, Kłak A, Gierczyński J. HCV w Polsce. Strategia
rozwią-zywania problemu zdrowotnego oraz działania w perspektywie 2015– 2016. Raport Instytutu Ochrony Zdrowia. Instytut Ochrony Zdrowia (online) 2015; http://docplayer.pl/18739292-Hcv-w-polsce-strategia-rozwiazania-problemu-zdrowotnego-oraz-dzialania-w-perspektywie-2015– 2016-ra-port-instytutu-ochrony-zdrowia.html, p. 76.
8. Wedemeyer H, Dore GJ, Ward JW. Estimates on HCV disease burden
worldwi-de – filling the gaps. J Viral Hepat 2015;22(Suppl. 1):S1– S5.
9. Stępień M, Rosińska M. Badania rozpowszechniania HCV w Polsce – gdzie
je-steśmy? Prz Epidemiol 2011;65(1):15– 20.
10. Bielawski K, Wlasiuk M, Truskolawska M, Falkiewicz B. HCV infection in Poland.
Arch Med Res 2000;31(5):532– 535.
11. Czerwiński J, Malanowski P, Wasiak D et al. Viral hepatitis B and C mar-kers in the population of deceased donors in Poland. Transplantat Proc 2007;39(9):2695– 2697.
among surgical nurses, their patients and blood donation candidates in Po-land. J Hosp Infect 2012;82(4):266– 270.
13. Bielawski K, Wlasiuk M, Truskolawska M, Falkiewicz B. HCV infection in Poland.
Arch Med Res 2000;31(5):532– 535.
14. Czerwiński J, Malanowski P, Wasiak D et al. Viral hepatitis B and C mar-kers in the population of deceased donors in Poland. Transplant Proc 2007;39(9):2695– 2697.
15. Chlabicz S, Bonifatiuk I, Radziwon P. Prevalence of hepatitis C virus an-tibodies among blood donors in north-eastern Poland. Hepatol Res 2005;33(3):206– 210.
16. Seyfried H, Brojer E, Grabarczyk P, Rosińska M, Gronowska A, Łętowska M. Analiza częstości wykrywania markerów zakażenia wirusem zapalenia wą-troby typu C (HCV) u polskich dawców krwi w latach 1994– 2003. Prz Epide-miol 2005;59(4):807– 814.
17. Aniszewska M, Kowalik-Mikołajewska B, Pokorska-Lis M, Kalinowska M,
Cian-ciara J, Marczyńska M. Częstość występowania przeciwciał anty-HCV u ko-biet ciężarnych. Analiza czynników ryzyka zakażenia HCV. Prz Epidemiol 2009;63(2):293– 298.
18. Ślusarczyk J, Małkowski P, Bobilewicz D, Juszczyk G. Cross-sectional,
anony-mous screening for asymptomatic HCV infection, immunity to HBV, and oc-cult HBV infection among health care workers in Warsaw, Poland. Prz Epide-miol 2012;66(3):445– 451.
19. Kowalska J, Pietraszkiewicz E, Firląg-Burkacka E, Pyziak-Kowalska K, Horban A. Testing for HCV and HIV at baseline visit due to post-exposure prophylaxis. HIV Drug Therapy Conference, 23– 25 October 2016, Glasgow, UK. Abstract. 20. Hartleb M, Gutkowski K, Zejda JE, Chudek J, Więcek A. Serological
preva-lence of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection in the elderly po-pulation: Polish nationwide survey – PolSenior. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24(11):1288– 1295.
21. Flisiak R, Halota W, Tomasiewicz K, Kostrzewska K, Razavi HA, Gower EE.
Fo-recasting the disease burden of chronic hepatitis C virus in Poland. Eur J Ga-stroenterol Hepatol 2015;27(1):70– 76.
22. Wedemeyer H, Duberg AS, Buti M et al. Strategies to manage hepatitis C virus
(HCV) disease burden. J Viral Hepat 2014;21(Suppl. 1):S60– S89.
23. Grebely J, Bilodeau M, Feld JJ et al. The Second Canadian Symposium on hepatitis C virus: a call to action. Can J Gastroenterol 2013;27(11):627– 632.
24. Denniston MM, Klevens RM, McQuillan GM, Jiles RB. Awareness of infection,
knowledge of hepatitis C, and medical follow-up among individuals testing positive for hepatitis C: National Health and Nutrition Examination Survey 2001– 2008. Hepatology 2012;55(6):1652– 1661.
25. Hope VD, Hickman M, Ngui SL et al. Measuring the incidence, prevalence and genetic relatedness of hepatitis C infections among a community re-cruited sample of injecting drug users, using dried blood spots. J Viral He-pat 2011;18(4):262– 270.
26. Hellard M, Doyle JS, Sacks-Davis R, Thompson AJ, McBryde E. Eradication of
hepatitis C infection: the importance of targeting people who inject drugs. Hepatology 2014;59(2):366– 369.
27. Martin NK, Vickerman P, Grebely J et al. Hepatitis C virus treatment for
preven-tion among people who inject drugs: modeling treatment scale-up in the age of direct-acting antivirals. Hepatology 2013;58(5):1598– 1609.
28. Brouard C, Le Strat Y, Larsen C, Jauffret-Roustide M, Lot F, Pillonel J. The
un-diagnosed chronically-infected HCV population in France. Implications for expanded testing recommendations in 2014. PloS One 2015;10(5):e0126920.
29. Smith CJ, Ryom L, Weber R et al. Trends in underlying causes of death in
pe-ople with HIV from 1999 to 2011 (D:A:D): a multicohort collaboration. Lancet 2014;384(9939):241– 248.
30. Wandeler G, Gsponer T, Bregenzer A et al. Hepatitis C virus infections in the Swiss HIV Cohort Study: a rapidly evolving epidemic. Clin Infect Dis 2012;55(10):1408– 1416.
31. Shivkumar S, Peeling R, Jafari Y, Joseph L, Pant Pai N. Accuracy of rapid and
point-of-care screening tests for hepatitis C: a systematic review and me-ta-analysis. Ann Intern Med 2012;157(8):558– 566.
32. Chlabicz S, Bonifatiuk I, Radziwon P. Prevalence of hepatitis C virus an-tibodies among blood donors in north-eastern Poland. Hepatol Res 2005;33(3):206– 210.